REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID

7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID

1/33

1

NEOPLASMA PARATIROID

I. PENDAHULUANNeoplasma paratiroid adalah tumor pada kelenjar paratiroid. Neoplasma

paratiroid dapat dibagi menjadi adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid.

Adenoma paratiroid merupakan tumor jinak dari kelenjar paratiroid yang

menyebabkan hiperparatiroid. Karsinoma paratiroid pula adalah neoplasma

maligna yang jarang ditemukan, biasanya bermula dengan adenoma paratiroid

yang berkembang progresif.1,2

Adenoma paratiroid atau dikenal juga sebagai Benign primary tumoratau

Primary hyperparathyroid (PHPT) adalah kasus yang sering ditemukan.

Adenoma paratiroid terjadi pada 1 kasus dari 500 orang wanita berusia 40 tahun

dan 1 kasus dari 2 000 orang laki-laki. Didapatkan kira-kira 100, 000 pasien

menghidap adenoma parathyroid di United States. Adenoma parathyroid terjadi

pada pasien dengan multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe I, IIA, dan IIB.

Adenoma parathyroid merupakan kasus endocrinopathy yang paling sering pada

MEN tipe I (90%), MEN tipe IIA (20%), MEN tipe IIB (1%). 1,2

Karsinoma paratiroid adalah salah satu penyebab yang jarang dari masalah

endokrinologik umum hiperparatiroidisme primer. Mayoritas kasus biasanya

hadir dengan gejala hiperkalsemia. Insiden karsinoma paratiroid telah menjadi

subyek perdebatan, dengan beberapa studi dari Jepang dan Itali menunjukkan

bahwa karsinoma paratiroid menyumbang hingga 5% dari semua kasus

hiperparatiroidisme primer. Data ini dapat dipengaruhi oleh tingkat skrining

hiperkalsemia asimtomatik yang lebih rendah. Sebagian besar survei di Amerika

Serikat menunjukkan bahwa kasus karsinoma paratiroid adalah kurang dari 1%

dari semua kasus hiperparatiroidisme primer. Sebuah analisis dari National

Cancer Database mengungkapkan bahwa hanya ada 286 kasus karsinoma

paratiroid tercatat di Amerika Serikat selama periode 1985 hingga 1995, atau

sekitar 30 kasus per tahun. Jumlah ini jauh lebih kecil dari perkiraan sebelumnya


2/33

2

yaitu 1 - 5% dari semua penyebab hiperparatiroidisme primer, dengan insiden 1

per 2.000 - 5.000.1,2

II. ANATOMISecara normal terdapat 4 buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang

terletak tepat dibelakang kelenjar tiroid, 2 tertanam di kutub superior kelenjar

tiroid dan 2 di kutub inferiornya. Namun, letak masing-masing paratiroid dan

jumlahnya dapat bervariasi, jaringan paratiroid juga kadang-kadang ditemukan di

mediastinum. 3,4

Setiap kelenjar paratiroid panjangnya kira-kira 6 milimeter, lebar 3

milimeter, dan tebalnya 2 millimeter dan memiliki gambaran makroskopik lemak

coklat kehitaman. Kelenjar paratiroid sulit untuk ditemukan selama operasi tiroid

karena kelenjar paratiroid sering tampak sebagai lobulus yang lain dari kelenjar

tiroid. Dengan alasan ini, sebelum manfaat dari kelenjar ini diketahui, pada

tiroidektomi total atau subtotal sering berakhir dengan pengangkatan kelenjar

paratiroid juga. 3,4

Gambar 1 : (a) Kelenjar paratiroid (b) gambaran mikroskopik kelenjar paratiroid (1500x)

Dikutip dari kepustakaan 3


3/33

3

Kelenjar paratiroid orang dewasa terutama terutama mengandung sel

utama (chief cell) yang mensintesis dan mensekresi hormon paratiroid (PTH). Sel

oksifil yang lebih sedikit namun lebih banyak mengandung granula oksifil dan

sejumlah besar mitokondria dalam sitoplasmanya. 3,4

Gambar 2 : Kelenjar paratiroid.


III. FISIOLOGI

A. Sintesis dan Metabolisme Hormon Paratiroid (PTH)Hormon paratiroid (PTH) manusia adalah suatu polipeptida linear dengan

berat molekul 9500 yang mengandung 84 residu asam amino. PTH disintesis

sebagai bagian dari suatu molekul yang lebih besar yang mengandung 115 residu

asam amino (prapo-PTH). Setelah prapo-PTH masuk ke dalam retikulumendoplasma, maka leader sequence yang terdiri dari 25 residu asam amino

dikeluarkan dari terminal N untuk membentuk polipeptida pro-PTH yang terdiri

dari 90 asam amino. Enam residu asam amino lainnya juga dikeluarkan dari

terminal N pro-PTH di apparatus Golgi, dan produk sekretorik utama chief cells

adalah polipeptida PTH yang terdiri dari 84 asam amino.4,5,6

Kadar normal PTH utuh dalam plasma adalah 10-55 pg/mL. Waktu paruh

PTH kurang dari 20 menit, dan polipeptida yang disekresikan ini cepat diuraikan


4/33

4

oleh sel-sel Kupffer di hati menjadi 2 polipeptida, sebuah fragmen terminal C

yang tidak aktif secara biologis dengan berat molekul 2500. 4,5,6

B. Homoestasis KalsiumHormon paratiroid dan vitamin D menjadi faktor utama yang mengendalikan

metabolisme kalsium. Keduanya mempunyai kerja yang meningkatkan

konsentrasi kalsium serum. Hormon paratiroid terikat ke reseptor dalam tulang

dan ginjal serta mengaktivasi adenilat siklase, sehingga membentuk adenosin 35

monofosfat siklik (AMP siklik) yang kemudian mengatur enzim intrasel

lainnya.3,4,5,6

Hormon paratiroid bekerja atas tulang untuk mempercepat resorpsi tulang dan

meningkatkan pembentukan kembali tulang dengan menginduksi aktivitas

osteoklastik dan osteoblastik. Kerjanya atas tubulus renalis untuk menurunkan

resorpsi fosfat dan bikarbonat serta untuk meningkatkan resorpsi kalsium.

Hormon paratiroid mempunyai peranan tidak langsung dalam meningkatkan

absorpsi kalsium gastrointestinalis dengan meningkatkan efek vitamin D. VitaminD (kolekalsiferol) di bentuk dalam kulit oleh kerja sinar ultraviolet atas 7

dihidrokolesterol: kemudian ia dihidroksiklasi dalam hati ke 25-

hidroksikolekalsiferol dan diaktivasi lebih lanjut oleh 1-alfahidroksilase dalam

ginjal ke metabolit kuat, 1,25-dihidrosikolekalsiferol. Hormon paratiroid

meningkatkan perubahan 25-hidroksikolekalsiferol ke 1,25-

dihidroksikalekalsiferol. Vitamin D juga menyokong keseimbangan kalsium

positif, terutama dengan meningkatkan absorpsi usus. Walaupun salah satu kerja

vitamin D untuk memobilisasi kalsium dari tulang, namun ia meningkatkan

kalsium dan fosfat dalam cairan ekstrasel, serta efek bersihnya untuk

meningkatkan mineralisasi dan pembentukan kembali tulang (remodeling). 4,5

C. Pengaturan Sekresi Paratiroid oleh Konsentrasi Ion KalsiumPenurunan konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraselular akan

menyebabkan kelenjar paratiroid meningkatkan kecepatan sekresinya dalam

waktu beberapa menit; apabila penurunan konsentrasi kalsium menetap, kelenjar


5/33

5

akan menjadi hipertrofi, sering lima kali lipat atau lebih. Contohnya, kelenjar

paratiroid akan membesar pada rikets, di mana kadar kalsium biasanya hanya

tertekan sedikit; juga, kelenjar menjadi sangat besar saat hamil, walaupun

penurunan konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraselular ibu sangat sulit

diukur; dan kelenjar sangat membesar selama laktasi karena kalsium digunakan

untuk pembentukan air susu ibu. Sebaliknya, setiap keadaan yang meningkatkan

konsentrasi ion kalsium di atas nilai normal akan menyebabkan berkurangnya

aktivitas dan ukuran kelenjar paratiroid. Beberapa keadaan tersebut meliputi:

1). Jumlah kalsium yang berlebihan dalam diet, 2). Meningkatnya vitamin D

dalam diet, 3). Absorpsi tulang yang disebabkan oleh faktor-faktor yang berbeda

dengan hormon paratiroid (contohnya, absorpsi tulang yang disebabkan oleh tidak

digunakannya tulang itu).4,5,6

D. Absorpsi Kalsium Dan Fosfat Dari Tulang Yang Disebabkan Oleh HormonParatiroid

Hormon paratiroid mempunyai dua efek pada tulang dalam menimbulkan

absorpsi kalsium dan fosfat. Yang pertama merupakan suatu tahap cepat yang

dimulai dalam waktu beberapa menit dan meningkat secara progresif dalam

beberapa jam. Tahap ini disebabkan oleh aktivasi sel-sel tulang yang sudah ada

(terutama osteosit) untuk meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat. Tahap yang

kedua adalah tahap yang lebih lambat, dan membutuhkan waktu beberapa hari

atau bahkan beberapa minggu untuk menjadi berkembang penuh; fase ini

disebabkan oleh adanya proses proliferasi osteoklas, yang diikuti dengan sangat

meningkatnya reabsorpsi osteoklastik pada tulang sendiri, jadi bukan hanya

absorbsi garam fosfat dari tulang. 4,5

E. Efek Hormon Paratiroid Terhadap Ekskresi Fosfat Dan Kalsium Oleh GinjalPemberian hormon paratiroid menyebabkan pelepasan fosfat dengan segera

dan cepat ke dalam urin karena efek dari hormon paratiroid yang menyebabkan

berkurangnya reabsorpsi ion fosfat pada tubulus proksimal. Hormon paratiroid

merangsang penghematan kalsium dan mendorong pengeluaran fosfat oleh ginjal


6/33

6

selama pembentukan urin. Di bawah pengaruh hormon Paratiroid , ginjal mampu

mereabsorpsi lebih banyak kalsium yang difiltrasi, sehingga kalsium yang keluar

melalui urin berkurang. Efek ini meningkatkan kadar kalsium plasma dan

menurunkan pengeluaran kalsium melalui urin. (Melarutkan tulang untuk

memperoleh lebih banyak kalsium akan menjadi sia-sia apabila kemudian kalsium

keluar melalui urin.). Hormon Paratiroid juga meningkatkan ekskresi fosfat urin

melalui penurunan reabsorpsi fosfat. Akibatnya, hormon paratiroid menurunkan

kadar fosfat plasma bersamaan dengan saat hormon tersebut meningkatkan

konsentrasi kalsium. 3,4,5

Gambar 3. Homoestasis hormon paratiroid.



7/33

7

F. Efek Hormon Paratiroid Pada Absorpsi Kalsium Dan Fosfat Dalam UsusWalaupun hormon paratiroid tidak memiliki efek langsung pada usus,

hormon ini secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi kalsium dan fosfat dari

usus halus melalui perannya dalam pengaktifan 1,25-dihidroksikolekal-siferal dari

vitamin D. Vitamin ini, secara langsung meningkatkan penyerapan kalsium dan

fosfat oleh usus. Seperti dengan cara kerjanya di ginjal dan tulang, hormon

paratiroid dapat juga bekerja pada kondisi patologis atau farmakologis untuk

meregulasi metabolime kalsium melalui stimulasi langsung terhadap absorpsi

kalsium di usus.4,5,6

Semua efek hormon paratiroid ditujukan untuk meningkatkan kadar

kalsium plasma. Dengan demikian, sekresi hormon paratiroid akan meningkat

sebagai respons terhadap penurunan konsentrasi kalsium plasma dan menurun

apabila kadar kalsium plasma meningkat. Sel-sel sekretorik kelenjar paratiroid

sangat peka terhadap perubahan kalsium plasma bebas. Karena hormon paratiroid

mengatur konsentrasi kalsium plasma, hubungan ini membentuk lengkung

umpan-balik negatif sederhana untuk mengontrol sekresi hormon paratiroid tanpa

melibatkan intervensi saraf atau hormon lain. 4,5,6 .

Vitamin D (vitamin D3) juga berpengaruh pada metabolisme kalsium.

Vitamin ini terdapat didalam diet normal dan di sintesis di kulit. Sinar ultraviolet

menghasilkan vitamin D3 di kulit yang selanjutnya mengalami hidroksilasi di hati

dan ginjal menjadi vitamin D3 (kalsitriol). Fungsi utama kalsitriol adalah

merangsang penyerapan kalsium di dalam usus. 3,4,5

IV. NEOPLASMA PARATIROID

A. Adenoma Paratiroida) Etiologi

Adenoma paratiroid menyebabakan sekresi yang berlebihan atau oversekresi

hormon paratiroid (PTH) oleh satu atau lebih kelenjar paratiroid. Penyebab dari


8/33

8

adenoma paratiroid tidak diketahui, namun sekitar 10 % adalah disebabkan oleh

penyakit herediter. Penyebab herediter paling sering adalah multiple endocrine

neoplasia (MEN) tipe 1 atau 2A. Dalam sejumlah kecil kasus, paparan iradiasi

pada leher sebelumnya juga berkontribusi terhadap perkembangan

hiperparatiroidisme primer, biasanya 20 - 30 tahun setelah paparan.

b) Manifestasi KlinisHiperkalsemia akan menimbulkan gejala dan tanda dari hiperparatiroidism.

Hiperparatiroidism bisa tidak menimbulkan gejala sama sekali atau bisa juga

menimbulkan gejala pada pasien adenoma paratiroid. Sebelum diperkenalkannya

pemeriksaan rutin kadar kalsium, diagnosis hiperparatiroidisme primer ditegakkan

berdasarkan sindrom klinis. Sindrom klinis dari hiperparatiroidisme primer dapat

dengan mudah diingat sebagai "Bones, Stones, Abdominal groans, and Psychic

moans". Gejala yang bisa timbul adalah seperti : 1,2,7,8

i. Kelainan tulangGambaran klasik kelainan tulang pada hiperparatiroidisme ialah osteitis

fibrosa cystica, yang ditandai dengan meningkatnya resorpsi tulang oleh

osteoklas, terutama mengenai ruas jari bagian distal yang menyebabkan

resorpsi subperiosteal, hal yang sama juga terjadi pada tengkorak dan

memberikan gambaran radiologi salt and pepper skull (Gambar 4). Osteitis

fibrosa cystica adalah suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena

peningkatan kadar hormon paratiroid, penyakit ini memberikan gejala klinis

nyeri pada tulang dan kadang terjadi fraktur patologis, tapi saat ini sudah

jarang dijumpai (kurang dari 10% kasus). Kelainan tulang yang tidak kalah

penting pada hiperparatiroidisme adalah osteoporosis. Tidak seperti gangguan

osteoporosis lainnya, pada hiperparatiroidisme osteoporosis dominan terjadi

pada tulang cortical, pada tulang trabekula baik massa maupun kekuatannya

relatif terjaga, hal ini disebabkan karena PTH mempunyai efek anabolik pada

tulang untuk menjaga atau bahkan menambah massa tulang. 2,7,8


9/33

9

Gambar 4. Gambaran radiologi osteitis fibrosa cystica.


ii. Kelainan ginjalManifestasi pada ginjal adalah batu ginjal, poliuria, hypercalciuria dan

nefrokalsinosis. Batu ginjal terjadi kurang dari 15% kasus, biasanya adalah

batu kalsium oksalat. Nefrokalsinosis jarang terjadi namun sering terjadi

penurunan fungsi ginjal secara bertahap, di mana setelah dilakukan

paratiroidektomi fungsi ginjal akan membaik, sehingga apabila pada penderita

hiperparatiroidisme didapatkan gangguan fungsi ginjal yang tidak dapat

dijelaskan sebabnya merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan oleh

karena risiko untuk menjadi progresif. Hypercalcemia yang berlangsung lama

dapat menyebabkan gangguan reabsorbsi di tubulus ginjal sehingga

menyebabkan poliuria. 4,7,8

iii. Gangguan saluran cernaPada saluran cerna, PTH dan hypercalcemia dapat merangsang sekresi

asam lambung sehingga menyebabkan terjadinya keluhan dispepsia dan ulkus

peptik. Pengaruh hypercalcemia pada jantung dapat menyebabkan terjadinya

aritmia terutama heart block yang bisa berakibat fatal. Pada hiperparatiroidisme

primer juga terjadi peningkatan insiden hipertensi. 1,7,8


10/33

10

iv. Gangguan sistem saraf dan kardiovaskularGambaran tidak spesifik dari hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh

pengaruh langsung dari hypercalcemia, gejala klinis tergantung dari kadar

kalsium. Pada kadar kalsium antara 11,2-12 mg/dl menyebabkan keluhan

lemah, letih dan lesu. Bila kadar kalsium lebih dari 12 mg/dl dapat

menyebabkan terjadinya miopati proksimal, juga gejala-gejala psikosis,

depresi, sulit berkonsentrasi dan hilangnya memori. Pada hiperkalsemia berat

yaitu bila kadar kalsium lebih dari 16 mg/dl dapat menyebabkan gangguan

kesadaran, koma bahkan dapat menyebabkan kematian.5,6,7

Gambar 5 . Gejala dan tanda dari hiperparatiroid.



11/33

11

c) Pemeriksaan PenunjangAdenoma paratiroid didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level

kalsium dalam darah disebabkan tingginya kadar hormone paratiroid

(hiperparatiroidisme). Penyakit lain juga dapat menyebabkan tingginya kadar

kalsium dalam darah, tetapi hanya hiperparatiroidisme yang menaikkan kadar

kalsium yang berlebihan karena terlalu banyak hormon paratiroid. Terdapat

beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis

adenoma paratiroid, seperti :

i. Tes darahTes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena

menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid.

Pemeriksaan darah dilakukan untuk mendeteksi level dari hormon paratiroid,

kalsium, fosforus, dan vitamin D. Banyak pasien didiagnosis menderita

hipertiroidisme saat analisis kalsium darah, yang dilakukan sebagai bagian dari

pemeriksaan kesehatan rutin, menemukan ketidaknormalan sebelum gejalanyamuncul. 7,8

ii. Pemeriksaan urin 24 jamPemeriksaan urin 24 jam dilakukan untuk menilai peningkatan kadar

kalsium di dalam urin dan dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan

resiko batu ginjal. Jika ginjal berfungsi normal, ginjal akan menyaring kalsium

yang berlebihan dalam upaya untuk menurunkan kadar kalsium dalam darah.

Hal ini akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium dalam urin. Namun

pengukuran kalsium dalam urin adalah ukuran tidak langsung dari aktivitas

paratiroid dan hanya akurat sekitar 25% - 40%. Cara yang paling akurat dan

definitif untuk mendiagnosis adenoma paratiroid adalah dengan pemeriksaan

kadar kalsium serum. 7,9


12/33

12

iii. Pemeriksaan Skrening Organ TerkaitApabila diagnosis hiperparatiroid ditegakkan, pemeriksaan skrening

seharusnya dilakukan untuk mendeteksi komplikasi dari hiperparatiroid pada

organ-organ yang terkait. Karena tingginya kadar hormon paratiroid dapat

menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, pengukuran

kepadatan tulang sebaiknya dilakukan untuk memastikan keadaan tulang dan

resiko fraktur. Ultrasound, CT Scan atau X-Ray pada ginjal dapat dilakukan

untuk mengungkapkan kemungkinan adanya batu ginjal. 1,9,10

iv. MRI, USG leher dan Sestamibi neck scanPemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan MRI,

Ultrasound pada leher dan Sestamibi neck scan untuk menentukan lokasi dari

kelenjar paratiroid yang bermasalah. 9,10

v. Pemeriksaan Histopatologia. Gambaran Makroskopik

Secara makroskopik, adenoma terlihat sebagai massa yang berwarna

coklat sampai merah kecoklatan, lunak dan homogen, permukaan halus

yang berbatas tegas dengan kapsul tipis yang memisahkannya dari jaringan

lemak sekitar. Berat massa tumor bervariasi, tetapi kebanyakan berkisar

antara 0,8-25 gram dengan rata-rata 4,1 gram. Ukuran makroskopik

adenoma rata-rata 25 x 17 x 9 mm3. Bentuk massa tumor adenoma bulat

atau oval, seperti ginjal, ataupun memanjang. Nodul adenoma dapat soliter

ataupun multipel. Secara makroskopik kista dapat ditemukan, namun bukan

sebagai gambaran yang biasa. Rim berwarna kuning kecoklatan yang

biasanya merupakan sisa jaringan kelenjar normal, dapat ditemukan 50-60

% kasus. 1,2

b. Gambaran MikroskopikSecara histologik berdasarkan jenis selnya terdapat beberapa jenis

adenoma yaitu adenoma onkositik, Waterclear cell adenoma, lipoadenoma,


13/33

13

dan adenoma atipik. Gambaran adenoma merupakan tumor jinak berkapsul

yang melibatkan satu lobus kelenjar paratiroid, dan didominasi oleh chief

cells. Chief cell pada adenoma berukuran lebih besar dibandingkan pada

jaringan paratiroid normal, memiliki sedikit sitoplasma eosinofilik sampai

jemih ataupun bervakuol karena banyak mengandung glikogen. Inti sel pada

adenoma umumnya bulat, dan terletak di tengah. Kromatin intipadat,

kadang terlihat adanya anak inti berukuran kecil. Sel parenkim tersusun

bervariasi, dari lembaran padat (solid sheet) sampai noduler, trabekuler,

pola asiner dan/atau folikuler. 1,2

Ditemukannya rim jaringan paratiroid normal ataupun yang

terdesak, merupakan kriteria penting pada adenoma paratiroid. Pada daerah

rim biasanya terdapat banyak lemak dan ukuran sel di daerah ini lebih kecil

dibandingkan dengan sel di daerah adenoma. Lebih kurang 50-60%kasus

adenoma paratiroid memiliki garnbaran rim dengar chief cell yang non -

neoplastik. Umumnya daerah rim dan daerah adenoma dipisahkan oleh

kapsul jaringan ikat, yang kadangkala tidak begitu jelas.

Daerah stroma pada adenoma paratiroid mengandung banyak

pembuluh darah kapiler. Sel adenoma dapat tersusun di sekitar pembuluh

darah dalam bentuk seperti pseudorosette. Stroma adenoma umumnya

jarang. Fibrosis dengan endapan hemosiderin dapat ditemukan. Pada

adenoma yang berukuran besar dapat ditemukan adanya fibrosis,

peradangan kronik, degenerasi kistik dan kalsifikasi. 1,2


14/33

14

Gambar 6. (A) Adenoma Paratiroid. Daerah tumor dikelilingi rim jaringan normal

paratiroid (HE, x10). (B) Adenoma Paratiroid. Kapsul jaringan ikat (HE, x10). (C)

Adenoma Paratiroid. Inti solid (kromatin padat) (HE, x40). (D) Adenoma Paratiroid.

Pseudorosette (HE, x40). Dikutip dari kepustakaan 1

Gambar 7: (A) Paratiroid normal. Separuh stroma dan lemak, separuh chief cells (HE,

x25). (B) Adenoma paratiroid. Hilangnya stromal dan lemak. Rim jaringan normal

terdesak (HE, x25). Dikutip dari kepustakaan 1


15/33

15

Gambar 8. Variasi dari bentuk dan ukuran adenoma paratiroid.


d) Penatalaksanaani. Medical Management

Tidak semua kasus hipertiroidisme primer memerlukan manajemen

operasi. Untuk hiperparatiroidisme primer yang disebabkan adenoma

paratiroid, manajemen operasi memiliki tingkat keberhasilan yang sangat

tinggi dan morbiditas minimal. Sebaliknya, terapi medis dengan calcimimetics,

seperti cinacalcet, sangat mahal, dan kedua cinacalcet dan bifosfonat dapat

menimbulkan efek samping. Ketika penyebab hiperparatiroidisme bukan

berasal dari kelenjar paratiroid, manajemen medis dapat diindikasikan, dan

pengobatan harus ditujukan untuk mengobati penyebabnya. 1,5,11

Bagaimanapun, dalam beberapa situasi, manajemen medis merupakan

pertimbangan untuk pasien dengan PHPT yang asimptomatik atau pada pasien

yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, seperti penderita dengan kadar

kalsium kurang dari 11,5 mg/dl, penderita tanpa gejala klinis dan pada


16/33

16

penderita dengan kadar kalsium urin 24 jam yang normal dan tidak mengalami

osteoporosis. Pilar manajemen medis termasuk perlindungan tulang dengan

penggunaan bifosfonat dan menurunkan tingkat kalsium dengan

calcimimetics.1,5,11

ii. Operasia. Indikasi Operasi

Hiperparatiroidisme primer dengan gejala klinis sebaiknya dilakukan

pembedahan pada kelenjar yang mengalami kelainan. Beberapa klinisi

berpendapat bahwa semua penderita hiperparatiroidisme primer harus

dilakukan pembedahan kecuali pada mereka yang tidak dapat mentoleransi

pembedahan. 1,5,12

Mereka berpendapat bahwa tindakan pembedahan aman dan juga

sebagai terapi pencegahan komplikasi seperti osteoporosis, dan juga bisa

menyembuhkan gejala-gejala yang sering kali tidak disadari oleh penderita,

seperti kelelahan dan depresi ringan.

Namun, pada pasien adenoma paratiroid yang tidak mempunyai

gejala atau asimptomatik, terdapat perdebatan tentang keperluan untuk

melakukan operasi. Melalui rapat konsensus National Institutes of Health

(NIH) pada 2002, menyimpulkan indikasi-indikasi pembedahan

paratiroidektomi yang asimptomatik sebagai berikut: 1,5,12

1. Umur < 50 tahun2. Kadar serum kalsium 11.5 mg/dL3. Insufisiensi renal (penurunan CrCl > 30%)4. Kadar kalsium urin 24 jam 400 mg5. Nilai T-score densitas mineral tulang di bawah -2,5 SD

Kriteria ini tidak rigid. Studi telah menunjukkan bahwa kebanyakan

pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk operasi tetap stabil tanpa

tindakan operasi. Namun, sekitar 25% dari pasien tanpa gejala


17/33

17

menunjukkan peningkatan parameter biokimia yaitu kalsium dan kreatinin

serta penurunan densitas tulang yang progresif. Oleh karena itu, pasien

yang tidak menjalani perawatan bedah harus melakukan pengukuran

kalsium serum dan kreatinin serum serta pengukuran densitas tulang

berkala. Jika pasien menunjukkan hiperkalsemia yang progresif,

penurunan fungsi ginjal, atau penurunan densitas tulang yang progresif,

mereka harus dirujuk untuk operasi.

b. Identifikasi Lokasi Paratiroid PreoperatifTiga dekade lalu, tidak ada penyelidikan sebelum pembedahan untuk

menentukan lokasi kelenjar paratiroid yang terlibat, dan dokter harus

menelusuri keempat kelenjar, untuk mengidentifikasi dan mengangkat

kelenjar yang abnormal. Sekarang ini, penentuan lokasi kelenjar paratiroid

yang bermasalah dapat dilakukan dengan investigasi sederhana tapi sangat

akurat preoperative localization studies, yaitu ultrasound leher dan sestamibi

neck scan. Jika adenoma paratiroid telah diketahui lokasinya, dokter dapat

melakukan apa yang disebut dengan paratiroidektomi minimal invasif,

pengangkatan kelenjar bermasalah melalui sayatan kecil sepanjang 2 cm di

leher. 2,5

Studi pencitraan noninvasif ini mempunyai tingkat akurasi 85 %

pada adenoma paratiroid soliter, 33 % pada kelenjar paratiroid abnormal

yang mulitipel. Studi ini dilakukan dengan mengukur kadar PTH, untuk

mengestimasi saiz dari adenoma paratiroid. Hasil kedua studi pencitraan

sangat tergantung pada keahlian dari dokter. Keterbatasan Sestamibi adalah

hasil positif-palsu dari peningkatan penyerapan nodul tiroid dan kegagalan

sestamibi untuk mengidentifikasi secara akurat kelenjar paratiroid abnormal

yang multipel. Keterbatasan ultrasonografi pula termasuk ketidakmampuan

untuk mendeteksi adenoma di lokasi ektopik, termasuk tumor mediastinum

dan tumor yang terletak jauh di leher atau daerah paraesophageal dan

retroesophageal. Sestamibi dan ultrasonografi harus disertai dengan


18/33

18

pemantauan PTH intraoperatif untuk memungkinkan eksplorasi terbatas

dengan hasil yang sangat baik. 1,2,5

Gambar 9. Sonogram preoperasi yang menunjukkan adenoma paratiroid di sebelah kanan.


Gambar 10. A. Scan sestamibi preoperatif 15 minit setelah injeksi, menunjukkan

adenoma paratiroid soliter kanan bawah. B. Scan sestamibi preoperatif 2 jam setelah

injeksi, menunjukkan adenoma paratiroid soliter kanan bawah. C. Scan sestamibi

preoperatif 1 jam setelah injeksi, menunjukkan adenoma paratiroid soliter kanan bawah.



19/33

19

c. Penatalaksanaan OperasiTerdapat dua macam operasi pada adenoma paratiroid atau

hiperparatiroid, yaitu operasi paratiroid standar dan minimal invasif

radioguided parathyroidectomy. Metode operasi paratiroid standar tidak lagi

digunakan untuk mengangkat kelenjar paratiroid. Operasi ini aman dan

efektif, tetapi merupakan operasi yang jauh lebih besar dan lebih kompleks

berbanding metode minimal invasif radioguided parathyroidectomy. 1,2

1. Operasi Paratiroid StandarPada operasi paratiroid standar, dokter bedah harus

mengidentifikasi semua 4 kelenjar paratiroid dan mengangkat kelenjar

paratiroid yang membesar. Kelenjar paratiroid yang normal akan

disisakan untuk menjalankan fungsi normalnya. 1,2

Insisi untuk operasi paratiroid standar harus dibuat cukup

panjang untuk memungkinkan ahli bedah mengidentifikasi struktur

penting di kedua sisi leher. Insisi biasanya dibuat sepanjang enam atau

tujuh (dan bahkan sampai 10) inci panjang. Luka-luka akhirnya sembuh

dengan baik tetapi akan meninggalkan bekas luka besar di leher.1,2

Untuk memastikan operasi aman dengan tingkat keberhasilan

yang tinggi, ahli bedah akan mengeksplorasi di kedua sisi leher

(eksplorasi leher standar bilateral) dan selalu akan dilakukan dengan

menggunakan anestesi umum. 1,2


20/33

20

Gambar 11. Operasi paratiroid standar.


2. Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy (MIRP)Konsep dari Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy

adalah sangat sederhana: diketahui sekitar 97% dari pasien denganadenoma paratiroid hanya memiliki satu paratiroid yang bermasalah,

sehingga hanya operasi yang sangat kecil dibutuhkan untuk mengangkat

satu kelenjar yang bermasalah dan meninggalkan 3 lainnya. 2,5

Pada operasi ini, ahli bedah harus mengetahui lokasi yang tepat

dari kelenjar paratiroid yang hiperaktif sebelum memulai operasi. Hal

ini memungkinkan ahli bedah untuk menginsisi pada satu daerah yang

sangat kecil dari leher berbanding mengeksplorasi seluruh leher dan

kedua sisi tiroid. Jika operasi hanya berlangsung pada satu sisi leher,

maka risiko merusak saraf dan struktur penting lainnya di sisi lain dari

leher dapat dihindari. 2,5

Keuntungan lain dari teknik MIRP adalah biasanya dilakukan

tanpa anestesi umum. Operasi ini biasanya dilakukan melalui insisi (1

inci) 2,5 cm. Dokter bedah dapat menyelesaikan operasi melalui insisi


21/33

21

kecil karena tidak harus mengeksplorasi keempat paratiroid untuk

menemukan paratiroid yang hiperaktif. 1,2,5

Waktu yang dibutuhkan untuk mengangakat kelenjar paratiroid

yang hiperaktif dengan menggunakan teknik ini adalah sekitar 17 menit

dibandingkan dengan operasi standar yang bisa memakan waktu hingga

tiga jam atau lebih karena melibatkan eksplorasi kedua sisi leher.

Gambar 12. Adenoma paratiroid. Eksisi melalui insisi lateral 2 cm.


d.

Manajemen post operatif

Paratiroidektomi yang berhasil akan menormalisasi kadar kalsium.

Kadar kalsium biasanya mencapai titik nadir 36 - 48 jam setelah operasi.

Hypokalsemia pascaoperasi adalah umum pada pasien dengan penurunan

kalsium tulang yang kronik, sering sebagai bone hunger. Hal ini dapat

diprediksi sebelum operasi pada pasien yang memiliki kadar alkali fosfatase

preoperative yang tinggi dengan tes fungsi hati normal. 1,2


22/33

22

Manifestasi klinis dari hiperkalsemia adalah mati rasa perioral,

kesemutan jari, kram otot, kecemasan, gemetar dari otot masseter, kontraksi

dengan stimulasi saraf fasialis anterior ke telinga (tanda Chvostek), kejang

carpopedal (tanda Trousseau), kejang-kejang, dan opisthotonus. Jika gejala

ringan muncul, suplemen kalsium harus diberikan secara oral dengan

kalsium karbonat (500 sampai 1.000 mg tiga kali sehari). Jika gejala

moderat timbul, dosis kalsium dapat ditingkatkan, dan diberikan calcitriol

tambahan (0,25 untuk 1,0 mg secara oral dua kali sehari 1,25-

dihydroxyvitamin D [Rocaltrol]). Vitamin D memfasilitasi penyerapan

kalsium gastrointestinal dan mobilisasi kalsium dari tulang. Jika gejala berat

yang timbul, satu ampul kalsium glukonat 10% (90 mg elemental kalsium)

dilarutkan dalam 100 cc saline normal harus diberikan secara intravena

selama 15 menit, diikuti dengan infus konstan kalsium (10 ampul dalam

kalsium glukonat 10% di 1.000 cc normal saline) pada 20 hingga 100 cc /

jam, jika diperlukan. Hal ini penting untuk menghindari ekstravasasi

kalsium intravena karena nekrosis kulit dapat terjadi. 2,5

Hiperventilasi dan muntah harus ditangani karena alkalosis dapat

memperburuk gejala. Kalsium serum dan kadar magnesium harus diperiksa

jika gejala terjadi. Hypomagnesemia dapat menyebabkan gejala yang mirip

dengan hypocalcemia.

e) KomplikasiHipokalsemia (hipoparatiroid), pembentukan hematoma, parese nervus

laringeus rekuren, infeksi dan pembentukan keloid adalah komplikasi jarang tapi

mungkin. Masalah lain termasuk mual, muntah, dan retensi urin. Peningkatan

kadar serum PTH yang persisten setelah paratiroidektomi biasanya dikaitkan

dengan perkembangan penyakit kardiovaskular, seperti penyakit jantung iskemik

dan hipertensi. 5, 10


23/33

23

B. Karsinoma Paratiroid

a) EtiologiEtiologi dari karsinoma paratiroid masih belum jelas. Insiden karsinoma

paratiroid adalah sama antara pria dan wanita, dengan usia puncak onset pada

dekade kelima, sekitar 10 tahun lebih awal dari timbulnya puncak onset untuk

penyakit paratiroid jinak. Radiasi pada bagian leher sebelumnya memegang

peranan penting sebagai faktor resiko munculnya karsinoma paratiroid. Sekitar

9% dari 30% pasien karsinoma paratiroid dilaporkan mendapatkan radiasi pada

bagian leher sebelumnya. Karsinoma paratiroid dilaporkan pada pasien dengan

hiperparatiroidisme sekunder yang berkepanjangan. Hal ini biasanya ditemukan

pada pasien dengan gagal ginjal kronik. Menurut penelitian terakhir, karsinoma

paratiroid juga ditemukan pada multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1)

syndrome. Tetapi hubungan antara keduanya belum dapat dijelaskan secara lebih

lanjut. Karsinoma paratiroid juga dilaporkan pada sindrom herediter dari

hiperparatioridisme. Hal ini merupakan salah satu faktor resiko munculnyakarsinoma paratiroid yang disebut hyperparathyroidism-jaw tumor (HPT-JT)

syndrome.1,4

b) Manifestasi KlinisManifestasi awal karsinoma paratiroid sangat mirip dengan dua penyebab

utama dari hiperparatiroidisme primer: paratiroid hiperplasia nonmalignant dan

adenoma paratiroid. Intensitas gejala dan manifestasi cenderung lebih sering dan

lebih parah untuk karsinoma paratiroid. Pasien dengan karsinoma paratiroid

biasanya disertai dengan krisis hiperkalsemia dengan kadar hiperkalsemia yang

signifikan lebih tinggi berbanding penyebab nonmalignant dari

hiperparatiroidisme. Tingkat sirkulasi hormon paratiroid juga signifikan lebih

tinggi pada karsinoma paratiroid. Manifestasi klinis dari karsinoma paratiroid


24/33

24

diringkas oleh mnemonic "Bones, Stones, Abdominal groans, exaustion and

Psychic moans" yang merujuk pada efek hiperkalsemia pada organ target. 1,4,9

Stone adalah merujuk kepada nefrolitiasis yang disebabkan oleh

hiperkalsemia yaitu 30 - 60% dari kasus hiperparatiroidisme primer. Pada

karsinoma paratiroid, tidak jarang ditemukan komplikasi nefrolitiasis (batu ginjal)

dan nefrokalsinosis (pengendapan kalsium fosfat di tubulus ginjal). Sekiranya

komplikasi tersebut tidak diobati atau ditindaki, dapat menyebabkan azotemia

yang ireversibel dan gagal ginjal. Satu studi baru-baru ini mengungkapkan

prevalensi insufisiensi ginjal pada karsinoma paratiroid adalah sebanyak 84%.

Selain itu, hiperkalsemia dapat menyebabkan kalsiuria obligatori dan poliuria

yang dapat mengakibatkan penurunan volume intravaskular yang signifikan, dan

selanjutnya berkontribusi terhadap azotemia. 1,4,12

Bones merujuk pada manifestasi hiperkalsemia pada muskuloskeletal,

yang berkisar dari mialgia, arthralgia, osteopenia dan osteoporosis berat, yang

terjadi 40 sampai 70% pada kasus hiperparatiroidisme persisten. Manifestasi

radiografi hiperparatiroidisme persisten seperti resorpsi tulang subperiosteal

(Gambar 12), "salt and pepper"skull, osteopenia spinal difus, atau osteitis fibrosis

cystica (endapan kalsium abnormal pada jaringan lunak atau otot), terjadi 41 -

91% pada pasien dengan karsinoma paratiroid. Manifestasi hiperkalsemia pada

tulang dan ginjal juga lebih sering didapatkan pada karsinoma paratiroid

berbanding hiperparatiroidisme jinak. 1,4,13


25/33

25

Gambar 13. Resorpsi tulang subperiosteal yang terlihat pada pasien hiperparatiroidisme.


Abdominal groans bermaksud manifestasi hiperkalsemia pada

gastrointestinal, didapatkan 15% dari hiperparatiroidisme primer. Pasien biasanya

datang dengan anoreksia, konstipasi, penurunan berat badan, mual dan muntah,

dan penyakit ulkus peptikum. 10% dari pasien dengan karsinoma paratiroid juga

dapat datang dengan pankreatitis akut atau pankreatitis kronik rekuren. Anoreksia,

penurunan asupan cairan, dan muntah pada karsinoma paratiroid yang tidak

diobati akan memperburuk penipisan intravaskular akibat dari hyperparathyroid-

induced hypercalcemia. 1,9,12

Psychic moans dan kelelahan pula mengacu pada manifestasi sistemik

psikologis dan hiperkalsemia umum yang tidak terkendali. Manifestasi berkisar

dari depresi, kelelahan ringan, kebingungan, kelemahan otot, dan koma yang

mendalam. Tingkat keparahan dari kebingungan atau koma berkorelasi dengan

derajat dan durasi hiperkalsemia. 1,9,13


26/33

26

Sekitar 50% dari pasien dengan karsinoma paratiroid datang dengan

keluhan teraba massa di leher. Karsinoma paratiroid cenderung berbatas tegas dan

melekat pada struktur di bawahnya, serta tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri

biasanya dirasakan pada pasien karsinoma paratiroid yang invasif ke struktur di

bawahnya. Terdapat juga dapat suara serak karena invasi ke saraf laringeal

rekuren. Kebanyakan pasien dengan karsinoma paratiroid akan memiliki massa di

leher 3 cm. Pada pembedahan, massa akan sering muncul sebagai massa tegas

warna putih abu-abu. Sebaliknya, adenoma paratiroid cenderung bewarna coklat

kemerahan atau cokelat.1,4,9

Kelainan laboratorium pada pasien dengan karsinoma paratiroid adalah

sama seperti pada hiperparatiroidisme primer. Namun kadar hiperkalsemia dan

hormon paratiroid cenderung lebih tinggi pada karsinoma paratiroid dibandingkan

pada pasien hiperplasia atau adenoma, biasanya 3 - 10 kali batas atas normal.

Alkali fosfatase dan subunit dan dari human chorionic gonadotropin juga

dapat meningkat pada karsinoma paratiroid. 1,4,13

c) Pemeriksaan PenunjangKanker paratiroid tidak mudah untuk didiagnosis. Hal ini sering sulit untuk

membedakan antara adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid. Oleh karena

itu, berbagai tes dapat digunakan untuk menetapkan diagnosis karsinoma

paratiroid. 4,13

i. Tes Daraha. Kadar Hormon Paratiroid

Peningkatan hormon paratiroid (PTH) yang ekstrem mungkin

mengindikasikan kanker paratiroid, namun adenoma paratiroid juga

menyebabkan peningkatan hormon paratiroid. Umumnya, peningkatan

hormon paratiroid yang terlihat pada kanker paratiroid secara signifikan

adalah lebih tinggi dari adenoma paratiroid.

4,13


27/33

27

b. Kadar Serum KalsiumPeningkatan produksi PTH baik pada adenoma paratiroid atau

karsinoma paratiroid, akan menyebabkan hiperkalsemia, menghasilkan

kadar serum kalsium secara substansial. Pasien dengan kadar serum kalsium

melebihi 14 mg / dL, terutama pada pasien yang massa leher teraba,

mungkin lebih cenderung memiliki kanker paratiroid. 1,4,12

c. Kadar Alkali FosfataseBiasanya pada kanker, peningkatan kadar alkali fosfatase berfungsi

sebagai penanda tumor menunjukkan metastase ke tulang. Pada karsinoma

paratiroid, mobilisasi kalsium dari tulang ke darah juga menyebabkan

peningkatan alkali fosfatase. Alkali fosfatase umumnya meningkat secara

signifikan pada pasien karsinoma paratiroid 4,13

d. Tes Fungsi Ginjal

Indikator-indikator tertentu dari fungsi ginjal seperti tingkat nitrogenurea darah dan kreatinin, biasanya abnormal pada kanker paratiroid.

ii. Sestamibi Scan dan ultrasoundSeperti pada adenoma paratiroid, tes sestamibi dan USG dapat dilakukan

untuk menentukan lokasi dari pembesaran kelenjar paratiroid.

iii. CT, MRI, dan PET ScanComputed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI)

scan kadang-kadang digunakan untuk stadium kanker paratiroid. Staging

berarti mengukur tingkat penyebaran kanker. CT Scan dan MRI juga

digunakan untuk memeriksa kekambuhan kanker di leher dan penyebaran ke

bagian lain dari tubuh. Namun, CT scan atau MRI jarang digunakan untuk

diagnosis awal. 1,2


28/33

28

Posititron emission tomography (PET) scan menggunakan senyawa

disebut fluorodeoxyglucose (FGD). Scan mengambil daerah sel yang istimewa

menyerap FDG. PET scan juga berguna untuk menilai menyebar ke seluruh

leher dan dalam rangka untuk memantau kemungkinan kekambuhan.

iv. Venous SamplingJika tes pencitraan tidak menunjukkan kelenjar paratiroid yang terlalu

aktif, sampel darah dapat diambil dari pembuluh darah di dekat masing-masing

kelenjar paratiroid untuk menemukan kelenjar paratiroid yang overreaktif. 1,2

v. BiopsiTidak seperti pada kanker tiroid, biopsi pada kanker paratiroid biasanya

tidak dianjurkan. Hal ini karena dalam melakukan biopsi paratiroid, ada risiko

yang signifikan bahwa kapsul paratiroid dapat pecah, menyebabkan sel-sel

tumor mikroskopis menyebar. 1,2

vi.

Histopatologi

Temuan histopatologi khas pada karsinoma paratiroid adalah kapsul

fibrosa tebal dan band fibrosis yang menginvasi tumor, kapsuler dan pembuluh

darah, serta peningkatan aktivitas mitosis (Gambar 13). Namun, gambaran

mungkin juga didapatkan pada adenoma, jadi diagnosis pasti dari karsinoma

adalah adanya invasi vaskular, atau penetrasi capsular dengan pertumbuhan ke

dalam jaringan yang berdekatan, invasi ruang perineural, atau metastasis.

Invasi vaskular harus dalam kapsul atau dalam jaringan sekitarnya daripada di

dalam tumor, dan telah hadir di hanya 10-15% dari karsinoma (Gambar 14).

Penetrasi kapsuler harus mencakup pertumbuhan ke dalam jaringan yang

berdekatan, telah dilaporkan pada 30-60%, dan dapat menyebabkan invasi

tumor yang jelas dalam struktur sekitarnya, tiroid, kerongkongan, trakea, otot

tali atau saraf laringeal rekuren (Gambar 15) . Non-penetrasi invasi capsular

merupakan tanda diandalkan tidak mungkin untuk membedakan dari jeratan sel

di daerah fibrosis adenoma merosot. Invasi ruang perineural jarang, tetapi


29/33

29

kriteria tertentu keganasan. Dengan tidak adanya invasi atau metastasis

diagnosis pasti dari karsinoma paratiroid tidak mungkin dan lesi mungkin

dinamai "paratiroid adenoma atipikal," menyiratkan bahwa pasien harus diikuti

untuk menyingkirkan kambuh atau metastasis. 1,2,6

Gambar 14. kapsul fibrosa pada karsinoma paratiroid yang tidak pathognomonic.


Gambar 15. Invasi kapsuler dengan penetrasi yang menghancurkan kapsul tumor pada

karsinoma paratiroid. Dikutip dari kepustakaan 7


30/33

30

Gambar 16. Invasi vaskuler pada karsinoma paratiroid.


Kapsul tumor yang menebal dan parenkim band fibrosis,

dilaporkan dalam 90% dari karsinoma paratiroid, tidak pathognomonic,

karena dapat juga dilihat pada adenoma dengan perubahan regresif.

Kebanyakan karsinoma memiliki pola pertumbuhan yang solid dan pola

trabekula, sedangkan pola folikel, asinar, rosettelike, atau pertumbuhan sel

spindle adalah jarang. Chief cell biasanya mendominasi sel pada

karsinoma paratiroid, tetapi terdapat juga tumor yang oncocytic, atau

mengandung campuran sel. Aktivitas mitosis cepat dan mitosis yang

abnormal adalah tanda-tanda keganasan, tetapi bisa bervariasi pada

karsinoma paratiroid, dan juga umum pada adenoma dan beberapa kelenjar

hiperplastik yang besar. 1,2,6

d) PenatalaksanaanI. Operatif

Terapi yang paling efektif untuk karsinoma paratiroid adalah reseksi total

dari lesi primer pada operasi yang pertama kali dimana tidak terdapat invasi ke

jaringan sekitar dan tanda-tanda metastasis tidak ditemukan. Ketika

pemeriksaan histologik dari jaringan menunjukkan tanda-tanda keganasan


31/33

31

maka tindakan operatif berupa reseksi secara en bloc dari lesi primer disertai

lobektomi tiroid ipsilateral dan pengangkatan kelenjar limfe yang mengalami

limfadenopati. Penatalaksanaan secara operatif harus dilakukan secara hati-hati

untuk mencegah rupturnya kapsul dari kelenjar paratiroid karena dapat

menyebabkan penyebaran dari tumor tersebut. Jika N. laryngeal rekuren juga

ikut terinvasi, maka nervus tersbut juga harus direseksi. Diseksi leher bagian

samping (Lateral Neck Dissection) dilakukan jika ada penyebaran ke kelenjar

limfe cervicalis anterior. Penatalaksanaan postoperatif pada pasien dengan

karsinoma paratiroid adalah perhatian khusus terhadap kadar kalsium dalam

darah. 1,4,12

II. RadioterapiKarsinoma paratiroid bukan merupakan kanker yang sensitive terhadap

radioterapi. Radioterapi berfungsi untuk mencegah pertumbuhan tumor

postoperative. Dari hasil penelitian, 6 pasien karsinoma paratiroid yang

mendapat radioterapi dilaporkan tidak mengalami rekurensi selama 12-15

bulan. 4,12

III. KemoterapiKemoterapi juga berfungsi untuk mencegah progresifitas tumor tetapi dari

hasil penelitian efek dari kemoterapi kurang begitu efektif. Beberapa jenis

kemoterapi yang biasa digunakan untuk karsinoma paratiroid antara lain :

vincristine, cyclophosphamide and actinomycin D; adriamycin,

cyclophosphamide, and 5-fluorouracil. 2 pasien yang diberikan estrogen

sintetik dilaporkan efektif. Pasien dengan metastasis ke paru-paru yang

mendapat pengobatan dacarbazine, 5-fluorouracil, and cyclophosphamide

mengalami penurunan hormone paratiroid dan kadar kalsium darah menjadi

normal 4,12


32/33

32

IV. Penatalaksanaan HiperkalsemiaJika karsinoma paratiroid sudah mengalami metastasis luas dan

penatalaksanaan secara operatif tidak berhasil maka prognosis dari pasien ini

sangat buruk. Jika hal ini telah terjadi, maka penatalaksanaan yang dilakukan

bersifat paliatif untuk mengontrol hiperkalsemia. Hiperkalsemia diobati dengan

hidrasi oleh saline infusion dan loop diuretik untuk meningkatkan ekskresi

kalsium urin, dikombinasikan dengan agen yang mengganggu resorpsi tulang.

Kalsitonin dapat menurunkan kalsium serum tetapi efeknya sederhana dan

sementara. Bifosfonat juga menurunkan kalsium serum, tetapi dengan durasi

yang lebih lama. Mithramycin dapat menghambat resorpsi tulang, tetapi kadar

serum kalsium yang normal sering tidak tercapai, dan pengobatan harus

dibatasi pada hiperkalsemia yang tidak responsif terhadap bifosfonat, karena

dapat mengancam jiwa karena risiko toksik pada hati, ginjal dan sumsum

tulang meningkat dengan meningkatnya jumlah eksposur. Nitrat Gallium dapat

menurunkan kalsium serum pada beberapa pasien, namun penggunaannya

terbatas oleh nefrotoksisitas.

12,13

Calcimimetics telah dilaporkan memiliki potensi terbesar untuk mengontrol

kalsium serum pada pasien dengan karsinoma paratiroid. Sel dendritik

imunoterapi dan imunisasi dengan peptida PTH telah menurunkan kalsium

serum dalam beberapa kasus. 12,13

V. DIAGNOSIS BANDINGElevasi hormon paratiroid dapat terjadi karena penyebab lain selain PHPT

yaitu pada pasien dengan kadar kalsium darah normal. Penyebab paling umum

adalah penyakit ginjal kronis, penyebab lain termasuk kekurangan vitamin D,

obat-obatan (seperti lithium dan diuretik thiazide), dan familial hypocalciuric

hypercalcemia (FHH) karena heterozygousmutations dari gen calcium sensing

receptor (CASR). FHH dapat dibedakan dari PHPT berdasarkan pada kalsium

untuk kreatinin rasio clearance kurang dari 0,01 (mmol: mmol) dengan


33/33

sensitivitas 85% dan spesifisitas 88%. Kadar vitamin D dan kadar kalsium darah

normal harus diperoleh pada semua pasien dengan PTH meningkat karena

kekurangan vitamin D dapat menghasilkan tingkat kalsium yang lebih rendah dari

yang diharapkan pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer. 4,9

REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID

Documents

Transcript of REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID