8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

1/17

1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Penyakit ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan

penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG)

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

2/17

2

Penelitian lain di Inggris prevalensi anemia dengan kategori anemia (hemoglobin

kurang dari 12 gr/dl pada laki-laki dan hemoglobin kurang dari 11 gr/dl pada wanita)

adalah sebesar 1% pada stadium 3, 9% pada stadium 4 dan 33% pada stadium 5.

Anemia terjadi 68% pada pasien yang memulai dialisis. Pada pasien penyakit ginjal

kronis dengan pasien laki-laki 49,6% dan pasien wanita 51,2% yang tidak dibawa ke

spesialis ginjal mengalami anemia. 5

Anemia pada penyakit ginjal kronis terutama disebabkan oleh defisiensi

eritropoeitin. Salah satu fungsi ginjal adalah menghasilkan eritropoeitin yang

merupakan suatu molekul yang merangsang pembentukan sel darah merah sebagai

respon penurunan dari kadar oksigen di dalam darah. Selain itu, hal-hal lain dapat ikut

berperan dalam terjadinya anemia, yaitu defisiensi besi, kehilangan darah yang dapat

disebabkan oleh perdarahan saluran cerna, hematuria, masa hidup eritrosit yangpendek akibat terjadinya hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang

akibat substansi uremik maupun proses inflamasi baik akut atau kronis. 3 Pada

dasarnya anemia pada penyakit ginjal kronis adalah akibat adanya efek eritropoesis

terhadap rangsangan hipoksia.

I.2. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan anemia pada penyakit ginjal kronis?

2. Apa yang menjadi penyebab terjadinya anemia pada penyakit ginjal kronis?

3. Bagaimana tanda dan gejala klinis anemia pada penyakit ginjal kronis?

4. Bagaimana terjadinya anemia pada penyakit ginjal kronis?

5. Bagaimana mendiagnosis anemia pada penyakit ginjal kronis?

6. Bagaimana penatalaksanaan anemia pada penyakit ginjal kronis?

7. Bagaimana prognosis pasien anemia pada penyakit ginjal kronis?

I.3. Maksud dan Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui definisi dari anemia pada penyakit ginjal kronis

2. Untuk mengetahui penyebab anemia pada penyakit ginjal kronis

3. Untuk mengetahui tanda dan gejala klinis pada pasien anemia pada penyakit

ginjal kronis

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

3/17

3

4. Untuk mengetahui patofisiologi anemia pada penyakit ginjal kronis

5. Untuk mengetahui cara mendiagnosis anemia pada penyakit ginjal kronis

6. Untuk mengetahui penatalaksanaan anemia pada penyakit ginjal kronis

7. Untuk mengetahui prognosis anemia pada penyakit ginjal kronis

I.4. Metode Penulisan

Metode penulisan tinjauan pustaka berdasarkan beberapa literatur.

I.5 Manfaat Penulisan

a) Manfaat teoritis

Referat ini diharapkan dapat menjadi salah satu informasi bagi tenaga

kesehatan dan mahasiswa kedokteran tentang anemia pada penyakit ginjalkronis.

b) Manfaat praktis

Diharapkan dapat menjadi pengalaman dan menambah wawasan bagi

penulis dan pembaca tentang anemia pada penyakit ginjal kronis.

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

4/17

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anemia pada Penyakit Ginjal Kronis

World Health Organization (WHO) mendefinisikan anemia dengan konsentrasi

hemoglobin < 13,0 mg/dl pada laki-laki dan wanita postmenopause dan < 12,0 gr/dl

pada wanita lainnya. The National Kidney Foundations Kidney Dialysis Outcomes

Quality Initiative (K/DOQI) merekomendasikan anemia pada pasien penyakit ginjal

kronis jika kadar hemoglobin

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

5/17

5

Pemendekan masa hidup eritrosit

Masa hidup eritrosit berkurang sekitar sepertiga pasien-pasien hemodialysis.

Defisiensi Eritropoetin

Defisiensi eritropoetin merupakan penyebab utama anemia pada pasien-pasien

penyakit ginjal kronik.

Para peneliti mengatakan bahwa sel-sel peritubular yang

menghasilkan eritropoetin rusak sebagian atau seluruhnya seiring dengan progresivitas

penyakit ginjalnya.

Defisiensi Besi

Homeostasis besi tampaknya terganggu pada penyakit ginjal kronik. Untuk alasan yang

masih belum diketahui (dimungkinan karena malnutrisi), kadar transferin pada penyakitginjal kronik setengah atau sepertiga dari kadar normal, menghilangkan kapasitas

sistem transport besi. Situasi ini yang kemudian mengganggu kemampuan untuk

mengeluarkan cadangan besi dari makrofag dan hepatosit pada penyakit ginjal kronik.

Inflamasi

Anemia pada inflamasi juga ditandai dengan kadar besi serum yang rendah, saturasi

transferin yang rendah dan gangguan pengeluaran cadangan besi yang bermanifestasi

dengan tingginya serum feritin. Peningkatan jumlah sitokin-sitokin inflamasi di sirkulasi

seperti interleukin 6 berhubungan dengan respon yang buruk terhadap pemberian

eritropoetin pada pasien-pasien gagal ginjal terminal.

Dikutip dari : Fauci A, et all. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18 th . ed . Abbruzzese, et al.

United States of America : McGraw-Hill, 2012

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

6/17

6

II.3. Patofisiologi

Dalam kondisi homeostatik normal, ginjal berfungsi mengatur volume plasma

melalui reabsorpsi atau ekskresi dari garam dan air. Kadar hemoglobin dipantau melalui

respon pembentukan eritropoietin ke jaringan yang mengalami hipoksia. Eritropoietin

dikenal sebagai faktor multifungsi dengan efek tidak hanya pada sumsum tulang tetapi

pada sistem saraf pusat dimana penelitian telah menunjukkan fungsi neurotropik

dan fungsi neuroprotektif. Target utamanya meskipun adalah sel-sel induk

hematopoietik pluripoten dari sumsum tulang. Jalur sel ini mampu membentuk eritrosit,

leukosit, dan megakarosit. Eritropoietin diproduksi oleh fibroblas khusus dalam

interstitium ginjal sebagai respon terhadap hipoksia. 10

Dikutip dari : Provenzano, R. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension. Lerma

EV, Berns JS, Nissenson AR. United States of America : McGraw-Hill, 2009. 156 p

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

7/17

7

Karena fungsi ginjal menurun, anemia menjadi lebih umum terjadi. Sebagian

besar pasien dengan GFR kurang dari 60 mL /mnt/ 1.73 m 2 ( K/DOQI stadium 3 ) terjadi

penurunan produksi eritropoietin untuk mempertahankan kadar hemoglobin > 12 g/dL.

Hasil ini khas sebagai anemia normositik normokrom pada penyakit ginjal kronis.

Namun, anemia pada penyakit ginjal kronis sering disebabkan oleh penyebab lainnya

selain kadar eritropoietin yang rendah. 10

Anemia normositik normokrom terjadi pada awal stadium tiga penyakit ginjal

kronis dan kejadian anemia pasti terjadi pada stadium empat. Penyebab utama

terjadinya anemia adalah penurunan produksi eritropoeitin (EPO) oleh karena rusaknya

ginjal. Faktor tambahan lain yang mempengaruhi seperti kekurangan zat besi, proses

inflamasi akut atau kronis yang menyebabkan gangguan utilisasi besi (anemia pada

penyakit kronis), hiperparatiroid yang berat dengan terjadinya fibrosis sumsum tulang,dan pendeknya umur sel darah merah karena keadaan uremik. Selain itu, komorbiditas

seperti hemoglobinopati dapat memperburuk anemia. 8

Anemia pada penyakit ginjal kronis dikaitkan dengan terjadinya patofisiologis

yang merugikan, termasuk penurunan aliran dan penggunaan oksigen di jaringan,

meningkatkan curah jantung, dilatasi ventrikel, dan hipertrofi ventrikel. 9

II.4. Manifestasi Klinis

Gejala umum anemia disebut juga dengan sindrom anemia, timbul karena

iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan

kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan

hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

8/17

8

II.5. Diagnosis

Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit (disease entity),

yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar (underlying disease). Hal ini

