BAB I

PENDAHULUAN

Pemilihan insisi pada laparotomi bergantung pada area yang perlu dicapai,

jenis pembedahan (elektif atau emergensi) serta kecenderungan personal operator

bedah. Hanya saja, tipe insisi mungkin dapat mempengaruhi komplikasi luka pasca

bedah. Dengan mempertimbangkan jumlah laparotomi yang dikerjakan (sekitar

4.000.000 di Amerika saja) konsekuensi dari pemilihan insisi mungkin dapat

menjadi penting.

Sayatan bedah dibuat sedapat mungkin sesuai dengan arah lipatan kulit agar

luka sembuh lebih baik tanpa meninggalkan bekas yang mencolok atau

menimbulkan keloid. Sayatan juga harus dibuat dengan mempertimbangkan

kemudahan mencapai daerah yang akan dioprasi dan perlu tidaknya penggunaan

penyalir setelah luka ditutup. Luka hendaknya ditutup seanatomis mungkin.

Dalam sebuah operasi, seorang ahi bedah harus memilih sayatan yang

dianggap paling cocok untuk operasi tertentu yang akan dilakukan. Dengan demikian

tiga hal penting yang harus dicapai adalah : (Zinner et al, 1997)

1. Aksesibilitas

2. Luas luka

3. Keamanan

Sayatan yang dibuat diharuskan tidak hanya menandakan kesiapan untuk

operasi dan akses langsung ke anatomi yang akan di eksplorasi tapi juga

menyediakan ruang yang cukup untuk operasi yang akan dilakukan (Velanovich

1989). Pemilihan jenis insisi abdomen ditentukan oleh berbagai faktor antara lain

yaitu diagnosis dan prosedur operasi, urgensi prosedur (emergensi atau elektif),

kondisi fisik pasien (misalnya tingkat obesitas), prosedur operatif sebelumnya dan

jaringan parut dan kemungkinan perlu adanya stoma.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi dinding abdomen ventral

Gambar 1. Anatomi Dinding Abdomen : vaskularisasi dan inervasi

Gambar 2. Topografi dinding Abdomen

Otot oblikus eksternalis berasal dari iga ke 5 sampai 12 dan mengarah ke

medio-kaudal. Otot oblikus internalis berasal dari krista iliaka dan mengarah ke

medio proksimal. Arah serabut kedua otot tersebut jarang mengalami deviasi

lebih dari 30o dari horizontal. Otot transversal berasal dari bagian bawah iga ke

enam, fasia lumbodorsal dan krista iliaka. Serabutnya mengarah secara

horizontal.

Aponeurosis dari ketiga otot tersebut membentuk selubung rektus yang

kuat yang menutup dinding otot abdomen keempat, rektus abdominis yang

melekat pada superior iga ke 5, 6, 7 dan inferiornya ke tulang pubis. Serabutnya

mengarah vertikal dan bersilangan dengan 3 atau 4 tendon. Selubung dari otot

rektus abdominis berkelanjutan dengan bagian kontralateralnya. Diantara kedua

otot tersebut selubung rektus bergabung untuk membentuk linea alba yang

avaskular. Arah serabut pada linea alba searah dengan aponeurosis otot oblikus

dan transversal, medio-proksimal, medio-caudal dan horizontal. Lebar linea alba

sekitar 15-20 mm diatas umbilikus, 20-25 mm pada level umbilikus dan 0-5 mm

dibawah umbilikus.

Suplai darah ke dinding perut didukung oleh 2 sistem. Pertama, arteri

epigastrium inferior dan superior yang membentuk anastomosis longitudinal

yang dikenal sebagai atap epigastrik dalam. Atap ini terletak diantara otot rektus

abdominis dan selubung posteriornya serta mensuplai otot melalui pembuluh

berforasi. Beberapa pembuluh bercabang melewati garis tengah untuk

memvaskularisasi media alba.

Kedua, suplai darah ke otot oblikus dan transversal di fasilitasi oleh arteri

segmental transversal yang berasal dari aorta dan terletak diantara otot oblikus

internal dan transversal. Inervasi dinding abdomen terdiri atas cabang ventral

nervus torakalis 5 – 12, iliohipogastrik dan ilioinguinal. Saraf ini mengarah

melintang sebanding dengan jalannya arteri segmental.

2.2 Pemilihan jenis insisi

Pemilihan insisi pada laparotomi bergantung pada area yang perlu dicapai,

jenis bedah elektif atau emergensi serta kecenderungan personal. Tipe insisi

mempengaruhi komplikasi luka pasca bedah.

Pemilihan Jenis Laparotomi antara lain sebagai berikut :

1. Kebutuhan luas daerah pemaparan

2. Lokasi penyakit

3. Keadaan dinding abdomen dan jaringan parut operasi sebelumnya

4. Tingkat penyembuhan yang diharapkan

5. Kenyamanan pasca bedah

6. Kemudahan dan kecepatan prosedur tindakan

Sayatan bedah dibuat sedapat mungkin sesuai dengan arah lipatan kulit

agar luka sembuh lebih baik tanpa meninggalkan bekas yang mencolok atau

menimbulkan keloid. Sayatan juga harus dibuat dengan mempertimbangkan

kemudahan mencapai daerah yang akan dioprasi dan perlu tidaknya penggunaan

penyalir setelah luka ditutup. Luka hendaknya ditutup seanatomis mungkin.

Lipatan kulit pada setiap orang sama polanya, maka terdapat kaidah dan

aturan untuk membuat sayatan bedah pada bagian tubuh tertentu sesuai dengan

kebutuhan pembedahannya. Arah dan cara melakukan sayatan ini tidak

bertentangan dengan arah garis lipatan kulit tadi. Berbagai cara dan arah sayatan

bedah pada bagian tubuh tertentu menurut pembedahannya. Bila Insisi kulit

dikerjakan melalui garis Langer's ini maka jaringan parut yang terbentuk adalah

minimal.

Gambar 3. Garis Langer's

Panjang atau besarnya sayatan perlu diperhitungkan agar pascabedah

tidak terlalu nyata kelihatan, terutama di daerah yang terbuka. Baik buruknya

bekas sayatan bedah juga sangat bergantung pada pengalaman pembedah dan

pengetahuannya tentang jalannya pembedahan yang akan dilaksanakannya.

Dokter pembedah harus memperlakukan jaringan tubuh yang dibedah

dengan sebaik-baiknya tanpa tekanan atau tarikan berlebihan. Pembedah harus

selalu mengusahakan agar jaringan tubuh tidak mengalami cedera yang terlalu

hebat. Merusak jaringan tubuh secara berlebihan atau semena-mena merupakan

tindakan yang bertentangan dengan etika profesi. Sebaiknya digunakan teknik

atraumatik dalam setiap perbuatan selama pembedahan. Teknik atraumatik

artinya ; 1. Menangani jaringan secara hati-hati dengan tidak mencederai

jaringan secara tidak perlu, 2. Meminimalkan trauma dengan menggunakan

instrumen bedah seperti pisau, gunting, jarum, hak (pengait) yang tepat dan

sesuai dengan keperluan, serta jahitan dengan ukuran yang tepat, 3. Posisi

operator dan asisten diatur sesuai dengan prinsip-prinsip ergonomi.

Untuk menjamin agar terjadi penyembuhan luka yang baik dan tidak

terjadi infeksi, sedapat mungkin harus digunakan teknik tanpa singgung dan

diseksi tajam maupun tumpul secara halus. Teknik tanpa singgung dalam

pembedahan berarti tidak boleh menyentuh lapangan pembedahan dengan

tangan atau jari, kecuali bila sangat diperlukan.

