Evi

denc

e-B

ased

Med

icin

eE

vide

nce-

Bas

ed M

edic

ine

EVIDENCE-BASED MEDICINE

Penyakit Raynaud

Ronald R. Butendieck, MD, Peter M. Murray, MD

PASIEN

Seorang wanita sehat 22 tahun mengalami gejala klinis setelah beberapa kali terjadinya perubahan warna mendadak di kedua belah tangan setelah paparan dingin. Warna yang tampa berupa pucat , panjang, berbentuk bulat, dan disertai dengan sensasi kesemutan pada ujung jari. Episode ini teratasi setelah dilakukan penghangatan pada kedua belah tangan. tidak terdapat masalah lain. Pemeriksaan pemeriksaan fisik dan laboraturium didapatkan tes Allen dalam batas, temuan simetris, tidak adanya perubahan bentuk jari, pemeriksaan kapiler lipatan-kuku dalam batas normal, tingkat sedimentasi eritrosit normal, dan antibodi antinuklear negatif. Pasien merasa tidak nyaman dengan gejala ini dan dia bertanya apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kekambuhan di lain hari atau bagaimana cara untuk mengurangi keparahan gejala.

PERTANYAAN

Apakah tata laksana yang tepat untuk penyakit Raynaud (RD)?

PENDAPAT SEKARANG

Penyakit Raynaud ditandai dengan hipersensitivitas akibat suhu dingin dan terjadinya episodik perubahan warna pada jari yang diduga terjadi sebagai akibat dari respon vasokonstriksi berlebihan dari arteri jari pada suhu dingin, trauma tumpul, atau stres emosional. Pasien dengan RD tidak memiliki penyebab yang mendasari terkait untuk terjadinya vasospastik dan cedera jaringan yang ireversibel tidak terjadi dari kondisi tersebut. Sebaliknya, fenomena Raynaud terjadi pada pasien dengan diagnosis penyakit vaskular kolagen, skleroderma khususnya, dan merupakan kondisi progresif yang ditandai oleh perubahan trofik dari jari, tes Allen abnormal, temuan asimetris, dan abnormal angiography. Pengobatan berupa tindakan suportif dan termasuk menghindari paparan dingin, mengenakan sarung tangan, dan berhenti merokok. Jika langkah-langkah tanpa obat-obatan tersebut telah gagal, calcium channel blockers biasanya terapi obat lini pertama, sedangkan obat-obatan oral lainnya dengan sifat vasodilatasi, suntikan toksin

botulinum, dan teknik biofeedback juga telah digunakan.

BUKTI KLINIS

Pasien dengan RD cenderung perempuan sehat dimana gejala dimulai sebelum usia 30. Meskipun kejadian RD bervariasi pada beberapa penelitian , analisis kohort Framingham menghasilkan prevalensi gejala yang konsisten yaitu penyakit Rayned memiliki prevalensi sekitar 11% pada wanita dan 8% pada pria. Prevalensi RD lebih rendah di iklim hangat.

Patogenesis RD tidak sepenuhnya dipahami, dan mekanisme yang dijelaskan sebagian besar didasarkan pada penyelidikan pada pasien dengan Raynaud fenomena yang terkait dengan scleroderma. Namun, bukti menunjukkan penurunan aktivitas vasodilatasi akibat endotelin sebagai faktor etiologi. Selain itu, pengurangan immunoreactivity kalsitonin gen terkait peptida, peningkatan vasokonstriksi pada pembuluh perifer melalui kelebihan-endotelin 1, atau vasokontriksi di pembuluh perifer yang dimediasi terutama oleh reseptor simpatik reseptor a2 dalam menanggapi suhu dingin juga telah terlibat dalam patogenesis. Agregasi platelet yang meningkat juga telah dilaporkan di RD.

Dua belas penelitian prospektif, acak double blind, plasebo terkontrol dari calcium channel blockers dengan periode perawatan mulai dari 1 sampai 10 minggu menunjukkan bahwa nifedipin, pada dosis 10 sampai 20 mg 3 kali sehari, secara signifikan mengurangi frekuensi dan keparahan gejala RD. Dalam 2 percobaan durasi masing-masing selama 2 minggu , nicardipine dengan dosis 20 mg 3 kali sehari dan 50 mg tidak secara berarti mengurangi keparahan atau frekuensi gejala RD. Dua uji coba yang melibatkan nisoldipin dibandingkan dengan plasebo pada dosis 10 dan 20 mg sehari selama jangka waktu 2 dan 4 minggu tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik. Diltiazem 120 mg 3 kali sehari secara signifikan mengurangi frekuensi dan keparahan gejala RD selama durasi pengobatan 2 minggu di 1 percobaan. Review pada 17 percobaan Meta analisis yang berisi total 348 pasien menyimpulkan bahwa calcium channel blockers menunjukkan statistik signifikan dan mempunyai manfaat dalam

Evi

denc

e-B

ased

Med

icin

e

mengurangi frekuensi dan keparahan pada pasien dengan gejala RD. Secara keseluruhan, penurunan 33% dalam keparahan gejala dan Penurunan rata-rata 2,8-5,0 gejala selama 1 minggu .

Berkenaan dengan vasodilator oral selain calcium channel blockers, 2 uji silang mencatat bahwa captopril 25 mg 3 kali sehari selama 2 periode setiap 6 minggu tidak mengurangi keparahan atau frekuensi gejala. Sebuah percobaan buflomedil 300 mg dua kali sehari selama 6 bulan menunjukkan pengurangan signifikan pada frekuensi tetapi tidak pada keparahan episode. Beraprost 40 mg 3 kali sehari selama 3 minggu tidak menunjukkan manfaat dalam tingkat keparahan atau frekuensi gejala, tetapi secara signifikan lebih banyak efek samping.

Sebuah percobaan crossover dazoxiben 100 mg 4 kali sehari menunjukkan ada penurunan frekuensi gejala. Sebuah percobaan crossover ketanserin 40 mg dua kali sehari selama 6 minggu menunjukkan penurunan yang signifikan dalam tingkat keparahan tapi tidak frekuensi gejala. Percobaan crossover moxisylyte (amina thymox) 40 mg 4 kali sehari 2 periode selama 2 minggu mencatat terjadi pengurangan signifikan apda frekuensi gejala, tetapi secara signifikan meningkatkan jumlah efek samping.

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Grup menerbitkan ulasan sistemik dari studi yang melibatkan penggunaan vasodilator oral selain calcium channel blockers untuk pengobatan RD, yang termasuk di atas sebanyak 8 penelitian yang melibatkan total 290 peserta, dan menyimpulkan bahwa tidak ada bukti untuk penggunaan agen vasodilator oral selain channel blockers cium pada pengobatan Rd.

Neumeister menerbitkan hasil studi retrospektif di mana 33 pasien menjalani suntikan dari toksin botulinum tipe A untuk nyeri iskemik yang terkait dengan baik RD atau fenomena Raynaud ; pengurangan nyeri pada saat istirahat dilaporkan di 28 pasien. 5 pasien yang tidak berhasi dalam terapi injeksi yang dilakukan sedang berada dalam diagnosis stadium akhir skleroderma, penyakit jaringan ikat campuran, atau lupus. Dua plasebo terkontrol dan acak melaporkan bahwa biofeedback pada suhu (TBF) mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam frekuensi gejala dari RD sampai 3 tahun dibandingkan dengan pelatihan autogenik

atau electromyography biofeedback. akan tetapi, 3 pecobaan acak, plasebo lain dan 1 percobaan secara acak tidak menemukan perbedaan signifikan antara TBF dan berbagai teknik relaksasi. Dalam Raynaud Treatment Study, 26 pasien dengan RD yang diberi nifedipine memiliki hasil yang lebih baik daripada mereka yang diobati dengan TBF. The Raynaud Treatment Studi dan penelitian oleh Guglielmi et al menemukan tidak ada perbedaan

signifikan ketika membandingkan pasien yang menerima TBF dengan orang-orang di kelompok kontrol.

KEKURANGAN BUKTI PENELITIAN

Investigasi pada tatalaksa untuk RD terhalang oleh tidak adanya patofisiologi obyektif dan terukur, Definisi dan kriteria diagnostik untuk vasokonstriksi patofisiologis perifer yang tidak jelas, definisi yang subjektif , respon substansial plasebo, gejala yang hilang timbul, dan tidak ada skala yang tervalidasi untuk mengukur hasil ini . ruang lingkup penelitian yang kecil dan sebagian besar desain crossover yang tanpa periode washout. Ada juga variabilitas tujuan studi untuk percobaan yang berbeda. Keselamatan dan efficacy data untuk penggunaan jangka panjang yang kurang pada obat-obatan. dan terakhir, tidak ada standardisasi dalam pelatihan teknik biofeedback, diaman teknik ini memiliki tingkat kegagalan yang tinggi pada pelatihan, durasi pengobatan singkat, dan dalam beberapa kasus campuran dimana terdapat pasien dengan Raynaud fenomena dan RD.

SARAN UNTUK PENELITIAN SELANJUTNYA

Terdapat riwayat klinis dan pemeriksaan fisik klasik pada RD. Namun, pemeriksaan yang dilakukan harus menapiskan cedera mekanik, paparan obat, penyakit jaringan ikat (terutama skleroderma), kelainan pembuluh darah proksimal seperti mural trombus dan aneurisma proksimal, obstruksi vaskular ekstrinsik, gejala hiperviskositas, dan keganasan.

KESIMPULAN PADA PASIEN INI

Kami awalnya merekomendasikan menghindari rangsangan dingin, menjaga kaki hangat dengan pakaian tambahan seperti sarung tangan, dan penggunaan wadah minum terisolasi untuk minuman dingin. Untuk pasien yang yang tidak puas dengan pendekatan ini, kita meresepkan dosis rendah, kalsium channel blocker kerja lama seperti nifedipine 30 mg per hari. Nifedipine dapat dititrasi hingga 90 mg per hari untuk pengurangan gejala jika ditoleransi dan tidak ada kontraindikasi seperti hipotensi atau penggunaan bersamaan obat hipertensi. Kami tidak menyarankan simpatektomi perifer, memotong arteri, atau pengobatan biofeedback alternatif pada pasien dengan RD.

124RAYNAUD DISEASE