Referat 2 ILD Print Smentara

7/25/2019 Referat 2 ILD Print Smentara

1/24

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit paru intersisial (PPI) adalah kelompok penyakit yang terdiri atas setidaknya

200 entitas penyakit yang berbeda.1Kelainan pada grup yang heterogen ini dikelompokkan

bersama atas dasar persamaan klinis, radiologis, fisiologi atau manifestasi patologis.2 PPI

pada awalnya dianggap langka, namun bukti epidemiologi saat ini menunjukkan kelompok

penyakit ini lebih umum daripada yang telah diketahui sebelumnya. Prevalensi PPI pada

salah satu studi di Amerika Serikat menunjukkan 80,9 dari 100000 laki-laki dan 67,2 dari

100000 wanita menderita PPI, sementara insiden mencapai 31,5 per 100000 pria, dan 26,1

kasus baru per 100000 wanita. Pada studi ini, prevalensi terbanyak berasal dari fibrosis paru,

penyakit berhubungan dengan pekerjaan dan lingkungan, kelainan jaringan ikat dan

sarkoidosis.1

PPI seringkali terdiagnosis sebagai penyakit paru ostruktif kronik (PPOK), bronchitis,

emfisema, asma atau bahkan gangguan jantung oleh layanan kesehatan primer. Sekitar 50%

pasien mengalami penundaan diagnosis setelah lebih dari satu tahun onset awal terjadinya

gangguan pernapasan.3 Pelaporan insidensi PPI yang cukup jelas baru didapatkan pada

negara maju seperti Amerika Serikat atau beberapa negara eropa, sementara daerah-daerah

asia terutama negara berkembang belum memiliki pelaporan angka insidensi. Kesulitan

pelaporan insiden terjadi akibat sulitnya penegakan diagnosis.

Global Burden of Disease Studymenunjukkan bahwa PPI berada pada posisi ke 40

sebagai penyebab mortalitas di tahun 2013, yang menunjukkan peningkatan sekitar 86% dari

tahun 1990. Prognosis PPI pada umumnya buruk, dengan PPI tersering Idiopathic

Pulmonary Fibrosis (IPF) memiliki median kesintasan 2-3 tahun, sementara sarkoidosis,

suatu PPI yang dianggap lebih jinak, pada nyatanya menunjukkan angka mortalitas yang

lebih tinggi daripada pelaporan sebelumnya.4Kurangnya data terhadap prevalensi, insidensi

dan mortalitas pada kelompok penyakit diatribusikan sebagai kurangnya kemampuan

diagnostik terhadap PPI.

Makalah ini akan mendiskusikan tentang PPI dan menitikberatkan pada pendekatan

penegakan diagnosisnya. Dengan pertimbangan prevalensi yang cukup tinggi, PPI yang

disebabkan oleh kelainan primer akan dikedepankan sebagai upaya pengenalan lebih lanjut.

1


2/24

BAB II

ISI

Penyakit paru intersisial (PPI) atau yang dulu dikenal sebagai panyakit parenkim paru

difus, adalah terminologi dari suatu kelompok kondisi yang melibatkan parenkim paru

(alveolus, epitel alveolus, endotel kapiler, dan rongga di antara struktur-struktur ini,

pervaskular dan jaringan limfe). Kelainan pada grup yang heterogen ini dikelompokkan

bersama atas dasar persamaan klinis, radiologis, fisiologi atau manifestasi patologis. PPI

sering kali dikaitkan dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi, dan hanya sedikit

konsensus yang berkaitan dengan penatalaksanaan lanjutnya.2Penyakit paru difus lain seperti

emfisema, atau penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan hipertensi pulmoner diekslusidari klasifikasi ini.5

Penyakit paru intersisial mencakup lebih dari 200 penyakit yang ditandai dengan

adanya keterlibatan parenkim paru, baik sebagai kondisi primer atau bagian dari proses

multiorgan yang signifikan.6Luasnya pengertian dan cakupan variasi entitas menyulitkan

pemahaman terhadap kelompok kelainan ini. Salah satunya adalah terminologi yang banyak

dan membingungkan. Ada pun intersisial pada PPI mengacu kepada perubahan ekstensif

yang terjadi pada saluran udara, parenkim paru, pembuluh darah dan pleura, semtara

pneumonia intersisial menunjukkan adanya keterlibatan parenkim paru terhadap kombinasi

fibrosis dan inflamasi, bukan pada rongga udara seperti halnya yang khas terjadi pada

pneumonia akibat infeksi bakteri.5

2.1 Klasifikasi

Penegakan diagnosis suatu PPI memerlukan pendekatan multidisiplin antara klinisi,

radiologi, laboratorium, dan bila diperlukan seorang ahli patologi.5 Pendekatan yang lengkap

mencakup pembagian PPI menjadi dua kelompok besar berdasarkan kelainan utama

histopatologis: 1) Predominan inflamasi dan fibrosis dan 2) Predominan reaksi

granulomatosa pada area intersisial atau vaskular. Masing-masing kelompok ini kemudian

dapat dibagi-bagi kembali menjadi apakah penyebabnya diketahui atau tidak diketahui,

seperti yang diperlihatkan pada tabel 2.1. 2,6

2


3/24

Tabel 2.1 Klasifikasi PPI berdasarkan klinis dan histologis(6)

Sarkoidosis, IPF dan fibrosis paru yang berhubungan dengan Connective Tissue

Disease(CTD) adalah PPI tersering dari kelompok etiologi belum diketahui. Sementara PPI

dari kelompok dengan etiologi yang diketahui mencakup inhalasi debu inorganik, debu

organik dan berbagai gas/debu.2

Pada prakteknya PPI lebih sering diklasifikasikan berdasarkan klinis, atau parameter

histologis saja.5,7 Klasifikasi klinis dibuat berdasarkan gambaran klinis, radiologis dan

laboratorium yang didapat pada pasien, dan lebih praktis pada pemakaiannya. Patologi

anatomis, walau dikatakan telah mulai tergeser dengan sensitivitas high resolution CT scan,

masih memiliki peran penting dalam menentukan klasifikasi histologis yang dapat

memberikan gambaran respons paska terapi.5Klasifikasi klinis PPI digambarkan pada tabel

2.2, sementara klasifikasi histologis dan responsnya terhadap terapi pada tabel 2.3

3


4/24

Tabel 2.2 Klasifikasi klinis Penyakit Paru Intersisial5,7

Respon terhadap terapi Kadang Respon Tidak respon

Pneumonia eosinofilik kronik Kerusakan alveolar difus Usual interstitiasl pneumonitis

Pneumonia eosinofilik akut Acute Respiratory Idiopathic pulmonary fibrosis

Idiopatik Distress Syndrome Penyakit kolagen vaskuler

Terinduksi obat Obat sitotoksisk Asbestosis

Pneumonia intersisial non Sindrom pneumonia Pneumonitis hipersensitif

spesifik Idiopati Kronik Penyakit vascular kolagen Penyakit kolagen vaskuler Pneumonia eosinofilik kronik

Idiopati Sindrom Hamman-Rich Pneumonia intersisial

Terinduksi obat Inhalasi gas toksik nonspesifik fibrotic

Pneumonitis hipersensitif Perdarahan alveolar difus Idiopati

Bronchitis obliterans Sindrom Good-Pasture Penyakit kolagen vaskuler

organizing pneumonia Hemosiderosis pulmoner Pneumonitis hipersensitif

Idiopati Idiopati Terinduksi obat

Penyakit kolagen vaskuler Systemic Lupus Kerusakan difus alveolar

Terinduksi obat Eritematosus Progresif

Radiasi Pulmonary veno-oclusive Progressive organizing

Reaksi penolakan jaringan disease Pneumonia

Infeksi Pneumonitis limfositik

4


5/24

Pneumonia intersisial Penyakit granulomatosa Progresif

deskuamasi intersisial paru Pneumonia ontersisial

Pneumonia intersisial Histiositosis Langerhans Deskuamasi progresif

limfositik paru Deposisi otot polos

Idiopati Berylliosis lymphangioleiomyomatosis

Sindrom Sjogren primer Variasi imunodefisiensi

Penyakit kolagen vaskuler

Penyakit autoimun lain

Hipogammaglobulinemia

AIDS

Kapiliritis pulmoner

Granulomatosis Wagner

Poliangitis mikroskopik

Vaskulitis pembuluh darah

kecil lain

Penyakit kolagen vaskuler

Sindrom Goodpasture

Kapilaritis pulmoner

terisolasi

Pneumonitis intersisial

granulomatosa

Sarkoidosis

Pneumonitis hipersensitif

Terinduksi obat

Infeksi fungi dan mikroba

BerylliosisProteinosis alveolar

Variasi idiopatik

Vaskulitis

Granulomatosis Wegener

Sindrom Churg-Strauss

Tabel 2.3 Klasifikasi Histologis Penyakit Paru Intersisial berdasarkan respons terhadap

terapi5

2.2 PATOGENESIS

Penyakit paru intersisial pada pembentukannya adalah kelainan non-malignansi dan

bukan oleh agen infeksi yang teridentifikasi. Jalur utama yang memicu perubahan dari suatu

jejas menjadi fibrosis belum diketahui.6 Walau pun terdapat banyak agen pemicu jejas,

respon imunopatogenesis dari jaringan paru terbatas, dan mekanisme perbaikannya memiliki

komponen yang mirip dengan mekanisme repair yang lain. 6Patogenesis terjadinya fibrosis

paru secara skematis dapat dilihat pada gambar 2.1

5


6/24

Gambar 2.1 Patogenesis penyakit paru intersisial berbasis seluler6

Penjelasan terhadap patogenesis terjadinya fibrosis paru kronik yang dipicu oleh jejas

paru belum dapat terdefinisi dengan sempurna. Hipotesis yang ada saat ini adalah jejas paru

menstimulasi zat-zat tertentu dan/atau menginfiltrasi sel untuk melepaskan berbagai mediator

larut yang memicu kerusakan paru dan/atau sel yang memproduksi matriks. Apa, kapan, dan

bagaimana hal ini dapat terjadi belum dapat dijelaskan. Perubahan dan deposisi protein

matriks ekstraseluler yang berlebihan pada intersisial paru menandai pembentukan fibrosis.

Fenomena spesifik seperti transformasi sel epitel-mesenkim, aktivasi fibroblast dan ekspansi

berlebihan dari myofibroblas/fibroblast dipikirkan sebagai bagian dari bentuk proses remodel.

Fokus fibroblastik adalah penanda histologis sebagaimana terjadi pengelompokan area pada

deposisi kolagen yang tinggi pada paru yang mengalami fibrosis.8

Proses inflamasi di paru banyak dan beragam, menyesuaikan dengan variasi PPI yang

terbentuk selanjutnya, namun inflamasi kronik dan fibrosis paru secara umum digambarkan

mirip dengan model penyembuhan luka pada jejas kulit. Proses ini terdiri atas: 1. Fase cedera

(injury), 2. Fase hemostasis, 3. Fase inflamasi dan proliferasi dan 4. Fase maturasi. Setelah

jejas akan terjadi aktivasi kaskade koagulasi untuk memicu penghentian aliran darah dari

luka, dan diikuti deposisi matriks provisionalyang memicu sekresi faktor kemotaktik dan

aliran sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi dalam tahapan ini berfungsi membersihkan debris,

sel-sel dan matriks jaringan ikat yang rusak. Seiring kembalinya fungsi normal, inisiasi

6


7/24

neovaskuler, stimulasi dari proliferasi sel-sel mesenkim dan penghentian kaskade inflamasi

terjadi secara bertahap. Fase resolusi yang memanjang akan mengakibatkan peningkatan

kolagen dan deposisi pembuluh darah yang memicu fibrosis.9

Pada keadaan normal, sel-sel yang menyusun dinding alveolus memiliki tingkatturnover yang rendah, tidak seperti sel-sel yang melapisi saluran napas utama. Situasi ini

dapat berubah drastis saat terjadi rangsangan eksogen yang menginduksi respons inflamasi

dari rongga udara. Setelah infiltrasi leukosit, pelepasan mediator proinflamasi, dan

perkembangan hiperpermeabilitas alveolus-kapiler diperkirakan merupakan faktor yang

menginduksi kerusakan jaringan. Pada kenyataannya, kerusakan alveolus yang difus

dibarengi dengan pembentukan membrane hyaline di rongga udara pada hewan percobaan

menunjukkan kesamaan dengan Acute Lung Injury (ALI) pada manusia dan Acute

Respiratory Distress Syndrome(ARDS).8

Sel-sel epitel paru tersusun atas sel alveolus tipe I dan tipe II. Sel alveolus tipe I pada

keadaan normal meliputi lebih dari 90% permukaan alveolus, dan membentuk lapisan tipis

endotel-epitel dengan dengan kapiler paru. Sementara sel tipe II berada pada sudut alveolus,

berfungsi mensintesa dan mensekresi surfaktan paru. Pada keadaan cedera, sel tipe I rusak,

sehingga matriks ekstraseluler di bawahnya akan terpajan. Epitel akan mengirimkan sinyal

untuk menutup celah yang terbentuk, sehingga terjadi migrasi dari sel epitel dan diferensiasi

dari sel tipe II menjadi sel tipe I. Migrasi ini bergantung pada sitokin-sitokin dan growth

factoryang berbeda. Setelah mengalami migrasi, sel tipe II akan mengalami diferensiasi

menjadi sel tipe I. 9

Pada IPF, gambaran patognomonik yang muncul adalah hilangnya pneumosit tipe I dan

terjadinya proliferasi pneumosit tipe II. Penghambatan terhadap efek sitokin dan growth

factorakan menghambat penutupan jejas pada sel epitel jalan napas. Mekanisme regulasi

proliferasi ini belum dapat dijelaskan sepenuhnya. Konsep yang ada saat ini menjelaskan

bahwa lesi UIP pada IPF berasal dari jejas sel epitel alveolus yang mengalami siklus

perbaikan berkali-kali, dan pada akhirnya membentuk manifestasi patologis dari fokus

fibroblastik dan akumulasi matriks ekstra seluler.9

Seperti yang telah disebutkan di atas, pola histopatologi utama pada PPI adalah pola

granulomatosa dan pola predominasi inflamasi dan fibrosis:

1) Kelainan granulomatosa paru

7


8/24

Proses ini ditandai dengan terjadinya akumulasi limfosit T, makrofag dan sel epiteloid

yang tersusun menjadi struktur diskret (granuloma) pada parenkim paru. Lesi

granuloma dapat berubah menjadi fibrosis. Pasien dengan kelainan paru granulomatosa

memiliki gangguan fungsi paru yang minimal atau sekiranya ada gejala, akanmengalami perbaikan setelah terapi. Diagnosis banding utama pada kelainan paru

granulomatosa adalah sarcoidosis dan pneumonia hipersensitif.6

2) Inflamasi dan fibrosis

Inflamasi dan fibrosis dipicu oleh jejas pada permukaan epitel yang mengakibatkan

inflamasi pada rongga udara dan dinding alveolus. Pada penyakit kronik, inflamasi

meluas ke bagian intersisium dan vaskular yang berdekatan sehingga terjadi fibrosis

intersisial. Pola histopatologik yang sesuai dengan keadaan ini termasuk Usual

interstitial Pneumonia (UIP), Pneumonia intersisial nonspesifik, pneumonia intersisial

deskuamatif/bronkhiolitis respirasi, kerusakan alveolar difus, pneumonia intersisial

limfositik. Perkembangan jaringan parut yang ireversibel (fibrosis) pada dinding

alveolus, saluran udara, atau komponen vaskular sering kali berkembang dan memicu

gangguan signifikan dari fungsi ventilasi dan pertukaran gas.6

2.3 DIAGNOSIS

1) Anamnesis

Gejala yang dapat terjadi pada PP bersifat luas, tergantung dari etiologinya.

!namnesis yang lengkap dan seksama diperlukan untuk mengenali kelainan yang

sebenarnya terjadi. Gejala pada saluran pernapasan sendiri tidak spesifik, dengan gejala

yang umum terjadi pada PP adalah sesak napas progresif. Gejala dapat muncul dalam

hitungan "aktu yang bervariasi, umumnya berlangsung kronik dari bulan sampai

dengan tahun, tergantung etiologi yang mendasari. #ondisi akut, yang berlangsungdalam hitungan hari sampai hitungan minggu, dapat merupakan suatu tanda onset atau

bahkan gejala perburukan. $ksaserbasi adalah prognosis yang buruk pada PP dan

berhubungan dengan peningkatan angka mortalitas.%,&

Gejala'gejala pada PP bersifat progresif, namun tidak spesifik. elain sesak,

batuk adalah gejala lain yang cukup menonjol, teutama pada jenis PP yang

mempengaruhi saluran udara kecil atau bersifat bronkhiolosentris seperti sarkoidosis,

bronchiolitis respiratorik, pneumonia terorganisir, P*+, dan pneumonia hipersensitif.

Pada P, manifestasi batuk tidak terlalu jelas.%,&

8


9/24

Gejala lain yang mungkin ditemui pada PP adalah mengi dan nyeri dada. -engi

adalah gejala yang tidak biasa ditemui pada PP, namun dapat dijumpai pada keadaan

karsinomatosis limfatik, pneumonia eosinofilik kronik dan hipersensitivitas

pneumonitis. yeri substernal, tidak biasa didapatkan untuk PP namun sering kali

dijumpai pada pasien sarkoidosis. yeri dada tipe pleuritik juga sering terjadi pada PP

yang disebabkan kelainan jaringan ikat dan obat.%,&

+emoptisis khas terjadi pada sindom perdarahan alveolus difus,

limfangioleiomyomatosis, kelainan venooklusive pulmoner, dan penyakit katup mitral

lama. alau perdarahan paru dapat juga terjadi tanpa hemoptisis, namun hemoptisis

pada pasien yang telah diketahui memiliki PP sebelumnya meningkatkan

kemungkinan terjadinya keganasan sebagai komplikasi.

elain gejala, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis pasien

adalah0

a) 1i"ayat pekerjaan dan pajanan

2erdapat masa laten yang cukup panjang antara pajanan dan munculnya

gejala, atau gambaran radiologis pada penyakit pajanan. Pneumonitis

hipersensitif dapat bersifat akut, menghilang saat pajanan terhadap antigen

yang memicu dihentikan, dan berulang saat dipajankan kembali. 3entuk yang

lebih berbahaya, progresif dari keadaan ini kadang sulit dibedakan dengan

P atau penyakit fibrosis paru lainnya.%

b) 1i"ayat Pengobatan

Pada kebanyakan kasus, onset PP imbas obat berkaitan secara temporal

dengan saat obat diberikan., dengan variasi "aktu laten antara minggu sampai

dengan tahun. Pasien juga perlu ditanyakan mengenai ri"ayat

gastroesophageal reflux, obat cuci hidung dan jenisnya. 4bat cuci hidung

yang terbuat dari minyak mineral dapat menyebabkan lipoid pneumonia dan

fibrosis.%

c) 1i"ayat -erokok

2elah diketahui bah"a terdapat hubungan antara perkembangan PP dan

konsumsi tembakai, P*+ terjadi lebih dari 57 pada pasien perokok aktif,

pada sindrom Goodpasture, pasien perokok dipastikan akan mengalami

perdarahan paru. Pada kasus P, sekitar 667 pasien memiliki ri"ayat

merokok.%

d) 1i"ayat keluarga

aktor genetik memegang peranan penting pada beberapa variasi PP, seperti

P yang diturunkan melalui pola autosom dominan. Pada pola ini didapatkan

9


10/24

mutasi pada gen protein * di surfaktan paru pada anggota keluarfa. 3eberapa

PP lain yang juga diturunkan melalui gen autosom'dominan antara lain

tuberous sclerosis, neurofibromatosis dan sindrom +ermansky'Pudlak.

arkoidosis dapat juga bersifat familial, namun secara genetic belum

terbukti.%

2) Pemeriksaan Fisik

2anda klinis yang didapatkan pada PP tidak spesifik terjadi pada saluran

pernapasan, dan tidak terdapat gejala yang patognomonik mengacu kepada suatu

penyakit tertentu. 2anda yang paling khas adalah rhonki kering di kedua lapang paru

bagian basal. 1honki kering biasanya disebabkan oleh kelainan granulomatosa. 1honki

kering basal bilateral ini tetap dapat terjadi pada pasien dengan gambaran radiologi

thoraks yang normal. 8ari tabuh, umumnya ditemui pada fibrosis idiopatik atau fibrosis

paru familial, kebanyakan berkaitan dengan penyakit fibrosis lanjut. elain

pemeriksaan fisik khas untuk paru, perlu dilihat adakah tanda klinis hipertensi

pulmoner yang telah terjadi, berkaitan dengan keadaan fibrosis lanjut.%,&

3) Gambaran Radiologis

-akalah ini akan membahas pendekatan diagnosis PP dengan High Resolution

CT Scandan rontgen thoraks. Pemeriksaan +1*2 telah meningkatkan angka diagnosis

PP tanpa memerlukan biopsi jaringan. 9ibandingkan dengan +1*2, pemeriksaan

berdasar sinar': standar memang tidak memiliki angka sensitivitas yang tinggi, namun

dalam pelayanan primer masih berperan dalam meningkatkan kecurigaan agar

selanjutnya dapat dikonfirmasi dengan +1*2 atau biopsi.&

1ontgen 2horaks

inar': konvensional tidak menggambarkan secara tepat stadium klinis atau

patologis dari penyakit, namun pada prakteknya adalah langkah pertama yang dapat

dilakukan secara cepat.%,6 ekitar ;7 pasien yang telah terbukti mengalami PP

berdasarkan pemeriksaan histologis memiliki gambaran sinar': yang normal,&,;. +al

ini dapat ditemukan pada beberapa variasi PP seperti pneumonia intersisial

deskuamatif, sarkoidosis tipe dan pneumonitis hipersensitif.%


11/24

dilakukan ekslusi pada kausa fisiologi abnormal lainnya seperti kelainan vascular dan

PP4# .%

a. PolaAlveolar filling

Pola ini berbentuk opasitas homogen yang tersebar merata ataupun patchy,

ditandai dengan nodul'nodul yang saling menyatu dengan batas tidak tegas,

gambaran air bronchogram dan obliterasi atau siluet struktur normal seperti

diafragma pada batas jantung dan pembuluh darah intrapulmoner.%,&Gambaran lain

yang dapat terlihat pada pola ini adalah air alveologram, yang menggambarkan

gambaran kecil paru yang tidak terlibat pada area yang mengalami konsolidasi

inkomplit, pada gambaran sinar': muncul sebagai area lusen di antara area opak.

Acinar rosettes, acinar nodules, atau nodul rongga udara (air space nodules)adalah

nodul peribronkial atau sentrilobular, dari opasitas dari suatu asinus tunggal.&

Gambaran adenopati hilus dapat dikaitkan dengan sarkoidosis, limfoma paru,

pneumonia intersisial limfositik dan hemosiderosis paru.%,& Pada pasien dengan

proteinosis alveolar, sisa'sisa parenkim paru yang berdekatan dengan diafragma

terlihat jelas, (gambar =.>). Pada pneumonia eosinofilik kronik, pola ini mengacu

seperti gambaran negatif dari edema paru karena opasitas prominen berada di daerah

perifer.

Gambar =.= (kiri) dan =.?(kanan). #iri0 PolaAlveolar filling,panah menunjukkan

air bronchogram& #anan0 gambaran milier yang dapat muncul pada sarkoidosis&

11


12/24

Gambar =.> Pengisian alveolar difus yang menunjukkan sisa'sisa parenkim paru

pada bagian dekat diafragma pada proteinosis alveolar.%

b. PolaPrimary interstitial&

Pada pola ini, opasitas intersisial tampak jelas saat kompartemen intersisial terisi

dan melebar akibat sel'sel inflamasi, kolagen yang berlebihan, inflamasi

granulomatosa atau proliferasi otot polos. Pada keadaan lain, sel'sel ganas atau

deposisi amyloid juga akan memperbesar kompartemen ini. 4pasitas pada pola ini

dapat muncul sebagai nodul, garis retikuler, atau kombinasi keduanya. 9i antara

kedua pola ini, gambaran linear atau retikuler adalah gambaran tersering yang dapatditemukan pada PP. &Perbedaan yang nyata anatara nodul pada pola alveolar dan

intersial adalah batas yang tegas pada pola intersisial.%#arakteristik pada gambaran

ini adalah gambaran opasitas retikular pada bagian ba"ah paru.&

2abel =.> Gambaran radiologis PP pada pemeriksaan sinar :'standar&

3eberapa pola lain yang khas dapat mengiringi perubahan intersisial danmenunjukkan suatu diagnosis, selanjutnya seperti yang ditunjukkan pada tabel =.?.

12


13/24

Garis #erley 3 pada PP menunjukkan penebalan septum interlobular, yang dapat

terjadi setelah obstruksi pembuluh limfe paru.&

Gambar =.% Garis #erley 3 pada lymphangitis carcinomatosis&

2emuan radiologis seperti honeycombberhubungan dengan pembentukan rongga

kista dan fibrosis yang progresif, kebanyakan menunjukkan prognosis yang buruk

dan mengindikasikan kelainan yang bersifat ireversibel dan lanjut.%,&

-ayoritas PP mengakibatkan berkurangnya volume paru secara bertahap, dan

umumnya terutama terjadi pada lobus ba"ah dan traksi bronkiektasis terutama pada

tahap lanjut.&

alau demikian, beberapa variasi PP seperti lymphangioleiomyomatosisdan tuberous sclerosis dapat merusak otot polos bronkhiolus dan imenginfiltrasi otot

polos pada dinding alveolus sehingga mengakibatkan gambaran hiperinflasi paru.%

*2 can

*2 scan konvensional (potongan @'; mm) memberikan nilai sensitivitas yang

sedikit lebih tinggi daripada pemeriksaan sinar': standar. +1*2 (High resolution CT),

dengan potongan kurang dari = mm, memberikan visualisasi yang lebih baik terhadap

parenkim paru secara mendetail sehingga dapat mendeteksi perubahan rongga udara

atau intersisial lebih a"al.&+1*2 sebaiknya dilakukan sebelum biopsi, terutama dalam

menentukan lokasi akan dilakukan biopsi.%

Scanning pada akhir inspirasi menunjukkan manfaat terbesar karena

menunjukkan perbedaan antara gambaran yang mirip, misalnya daerah edematosa

dengan atelektasis atau daerah yang ramai dengan pembuluh darah.; Pada pasien'

pasien dengan kecurigaan 9 yang hasil radiologis konvensionalnya tidak

mendukung, dapat dipertimbangkan pemeriksaan +1*2 pada posisi telentang dantengkurap. !lasan dari kedua posisi ini adalah adanya variasi densitas paru yang dapat

13


14/24

menyerupai perubahan intersisial, selain itu gambaran vaskular yang ada dapat

memberikan gambaran seperti penebalan septum paru pada posisi telentang.

Gamabaran yang persisten pada posisi telungkup mengindikasikan terjadinya penebalan

septum yang umum terjadi pada PP.&,;

Pada pasien dengan gambaran radiologis abnormal, evaluasi +1*2

meningkatkan akurasi diagnostik. Pada pasien P, sering terlihat gambaran opasitas

retikuler di bagian perifer, honey comb di Aona subpleural bagian ba"ah dan traksi

bronkiektasis. Pada pasien dengan kelainan jaringan ikat, asbestosis dan PP terinduksi

obat, gambaran +1*2 mau pun sinar': standar tidak berbeda jauh dengan P,

sementara +1*2 mampu mendeteksi >%7'&%7 pada pasien scleroderma dibandingkan

dengan standar patologi anatomis. Pada sarkoidosis, terjadi adenopati hilus dan

mediastinum, juga nodulus sepanjang bundlebronkovaskular dan septum interlobus,

parut fibrosis sekunder berbentuk linear. Pada pasien dengan pneumonitis hipersensitif,

rongga udara terisi nodulus sentrilobular dan opasitas linear tanpa adenopati, namun

dapat hanya berupa gambaran normal. Pada limfangioleiomiomatosis, +1*2

menunjukkan kista berdinding tipis yang khas, dapat juga diiringi oleh pneumothoraks

atau efusi pleura (chylous). !ymphangitic carcinomatosis menghasilkan gambaran

seperti rantai mutiara pada septum interlobular, gambaran ini berkaitan dengan garis

"erley #pada pemeriksaan sinar': standar.&+1*2 memungkinkan pengenalan perubahan patologis seperti retikulasi,

mikronodul, kista honey comb dan penebalan septum interlobular lebih a"al.

Perubahan parenkim akibat kelainan vascular secara langsung tidak memberikan tanda

khas, namun dapat diamati dengan menilai kompresi vaskuler atau adanya defek

pengisian intraluminal. +1*2 juga memungkinkan demostrasi akurat dari gambaran

ground$glass, yang menunjukkan perubahan pulmoner aktif, seperti penebalan dinding

intersisial alveolus atau defek pengisian rongga udara.;

14


15/24

Gambar =.6 dan =.&. #iri0 #ista berdinding tipis dalam gambaran +1*2 pada

ymphangioleiomyomatosis. #anan0Honeycombpada P fase lanjut&

4) Pemeriksaan Fngsi Par

Pada PP, terdapat perubahan fungsi mekanik paru dan pertukaran gas yang khas.

Penilaian fungsi ventilasi dan mekanik paru, pertukaran gas, terutama saat aktivitas alah

komponen vital untuk evaluasi inisial pasien dengan kecurigaan 9. Pemeriksaan

secara serial bermanfaat untuk menentukan progresifitas penyakit dan efek terapeutik.&

Fngsi !en"ilasi

Penilaian fungsi ventilasi memberikan gambaran indeks terhadap impedansi pada

fungsi pernapasan yang dipengaruhi oleh resistensi elastic sampai distensi paru dan

resistensi friksi terhadap alran udara pada batang trakeobronkhial. ecara klinis

perubahan mekanik system respirasi tercermin dalam pola pernapasan yang diadopsi

pasien. Pasien dengan kecenderungan bernapas cepat dan dangkal karena memiliki

volume tidal yang lebih besar memerlukan peningkatan %or& of breathing yang lebih

untuk mele"ati resistensi elastik yang besar. &

Resis"ensi #las"ik

PP berhubungan dengan peningkatan resistensi elastic (atau penurunan

compliance) yang dapat terlihat pada plot tekanan statis transpulmoner, terdapat

15


16/24

perbedaan penurunan volume paru dengan kapasitas total paru terhadap volume residu.

Pada sebagian besar pasien PP, plotdari hubungan antara volume dan tekanan paru

secara khas bergeser ke ba"ah dank e kanan, dengan slope menurun dan peningkatan

koefisien dari recoilelastic. Pengukuran volume paru menggambarkan perubahan posisi

dari kurva volume'tekanan paru. +al ini disebabkan perubahan dari recoilelastic paru

atau gangguan dinding dada yang merusak keseimbangan antara keluatan elastik paru

(ekspiratorik) dan dinding dada (inspiratorik). Pada pasienPP, kapasitas total paru,

kapasitas residu fungsional dan volume residu turun secara umum. #apasitas total dan

kapasitas vital akan lebih rendah daripada nilai yang diharapkan dibandingkan dengan

kapasitas residual fungsional normal, dan lebih tinggi daripada volume residu yang

diharapkan, menunjukkan gambaran campuran antara kelainan restriktif dan obstruktif.

Perlu diperhatikan bah"a kelemahan otot respiratorik atau kurangnya effort akan

memberikan gambaran hasil yang sama.&

Resis"ansi Flo$

Pengukuran volum paru penting dalam penilaian resistansi aliran udara. Penilaian

ini dapat dilakukan langsung dengan melihat hubungan antara aliran udara dan

komponen restriksi dari tekanan transpulmoner. Pada praktek klinis, berbagai penilaian

tidak langsung dari resistensi flo% dapat digunakan, seperti forced expiratory volume

dalam ; datik ($B;)C rerata expiratory flo% rateantara =%7 dan &%7 dariforced vital

capacity($=%7'&%7)C maksimal expiratory flo% rate(DBmaE) pada proporsi tertentu

(seperti &%7, %7, atau =%7) dari forced vital capacity (B*) (dari kurva aliran'

volume)C rasio $B;/B*C atau rasio $B; terhadap kapasitas vital. 1asio $B;/B*

yang rendah (F&7predicted) mengindikasikan adanya limitasi aliran udara ekspirasi.

amun, nilai BmaE tergantung pada volume paru itu sendiri. 1asio $B;/B* akan

melebihi perkiraan, dan derajat limitasi aliran di ba"ah perkiraan pada pasien yang tidak

melepaskan napas secara penuh akibat dyspnea berat, kelemahan otot, nyeri, atau

kurangnya usaha.&

2idak semua PP mengakibatkan peningkatan resistensi aliran udara, rendahnya

BmaE lebih disebabkan karena rendahnya volume paru. Pada kenyataannya, pada PP

tahap a"al, nilai BmaE lebih tinggi daripada perkiraan dibanding volume paru, hal ini

dikarenakan tekanan pada aliran udara di perifer meningkat sehingga meningkatkan

tekanan recoil elastic. BmaE lebih rendah dari pada yang diperkirakan di volume paru

tertentu pada pasien yang memiliki kelainan restriksi, mengindikasikan resistensi aliran

16


17/24

pada saluran udara perifer yang lebih banyak. Peningkatan resistensi saluran udara

perifer didapatkan pada pasien P, pneumonitishipersensitif dan pajanan asbestosis.&

Per"karan %dara

Perubahan pertukaran udara dapat dinilai dengan analisa tekanan arteri oksigen

(P4=) dan 2ekanan *4=, serta perhitungan perbedaan alveolar'arterial P4= ((!

a)P4=), saat istirahat dan aktivitas. Pada pasien PP, analisa gas darah (!G9) pada saat

istirahat menunjukkan gambaran hipoksemia dan peningkatan (! a)P4=, serta

hipokapnia. elain itu, kapasitas difusi *4 (9*4) menurun, akibat penurunan

permukaan alveolus'kapiler. 9*4 lebih tinggi dari perkiraan pada kasus yang

berhubungan dengan perdarahan paru yang baru terjadi, hal ini dikarenakan sel darah

merah di alveolus menangkap *4 langsung. Pengukuran 9*4 dalam hitungan menit

dapat membantu penegakan diagnosis perdarahan alveolar, saat terdapat darah segar pada

rongga alveolar, nilai 9*4 akan lebih rendah karena alveolus tersaturasi oleh *4.&

Penilaian pertukaran gas saat aktivitas akan memberikan korelasi terhadap beratnya

penyakit, karena pertukaran udara umumnya terganggu saat aktivitas fisik. Peningkatan

frekuensi respirasi yang akan terjadi tidak sebanding dengan peningkatan beban

aktivitas, akibat adanya kebutuhan untuk mele"ati ambang resistansi elastik volume tidal

paru. Bentilasi yang berlebihan biasanya terdistribusi pada area paru yang memiliki

compliancenormal namun kurang perfusi, akibatnya dead space yang diperhitungkan

dan rasio dead spaceterhadap volume tidal meningkat seiring dengan napas yang cepat

dan dangkal. Peningkatan cardiac outputpada aktivitas, transit darah yang cepat melalui

kapiler paru dan redistribusi paru mengakibatkan maldistribusi rasio ventilasi'perfusi

lebih besar yang mengakibatkan peningkatan pada (! a)P4=) dan penurunan P4=

arteri. &

&) Bronchoalveolar Lavage#ronchoalveolar lavage (3!) adalah tekhnik yang digunakan untuk mengambil

contoh saluran udara distal via instilasi cairan salin steril menggunakan bronkoskopi

fiberoptik. etelah aspirasi, komponen seluler, imunologi dan biokimia

daristrukturalveolus dapat dianalisa. +asil 3! untuk evaluasi PP sulit diinterpretasikan

karena kurangnya standardisasi tekhnik baik untuk melakukan mau pun untuk analisa

data. Perlu diingat bah"a rokok akan meningkatkan jumlah makrofag dan eosinophil

baik pada pasien atau subjek normal.

Pemeriksaan sitologi spesimen 3! dapat digunakan untuk diagnostic

17


18/24

lymphangitic carcinomatosis, adenocarcinoma dan limfoma pulmoner. 3ila eosinofil

melebihi >7, maka diagnosis dapat diarahkan kepada pneumonia eosinofilik, sementara

eosinofilia yang lebih rendah (=7'>7) dapat ditemukan pada gangguan jaringan ikat

atau P. Penemuan sel darah merah dan makrofag hemosiderin'laden menunjukkan

gambaran perdarahan alveolar difus. imfositosis pada specimen 3! dominan pada

beberapa kelainan seperti pneumonitis hipersensitif, sarcoidosis termasuk pneumonia

intersisial limfositik, limfoma pulmoner, berylliosis dan PP imbas obat.

!plikasi lain dari 3! adalah penilaian penyakit dan memprediksi respon

terapeutik. -isalnya, pada penyakit jaringan ikat dan P, limfositosis 3! dihubungkan

dengan histologi seluler dan respons perbaikan terhadap terapi, sementara kombinasi

neutrofilia dan eosinophilia tanpalimfositosis menunjukkan ketidakresponan terhadap

terapi. ebaliknya pada sarcoidosis, limfositosis melebihi =@7 menjadi prediksi

penurunan klinis selanjutnya. elain itu 3! dianggap mampu menilai potensi PP pada

populasi berisiko, misalnya pada pasien scleroderma dan arthritis reumathoid, yang mana

akan menunjukkan peningkatan sel radang.

') Pemeriksaan (is"ologis

$valuasi terahir pada pasien PP adalah untuk menentukan apakah diperlukan

pemeriksaan jaringan. 9iagnosis penyakit jaringan ikat, okupasi, atau PP terkait obat

dapat muncul setelahanamnesis yang seksama. Pada PP yang disebabkan idiopati atau

primer, diagnosis mungkin tidak jelas "alau pemeriksaan klinis, laboratorium dan

radiologis menunjukkan ke arah PP. elain itu, diagnosis P pada banyak hal perlu

ditegakkan melalui biopsi paru. ebelum pemeriksaan histologis dilakukan, adalah

penting untuk menentukan jenis biopsi yang akan dilakukan.

Biosi *ransbron+,ial

3iopsi transbronchial dapat dilakukan saat melakukan bronkoskopi untuk 3!.

3iopsi transbronkhial relatif aman, dengan risiko pneumothoraks sekitar ;7 dan

perdarahan signifikan kurang dari =7. dan sering digunakan untuk diagnosis

sarkoidosis, malignansi difus, proteinosis alveolar atau pneumonia eosinofilik.

nterpretasi biopsi transbronkial dapat memberikan gambaran inflamasi, fibrosis, atau

keduanya, namun tidak adekuat untuk penegakan diagnosis P. &,;; ebih lanjut,

bahkan pada kasus PP jaringan penyambung atau imbas obat yang sudah

dikonfirmasi secara klinis, dapat ditemukan gambaran histologik yang berbeda dan

biopsi paru secara terbuka (surgikal) sering dilakukan untuk memprediksi prognosis

18


19/24

dan respon terapi, terutama apabila hasil 3! dan +1*2 inkonklusif. &

Biosi Par *erbka

8ika hasil pemeriksaan biopsi transbronkial, klinis, dan 3! tidak konklusif dan

pasien bukan termasuk kategori risiko tinggi, maka sebaikya dilakukan biopsi paru

terbuka atau torakoskopi video. ebih lanjut, terdapat korelasi yang buruk antara

hasil biopsi transbronkial dan biopsi paru terbuka dan biopsi transbronkial kecuali

hasil biopsi transbronkial menunjukkan diagnosis yang spesifik. ndikasi biopsi

terbuka tetap ada saat biopsi transbronkial tidak konklusif dan diagnosis definitif

dibutuhkan.&

3iopsi trasbronkhial untuk sebagian besar pneumonia intersisial idiopatik

(seperti P) pada nyatanya kegunaannya rendah, dan biopsi terbuka lebih sering

diperlukan untuk diagnosis yang akurat. 2ekhnik yang biasanya dilakukan adalah

video$assisted thorascocopic surgery.Pada teknik ini, biopsi diambil dari tiga lobus

yang terpisah dan meliputi area paru yang tampilannya normal, pada nyatanya

spesimen yang diambil dari area yang terlihat paling tidak normal sering kali tidak

memberikan makna diagnostik. Pada B!2, risiko yang mungkin terjadi adalah

terjadinya kebocoran udara, perdarahan, infeksi dan nyeri pada daerah insisi. ama

ra"at pada pasien B!2 adalah = sampai dengan ? hari, dan pada beberapa sentral

dilakukan pada pasien ra"at jalan. 1isiko yang paling sering terjadi adalah

eksaserbasi akut pada pasien P.;;

#esulitan dalam melakukan B!2 adalah pasien harus dapat dilakukan

anastesia umum dengan ventilasi paru tunggal. #omplikasi dan morbiditas yang akan

terjadi dapat diprediksi melalui adanya gagal napas lanjut yang terlihat dari P*4=

yang tinggi atau hipoksemia berat, hipertensi pulmoner signifikan dan imunosupresi.

Pasien'pasien geriatric yang berusia 6%'&% tahun pada nyatanya memiliki angka

morbiditas dan mortalitas yang tidak jauh berbeda dengan pasien'pasien usia muda,

namun angka kebocoran udara pada usia di atas &% tahun jauh lebih tinggi. $valuasi

jantung preoperative perlu dipertimbangkan, mengingat kabanyakan pasien berusia

lanjut atau memiliki ri"ayat merokok yang signifikan.;;

3eberapa pola patologis mayor dapat ditemukan pada pneumonia intersisial

idiopatik, termasuk PP granulomatosa, HP, Pneumonia intersisial non'spesifik. Pola'

pola ini dapat ditemukan pada pasien dengan penyakit sistemik, dan karenanya tetap

harus dikaitkan dengan gambaran klinis dan radiologis. Pada penanganannya, specimen

yang ada harus berasal dari paru yang dikembankan. pesimen yang berasal dari paru

19


20/24

yang kolaps, tidak dapat diinterpretasi, atau bahkan memberikan gambaran fibrosis

berlebihan.;;,;=

Pola HP sering kali berkaian dengan P, dan memiliki gambaran spesifik,

termasuk gambaran heterogen pada area fibrosis dan honeycombyang tersebar pada area

paru yang normal. Perubahan yang terlihat paling jelas adalah pada bagian prefer paru,

tidak predominan pada jalan udara dan terdapat fokus fibroblastik. 3eberapa keadaan

berdasarkan gambaran patologisnya dapat dibagi menjadi IHPJ, 'probable (P*,

'Possible (P*, 'unclassifiable fibrosis* dan 'not (P*. +asil ini, bersama dengan

+1*2 dan gambaran klinis akan membantu penegakan diagnosis definitive suatu P,

probable P+, possible P+atau bkan IPF.

Pneumonia intersisial nonspesifik ditandai dengan inflamasi intersisial dan fibrosis

pada pola homogen. Gambarannya bervariasi antara predominan seluler sampai fibrosis,denan penebalan intersisial namun tanpa perubahan honeycombintersisial.

3erikut gambaran histologis yang mungkin didapatkan pada PP0

Gambar =.@ Gambaran histologis Pneumonia intersisial non spesifik

20


21/24

Gambar =.5 (sual nterstitial Pneumonia

Perlu diingat, bah"a gambaran histologis adalah pilihan penegakan diagnosis

terakhir, saat gambaran klinis dan radiologis tidak mampu memberikan diagnosis

definitif. Pengambilan sampel untuk gambaran histologis harus mempertimbangkan asas

manfaat, terutama untuk pasien dengan usia tua.

21


22/24

BAB III

P#N%*%P

Penyakit paru intersisial adalah kelompok penyakit yang luas, dan pada dasarnya

membingungkan. !ngka prevalensinya yang rendah, sangat mungkin disebabkan oleh

kesulitan penegakan diagnosis. Penegakan diagnosis penyakit paru intersisial membutuhkan

pendekatan yang komprehensif.

#ecurigaan terhadap penyakit paru intersisial perlu ditingkatkan untuk penanganan

segera, mengingat beberapa penyakit cukup jelas gambarannya dari anamnesis yang seksama.

+igh resolution *2 scan perlu diberdayagunakan lebih lanjut sebagai tindak lanjut kecurigaan

terhadap PP, karena gambaran *2 can biasa tidak jauh lebih baik daripada gambaran sinar'

: standar.

Pemeriksaan klinis, laboratorium dan dan radiologis dapat membantu penilaianpatologis. 3ila penyebab spesifik berhasil teridentifikasi, pemeriksaan patologis tidak akan

mengubah tata laksana selanjutnya dan tidak banyak bermanfaat bila dibandingkan dengan

risiko yang mungkin terjadi saat pengambilan specimen.

22


23/24

DAF*AR P%S*A-A

;. ederer 98. nterstitial ung 9isease.

=. #ing 2$. nterstial ung 9isease. n0 #asper 9, +auser , 8ameson 8, auci !,

ongo 9, oscalAo 8, editors. +arrisonKs Principles of nternal -edicine. ;5th ed.

e" Lork0 -cGra"+ill $ducationC =;%. p. ;&@M;@.

?. C(4ctober =;?). !vailable

from0 http0//dE.doi.org/;.;?@/npjpcrm.=;>.%>

>. #reuter -, +erth 8, acker -, eidl 1, +ellmann !, Pfeifer -, et al. $Eploring

*linical and $pidemiological *haracteristics of nterstitial ung 9iseases 0 1ationale ,

!ims , and 9esign of a ation"ide Prospective 1egistry 2he $:*2G'9

1egistry. =;%C=;%.

%. *osgrove G B., ch"arA -. !pproach to $valuation and 9iagnosis of nterstitial

ung 9isease. n0 ch"arA -, #ing 2$, editors. nterstitial ung 9isease. %th ed.

hellton0 PeopleKs -edical Publishing +ouseC =;;. p. ?M?%.

6. #ing 2$. nterstitial ung 9isease. n0 oscalAo 8, editor. +arrisonKs Pulmonary and

*ritical *are -edicine. =nd ed. e" Lork0 -cGra"+ill $ducationC =;?. p. ;5&M=;.

&. 1yu 8+, elman -, *olby 2 B, #ing 2$. diopathic nterstitial Pneumonia. n0

3roaddus B*, -ason 18, $rnst 89, #ing 2$, aAarus *, -urray 8, et al., editors.

-urray and adelKs 2eEtbook of 1espiratory -edicine. 6th ed. Philadelphia0 $lsevier

aundersC =;6. p. ;;;@M%=.

@. *hua , aurent G8, Gauldie 8, #olb -18. !nimal -odels of nterstitial ung 9isease.

n0 ch"arA -, #ing 2$, editors. nterstitial ung 9isease. %th ed. hellton0 PeopleKs

-edical Publishing +ouseC =;;. p. =6&M&%.

5. 2ighe 1-, oble P. nflammation in 2he Pathogenesis of nterstitial ung 9isease.

n0 ch"arA -, #ing 2$, editors. nterstitial ung 9isease. %th ed. hellton0 PeopleKs

-edical Publishing +ouseC =;;. p. =@;M?%.

;. perber -. 1adiological nvestigations. n0 perber -, editor. 9iffuse ung 9isorders0

! *omprehensive *linical'1adiological 4vervie". iverpool0 pringerC ;555.

;;. !ntin'4Aerkis 9. nterstitial ung 9isease0 ! *linical 4vervie" and General

!pproach. n0 Grippi -!, $lias 8!, ishman 8!, #otloff 1-, Pack !, enior 1-,

editors. ishmanKs Pulmonary 9iseases and 9isorders. %th ed. e" Lork0 -cGra"+ill

$ducationC =;%. p. @;M=.

23


24/24

;=. *hurg !, -uller . !tlas of nterstitial ung 9isease Pathology0 Pathology "ith

+igh resolution *2 *orrelations. ;st ed. Philadelphia0 ippincott illiams Q ilkinsC

=;>. ;';% p.

Referat 2 ILD Print Smentara

Documents

Transcript of Referat 2 ILD Print Smentara