BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Radiologi adalah cabang ilmu kesehatan yang berkaitan dengan zat-zat radioaktif dan energi

pancaran serta dengan diagnosis dan pengobatan penyakit dengan memakai radiasi pengion

(sinar-X) maupun bukan pengion (ultrasound).1

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah

suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis

vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh

menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi

pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan

adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada

proses penuaan.2

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling

jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi

kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral

lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.3

HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4

dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak

membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah

lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah

posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.3

Elektrodiagnosis dengan ENMG merupakan salah satu perangkat diagnosis penunjang

yang penting dalam tata laksana HNP. Pada penelitian kami, ENMG mengonfirmasi tingkat

HNP sesuai dengan MRI.4

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    DEFINISI

Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah

suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis

vertebralis (protrusi diskus) atau ruptur pada diskus vebrata yang diakibatakan oleh

menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi

pada syaraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan

adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada

proses penuaan.

B.     ANATOMI

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut

(shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1.      Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

·     Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris

mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per

(coiled spring)

·         Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

·         Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga

pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan

mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2

2.      Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic

long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan

bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus

sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

3

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas

daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir

57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama

L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh

menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

C.    ETIOLOGI

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

1) Riwayat trauma

2) Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam

waktu lama.

3) Sering membungkuk.

4) Posisi tubuh saat berjalan.

5) Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

6) Struktur tulang belakang.

4

7) Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

D.    EPIDEMIOLOGI

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling

jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi

kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral

lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

E.     PATOFISIOLOGI

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan

degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus

menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di

anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan

stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini

disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun.

Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau

mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau

terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus

menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan

dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya

ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah

sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan

menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis

sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

5

Skema Patofisiologi HNP

F.     KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,

tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang

berulang.Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps,

mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior.Pada kasus berat penyakit

sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada

6

canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah

anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka

mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot

leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini

melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan

C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.

Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada

kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.Gejala-gejalannya

terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan

melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang

serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan

schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling

bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau

bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

G.    MANIFESTASI KLINIS

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke

tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella

(KPR) dan Achilles (APR).

7

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan

fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan

tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat

bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi

yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang

dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90%

kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-3

dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan,

hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis.

Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2

prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain”

ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan

8

secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk

skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1) Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang sakit,

pada tungkai ini timbul nyeri.

2) Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3) Tes Lasegue

4) Tes Valsava

5) Tes Patrick

6) Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor

kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis

Nyeri radikal

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

9

H.    FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk

menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

Batuk lama dan berulang

I. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan

neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan

berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya

herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat

mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan

konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang. Myelografi merupakan penilaian yang baik

dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor

10

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai

prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG

untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

Vertebra dan level neurologis belum jelas

Kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

Untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi

Kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

J. Gambaran Radiologi

Gambar 1 HNP pada L5-S1 dengan degenerasi diskus

11

Gambar 2 HNP L4-L5 dan L5-S1 dengan spondilolistesisberat pada L5-S1

Gambar 3

12

Gambar 4

Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang

belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat untuk

menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya ke arah depan

bagian anterior suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya, biasanya di L4 atau L5),

tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang.

 Foto polos

Pada penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis

vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis.

CT mielogram atau MRI

Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kompresi kanalis servikalis oleh diskus yang

mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus.

Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG) untuk menentukan secara pasti akar

saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf.

CT Scan

Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior epidural dan

herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang menyebabkan serabut saraf

13

tak terlihat. Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan ukuran dan lokasi bagian yang menonjol.

Protrusi lateral yang terbatas pada satu interspace memberikan tanda cedera pada satu serabut

saraf. Protrusi pada garis tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi pada satu

serabut saraf, serabut pada kedua sisi di satu segmen atau seluruh serabut pada cauda equina.

Hal yang khas namun tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang berulang.

Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala serangan sebelumnya berulang dua kali

atau lebih yang menghilang dalam beberapa minggu atau bulan.

Diagnosa struktur diskus intervertebralis ditegakkan berdasarkan hasil pengamatan

gejala dan tanda yang khas dari sciatica. Bila lesinya terjadi pada regio lumbal dan dari tanda

dan gejala kompressi serabut atau nukleus saraf bila terjadi ruptur pada regio torakal atau

servikal. Riwayat trauma sebelumnya ditemukan pada lebih dari setengah kasus dan terdapat

suatu kecenderungan akan remisi dan relaps gejala setelah beberapa waktu atau beberapa

tahun. Temuan pada pemeriksaan radiologi pada medulla spinalis adalah bermakna, namun

tidak selamanya bernilai diagnostik. Mungkin akan ditemukan hilangnya curvatura normal,

skoliosis, perubahan artritik, penyempitan intervertebral space dan regio servikal penyempitan

foramen intervertebral pada tampakan oblik. Kandungan protein cairan serebrospinal biasanya

meningkat namun bisa juga normal. Nilai antara 50 mg-75 mg per 100 cc sering ditemukan

pada herniasi lumbal. Nilai diatas 100 mg jarang terjadi kecuali pada kasus dengan blok pada

sub araknoid. Blok sub arakhnoid tidak ditemukan pada ruptur regio lumbal di bawah titik

penusukan, namun blok subarakhnoid parsial atau komplit sering terjadi ekstrusi pada regio

torakal atau servikal.

Pada gambaran radiologi dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan

intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam diskus

1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang

2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit

spinal lumbal.

3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada M R I

4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena.

14

5. Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang

biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

DIAGNOSIS BANDING

1. Hernia nukleus pulposus bisa didiagnosis banding dengan beberapa penyakit yang juga

mengenai susunan tulang belakang seperti spondilosis dan spondilitis.

2. HNP Spondilosis Spondilitis ankilosing. Gejala klinis nyeri radikuler, hilangnya

sensibilitas, atrofi, kelemahan nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, spasme otot,

kekakuan nyeri radikuler yang membaik bila berolahraga dan memberat bila

berolahraga, kekakuan pada pagi hari.

3. Lokasi tersering lumbal Lumbal dan servikal Lumbal dan torakal.

4. Gambaran radiologi Penyempitan diskus Penyempitan diskus disertai osteofit

Penyempitan diskus, pada tahap akhir akan timbul kalsifikasi diskus dan ligamen,

sindesmofit (bamboo spine).

15

DAFTAR PUSTAKA

1) Pinson R. Profil klinis pasien nyeri punggung bawah akibat hernia nucleus pulposus.

SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. 2012

2) Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,

Mcgraw-Hill.

3) Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology,

Eight Edition, McGraw-Hill.

4) Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian

Rakyat:Jakarta.

5) Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat:Jakarta

6) Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic Surgery.

URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

7) Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus. URL :

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview

8) Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for

lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)

observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9. URL :

https://profreg.medscape.com/px/

9) Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk). VeriMed

Healthcare Network. URL : http://healthguide.howstuffworks.com/herniated-nucleus-

pulposus-slipped-disk-dictionary.htm

10) Nucleus Pulposus. Wikipedia, free encyclopedia. URL :

http://en.wikipedia.org/wiki/Nucleus_pulposus

16