penting diperhatikan dalam diagnosis anemia. Tidak cukup hanya sampai pada

diagnosis anemia tetapi sedapat mungkin menentukan penyakit dasar yang

menyebabkan anemia tersebut. Tahap-tahap mendiagnosis anemia adalah : 4

Menentukan adanya anemia

Menentukan jenis anemia

Menentukan etiologi atau oenyakit dasar anemia

Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi

hasil pengobatan

Dikutip dari : Bakta IM. Buku Ajar Penyakit Dalam. 4 th . ed. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Idrus A, et

al. Jakarta : Interna Publishing, 2008. 635 p

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

9/17

9

Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin 10g/dl atau

hematokrit 30 g/dl, meliputi evaluasi terhadap status besi (kadar besi serum/ serum

iron ), kapasitas ikat besi total ( Total Iron Binding Capacity ), feririn serum, mencari

sumber perdarahan, morfologi eritrosit, kemungkinan adanya hemolisis dan lain

sebagainya. 3

Frekuensi pemeriksaan untuk anemia : 6

Untuk pasien penyakit ginjal kronis tanpa anemia, pengukuran kadar hemoglobin ketika

secara klinis diindikasikan :

Sekurangnya sekali dalam setahun pada pasien penyakit ginjal kronis stadium 3

Sekurangnya dua kali dalam setahun pada pasien penyakit ginjal kronis stadium

4 tanpa dialisis

Sekurangnya setiap tiga bulan pada pasien penyakit ginjal kronis stadium lima

dengan hemodialisa dan penyakit ginjal kronis stadium lima pada peritoneal

dialysis

Untuk pasien penyakit ginjal kronis dengan anemia tetapi tidak diterapi dengan ESA

(Eritropoeitin Stimulant Agent ), pengukuran kadar hemoglobin dilakukan apabila secara

klinis diindikasikan :

Sekurangnya setiap tiga bulan pada pasien penyakit ginjal kronis stadium 3

tanpa dialisis dan penyakit ginjal kronis stadium 5 dengan peritoneal dialisis Sekurangnya setiap bulan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium 5

dengan hemodialisis

Diagnosis anemia : 6,7

Anemia pada dewasa dan anak-anak > 15 tahun dengan penyakit ginjal kronis

dinyatakan dengan kadar hemoglobin

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

10/17

10

Pemeriksaan darah lengkap yang termasuk konsentrasi Hb, sel darah merah, sel

darah putih dan hitung jenis leukosit, serta jumlah trombosit

Jumlah total retikulosit

Kadar serum ferritin

Serum transferrin saturation (TSAT)

Kadar serum vitamin B12 dan folat

II.6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab utamanya, disamping

penyebab lain bila ditemukan. Pemberian eritropoeitin (EPO) merupakan hal yang

dianjurkan. Dalam pemberian EPO, status besi harus selalu mendapat perhatian karena

EPO memerlukan besi dalam mekanisme kerjanya. Pemberian transfusi pada penyakit

ginjal kronis harus dilakukan dengan hati-hati, berdasarkan indikasi yang tepat dan

pemantauan yang cermat. Karena transfusi darah yang tidak cermat dapat

menyebabkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia, dan perburukan fungsi ginjal.

Sasaran hemoglobin menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 g/dl. 3

Dikutip dari : Provenzano, R. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension. Lerma EV,

Berns JS, Nissenson AR. United States of America : McGraw-Hill, 2009. 157 p

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

11/17

11

Suplementasi Besi

Pengobatan dengan terapi besi dapat dilakukan. Ketika memberikan terapi besi,

dapat menyeimbangkan potensi manfaat untuk menghindari atau meminimalkan

transfusi darah, terapi ESA, dan gejala anemia yang berhubungan terhadap risiko

kerugian pada pasien (misalnya, anafilaktoid dan reaksi akut lainnya, dan risiko jangka

panjang yang tidak diketahui).

Dikutip dari : Provenzano, R. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension. Lerma EV,

Berns JS, Nissenson AR. United States of America : McGraw-Hill, 2009. 158 p

Untuk pasien penyakit ginjal kronis dewasa dengan anemia tidak menggunakan

terapi besi atau terapi ESA disarankan pengunaan percobaan besi IV (atau pada

penyakit ginjal kronis non dialisis pasien alternatif pengobatan terapi besi oral selama

1-3 bulan) : 6,7

Peningkatan konsentrasi Hb tanpa memulai pengobatan ESA yang diinginkan

TSAT

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

12/17

12

ketersediaan akses vena, respon terhadap terapi besi sebelum oral, efek samping

sebelumnya dengan terapi oral atau besi IV, kepatuhan pasien, dan biaya. 7

Panduan penggunaan besi berikutnya pada pasien penyakit ginjal kronis

berdasarkan respons Hb terhadap terapi besi baru-baru ini, serta kerugian kehilangan

darah yang sedang berlangsung, tes status zat besi ( TSAT dan feritin ), konsentrasi

Hb, respons penggunaan ESA dan dosis ESA pada pasien yang diobati ESA, pantau di

setiap parameter, dan status klinis pasien . 6,7

Untuk semua pasien anak dengan penyakit ginjal kronis dan anemia tidak dalam

terapi besi atau terapi ESA, disarankan menggunakan besi oral (atau besi IV pada

penyakit ginjal kronis dengan hemodialisis) dilakukan ketika TSAT 20 % dan ferritin

100 ng / ml (100 g / l ).

Untuk semua pasien anak dengan penyakit ginjal kronuis pada terapi ESA yangtidak menerima suplemen zat besi , disarankan besi oral (atau besi IV pada pasien

penyakit ginjal kronis dengan hemodialisis) dipantau untuk mempertahankan TSAT

>20% dan feritin >100 ng / ml (>100 g /l).

Terapi Eritropoeitin

Penggunaan hormon eritropoietin rekombinan dapat memberi hasil dalam

penanganan anemia pada penyakit ginjal kronis8

. Hal ini penting karena terapi koreksipada anemia dapat menekan perkembangan hipertrofi ventrikel kiri dan faktor-faktor

lain yang berkontribusi terhadap penyakit jantung yang begitu umum terjadi pada

pasien penyakit ginjal kronis. Penyebab utama terganggunya pengunaan gangguan

eritropoietin adalah kekurangan zat besi dan peradangan, dan ini harus diperbaiki agar

tercapai respon yang optimal terhadap terapi eritropeitin.

Pemilihan obat berdasarkan pada tingkat kepuasan klinis dari nefrologis dan

faktor biaya. Walaupun darbepoeitin-alfa memiliki waktu paruh lama dan dapat

diberikan dalam dosis setiap 2 minggu, ditemukan bukti bahwa baik darbepoeitin-alfa

atau epoeitin-alfa dapat diberikan dalam dosis yang jarang setiap 4 minggu. Dosis awal

dari epoeitin-alfa umumnya 100.000 unit per minggu subkutaneus. Bergantung pada

protocol yang digunakan, setelah target kadar hemoglobin tercapai (11-12 gr/dl) banyak

dokter yang menggandakan dosis menjadi 2 kali lipar dari dosis awal (10.000 unit

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

13/17

13

seminggu sekali menjadi 20.000 unit setiap 2 minggu dan kemudian 40.000 unit setiap

4 minggu) setelah interval waktu tercapai dilakukan titrasi dosis untuk tetap memantau

kadar hemoglobin. 7,10

Evaluasi status zat besi (TSAT dan feritin) setidaknya setiap 3 bulan selama terapi

ESA, termasuk menentukan untuk memulai atau melanjutkan terapi besi. Test status

besi (TSAT dan feritin) lebih sering dilakukan ketika memulai atau meningkatkan dosis

ESA, bila ada kehilangan darah, ketika memantau respon setelah pemberian besi IV,

dan dalam keadaan lain dimana cadangan besi dapat menurun. 6,7

Penggunaan ESA untuk pasien penyakit ginjal kronis non dialisis dewasa dengan

konsentrasi Hb 10.0 g /dl ( 100 g/l ), disarankan tidak menggunakan terapi ESA.

Untuk pasien penyakit ginjal kronis non dialisis dewasa dengan konsentrasi Hb

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

14/17

14

dosis ESA dibuat berdasarkan konsentrasi Hb pasien serta tingkat perubahan

konsentrasi Hb, dosis ESA saat ini dan keadaan klinis. Re-evaluasi dosis ESA jika :

Pasien memburuk dengan terapi ESA

Pasien memiliki penyakit akut atau progresif yang dapat menyebabkan

hiporesponsif ESA

Untuk pasien penyakit ginjal kronis stadium 5 dengan hemodialisis dan terapi

hemofiltrasi disarankan penggunaan ESA dengan intravena atau subkutan. Untuk

penyakit ginjal kronis non dialisis dan pasien penyakit ginjal kronis stadium 5 peritoneal

dialisis, disarankan penggunaan ESA subkutan. Frekuensi pemberian disarankan

berdasarkan stadium penyakit ginjal kronis, pengaturan pengobatan, pertimbangan

efektifitas, toleransi pasien dan jenis ESA. Frekuensi pemantauan selama fase inisiasi

terapi ESA, mengukur konsentrasi Hb setidaknya satu kali dalam sebulan. Untuk pasien

penyakit ginjal kronis non dialisis, selama fase pemeliharaan ESA pengukuran

konsentrasi Hb dilakukan setidaknya setiap 3 bulan.Untuk pasien penyakit ginjal kronis

stadium 5 dengan dialisis, selama fase pemeliharaan terapi ESA pengukuran

konsentrasi Hb dilakukan setidaknya satu kali dalam sebulan. 6,7

II.7. Prognosis

Sementara banyak penelitian pada pasien penyakit ginjal kronis menemukanbahwa anemia dan kaitannya terhadap resistensi terhadap EPO eksogen memiliki

prognosis yang buruk, kontribusi relatif terhadap hasil yang buruk dari hematokrit yang

rendah, inflamasi yang menjadi penyebab anemia, dan penyebab lain yang belum jelas.

Hubungan anemia dengan penyakit ginjal kronis, pertumbuhan populasi pasien

dengan penyakit ginjal kronis dan anemia, dan hubungan anemia dengan mortalitas

kardiovaskular. Pengetahuan dini, ditambah dengan ketersediaan efektifitas

erythropoiesis dan strategi dosis, mengindentifikasi dan pengobatan anemia pada

penyakit ginjal kronis sangat penting dalam pengelolaan populasi berisiko. 10

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

15/17

15

BAB III

KESIMPULAN

Penyakit ginjal kronis adalah penurunan fungsi ginjal yang ditandai denganpenurunan laju filtrasi glomerulus (LFG)

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

16/17

16

pertahanan host terhadap infeksi. Selain itu, anemia mungkin berpengaruh dalam

retardasi pertumbuhan pada anak-anak dengan penyakit ginjal kronis. Pemeriksaan

fisik dapat ditemukan pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungtiva,

mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di bawah kuku.

Diagnosis anemia :

Anemia pada dewasa dan anak-anak > 15 tahun dengan penyakit ginjal kronis

dinyatakan dengan kadar hemoglobin

8/10/2019 Referat Anemia Pada Ckd

17/17

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Chung M, Moorthy D, Hadar N, et al. Biomarkers for Assesing and Managing Iron

Deficiency Anemia In Late Stage Chronic Kidney Disease. 2012 Oct; 83: 1-2

2. Stauffer ME, Fan T. Prevalence of Anemia in Chronic Kidney Disease in UnitedStates. Plos One. 2014 Jan; 9(1) : 1-2

3. Suwitra K. Buku Ajar Penyakit Dalam. 4 th . ed. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Idrus

A, et al. Jakarta : Interna Publishing, 2008. 632 p.

4. Bakta IM. Buku Ajar Penyakit Dalam. 4 th . ed. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Idrus A,

et al. Jakarta : Interna Publishing, 2008. 632-35 p.

5. Dmitrieva O, et al. Association of Anemia in Primary Care Patients with Chronic

Kidney Disease ; Cross Sectional Study of Quality Improvement in ChronicKidney Disease (OICKD) Trial Data. BMC Nephrol. 2013 ; 14(24) :2-3

6. Eknoyan G, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic

Kidney Disease. Kidney Disease Improving Global Outcomes. 2012 Aug 2;2(4) :

283-86

7. Locatelli, et al. Kidney Disease : Improving Global Outcomes Guidelines on

Anemia Management in Chronic Kidney Disease : a European RenaL Best

Practice Position Outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2013 Apr 12; 28: 1346-50

8. Fauci A, et all. Harrisons Princip les of Internal Medicine. 18 th . ed . Abbruzzese,

et al. United States of America : McGraw-Hill, 2012

9. Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23 rd. ed. Afdhal NH, et al. United State of

America : Saunders, 2007.

10. Provenzano, R. Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension.

Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR. United States of America : McGraw-Hill,

2009