Jenis laparotomi :

1. Insisi pada garis tengah abdomen (mid-line incision)

2. Insisi pada garis tranversal abdomen bagian bawah (Pfannenstiel incision)

3. Insisi Gridiron (muscle-splitting incision)

Gambar 4. Garis Insisi Abdomen

Insisi

Insisi Midline

Insisi midline mengisyaratkan insisi vertikal melalui kulit, lemak subkutan,

linea alba dan peritoneum. Sebagian besar serat melintasi linea alba pada arah medio

caudal dan medio proksimal dipotong melintang. Sayatan ini mudah untuk dilakukan

dan mengakibatkan kehilangan darah yang minimal karena sifat linea alba yang

avaskular. Sayatan dapat dibuat secara cepat, rata-rata 7 menit. Terlebih lagi, perut

terpapar sangat baik. Jika diperlukan, ekstensi dapat dengan mudah dibuat superior

atau inferior, menyediakan akses ke seluruh rongga perut termasuk retroperineum.

Keunggulan ini membuat insisi midline sesuai untuk bedah eksplorasi dan

emergensi.

Gambar 5. A. Pemotongan pada linea alba dengan scalpel pada insisi garis tengah ;

B. Insisi diperdalam sehingga memotong lemak subkutis, anteror dan posterior

sheath dari m.rectus serta peritoneum ; C. Membuka peritoneum dengan scalpel

secara hati-hati dan terlihat usus kecil yang menonjol dibalik insisi peritoneum ; D.

Insisi peritoneum diperluas ke cephalad dengan gunting Mayo kearah umbilicus.

Insisi Transversal

Insisi transversal supraumbilikal memerikan pajanan terbaik terhadap

abdomen bagian atas. Namun, bila area operasi perlu diperluas, pemanjangan insisi

lebih sulit dibanding insisi midline dan ekstensi kadang tidak memberi hasil yang

diharapkan. Ketika insisi transversal dibuat secara penuh, serabut otot oblikus

terpisah dan terpotong sebagian, sedangkan otot transversal terpisah kearah

serabutnya. Serat otot rektus terpotong tegak lurus ke arah masing-masing. Atap

dalam epigastrik terbagi, namun karena suplai berasal dari bagian bawah dan atas,

hal ini bukanlah masalah. Kerusakan arteri segmental dan saraf hanya sedikit. Insisi

ini menyebabkan perdarahan lebih banyak daripada insisi midline dan membutuhkan

waktu rata-rata 13 menit. Insisi transversal yang kecil dapat dilakukan secara

unilateral, membutuhkan waktu lebih sedikit dan tidak merusak atap dalam

epigastrium.

Insisi transversal infraumbilikal di perut bawah dikenal sebagai insisi

Pfannenstiel, sering digunakan pada prosedur ginekologi dan obstetri. Kulit diinsisi

secara transversal, sering dengan cembung kebawah untuk menghindari diseksi

pembuluh darah dan saraf. Otot dinding abdomen sering dipotong searah dengan

insisi kulit, meski beberapa dokter bedah membuka rongga perut secara vertikal,

dengan kata lain mengkombinasikan teknik insisi transversal dan vertikal.

Gambar 6. Insisi transversal

Jenis insisi transversal antara lain sebagai berikut :

Insisi PFANNENSTIEL :

o Kekuatan pasca bedah : BAIK

o Paparan bidang bedah : KURANG

Insisi MAYLARD :

o Paparan bidang bedah lebih baik dibanding PFANNENSTIEL oleh

karena dilakukan pemotongan pada m.rectus abdominalis dan

disisihkan ke arah kranial dan kaudal

o Dapat digunakan untuk melakukan diseksi Lnn. Pelvik dan

Lnn.Paraaortal

o Dibanding insisi MIDLINE :

Nyeri pasca bedah kurang.

Penyembuhan lebih kuat dan pelekatan minimal namun

Ekstensi ke bagian kranial sangat terbatas sehingga akses pada

organ abdomen bagian atas sangat kurang.

Insisi CHERNEY :

o Perbedaan dengan insisi MAYLARD : pemotongan m.rectus

dilakukan pada origo di simfisis pubis.

o Penyembuhan bedah dengan kekuatan yang baik dan paparan bidang

pembedahan terbatas.

INSISI PFANNENSTIEL:

1. Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis.

2. Insisi diperdalam sampai fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara

tranversal dengan gunting “Mayo” atau “scalpel”.

3. Tepi atas fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.rectus

abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap trauma

pembuluh darah disekitar garis tengah.

4. Setelah pemisahan diatas sudah lengkap – tepi bawah fascia rectus dijepit

dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai

mencapai simfsis pubis.

5. m.Rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal

dan peritoneum terpapar.

6. Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat.

7. Hati-hati agar tidak mencederai vesica urinaria.

8. Hati-hati agar tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca

pembedahan intra abdominal – endometriosis atau infeksi intra abdominal.

9. Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting “Metzenbaum”.

10. Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam.

11. Hati-hati mencederai vesica urinaria.

12. Lakukan pemeriksaan “transilluminasi” untuk menghindari cedera pada

kandung kemih

13. Untuk pemapaparan bidang operasi m.pyramidalis perlu dipisahkan digaris

tengah.

14. Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator dapat masuk ke rongga

abdomen.

15. Bila pemaparan masih kurang optimal maka lakukan insisi CHERNEY

(jangan melakukan insisi Maylard !!!! ).

Gambar 7

1. Insisi kulit tranversal semilunar didaerah suprapubis, Jaringan subkutan

dibuka untuk memaparkan “anterior rectus sheath”

2. “anterior rectus sheath” dibuka untuk memaparkan m.rectus abdominalis

3. “anterior rectus sheath” dipisahkan dari m.rectus abdominalis secara tajam dan tumpul ; pemisahan dimulai dari bagian kaudal.

Gambar 8 Pemisahan otot rectus abdominalis dari “anterior rectus sheath” kearah

cranial

Gambar 9 .Identifikasi peritoneum antara muskulus rectus kiri dan kanan –

peritoneum dijepit dengan “pinset” dan dibuka pada bagian kranial garis tengah

Gambar 10. Ujung jari operator dimasukkan dibawah peritoneum kearah kaudal dan

dibuka kearah bawah dengan menghindari tepi atas vesika urinaria

INSISI MAYLARD

1. Insisi melintang kulit 2 – 3 cm diatas simfisis pubis dan diperdalam sampai fascia rectus (seperti pada PFANNENSTIEL)

2. Identifikasi fascia rectus – dijepit – dibuka secara tajam bilateral.3. Perbedaan dengan PFANNENSTIEL : m.rectus abdominalis tidak perlu

dipisahkan dari fascia rectus.4. Identifikasi arteria epigastrica inferior – sisihkan dari jaringan ikat sepanjang

tepi lateral m.rectus :o Identifikasi dengan palpasi dan pemisahan secara tumpulo Setelah identifikasi – ikat secara ganda dan potong

5. Transeksi secara “zig-zag” m.rectus abdominalis kira-kira 3 – 5 cm diatas origo di simfsis pubis.

6. Bila perlu elevasi masing-masing m.rectus abdominalis dengan “penrose drain” untuk memudahkan transeksi dan melindungi jaringan dibawah otot.

7. Setelah transeksi – m.rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara TRANVERSAL (seperti insisi pada kulit) dengan tehnik yang sama.

8. Saat menutup luka operasi: m.rectus tidak perlu didekatkan dengan menjahit oleh karena akan sembuh secara spontan.

Gambar 11.

A. Insisi kulit melintang 5 cm diatas simfsis pubis

B. “anterior rectus sheath” dibuka dengan arah yang sama sehingga m.rectus

abdominalis terpapar

C. Belahan m.rectus kiri dan kanan dipisahkan secara tumpul dan dilakukan

traseksi dengan kauter dengan gerakan “zig-zag” untuk hemostasis

Gambar 12.

D. Fascia tranversalis dan peritoneum dibuka dan potongan mrectus abdominalis

bagian atas di jahit pada “anterior rectus sheat” dengan jahitan matras.

E. Insisi peritoneum diperluas ke lateral dan vasa epigastrica inferior harus

dipotong dan diikat.

INSISI CHERNEY

Perbedaan dengan MAYLARD : m.rectus tidak di transeksi ; tetapi dipotong

pada origo di simfisis pubis

m.rectus abdominalis disisihkan ke kranial

Saat penutupan luka origo m.rectus abdominalis di simfisis pubis dijahit

kembali

Penyembuhan dengan hasil yang kuat dan paparan bidang pembedahan yang

memadai

Persamaan dengan MAYLARD : paparan bagian atas abdomen terbatas

Tehnik :

1. Insisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang sama

dengan insisi Pfannestiel atau insisi Cherney

2. Fascia m.rectus dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal

3. Potongan inferior fascia m.rectus dijepit dengan “kocher Clamps” – di elevasi

dan dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis secara tumpul

dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m.rectus

dan m.pyramidalis dapat di identifikasi

4. Tendon dipotong dengan gunting “MAYO” untuk membebaskan otot dari

origo pada simfisis pubis

5. M.rectus abdominalis mengalami rektraksi ke superior

6. Fascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama

7. Penutupan luka : tendon m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis didekatkan

denfgan jahitan terputus permanen

8. Bila pada insisi Pfannenstiel bidang pembedahan kurang luas – dapat

dilakukan perubahan ke arah insisi CHERNEY tanpa menggangu intergritas

muskulatur di garis tengah.

Gambar 13.

Insisi elipsoid pada kulit dan jaringan subkutis secara melintang.Tendon m.rectus dan m.pyramidalis dilakukan transeksi masing-masing sisi sepertiterlihat pada garis terputus. Otot disihkan ke kranial dan fascia tranversalis serta peritoneum dijepit dan

dibuka secara tranversal.

Gambar 14.

Pada akhir pembedahan:tendon m.rectus dijahit pada bagian permukaan “rectus sheath” dengan beberapa jahitan terputus dan luka insisi apponeurosis

DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, sjamsuhidajat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3. Penerbit Buku

Kedokteran. EGC. 2010. Jakarta

2. Patnaik, V.V.G.; **Singla, Rajan K.; ***Bansal V.K., (2001) Surgical

Incisions—Their Anatomical Basis Part IV-Abdomen. Department of

Surgery, Govt. Medical College & Hospital, Chandigarh, INDIA.

2. Brennan, T.G., Jones, N.A., Guillou, P.J. (1987): Lateral paramedian

incision. British Journal of Surgery, 74(8): 736-7.

3. Fitzpatrick JK: Abdominal Surgical Approaches in Danakas GT Pietrantoni

M (ed) “The Care Of The Gynecologic / Obstetric Patient”. St Louis,

Missouri, Mosby, 1997

4. Matingly RF: Te Linde’s Operative Gynecology 5th ed, Philadelphia-Toronto,

JB Lippincot Company, 1977

5. Nichols DH , editor : Gynecologic and Obstetric Surgery, St Louis, 1993,

Mosby.

6. Zinner, M.J., Schwartz, S.I., Ellis, H. Maingot’s abdominal operations In:

Incisions, closures and management of the wound. Ellis, H. (Edr), 10th Edn.

Prentice Hall International Inc. N. Jersey, pp. 395-426. (1997).

7. Abdominal incisions in general surgery.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4110992/

8. Velanovich, V. (2010): Abdominal incision, Lancet, 4;1(8636): 508-9.

9. General surgery. http://www.fastbleep.com/biology-notes/8/8/37

10. J. W. A. Burger, M. van ‘t Riet, J. Jeekel. Abdominal incisions; Techniques

and post operative complications. Scandinavian Journal of Surgery 91: 315–

321, 2002