REFERAT BEDAH ORTOPEDI

FRAKTUR

Penyusun :

Bayu Aulia Riensya (030.08.055)

Yolla Eva Meissa (030.09.276)

Pembimbing

dr.Suhana ,Sp.O

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN BEDAH ORTOPEDI

RS ANGKATAN UDARA DR.ESNAWAN ASTARIKSA

PERIODE 10 MEI – 24 AGUSTUS 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Proses Penyembuhan Tulang

1. Fase formasi hematom (sampai hari ke-5)

Pada fase ini area fraktur akan mengalami kerusakan pada kanalis havers dan jaringan lunak,

pada 24 jam pertama akan membentuk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke area fraktur

sehingga suplai darah ke area fraktur meningkat, kemudian akan membentuk hematoma sampai

berkembang menjadi jaringan granulasi.

2. Fase proliferasi (hari ke-12)

Akibat dari hematoma pada respon inflamasi fibioflast dan kapiler-kapiler baru tumbuh

membentuk jaringan granulasi dan osteoblast berproliferasi membentuk fibrokartilago,

kartilago hialin dan jaringan penunjang fibrosa, akan selanjutnya terbentuk fiber-fiber kartilago

dan matriks tulang yang menghubungkan dua sisi fragmen tulang yang rusak sehingga terjadi

osteogenesis dengan cepat.

3. Fase formasi kalius (6-10 hari, setelah cidera)

Pada fase ini akan membentuk pra prakulius dimana jumlah prakalius nakan membesar tetapi

masih bersifat lemah, prakulius akan mencapai ukuran maksimal pada hari ke-14 sampai

dengan hari ke-21 setelah cidera.

4. Fase formasi kalus (sampai dengan minggu ke-12)

Pada fase ini prakalus mengalami pemadatan (ossificasi) sehingga terbentuk kalius-kalius

eksterna, interna dan intermedialis selain itu osteoblast terus diproduksi untuk pembentukan

kalius ossificasi ini berlangsung selama 2-3 minggu. Pada minggu ke-3 sampai ke-10 kalius

akan menutupi tulang.

5. Fase konsolidasi (6-8 Bulan) dan remodeling (6-12 bulan)

Pengkokohan atau persatuan tulang proporsional tulang ini akan menjalani transformasi

metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalius tulang akan mengalami

remodering dimanaosteoblast akan membentuk tulang baru, sementara osteoklast akan

menyingkirkan bagian yang rusak sehingga akhirnya akan terbentuk tulang yang menyerupai

keadaan tulang yang aslinya.

DEFINISI

Terputusnya hubungan kesinambungan atau kontinuitas tulang dan atau tulang rawan.

ETIOLOGI

Etiologi Fraktur ada dua jenis, yaitu :

1. Trauma langsung, yaitu : fraktur yang terjadi karena mendapat rudapaksa, misalnya

benturan atau pukulan yang mengakibatkan patah tulang.

2. Trauma tidak langsung, yaitu : bila fraktur terjadi, bagian tulang mendapat rudapaksa

dan mengakibatkan fraktur lain disekitar bagian yang mendapat rudapaksa tersebut dan juga

karena penyakit primer seperti osteoporosis dan osteosarkoma.

KLASIFIKASI

1. Berdasarkan hubungan dengan dunia luar

Fraktur tertutup

Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak

menonjol keluar dari kulit.

Fraktur terbuka

Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan

bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka

terbuka ini dibagi menurut gradenya.

o Grade I luka < 1 cm, relatif bersih, kerusakan jaringan lunak minimal, bentuk

patahan simpel/transversal/oblik.

o Grade II luka > 1 cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, bentuk patahan

simpel.

o Grade III luka > 10 cm, kerusakan jaringan lunak yang luas, kotor dan disertai

kerusakan pembuluh darah dan saraf.

IIIA kerusakan jaringan luas, tapi masih bisa menutupi patahan tulang waktu

dilakukan perbaikan.

III B kerusakan jaringan lunak hebat dan atau hilang (soft tissue loss)

sehingga tampak tulang (bone-exposs)

III C kerusakan pembuluh darah dan atau saraf yang hebat

2. Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur 3

Complete dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen)

incomplete (parsial)

Fraktur parsial terbagi lagi menjadi:

a. Fissure/Crack/Hairline – tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat,

biasa terjadi pada tulang pipih

b. Greenstick Fracture – biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna,

clavicula, dan costae

c. Buckle Fracture – fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam

3. Bersasarkan garis patahan atau konfigurasi tulang

Transversal – garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)

Oblik – garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu

tulang)

Longitudinal – garis patah mengikuti sumbu tulang

Spiral – garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih

Comminuted – terdapat 2 atau lebih garis fraktur

4. Berdasarkan hubungan anter fragmen

Fraktur undisplaced

Fraktur displaced

a. Kedua fragmen masih searah

1. Ad latus

2. Ad latus cum contractionum

3. Ad latus cum discontractionum

b. Kedua fragmen tulang membentuk sudut

1. Ad axin cum contractionum

2. Ad axin discontractionum

5. Berdasarkan lokasi fraktur

Tulang panjang : 1/3 proksimal , 1/3 tengah, 1/3 distal

Tulang melintang : ¼ medial , ¼ lateral

diafisis

metafisis

intra-artikuler

Fraktur dengan dislokasi

FRAKTUR EKSTREMITAS ATAS

Fraktur Lengan Atas

1. Fraktur Clavikula

Cukup sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma pada sendi

bahu ).

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)

Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.

Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Terapi :

Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.

Operativ : internal fiksasi

2. Fraktur Scapula

Badan scapula mengalami fraktur akibat daya penghancur. Leher scapula dapat mengalami

fraktur akibat pukulan atau jatuh pada bahu.

Terapi; :

Reduksi biasanya tidak dapat dilakukan dan tak perlu. Pasien memakai kain gendong agar

nyaman, dan sejak awal mempraktekkanlatihan aktif pada bahu, siku dan jari.

Fragmen glenoid yang besar, akibat fraktur dislokasi pada bahu harus diikiat pada satu

sekrup.

3. Fraktur Pada Humerus Proksimal

Biasanya terjadi setelah usia pertengahan dan banyak ditemukan pada wanita yang menderita

osteoporosis pada masa pasca menopause.

Fraktur biasanya terjadi setelah jatuh pada lengan yang terlentang. Jenis cedera pada orang muda

mungkin menyebabkan dislokasi bahu. Kadang-kadang terjadi fraktur dan dislokasi.

Terapi:

o Fraktur yang sedikit bergeser : cukup di istirahatkan hingga nyeri mereda setelah itu

dilakukan gerak pasif baru kemudian gerak aktif.

Fraktur dua bagian :

Konservatif : velpeau verban

Operativ : internal fiksasi

4. Fraktur Batang Humerus

Jatuh pada tangan dapat memluntir humerus, menyebabkan fraktur spiral. Jatuh pada siku saat

lengan saat posisi abduksi dapat merusak tulang, menyebabkan fraktur olig atau melintang.

Pukulan langsung pada lengan dapat menyebabkan fraktur melintang dan kominutif.

Terapi :

Pada fraktur ini tidak membutuhkan imobilisasi. Kalau fraktur sangat tidak stabil dan sulit

dikendalikan, fiksasi internal lebih baik dengan plat dan sekrup atau paku intra medulla panjang.

Siku Dan Lengan Bawah

1. Fraktur Suparakondilus

Banyak ditemukan pada anak-anak. Fragmen distal dapat bergeser ke posterior atau ke anterior.

Pergeseran posterior akibat jatuh pada lengan yang terlentang. Pergeseran anterior diperkirakan

akibat benturan langsung.

Terapi:

Fraktur yang brgeser ke posterior : direduksi secepat mungkin,dibawah anestesi umum. Ini

dilakukan dengan maneuver secara metodik dan berhati-hati.

Fraktur yang bergeser ke anterior : direduksi dengan menarik lengan bawah dengan siku pada

posisi semi fleksi.

2. Fraktur Bikondilus ( fraktur T dan Y )

Diakibatkan jatuh pada pusat siku menyebabkan procecus olekranon terdorong ke atas, membelah

kondilus menjadi dua.

Terapi :

Konservatif : slab posterior dengan siku berfleksi hamper 90 derajat, gerakan dimulai setelah

2 minggu Fraktur tanpa pergeseran hanya membutuhkan.

Fraktur yang cukup bergeser dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal.

3. Fraktur pemisahan pada epifisis kondilus lateral

Epifisis kondilus lateral mulai mengeras selama tahun pertama kehidupan dan berfusi dengan

batang setelah 12-16 tahun. Antara usia-asia ini, bagian ini dapat terlepas atau teravuli bila traksi

terlalu kuat.

Disebabkan jatuh pada tangannya dengan siku menekan dalam varus.

Gambaran klinik, siku membengkak (tapi tidak mengalami deformitas) dan terdapat nyeri tekan

pada kondilus lateral.

Terapi :

o Konservatif : Dibebat backslap dengan siku flexi 90 drajat atau dapat dimanipulasi

kedalam posisinya dengan mengekstensikan siku dan menekan kondilus dan kemudian

melakukan fiksasi pada fragmen dengan pen perkutan (Sedikit pergeseran lengan).

o Operativ : reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan pen atau sekrup.

4. Pemisahan Epifisis Kondilus Medial

Pemisahan epifisis kondilus medial mulai mengeras pada umur sekitar 5 tahun dan berfusi dengan

batang sekitar umur 16 tahun; antara usia ini dapat terjadi avulse akibat jatuh pada tangan dengan

pergelangan tangan dalam keadaan ekstensi.

Epifisis tertarik ke distal oleh flesor pergelangan tangan yang melekat.

Terapi :

Konsevatif ; manipulasi dengan siku dalam valgus dan pegelangan tangan hyperekstensi

( untuk menarik otot flesor).

5. Fraktur pemisahan seluruh epifisis distal humerus

Pasca cidera yang hebat segmen ini dapat terpisah secara utuh. Contohnya, pada cedera waktu

melahirkan.

Terapi:

Konservatif :

- Fraktur yang brgeser ke posterior : direduksi secepat mungkin,dibawah anestesi umum. Ini

dilakukan dengan maneuver secara metodik dan berhati-hati.

- Fraktur yang bergeser ke anterior : direduksi dengan menarik lengan bawah dengan siku

pada posisi semi fleksi

6. Fraktur Kapitulum

fraktur ini hanya terjadi pada orang dewasa. Jatuh biasanya dengan posisi siku lurus. Setengah anterior

kapitulum dan trokhlca patah dan bergeser ke proksimal.

Gambaran kliniknya; depan siku yang tampak penuh merupakan tanda yang paling menonjol. Fleksi

sangat terbatas.

Terapi :

Konsevatif : diterapi dengan pembebatan sederhana selama 2 minggu (fraktur yang tak bergeser).

Operativ : untuk fraktur yang bergeser

6. Fraktur kaput radius

Fraktur kaput radius sering ditemukan pada orang dewasa.

Disebabkan karena jatuh pada tangan yang terlentang dapat memaksa siku kedalam valgus dan

menekan kaput radius pada kapitulum.

Terapi :

Pada retakan yang tak bergeser, lengan dipertahankan dalam collar dan manset selam 3

minggu.

Fragmen tunggal yang besar dapat direkatkan kembalidengan kawat kirschner.

Fraktur kominutif diterapi dengan reduksi kaput radius.

7. Fraktur leher radius

Jatuh pada tangan yang terlentang dapat memaksa siku kedalam valgus dan menekan kaput radius

pada kapitulum. Pada orang dewasa kaput radius dapat retak atau patah; pada anak-anak tulang

lebih mungkin menglami fraktur pada leher radius.

Terapi :

Pergeseran sampai 20 derajat dengan lengan diistirahatkan dalam collar dan manset dan

latihan dimulai setelah satuminggu.

Pergeseran lebih 20 derajat, direduksi dengan lengan ditarik kedalam estensi dan sedikit

varus.

8. Fraktur olecranon

Terjadi disebabkan karena pukulan langsung atau jatuh pda siku dan akibat dari traksi ketika jatuh

pada pada otot tangan saat otot trisep berkontraksi.

Terapi :

Konservatif : diimobilisasi dengan gips pada posisi fleksi 60 derajat selama 2-3 minggu dan

kemudian latihan dimulai ( fraktur yang tak bergeser ).

Operativ : Fraktur direduksi dan ditahan dengan sekrup panjang atau dengan pemasangan

kawat dengan tegangan ( tension band wiring ) fraktur yang bergeser.

9. Fraktur radius dan ulna

Daya pemluntir menimbulkan fraktur spiral dengan kedua tulang patah pada tingkat yang

berbeda.

Pukulan langsung menyebabkan fraktur melintang kedua tulangpada tingkat yang sama.

Deformitas rotasi tambahan dapat ditimbulkan oleh tarikan otot-otot yang melekat pada

radius.

Terapi ;

Konservatif : pada anak-nak reduksi tertutup biasanya behasil dan fragmen dapat

dipertahankan dalam gips yang panjang lengkap dari axial sampaike batang metacarpal.

Operativ ; imobilisasi fragmen dipertahankan dengan plat dan sekrup atau pen intramedula.

FRAKTUR EKSTREMITAS BAWAH

Komplikasi 1.6.7

Komplikasi segera

o Komplikasi lokal – dapat berupa kerusakan kulit, pembuluh darah (hematom, spasme

arteri, dan kontusio), kerusakan saraf, kerusakan otot, dan kerusakan organ dalam.

o Komplikasi sistemik – syok hemoragik

Komplikasi awal

o Komplikasi lokal – sekuele dari komplikasi segera, berupa nekrosis kulit, gangren,

trombosis vena, komplikasi pada persendian (artritis), dan pada tulang

(infeksi/osteomielitis).

o Komplikasi sistemik – emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus, delerium

tremens.

Komplikasi lanjut

o Komplikasi pada persendian – dapat terjadi kontraktur dan kekakuan sendi persisten,

penyakit sendi degeneratif pasca trauma.

o Komplikasi tulang – yakni penyembuhan tulang abnormal (malunion, delayed union dan

non union).

Mal union adalah keadaan dimana tulang menyambung dalam posisi tidak

anatomis, bisa sembuh dengan pemendekan, sembuh dengan angulasi, atau

sembuh dengan rotasi.

Delayed union adalah proses penyembuhan patah tulang yang melebihi waktu

yang diharapkan, hal ini berarti bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu

yaitu umumnya 3-5 bulan.6

Non union adalah keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah tulang

berhenti sama sekali dan penyembuhan patah tulang tidak akan terjadi tanpa

koreksi pembedahan.

o Komplikasi pada otot – miositis pasca trauma, ruptur tendo lanjut

o Komplikasi saraf – Tardy nerve palsy

PENYEMBUHAN TULANG

Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Fraktur:

• Umur penderita

• Letak dan konfigurasi fraktur

• Besarnya pergeseran fragmen fraktur

• Suplai darah ke daerah fraktur

Kriteria Union Secara Klinis

• tidak ada pergerakan antara kedua fragmen

• tidak ada nyeri tekan

• tidak merasa nyeri jika diberi stres angulasi

Penyembuhan Abnormal Fraktur

1. Malunion

• fraktur sembuh dalam waktu yang normal tapi pada posisi yang jelek dengan deformitas

residual (angulasi, rotasi, shortening, lengthening)

• Penyebab:

a. fraktur yang tidak ditindaki

b. pengobatan yang tidak adekuat

c. reposisi / imobilisasi tidak adekuat

d. osifikasi prematur lempeng epifisis

2. delayed union

fraktur dapat sembuh tetapi proses penyembuhan memerlukan waktu yang lebih lama dari

penyembuhan normal (tidak sembuh setelah selang waktu 3 bulan untuk ekst atas dan 5 bulan

untuk ekst bawah)

3. non union (pseudoartrosis)

kegagalan penyembuhan fraktur setelah waktu yang lebih lama dari waktu yang diperlukan untuk

penyembuhan normal (tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi

sehingga terdapat pseudoartrosis)

PENATALAKSANAAN FRAKTUR 4, 6, 7

1. Penatalaksanaan secara Umum

Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan

terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah

terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan

pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk

mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam,

komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat

dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi

rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain

memudahkan proses pembuatan foto.

2. Penatalaksanaan Kedaruratan

Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan

berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk

meng-imobilisasi bagian tubuh segara sebelum pasien dipindahkan.

Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan

pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah

gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri,

kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut.

Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan

fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk

mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi

dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat

dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan

membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi

ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau

lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk

menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer.

Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi

jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen

tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan di atas.

Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut,

pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus

dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah

kerusakan lebih lanjut.

3. Prinsip Penanganan Fraktur

Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian

fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi 4, 6:

a. Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.6

Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya

dan posisi anatomis normal.

Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik

normalnya.

Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.4

Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap

sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan

lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada

kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami

penyembuhan.

Metode reduksi :

1. Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan

fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan “Manipulasi dan

Traksi manual”. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan,

analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam

posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi

akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus

dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.

2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi

disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.

3. Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan

bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku

atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya

sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.

b. Imobilisasi

Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam

posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.

Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan.

Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat “eksternal” (bebat, brace,

case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat “internal” (nail,

lempeng, sekrup, kawat, batang, dll).

Tabel 1. Perkiraan Waktu Imobilisasi yang Dibutuhkan

untuk Penyatuan Tulang Fraktur

c. Rehabilitasi

Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit.

Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan

imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler,

mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas

hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki

kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan

terapeutik.

Tabel 2. Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur