AMENOREAAmenorea adalah keadaan tidak adanya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Lazim diadakan pembagian antara amenorea primer dan amenorea sekunder. amenorea priemer apabila seorang wanita berumur 18 tahun ke atas tidak pernah dapat haid; sedang pada amenorea sekunder pernah mendapatkan haid, tetapi kemudian tidak dapat lagi. Penyebab amenorea primer lebih sulit diketahhui karena biasanya merupakan kelainan genetik atau kelainan kongenital. Sedangkan penyebab dari amenorea sekunder dikarenakan gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor-tumor, penyakit infeksi, dan lain-lain. Istilah kriptomenorea menuunjuk kepada keadaan di mana tidak ampak adanya haid karena darah tidak eluar berhubung ada yang menghalangi, misalnya pada ginatresia himenalis, enutupan kanalis servikalis,dan lain-lain. Ada pula yang disebut amenorea fisiologik yang terdapat dalam masa sebelum pubertas, masa kehamilan, masa laktasi, dan sesudah menopause.

Klasifikasi amenorea patologik:I. Gangguan Organik Pusat

Sebab organik: tumor, radang, destruksiII. Gangguan Kejiwaan

a. Syok emosionalb. Psikosisc. Anoreksia nervosa

Penyakit ini terutama dijumpai pada wanita yang menderita gangguan emosional cukup berat. Penderita akan tampak sangat kurus dan ada gejala hirsutisme dengan pertumbuhan rambut lanygo yang halus, rambut ketiak dan pubis yang normal, dan atrofi alat-alat genital. Gejala-gejala menunjukkan adanya gangguan metabolisme karena penurunan fungsi hipofisis, mungkin karena gangguan fungsi hipothalamus. Pada pemeriksaan endrokrinologik menunjukkan kadar-kadar hormon di bawah normal. Bila berat badan naik kembali maka haid akan kembali dalam waktu 3 bulan.

d. PseudosiesisPseudosiesis adalah satu keadaan dimana terdapat kumpulan tanda-tanda kehamilan pada seorang wanita yang tidak hamil. Gejala ini merupakan ilstrasi tentang pengaruh jiwa pada seorag wanita, yang ingin sekali hamil. Pseudosiesis dapat ditemukan pula pada wanita yang takut akan kehamilan, akan tetapi hal ini jauh lebih jarang. Gejaa-gejalanya adalah amenorea, mual sampai muntah, mammae membesar, berat badan naik, dan perut tampak membesar; malahan dirasakan gerakan janin pula.

III. Gangguan Poros Hipotalamus-Hipofisisa. Sindrom amenorea-galaktoreab. Sindrom Stein-Leventhalc. Amenorea hipotalamik

IV. Gangguan Hipofisisa. Sindrom Sheehan dan penyakit Simmondsb. Tumor:

1. Adenoma basofil (penyakit cushing)2. Adenoma asidofil (akromegali, gigantisme)3. Adenoma kromofob ( sindrom Forbes-Albright)

V. Gangguan Gonada. Kelainan kongenital

1. Disgenesis ovarii (sindrom Turner)

1

Mempunyai trias klask: infantilisme, webbed neck, dan kubitus valgus. Penderita-penderita ini memiliki genitalia eksterna wanita dengan klitoris agak membesar pada beberapa kasus, sehingga mereka dibesarkan sebagai wanita. Fenotipe pada umumnya ialah sebagai wanita, sedang kromatin sex negaif. Pola kromosom pada kebanyakan mereka ialah 45XO; pada sebagian dalam bentuk mosaik 45-XO/46-XX. Kelenjar kelamin tidak ada, atau hanya berupa jaringan arut mesenkhim (streak gonads), dan saluran Muller berkembang dengan adanya terus, tuba, dan vagina, akan tetapi leih kecil dari biasa, berhubung tidak adanya pengaruh dari estrogen. Pada penyakit ini juga dijmpai tubuh pendek tidak lebih dari 15o cm, dada berbentuk perisai dengan puting susu jauh ke lateral, payudara tidak berkembang, rambut ketiak dan pubis sedikit atau tidak ada, amenorea, koarktasi atau stenosis aortae, batas rambut belakang yang rendah ruas tulang tangan dan kaki pendek (phalanks dan metakarpal-IV), osteoporosis, gangguan penglihatan, gangguan mendengar, anomali ginjal (hanya satu ginjal), da sebagainya. Pemeriksaan hormon didapati: FSH meninggi, estrogen hampir tidak ada, sedang 17-ketosteroid terdapat dalam batas-baas normal atau rendah.

2. Sindrom testicular feminizationb. Menopause prematur

Menopause yang timbul pada wanita yang berumur di bawah 40tahun.c. The insensitive ovaryd. Penghentian fungsi ovarium karena operasi, radiasi, radang, dan sebagainyae. Tumor sel-granulosa, sel teka, sel hilus, adrenal, arenoblastoma

VI. Gangguan Glandula Suprarenalisa. Sindrom adrenogenitalb. Sindrom Cushingc. Penyakit Addison

VII. Gangguan Glandula TiroideaHipertiroid, hipotiroid, kretinisme

VIII. Gangguan PankreasDiabetes Melitus

IX. Gangguan Uterus, Vaginaa. Aplasia dan hipoplasia uterib. Sindrom Ashermanc. Endometritis tuberkulosad. Histerektomie. Aplasia vaginae

X. Penyakit-Penyakit Umuma. Penyakit umumb. Gangguan gizic. Obesitas

DIAGNOSIS KEHAMILANI. Perubahan Fisiologik dan Hormonal Pada Kehamilan

Tanda-tanda persumtif adalah perubahan fisiologik pada ibu atau seseorang yang mengindikasikan bahwa ia telah hamil.

Tanda-tanda tidak pasti atau terduga hamil adalah perubahan anatomik dan fisiologik selain dari tanda-tanda presumtif yang dapat dideteksi atau dikenali oleh pemeriksa.

2

Tanda-tanda kehamilan pasti adalah data atau kondisi yang mengindikasikan adanya buah kehamilan atau bayi yang diketahui melalui pemeriksaan dan direkam oleh pemeriksa ( misalnya denyut jantung janin, gambaran sonogram janin, dan gerakan janin).

Setelah ovum yang atang keluar dari folikel deGraf yang matang di ovarium, maka folikel ini akan berubah menjadi korpus luteum yang berperan dalam siklus menstruasi dan mengalami degenerasi setelah terjadinya menstruasi. Bila ovum dibuahi oleh spermatozoa maka korpus luteum akan dipertahankan oleh korionik gonadotropin yang dihasilkan oleh sinsisiotrofoblas di sekitar blastokis menjadi korpus luteum kehamilan.

Progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum sangat diperlukan untuk menyiapkan proses implantasi di dinding uterus dan proses kehamilan dalam trisemester pertama sebelum nantinya fungsi ini diambil alih oleh plasenta pada trisemester kedua. Progesteron yang dihasilkan dari korpus luteum juga menyebabkan peningkatan suhu tubuh basal yang terjadi setelah ovulasi akan tetap bertahan.

Kehamilan menyebabkan dinding dalam uterus (endometrium) tidak dilepaskan sehingga amenore atau tidak datangnya haid dianggap sebagai tanda kehamilan. Namun, hal ini tidak dianggap sebagai tanda pasti kehamilan karena amenore dapat juga terjadi pada beberapa penyakit kronik, tumor hipofise, perubahan faktor-faktor lingkungan, malnutrisi, dan (yang paling sering) gangguan emosional terutama pada mereka yang tidak ingin hamil atau mereka yang ingin sekali hamil (dikenal sebagai pseudocyesis atau hamil semu).

Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar) , pigmentasi kulit, dan pembesaran uterus. Adanya chorionic gonadotropin (hCG) digunakan sebagai dasar uji imunologik kehamilan. Korionik somatotropin (Human Placental Lactogen/hPL) dengan muatan laktogenik akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringinya.

Secara spesifik estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan daam perkembangan sistem alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi nodular pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran paydara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif pada senthan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolustrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu). Hipertrofi kelenjar sebasea berupa tuberkel Montgomery atau folikel di sekitar areola mulai terlihat jelas sejak dua bulan pertama kehamilan. Pembesaran berlebihan payudara dapat menyebabkan striasi (garis-garis hipo atau hiperpigmentasi pada kulit). Selain membesar, dapat pula terlihat gambaran vena bawah kulit payudara.

Pembesaran payudara sering dikaitkan dengan terjadinya kehamilan, tetapi hal ini bukan merupakan petunjuk pasti karena kondisi serupa dapat terjadi pada penggua

3

kontrasepsi hormonal, penderita tumor otak atau ovarium, pengguna rutin obat penenang, dan hamil semu (pseudocyesis).

Walaupun tidak diketahui secara pasti pigmentasi kulit terjadi akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola di sekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong, dan paha. Chloasma gravidarum adalah hiperpigmentasi pada area wajah (dahi, hidung, pipi, dan leher). Area atau daerah kulit yang mengalami hiperpigmentasi akan kembali menjadi normal setelah kehamilan berakhir. Pengecualian terjadi pada striae di mana area hiperpigmentasi akan memudar tetapi guratan pada kulit akan menetap dan berwarna putih keperakan.

Hal lain yang akan terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. Walaupun demikian, kondisi ini juga tidak dapat pula dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain dapat menyebabkan gejala serupa. Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trisemester pertama.

Gejala metabolik lainnya yang dialami oleh ibu hamil dalam trisemester pertama adalah rasa lelah atau fatigue. Kondisi ini disebabkan oleh menurunnya Basal Metabolic Rate (BMR) dalam trisemester pertama kehamilan. Dengan meningkatnya aktivitas metabolik produk kehamilan (janin) sesuai dengan berlanjutnya usia kehamilan, maka rasa lelah yang terjadi selama trisemester pertama akan berangsur-angsur menghilang dan kondisi ibu hamil akan menjadi lebih segar.

II. Uji Hormonal KehamilanUji kehamilan didasarkan pada adanya produksi korinik gonadotropin (hCG) oleh sel-sel sinsisiotrofoblas pada awal keamilan. Hormon ini disekresikan ke dalam sirkulasi ibu hamil dan diekskresikan melalui urin. Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dapat dideteksi pada sekitar 26 hari setelah konsepsi dan peingkatan ekskresinya sebanding meningkatnya usia kehamilan di antara 30-60 hari. Produksi puncaknya adalah pada usia kehamilan 60-70 hari dan kemudian menurun secara bertahap dan menetap hingga akhir kehamilan setelah usia kehamilan 100-130 hari.

Pemeriksaan kuantitatif hCG cukup bermakna bagi kehamilan. Kadar hCG yang rendah ditemui pada kehamilan ektopik dan abortus iminens. Kadar yang tinggi dapat dijumpai pada kehamilan majemuk, mola hidatidosa, atau korio karsinoma. Nilai kuantitatif dengan pemeriksaan radio immunoassay dapat membantu untuk menentukan usia kehamilan.

Prinsip uji biologik penanda hCG selanjutnya dikembangkan dengan cara mengambil serum hCG dari hewan yang telah memproduksi antibodi hasil stimulasi dengan hCG (protein dengan sifat antigenik). Bila urin diteteskan ke antiserum, maka terjadi mediasi aktivitas antiserum untuk bereaksi dengan partike lateks yang diapsi dengan hCG (latex particle agglutination inhibition test) atau sel darah merah yang telah disentisisasi dengan hCG (hemagglutination inhibition test). Pada perempuan yang hamil, hCG di dalam urinnya akan menetralisasi antibodi yang tidak hamil, tidak terjadi netralisasi antibodi sehingga terjadi reaksi aglutinasi.

4

Karena hCG mempunyai struktur yang mirip dengan hormon luteinisasi (Luteinizing Hormone/LH), maka dapat terjadi reaksi silang masing-masing antibodi terhadap masing-masing hormon. Untuk menghindari hal tersebut, maka dilakukan pembatasan terhadap sensitivitas jumlah maksimum atau internasional unit hormon yang akan diperiksa.

False negative uji imunologik kehamilan terjadi pada 2% dari keseluruhan pengujian dan hal tersebut umumnya terjadi akibat pengujian yang terlalu dini (di bawah 6 minggu, dihitung dari hari pertama haid terakhir) atau terlalu lama ( di atas 18-20 minggu kehamilan).

False positive terjadi pada 5% dari keseluruhan uji kehamilan dan hal ini umumnya terjadi pada perempuan dengan proteinuria yang masif, menjelang menopause (peningkatan hormon gonadotropin dan penurunan fungsi ovarium), dan reaksi silang hormon gonadotropin. Karena akurasi pemeriksaan hCG adalah 95-98% dan tidak spesifik untuk kehamilan, maka uji hormonal kehamilan tidak digolongkan sebagai tanda pasti kehamilan.

Uji radioreceptorassay dan radioimmunoassay merupakan metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi hCG jika dibandingkan uji kehamilan sebelumnya. Kedua metode ini memerlukan peralatan canggih, mahal, dan tenaga analis terlatih. Pemeriksaan dengan radioreceptorassay juga bereaksi silang dengan hormon luteinisasi/LH sehingga sensitivitas semata tidak dapat mengungguli radioimmunoassay.

Pemeriksaan spesimen darah dengan radioimmunoassay dapat dikhususkan untuk rantai glikoprotein subunit beta (ß subunits) yang dianggap spesifik dengan kehamilan. Dengan metode ini, adanya hCG dapat deteksi sejak 1 minggu setelah konsepsi. Pengujian ini dilengkapi dengan informasi tentang usia kehamilan. Walau cara pengujian ini dianggap sangat akurat tetapi tidak 100% sempurna.

Metode terbaru pengujian hCG subunit ß adalah Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Cara ini akan mengabsorbsi antibodi monoklonal hCG subunit ß dengan hasil yang sangat sensitif, tingkat spesifisitas yang tinggi dalam waktu yang relatif sngkat, tidak membutuhkan biaya tinggi dan mudah dilakukan.

III. Perubahan Anatomik dan Fisiologik Pada KehamilanPembesaran uterus merupakan perubahan anatomik yang paling nyata pada ibu hamil. Peningkatan konsentrasi hormon estroen dan progesteron pada awal kehamilan akan menyebablkan hipertrofi miometrium. Hipertrofi tersebut disertai dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan destensi. Hipertrofi miometrium juga disertai dengan peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti dan edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan berbagai perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell, dan Hegar.

Tanda Chadwick adalah perubahan warna kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina, dan serviks.

5

Tanda Goodwell adalah perubahan konsistensi (yang dianalogikan dengan ujung hidung) pada saat tidak hamil.Tanda Hegar adalah pelunakkan dan kompressibilitas isthmus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan apabila isthmus ditekan dari arah yang berlawanan.

Perlunakan dan kompresibilitas serviks menyebabkan berkurangnya kemampuan bagian ini ntuk menahan beban yang disebabkan oleh pembesaran uterus dan sebagai kompensasinya, uterus terjatuh ke depan (hiperantefleksio) dalam tiga bulan pertama kehamilan (uterus masih sebagai organ pelvik). Dengan posisi tersebut diatas, akan terjadi dorongan mekanik fundus uteri ke kandung kemih sehingga timbul gejala sering berkemih selama periode trisemester pertama. Gejala ini akan berkurang setelah usia kehamilan memasuki trisemester kedua di mana uterus semakin membesar dan keluar dari rongga pelvik sehingga tidak ada lagi dorongan fundus pada kandung kemih.

Banyak uterus yang seperti buah advokad kecil (pada saat sebelum hamil) akan berubah bentuk menjadi globuler pada awal kehamilan dan ovoid (membulat) apabila kehamilan memasuki trisemester kedua. Setelah 3 bulan kehamilan, volume uterus menjadi cepat bertambah sebagai akibat pertumbuhuan yang cepat pula dari konsepsi dan produk ikutannya. Seiring dengan semakin membesarnya uterus, korpus uterus, dan fundus semakin keluar dari rongga pelvik sehingga lebih sesuai ntuk disebut sebagai organ abdomen.

Pertumbuhan uterus ke arah kavum abdomen disertai dengan sedikit rotasi ke arah kanan sumbu badan ibu atau dikenal dengan istilah dekstrorotasi. Kondisi ini disebabkan oleh adanya kolon rektosigmoid yang mengisi sebagian besar ruang abdominopelvikum kiri. Kecepatan pembesaran uterus pada primigrvida dan multigravida dapat sedikit erbeda (kisaran 1-2minggu) dan hal ini menimbulkan variasi dalam estimasi besar uterus oada awal emeriksaan kehamilan awal atau tera usia kehamilan dengan menggunakan titik anatomik tertentu ( misalnya: fundus uteri setinggi umbilikus).

Pembesaran dinding abdomen sering dianggap sabagai tanda dari terjadinya kehamilan. Pembesaran tersebut terkaitkan dengan terjadinya pembesaran uterus di rongga abdomen. Penonjolan dinding abdomen iasanya dimulai pada usia kehamilan 16 minggu di mana uterus beralih dari organ pelvik menjadi organ abdomen. Penonjolan dinding abdomen lebih nyata pada ibu hamil dengan posisi berdiri dibandingkan dengan posisi berbaring. Juga lebih terlihat pada multipara jika di bandingkan dengan nulipara atau primigravida akibat mengendurnya otot-otot dinding perut. Apabila uterus jatuh ke arah depan dan bawah, maka dinding perut akan menonjol seperti bandul dan hal ini disebut sebagai perut pendulum. Pada kasus yang ekstrim, kondisi ini dapat mengganggu kemajuan proses kehamilan.

Pembesaran uterus pada awal kehamilan biasanya tidak terjadi secara simetris. Secara normal ovum yang telah dibuai akan berimplantasi pada segmen atas uterus, terutama pada dinding posterior. Bila lokasi implantasi berada di dekat kornu, maka daerah ini akan lebih cepat membesar jika dbandingkan dengan bagian uterus lainnya. Pembesaran asimetri dan penonjolan salah satu kornu tersebut dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual pelvik pada usia kehamilan delapan hingga sepuluh minggu. Keadaan ini dikenal sebagai tanda Piskacek.

6

Tanda kehamilan lainnya adalah kontraksi Braxton Hicks yang terjadi akibat peregangan miometrium yang disebabkan oleh terjadinya pembesaran uterus. Peningkatan aktomiosin di dalam miometrium juga menjadi penyebab dari meningkatnya kontraktiltas uterus. Kontaksi Braxton Hicks bersifat non-ritmik, sporadik, tanpa disertai adanya rasa nyeri, mulai timbu sejak kehamilan enam minggu dan tidak terdeteksi melalui pemeriksaan bimanual pelvik. Kontraksi ini baru dapat dikenali melalui pemeriksaan bimanual pelvik pada kehamilan trisemester kedua dan pemeriksaan palapsi abdomen pada kehamilan trisemester ketiga. Dengan semakin meningkatnya usia kehamilan, terjadi pula peningkatan frekuensi, lama, dan intensitas kontraksi Braxtin Hicks. Mendekati usia kehamilan aterm, kontraksi ini menjadi lebih teratur dan reguler sehingga disalahartikan sebagai kontraksi persalinan. Persalinan palsu (false labor) sangat erat hubungannya dengan kontraksi Braxton Hicks pada kehamilan aterm.

Pembesaran uterus yang disertai penipisan dindingnya juga memudahkan pemeriksa untuk mengenali kehamilan secara lebih dini. Dari dinding yang padat dan kavum yang sempit kemudian kapasitasnya berkembang hingga 500-1000 kali dari ukuran semula dan penipisan dinding menjadi sekitar 5 mm mulai trisemester kedua kehamilan menyebabkan deteksi kehamilan menjadi lebih mudah dari periode sebelumnya. Hal ini juga membuat denyut jantung janin dapat dideteksi melalui auskultasi dan gerak janin (quickening) mulai dirasakan oleh ibu hamil. Pengembangan kapasitas dan penipisan dinding uterus lebih cepat terjadi pada multipara sehingga deteksi kehamilan dapat dilakukan lebih awal (satu hingga dua minggu) dibandingkan dengan primigravida.

Jantung janin mulai berdenyut sejak awal minggu keempat setelah ferilisasi, tetapi baru pada usia kehamilan 20 minggu bunyi jantung jani dapat dideteksi dengan fetoskop. Dengan menggunak teknik ultrasound atau sistem Doppler, bunyi jantung janin dapat dikenali lebih awal (12-20 minggu usia kehamilan). Bunyi jantung janin harus daapat dibedakan dengan pulsasi maternal, bising usus, gerakan janin dan bising arteri uterina. Bising funikuli umumnya seirama dengan bunyi jantung janin.

Gerakan bayi juga bermula pada usia kehamilan mencapai 12 minggu, tetapi baru dapat dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 16-20 minggu karena di usia kehamilan tersebut, dnding uterus mulai menipis dan gerakan janin menjadi lebih kuat. Pada kondisi tertentu, ibu hamil dapat menrasakan gerakan halus hingga tendangan kaki bayi di usia kehamilan 16-18 minggu (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Gerak pertama bayi yang dapat dirasakan ibu disebut dengan quickening, yang tersering diartikan sebagai kesan kehidupan. Walaupun gerakan awal ini dapat dikategorikan tanda pasti kehamilan dan estimasi usai kehamilan, tetapi hal ini sering dikelirukan dengan gerakan usus akibat perpindahan gas di dalam lumen saluran cerna. Bagian-bagian ubuh bayi juga dapat dipalpasi dengan mudah mulai usia kehamilan 20 minggu.

Fenomena bandul atau pantulan balik yang disebut dengan ballottement juga merupakan tanda adanya janin di dalam uterus. Hal ini dapat dikenali dengan jalan menekan tubuh janin melalu dinding abdomen yang kemudia terdorong melalui cairan ketuban dan kemudaian memantul balik ke dinding abdomen yang kemudian terdorong melalui cairan ketuban dan kemudian memantul balik ke dinding abdomen

7

atau tangan pemeriksa. Fenomena bandul jenis ini disebut dengan ballottement in toto. Jenis lain dari fenomena bandul adalah ballottement kepala yaitu hanya kepala janin yang terdorong dan memantul kembali ke dinding uterus atau tangan pemeriksa setelah memindahkan dan menerima tekanan balik cairan ketuban (volume relatif lebih besar dibandingkan tubuh janin) di dalam kavum uteri.

ASUHAN ATENATALAsuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan neonata melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.

6 alasan penting untuk mendapatkan asuhan atenatal:1. Membangun rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan.2. Menupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya.3. Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya.4. Mengidentifikasikan dan menata laksana kehamilan resiko tinggi.5. Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas

kehamilan dan merawat bayi.6. Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan

keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.

Jadwal Kunjungan Asuhan AntenatalBila kehamilan termasuk resiko tinggi perhatian dan jadwal kunjungan harus leih

ketat. Namun, bila kehamilan normal jadwal asuhan cukup empat kali. Dalam bahasa program kesehatan ibu dan anak, kunjunan antenatal ni diberi kode angka K yang merupakan singkatan dari kunjungan. Pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3, dan K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali kunjungan antenatal hinga usia kehamilan 28 mingu, sekali kunjungan antenatal selama kehamilan 28-36 minggu dan sebanyak dua kali kunjungan antenatal pada usai kehamilan di atas 36 minggu.

Selama melakukan kunjungan untuk asuhan antenatal, para ibu hamil akan mendapatkan serangkaian pelayanan yang terkait dengan upaya memastikan ada tidaknya kehamilan dan penulusuran berbagai kemungkinan adanya penyulit atau gangguan kesehatan selama kehamilan yang mungkin dapat mengganggu kualitas dan luaran kehamilan. Identifikasi kehamilan diperoleh melalui pengenalan perubahan anatomik dan fisiologik kehamilan.

IDENTIFIKASI dan RIWAYAT KESEHATAN Data umum pribadi

- Nama- Usia- Alamat- Pekerjaan Ibu/Suami- Lamanya menikah- Kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan

Keluhan saat ini- Jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu- Lamanya mengalami gangguan tersebut

Riwayat haid- Hari pertama haid terakhir (HPHT)

8

- Usia kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegele: tanggal HPHT+7 dan bulan -3)

Riwayat kehamilan dan persalinan- Asuhan antenatal, persalinan, dan nifas kehamilan sebelumnya- Cara persalinan- Jumlah dan jenis kelamin anak hidup- Berat badan lahir- Cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan- Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir

Riwayat kehamilan saat ini- Identifikasi kehamilan- Identifikasi penyulit ( preeklampsia atau hipertensi dalam kehamilan)- Penyakit lain yang diderita- Gerakan bayi dalam kandungan

Riwayat penyakit dalam keluarga- DM, hipertensi,atau hamil kembar- Kelainan bawaan

Riwayat penyakit ibu- Penyakit yang pernah diderita- DM, HDK, ISK- Penyakit jantung- Infeksi virus berbahaya- Alergi obat atau makanan tertentu- Pernah mendapat transfusi darah dan indikasi tindakan tersebut- Inkompatibilitas rhesus- Paparan sinar X-ray/ Röntgen

Riwayat penyakit yang memerlukan ttindakan pembedahan- Dilatasi dan kuratase- Reparasi vagina- SC- Serviks inkometen- Operasi non-ginekologi

Riwayat mengkikuti program keluarga berencana Riwayat imunisasi Riwayat menyusui

PEMERIKSAAN Keadaan umum

- Tanda vital- Pemeriksaan jantung paru- Peneriksaan payudara- Kelainan otot dan rangka serta neurologik

Pemeriksaan abdomen- Inspeksi

Bentuk dan ukuran abdomen Parut bekas operasi Tanda-tanda kehamilan Gerakan janin Varises atau pelebaran vena Hernia

9

Edema - Palpasi

Tinggi fundus Punggung bayi Presentasi Sejauh mana bagian terbawah bayi termasuk pintu atas panggul

- Auskultasi 10 minggu dengan Doppler 20 minggu dengan fetoskop Pinard

- Inspekulo vagina untuk identifikasi vaginitis pada trisemester I/II

LABORATORIUM Pemeriksaan

- Analisi urin rutin- Analisis tnja rutin- Hb, MCV- Golongan darah- Hitung jenis sel darah- Gula darah- Antigen Hepatitis B virus- Antibodi Rubela- HIV/VDRL

Ultrasonografi---- rutin pada kehamilan 18-22 minggu untuk identifika kelainan janin

NUTRISI yang ADEKUAT Kalori

Jumlah kalori yang diperlukan bagi ibu hamil untuk setiap harinya adalah 2.500 kalori. Pengetahuan tenatang berbagai jenis makanan yang dapat memberikan kecukupankalori ersebut sebaiknya dapat dijelaskan secara rinci dan bahasa yang dimengerti oleh para ibu hamil dan keluarganya. Jumlah kalori yang berlebih dapat menyebabkan obesitas dan hal ini merupakan faktoe predisposisi untuk terjadinya preeklampsia. Jumlah pertambahan berat badan sebaiknya tidak melebihi 10-12 kg selama hamil.

ProteinJumlah protein yang diperlukan oleh ibu hamil adalah 8 gram per hari. Sumber protein tersebut dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Defisiensi protein dapa menyebabkan kelahiran prematur, anemia, dan edema.

KalsiumKebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram per hari. Kalsium dibutuhan untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka, sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Defisiensi kalsiu dapat menyebabkan riketsia pada bayi atauosteomalasia pada ibu.

Zat besiMetabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupa oksigenisasi jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan engantaran oksigen melalui hemoglobin di dalam sel-sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi hemoglobin yang normal, diperlukan aspan zat besi bagi ibu haml dengan umlah 30 mg/hari terutama seteah trisemster kedua. Bila tidak ditemukan anemia pemberian besi per minggu cukup adekuat. Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrous gluconate, ferrouse fumarate, atau ferrous

10

sulphate. Kekurangan zat esi pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi.

Asam folatSelain zat besi, sel-sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan oleh ibu hamil adalah 400 mikrogram per hari. Kekurangan asam folat dapat menyebabkan anema megaloblastik pada ibu hamil.

PERAWATAN PAYUDARAPayudara pelu disiapkan sejak sebelum lahir sehingga dapat segera berfungsi dengan baik pada saat diperlukan. Pengurutan payudara untuk mengeluarkan sekresi dan membuka duktus dan sinus laktiferus, sebaiknya dilakukan secara hati-hati dan benar karena pengurutan yang salah daat mengakibatkan kontraksi pada rahim sehingga terjda kondisi seperti pada uji kesejahteraan janin menggunakan uterotonika. Basuhan lembut setiap hari pada areola dan pitung susu akan dapat mengurangi retak dan lecet pada area tersebut. Untuk sekresi yang mengering pada puting susu, lakukan bersihan dengan menggunakan campuran gliserin dan alkohol. Karena payudara menegang, sensitif, dan menjadi lebih berat, maka sebaiknya gunakan penopang payudara yang sesuai (brassire).

PERAWATAN GIGIPaling tidak dibutuhkan dua kali pemeriksaan gigi selama kehamilan, yaitu pada trisemester pertama dan ketiga. Penjadwalan untuk trisemester pertama terkait dengan hiperemesis dan ptialisme (produksi air liur yang berlebihan) sehingga kebersihan rongga mulut haru selalu terjaga. Sementara itu, pada trisemester ketiga, terkait dengan adanya kebutuhan kalsium untuk pertumbuhan janin sehingga perlu diketahui apakah terdapat pengaruh yang merugikan ada gigi ibu hamil. Dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan karena ibu hamil sangat rentan terhadap terjadinya carries dan gingivitis.

KEHAMILAN NORMALPembuahan

Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen-mikrofilamen fimria infundibulum tuba ke arah ostium tuba abdominalis, dan disalurkan terus ke arah medial. Di tengah-tengahnya dijumpai nukleus yang berada dalam metafase pada pembelahan pemetangan kedua, terapung-apung dalam sitoplasma yang kekuningan yakni vitelus. Vitelus ini mengandung banyak zat kharbohidrat dan asam amino.

Ovum dilingkari oleh zona pelusida. Di luar zona pelusida ini ditemukan sel-sel korona radiata, dan di dalamnya terdapat ruang perivitelina, tempat benda-benda kutub. Bahan-bahan dari sel-sel korona radiata dapat disalurkan ke ovum melalui saluran halus di zona pelusida. Jumlah sel-sel korona radiata di dalam perjalanan ovum dari ampula tuba makin berkurang, sehingga ovum hanya dilingkari oleh zona pelusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampula dan isthmus tuba, tempat pembuahan umumnya terjadi.

Jutaan spermatozoa ditumpahkan di forniks vagina dan sekitar porsio pada waktu koitus. Hanya beberapa ribu spermatozoa yang dapat terus ke kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus dapat samapai ke ampula tuba dimana spermatozoa dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi. Hanya satu spermatozoa yang mempunyai kemampuan (kapasitasi) untuk membuahi. Pada spermatozoa ditemukan peningkatan konsentrasi DNA di nukleusnya, dan kaputnya lebih mudah menembus dinding ovum oleh karena diduga dapat melepaskan hialurodinase.

Fertilisasi adalah penyatuan ovum dan spermatozoa yang basanya berlangsung di ampula tuba. Fertilisasi meliputi penetrasi spermatozoa ke dalam ovum, fusi spermatozoa dan

11

ovum, diakhiri dengan fusi materi genetik. Hanya satu spermatozoa yang teah mengalami proses kapaisitasi mampu melakukan penetrasi membran sel ovum. Untuk mencapai ovum, spermatozoa harus melewati korona radiata dan zona pelusida, yaitu dua lapisan yang menutupi dan mencegah ovum mengalami fertilisasi lebih dari satu spermatozoa. Suatu molekul komplemen khusus di permukaan kepala spermatozoa kemudian mengikat ZP3 glikoprotein di zona pelusida. Pengikatan ini memicu akrosom meepaskan enzim yang membantu spermatozoa menembus zona pelusida.

Pada saat sermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum. Granula korteks di dalam ovum berfusi dengan membran plasma sel, sehingga enzim di dalam granula-granula dikeluarkan secara aksositosis ke zona pelusida. Hal ini menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh spermatozoa. Proses ini mencagah ovum dibuahi dari satu sperma.

Spermatozoa yang telah masuk ke vitelus kehilangan membran nukleusnya; yang tinggal hanya pronukleusnya, sedangkan ekornya spermatozoa dan mitokondrianya berdegenerasi. Masuknya spermatozoa ke dalam viteleus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam metafase untuk proses pembelahan selanjutnya. Sesudah anafase kemudian timbul telofase, dan benda kutub kedua menuju ruang perivitelina. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang haploid. Pronukleus juga telah mengandung jumlah kromosom yang haploid.

Kedua pronukleus dekat mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan genetik dari perempan dan laki-laki. Ada manusia terdapat 46 kromosom. Ialah 44 kromosom otosom dan 2 kromosom kelamin; pada seorang laki-laki satu X dan satu Y. Sesudah pembelahan kematangan, maka ovum matang mempunyai 22 kromosom otosom saerta 1 kromosom X, dan suatu spermatozoa mempunyai 22 kromosom otosom dan 1 kromosom X atau 22 kromosom otosom dan 1 kromosom Y. Zigot sebagai hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X akan tumbuh menjadi janin perempuan, sedangkan yang memliki 44 kromosom otosom serta 1 kromosom X dan 1 kromosom Y akan tumbuh menjadi janin laki-laki.

Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Hal ni dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Segera setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan-pembelahan selanjutnya berjalan lancar, dan dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula. Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari vitelus, hingga volume vitelus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula. Dengan demikian, zona pelusida tetap utuh, atau dengan perkataan lain, besarnya hasil konsepsi tetap sama. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke ismika dan pars interstitialis tuba dan terus disalurkan ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia padapermukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba.

NidasiSetelah 4 hari kemudian hasl konsepsi mencapai stadium blastula disebut blastokista,

suatu bentuk yang di bagian luarnya adalah trofoblas dan di bagian dalamnya disebut massa inner cell. Massa inner sel ini berkembang menjadi plasenta. Sejak trofoblas terbentuk, produksi hCG dimulai, suatu hormon yang memastikan bahwa endometrium akan menerim dalam proses implantasi embrio.

Trofoblas mempunyai kemampuan menghancurkan dan mencairkan jarinan menemukan endometrium dalam masa sekresi, dengan sel-sel desidua. Sel-sel desidua ini besar-besar dan mengandung lebih banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh trofoblas. Nidasi diatur oleh satu sisi trofoblas mempunyai kemampuan invasif yang kuat, di sisi lain

12

endometrium mengontrol invasi trofoblas dengan mnyekresikan faktor-faktor akitf setempat yaitu cytokin dan protease.

PlasentasiPlasentasi adalah proses embentukan struktur dan jenis plasenta. Plasentasi

berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi.

PERKEMBANGAN FUNGSI DAN ORGAN JANINUsia

gestasiOrgan

6 Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari-jari elah berbentuk, namun masih tergenggam. Jantung telah terbentuk.

7 Mata tampak pada muka. Pembentukkan alis dan lidah.8 Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genetalia eksterna. Sirkulasi melalui

tali pusat dimulai. Tulang mulai terbentuk.9 Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk ‘muka’ janin; kelopak mata

terbentuk namun tak akan membuka samapai 28 minggu.13-16 Janin berukuran 15 cm. Ini merupakan awal dari trisemester ke-2. Kulit janin

masih transparan, telah mulai tumuh lanugo (rambut janin). Telah terbentuk mekonium (feses) dalam usus. Jantung berdenyut 120-150/ menit.

17-24 Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh diliputi oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.

25-28 Saat ini disebut permulaan trisemester ke-3, di mana terdapat perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir.

29-32 Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah reguler, suhu relatif stabil.

33-36 Berat janin 1500-2500 gram. Bulu kulit (lanugo) mulai berkurang, pada saat 35 minggu paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa kesulitan.

38-40 Sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm, di mana bayi akan meliputi seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih dalam batas normal.

FISIOLOGI PERSALINAN NORMALKehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relative tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterius mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur-angsur menghilang pada periode postpartum.

Fase persalinan : Masa kehamilan sebagai pendahuluan persalinan. Persiapan uterus untuk persalinan : pematangan cervix dan kontraksi uterus tanpa nyeri. Persalinan aktif dibagi 3 kala. Masa pemulihan 4-6 minggu untuk involusi uterus.

3 Faktor penting dalam persalinan : Kekuatan-kekuatan His dan mengejan

13

Keadaan jalan lahir Janin itu sendiri

Tiga kala persalinan aktif : Kala I

Mulai ketika telah mencapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif.Kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap sehingga memungkinkan kepala janin lewat.Kala satu persalinan disebut Stadium pendataran dan dilatasi serviks.

Kala IIMulai ketika dilatasi cerviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lengkap.Kala dua persalinan disebut juga sebagai stdium ekspulsi janin.

Kala IIIMulai segera setelah janin lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin.Kala tiga persalinan disebut juga sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta.

Perubahan bentuk uterusSetiap kontrkasi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai pengurangan diameter horizontal.Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-efek penting pada proses persalinan : Pengurangan diameter horizontal menimbulkan pelurusan columna vertebralis janin. Dengan memanjangan uterus, serabut longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah

dan cervix merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk dilatasi cervix pada otot-otot segmen bawah dan cervix.

Perubahan pada cervixTenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput ketuban terhadap cervix dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak cervix dan segmen bawah uterus sehingga terjadi perubahan mendasar yaitu pendataran dan dilatasi pada cervix yang lunak.Untuk lewatnya kepala janin aterm melalui cervix, saluran cervix harus dilebarkan sampai diameter 10 cm (pembukaan lengkap)Mungkin tidak terdapat penurunan janin selama pendataran cervix, tetapi paling sering bagian terbawah janin mulai turun sedikit ketika sampai pada kala dua persalinan.Penurunan bagian terbawah janin pada nulipara agak lambat,tapi pada multipara penurunan bisa berlangsung sangat cepat.

Pendataran cervixMerupakan pemendekan saluran cervix dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna cervix yang lunak kadang telah selesai sebelum persalinan aktif mulai

Dilatasi cervixJika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan cervix merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini

14

mangalami peregangan, yang dalam prosesnya cervix alami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran cervix. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap cervix dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi cervix selama bagian terbawah janin berada dalam posisi meneruskan tekanan terhadap cervix dan segmen bawah uterus.

Gaya tambahan pada persalinanSetelah cervix berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses eksplusi janin adalah gaya mengejan yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu yang meninggi. Gaya ini terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara bersamaan melalui upaya pernapasan paksa dengan glotis tertutup.Sifat gaya yang dihasilkan sama dengan gaya yang terjadi apad defekasi, tetapi intensitasnya lebih besar.Meskipun tekanan intraabdominal yang tinggi diperlukan untuk menyelesaikan persalinan spontan, tenaga ini akan sia-sia sampai cervix sudah membuka lengkap.Tekanan intaabdominal ini mungkin penting pada kala tiga persalinan untuk ekspulsi spontan plasenta.

Ketuban pecahPecahnya ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan aktif. Pecahnya ketuban secara khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normlany jernih atau sedikit, hamipr tak berwarna dengan jumlah yang bervariasi.Perubahan pada vagina dan dasar panggulJalan lahir disokong dsn secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah M.levator ani dan fasia yang mebungkus permukaan atas dan bawahnya.Pada kala satu persalinan selaput ketuba dan bagian terbawah janin memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namur estela ketuban pecah perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut mm. Levator ani dan penipisan bagian tengah perineum. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehinlangan darah yang Amat besar kalau jeringan ini robek.

Mekanisme persalinan normalHampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala, dan karena adanya His yang sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul.Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil yakni diameter suboksipitobregmatikus dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus sampai dasar panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimalKepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi disebut putaran paksi dalam. Di dalma hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan,

15

sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil dibawah simfisis dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion (pusat perputaran), kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan.Pada setiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka diding rektum. Dengan kekuatan his dan mengejan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan dorasi yang disebut putaran paksi luat dimana merupakan gerakan kembali ke posisi sebelum putaran paksi dalam terjadi untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan pungung anak.Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul. Apabila kepala telah dilahirkan, bahu kan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan dulu baru bahu belakang. Demikian dilahirkan trikanter depan dulu baru trokanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.

Pelepasan PlasentaSetelah bayi lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normal saat bayi selesai lahir rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa massa otot yang hampir padat. Fundus uteri sekarang terletak di bawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak selalu disertai bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap diri permukaan yang mengecil, organ ini memperbesar ketebalannya tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan desidua spongiosa mengalah dan pemisahan terjadi di lapisan ini.

Pemisahan AmniokorionPengurangan besar-besaran luas permukaan rongga uterus secara bersamaan menyebabkan membran janin/amniokorion dan desidua parietalis terlepas menjadi lipatan yang banyak sekali dan melekuk-lekuk. Membran-mebran itu biasanya tetap in situ sampai pemisahan plasenta hampir lengkap kemudian membran ini terkelupas dari dinding uterus, sebagian karena kontraksi miometrium yang lebih kuat dan sebagian karena tarikan yang dilakukan oleh plasenta yang terlepas.

Ektrusi PlasentaSetelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar dari lokasi itu akibat meningginya tekanan abdomen. Tetapi ibu yang dalam posisi terlentang sering tidak dapat mendorong keluar plasenta secara spontan sehingga perlu cara buatan untuk menyelesaikan kala tiga.Metode yang biasa dilakukan adalah bergantian menekan dan menaikkan fundus sambil melakukan traksi ringan pada tali pusat.

KEDUDUKAN JANIN INTRAUTERINProses Akomodasi

Dengan terbentuknya segmen bawah rahim, maka pada akhir kehamilan bentuk uterus menjadi lonjong dengan ukuran atas bawah (AP) lebih panjang dibanding dengan ukuran melintang (transversa) dan fundus uteri lebih lebar dibandingkan dengan bagian bawah uterus.

Sampai kehamilan sekitar 32 minggu cavum amnii relative lebih besar dan air ketuban relative lebih banyak dibanding besarnya janin sehingga dinding uterus tidak mendekati

16

janin. Selanjutnya karena air ketuban mulai berkurang pada akir kehamilan sehingga air ketuban relative lebih sedikit maka dinding uterus mendekati badan janin.

Bentuk uterus yang lonjong dan bagian atas yang lebih luas akan mempengaruhi kedudukan janin untuk mengakomodasikan diri dengan bentuk uterus, sehingga ukuran memanjang janin akan menempati ukuran memanjang uterus. Karena bokong dan tungkai bawah janin lebih besar ukurannya disbanding kepala maka menempati bagian yang lebih luas yaitu fundus uteri, sehingga presentasi kepala merupakan frekuensi terbanyak.

Proses akomodasi tergantung pada banyaknya air ketuban sehingga kalau air ketuban banyak maka gerakan janin sangat leluasa, dan sebaliknya bila air ketuban sedikit akan menyulitkan gerakan janin.

Sikap (habituasi / attitude)Sikap janin yang fisiologi adalah badan dalam keadaan kifose sehingga punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperfleksi dengan dagu dekat dada, lengan bersilang di depan dada dan tali pusat terletak di antara ekstremitas dan tungkai terlipat pada lipat paha dan lutut yang rapat pada badan.Sikap fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi yang terjadi karena pertumbuhan janin dan proses akomodasi terhadap kavum uteri.Jika dagu menjauhi dada sehingga kepala akan menengadah dan tulang punggung mengadakan lordose, maka sikap ini menghasilkan sikap defleksi.

PresentasiDipakai untuk menentukan bagian janin yang terbawah. Tiap presentasi terdapat 2 macam posisi yaitu kanan dan kiri dan tiap posisi terdapat 3 macam variasi yaitu depan, lintang, belakang.Macam-macam presentasi pada kehamilan aterm: Presentasi KepalaoPresentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil di segmen depan

(normoposisi)oPresentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil di segmen belakangoPresentasi puncak kepala : kepala dalam deflesi ringan dengan penunjuk ubun-ubun

besar.oPresentasi dahi : kepala dalam defleksi sedang dengan penunjuk dahioPresentasi muka : kepala dalam defleksi maksimal dengan penunjuk dagu.

Presentasi Bokong : dengan penunjuk sakrumoPresentasi bokong sempurna : kedua tungkai ada di samping bokong.oPresentasi bokong murni : kedua tungkai lurus ke atasoPresentasi bokong kaki : tungkai terlipat pada paha dan lekuk lutut.oPresentasi kaki : kaki turun ke bawah lebih rendah dari bokongoPresentasi lulut : lutut turun ke bawah lebih rendah dari bokong

Presentasi Bahu

PosisiPada pemeriksaan luar dengan palpasi, posisi ditentukan dengan menentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu.Pada pemeriksaan dalam, posisi ditentukan dengan menentukan kedudukan salah satu bagian janin yang terendah terhadap jalan lahir, bagian terendah itu disebut penunjuk.

17

KEHAMILAN EKTOPIKKehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstruterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kehamilan ada serviks uteri.

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat terbagi dalam beberapa golongan:1. Tuba fallopii

a. Pars interstitialisb. Isthmusc. Ampullad. Infundibulume. Fimbria

2. Uterusa. Kanalis servikalisb. Divertikulumc. Kornuad. Tanduk rudimenter

3. Ovarium4. Intraligamenter5. Abdominal

a. Primerb. Sekunder

6. Kombinasi kehamlian dalam dan luar uterus

Kehamilan ektopik paling banyak adalah di tuba, khususnya di ampulla dan isthmus.

KEHAMILAN TUBAEtiologi

Fertilisasi yakni penyatuan ovum dengan spermatozoon terjadi di ampulla tuba. Dari sini ovum yang elah dibuahi digerakkan ke kavum uteri dan di tempat yang akhir ini mengadakan implantasi di endometrium. Keadaan pada tuba yang menghambat atau menghalangi gerakan ini, dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi pada endosalping; selanjutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan pada ovum yang dibuahi memberi pradisposisi untuk implantasi di luar kavum uteri, akan tetapi hal ini kiranya tidak banyak terjadi.

Di antara sebab-sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga blastokista mengadakan implanasi ke tuba adalah:

a) Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun terjadi fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat.

b) Kelainan bawaan pada tuba, antara lain divertikulum, tuba sanga panjang, dan sebangainya.

c) Gangguan fisiologk tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan perituba, tekanan pada tuba oleh tumor dari luar, dan sebagainya.

d) Operasi plastik pada tuba.e) Abortus buatan.

18

PatologiMukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan

blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada 3 hal kemungkinan:

1) Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini seringkali adana kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang tibul sesudah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat.

2) Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu menyebabkan pembesaran tuba (hematosalping), dan dapat pula engalir terus ke rongga peritoneum, berkumpul di kavum Douglasi, dan menyebabkan hematokele retrouterina.

3) Trofoblast dan villus korialis menembus lapisn muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini yang sering terjadi pada kehamilan di isthmus, dapat menyebabkan perdarahan banyak karena darah mengalir secara bebas dalam rongga peritoneum, dan dapat menyebabkan keadaan yang gawat pada penderita. Ruptur bisa terjadi pula di dinding tuba yang menghadapi mesosalping; darah mengalir antara 2 lapisan mesosalping dan kemudian ke ligamentum latum, dan menyebabkan hematom inraligamenter. Baik pada abortus tuba maupun ruptura tuba, kejadian tidak jarang timbul sekitar 14 hari sesudah implantasi ovum dalam tuba, malahan kadang-kadang sebelum saat semestinya datang haid.

Pada kehamilan di pars interstisialis tuba pembesaran terjadi pada jaringan uterus di sekeliling pars interstisialis. Jaringan ini yang sebagian besar terdiri atas miometrium tidak lekas ditembus oleh villus korialis, sehingga kehamilan bisa berlangsung terus sampai 16-20 minggu. Akan tetapi perdarahan sebagai akibat dari ruptur, tidak jarang hebat sekali, sehingga memerlukan perolongan dengan segera mengatasinya.

Uterus, walaupun tidak terisi mudigah di dalamnya, pada kehamlian ektopik juga membesar dan lembek di bawah pengaruh hormon; begitu pula terjadi pembentukan dsidua di dalam uterus.

Gangguan ringan dan yang tidak menghentikan berlangsungnya kehamilan dapat meimbulkan perdarahan endometrium. Kadang-kadang khhususnya jika mudigah mati, timbul perdarahan lebih banyak dengan mengikutsertakan pengeluaran desidua utuh dalam bentuk sabagai cetakan dar kavum uteri.

Perubahan yang dapat pula dikemukakan pada endometrium ialah “reaksi Arias-Stella”. Di sini pada suatu tempat tertentu pada endometrium terlihat bahwa sel-sel kelenjar membesar dan hiperkromatik, dengan mitosis; sitoplasma menunukkan vakuolisasi, dan batas antara sel-sel menjadi kurang jelas. Peubahan ini yang disebabkan oleh stimulasi dengan hormon yan berlebihan dan ditemukan dalam endometrium yang berubah menjadi desidua, harus menimbulkan kewaspadaan ke arah adanya kehamilan dan khususnya kehamilan ektopik.

Gambaran klinikPada kehamilan ektopk muda dan tidak erganggu terdapat gejala-gejala seperti

kehamilan normal yakni amenorea, enek sampai muntah dan sebagainya. Mungkin rasa nyeri kiri atau kanan pada perut bagian bawah lebih sering ditemukan berhubungan dengan tarikkan pada peritoneum dinding tuba berhubung dengan oembesaran tuba karena kehamilan ektopik. Uterus juga membesar dan lembek seperti pada kehamilan intrauterine; pada kehamilan 2 bulan mungkin di samping uterus yang membesar dapat ditemukan tumor yang

19

lembek dan licin, akan tetapi hal itu dapat disebabkan oleh korpus luteum graviditatis atau suatu tumor ovarium.

Amenorea diikuti oleh perdarahan merupakan gejala yang sering dijumpai pada kehamilan ektopik. Biasanya perdarahan tidak banyak tetapi dapat berlangsung cuku lama, dan darah berwarna hitam. Seperti telah dikemukakan jika mudigah mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya; pada pemeriksaan histologik pada desidua ini tidak ditemuan villus korialis.

DiagnosisYang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik ialah supaya pada pemeriksaan penderita waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini. Gejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah:

a) Adanya amenorea: amenorea sering ditemukan walaupun hanya pendek saja sebelum diikuti perdarahn, malah kadang-kadang tidak ada amenorea.

b) Perdarahan: gangguan kehamilan sedikit saja dapat menimblkan perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. Jika mudigah mai, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya; desidua itu tidak mengandung villus korialis.

c) Rasa nyeri: nyeri perut merupakan gejala penting. Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut awah bertambah sering dan keras.

d) Keadaan umum penderita: tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba, keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan anemi. Hb dan Ht perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu.

e) Perut: hematokelretrouterina dapat ditemukan. Pada ruptura tuba perut menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam ringga peritoneum. Kavum Douglasi menonjol karena darah yang berkupmpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada ruptura tuba gerakan pada serviks nyeri sekali.

Pemeriksaan1. Tes kehamilan

Umumnya tes ini akan menjadi negatif setelah beberapa hari kematian mudigah.2. Dilatasi dan kerokan

Ditemukan desidua tanpa villus korialis dari sediaan yang diperoleh dari kerokan.Biasanya dilakukan apabila terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata pada uterus.

3. LaparoskopiMerupakan cara pemeriksaaan yang pentinng untuk diagnosa. Pemeriksaan ini dengan melihat langsung dengan mata sendiri perubahan-perubahan tuba.

4. UltrasonografiKeuntungan hanya tidak invasif. Perlu orang yang berpengalaman dalam hal ini. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglasi berisi cairan.

5. KuldosentesisPemeiksaan ini dilakukan dengan menusukkan jarum dengan lumen yang agak besar di kavum Douglasi di garis tengah di belakang serviks uteri, seriks ditarik ke atas dan keluar. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biarpun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglasi. Jika yag diisap darah baru, ini mungkin dari pembuluh darah dinding vagina yang terkumpul di kavum Douglasi, dan dapat terjadi infeksi.

6. Histerosalpingorafi dan tes pitosin

20

Pengelolaan pada kehamilan ektopikPenanganan kehamilan ektoik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan

demikian, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu; kondisi penderita saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasikehamilan ektopik, kondisi anatomi organ pelvik, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan teknologi fertlisasi invitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingotektomi.

Pada kasus ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:

1) Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah2) Diameter kantong gestasi ≤ 4cm3) Perdarahan dalam rongga perut ≤100 ml4) Tanda vital baik dan stabil.

Obat yang digunakan ialah metrotreksat 1mg/kg I.V. dan faktor sitrovorum 0,1 mg/kg I.M berselang-seling setiap hari selama 8 hari.

PrognosisKematian karena kehamilan ektopik terganggu cukup turun dengan diagnosis dini dan

persediaan darah yang cukup

MOLA HIDATIDOSAMola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vilis korialis mengalami peruahan berupa degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2cm. Gambaran histopatologik yang khas ialah edema stroma vili tidak ada pembuluh darah pada vili/deenerasi hidropik danproliferasi sel-sel trofoblas.

Gejala-gejala dan tandaPada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa beda dengan kehmilan

niasa, yaitu mual, muntah, pusing, dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering eih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga ada umumnya besar uterus lebh besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga erlu dipikirkan akanya jenis dying mole.

Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah ang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ke tujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisa intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien moa hidatidosa masuk dalam keadaan anemia.

Sepert juga pada kehamilan biasa, mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklamsia (eklampsia), hanya perbedaannya ialah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehamilan biasa. Penyulit lain yang akhir-akhir ini banyak dipermasalahkan ialah tirotoksikosis. Maka, dianjurkan pada asus mola hidatidosa dicari tanda-tnda tirokosikosis secara katid seperti kita selalu mencari tanda-tanda preeklampsia pada tiap ehamlian biasa. Biasanya pasien meninggal karena krisis tiroid.

21

Penyulit lain yang mungkin terjadi adalah emboli sel trofoblas ke paru-paru. Sebetulnya pada tiap kehamialn selalu ada migrasi sel trofoblas ke paru-paru rtanpa memberikan gejala apa-apa. Akan tetapi, pada mola terkadang jumlah sel trofolas ini sedemikian banyak sehingga dapat menimbulkan emboli ke paru-paru akut yang bisa menyebabkan kematian.

Mola hidatidosa sering disertai dengan kista lutein, baik unilateral maupun bilaeral. Umumnya kista in menghilang setalah jaringan mola dikeluarkan, tetapi ada juga kasus-kasus dimana kista lutein baru ditemukan pada waktu follow up. Dengan pemeriksaan klinis insidensi kista lutein lebih kurang 10,2%, tetapi bila menggunakan USG angkanya meningkat sampai 50 %. Kasus mola dengan kista mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk mendapat degenerasi keganasan di kemudian hari daripada kasus tanpa kista.

DiagnosisAdanya mola hidaidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan amenorea,

perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari tuanya kehamilan dan tidak diemukannya anda kehamilan pasti seperti ballottement dan detik jantung anak. Untuk perkuat diagnosis dapat dilakuakn pemeriksaan kadar hCG dalam darah atau urin, baik ecara bioassay, imunoassay, maupun radioimunoassay. Peninggian hCG, terutama dari hari ke 100, sangat sugestif. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan USG, dimana kasus mola menunjukan gambaran yang khas, yaitu berupa badai salju (snow flake pattern) atau gambaran sarang lebah (honey comb).

Diagnosis yang paling tepat bila kita melihat keluarnya gelembung mola. Namun, bila kia menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlamba karena engeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun. Terbai adalah bila dapat mendiagnosis mola sebelum keluar.

Pada kehamilan trisemester pertama gambaran mola hidatidosa tdak spesifik, sehingga seringkali slit dibedakan dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus inkompletus, atau mioma uteri. Pada kehamilan trisemester II gambaran mola hidatidosa umumnya lebih spesifik. Kavum uteri berisi massa eksogenik bercampur bagian-bagian anekoik veskular berdiameter antara 5-10mm. Gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang lebah (honey comb) atau badai salju (snow storm). Pada 20-50% kasus dijumpai adanya massa kistik multilokuler di daerah adneksa. Massa tersebut bersaal dari kista teka-lutein.

Apabila jaringan mola memenuhi sebagian kavum uteri dan sebagian berisi janin yang ukuran relatif kecil dari umur kehamilannya disebut ola parsialis. Umumnya janin mati pada bulan pertna, tapi ada juga yang hidup sampai cukup besar atau bahka dengan sel trofoblas yang idak begitu berprolifersai, sedangkan di tempat lain masih tampak vili yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotipe triploid. Pada perkembangan selanjutnya jenis mola ini jarang menjadi ganas.

Pengelolaan mola hidatidosa1) Perbaikan keadaan umum

Pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis.

2) Pengeluaran jaringan molaa. Vakum kuretase

Setelah keadaan umum diperbaiki dilakuakn vakum kuratase tanpa pembiusan. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uteritonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja,asal bersih. Kuret kedua

22

hanya dilakuakn bila ada indkasi. Sebelum tindakan kuret sebaiknya disediakan darah unntuk menjaga bla ada perdarahan yang banyak.

b. Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas yang tinggi merupkan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan, batasan dipakai adalah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histeroktomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sudah tampak keganasan berupa mola invasif/koriokarsinoma.

3) Pemeriksaan tindak lanjutHal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah

mola hidatidosa. Tes hCG harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi. Lama pengawasan berkisar 1 tahun. Ntuk tidak mengacaukan pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan tidak hamil dulu dengan menggunakan kondom, difragma, atau pantang berkala.

PronosisKematian yang disebabkan oleh perdarahn infeksi, ayah jantung atau tirotoksikosis.

Sebagian dari pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringan dikeluarkan tetapi ada sekelompok perempuan yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjad koriokarsinoma.

KORIOKARSINOMAPenyakit ini dibagi dalam 2 golongan:

a) Golongan dengan resiko rendahPenyakit terbatas pada uterus atau terdapat metastasis di par-paru, di pelvis, dan/atau di vagina, dengan kadar hCG tidak melebihi 100.000 mU/ml.

b) Golongan dengan resiko tinggiKoriokarsinoma didahului oleh mola hidatidosa dalam 50%,oleh kehamlian aterm dalam 25%, dan sisanya oleh abortus atau kehamilan ektopik.

Penyakit trofoblas ganas dengan resiko rendahPada penyakit ini dapat ditemukan metastasis si paru-paru dan/atau alat genital, dan

kadar hCG yang tetap tinggi atau eningkat tetapi tdak melebihi 100.000mU/ml. Umumnya oenyakit diketahi dan diobati selama kurang dari 4 bulan, setelah mola dikeluarkan, perlu dilakukan kerokan terdahulu.

Untuk membuat diagnosis perlu ditentukan tidak adanya metastass di otak, hepar, dan/atau traktus digestivus. Jika pada biopsi (misalnya dari metastasis di vagina) ditemukan villus, hal itu menunjukkan bahwa penyakit ialah trofoblas ganas villosum.

PenangananKemoterapi dimulai dengan pemberian berturut-turut Methotrexate dalam

dosis rendah dan Dactinomycin juga dalam dosis rendah. Apabila kadar hCG pada pengamatan lanjut menjadi normal, tidak perlu pengobatan diulangi. Pada kasus yang tetap resisten, diberi triple terapi yang terdiri atas methotrexate, dactinomycin,dan cyclophisphamide, atau methotrexate dalam dosis tingg dalam infus. Terapi dengan infus tersebut diberikan kepada penderita yang menunjukkan tanda-tanda keracunan dengan dactinomycin.

23

PrognosisDengan terapi di atas sebagian besar penderita dapat diselamatkan.

Penyakit trofoblas ganas dengan resiko tinggiPada kasus ini terdapat tidak saja metastsis di paru-paru dan alat-alt genital, melainan

juga di otak, hepar, dan/atau traktus digestivus. Diagnosis sring kali ibuat terlambat,oleh karena itu hanya 30%terdapat mola hidatidosa dalam anamnesis. Tidak jarang menonjol gejala-gejala yang disebabkan metastasis, misalnya ikterus atau perdarahn dalamotak. Diagnosis dalam hal itu baru dipikirkan apabila ditemukan kadar hCG tinggi. MRI kiranya dpat dipakai untuk mendeteksi metastsis di otak.

PenangananSebagai pengobatan dapat diberikan secara berturut0turut methotrexate dalam

dosis tinggi dan actinomycin D dalam dosis tnggi pula. Dapat pula diberikan triple therapy terdiri atas methotrexate, dactinomycin, dan cyclosphosphamide. Pada metastasis di otak diberikan pula iradiasi pada kepala dan pada mertastsis di hepar iradiasi pada hepar. Jika terjadi banyak perdarahan dilakukan histerktomi dan salpingo-ooforektomi.Prognosis

Sekarang lebih banyak penderita dapat diselamatkna, akan tetapi perlu disadari bahwa pencegahan timbulnya penyakit ini ialah terapi terbaik.

24