RANCANGAN - Biro Hukum · Web viewBAB IX SURAT PENDAFTARAN Pasal 11 Wajib Retribusi wajib mengisi...

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYANOMOR 18 TAHUN 2007

TENTANGRETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI DHARMASRAYA,

Menimbang : a. bahwa dengan meningkatnya arus informasi dan komunikasi di Daerah

Kabupaten Dharmasraya mendorong meningkatnya tuntutan terhadap

perbaikan mutu pelayanan kesehatan;

b. bahwa pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat merupakan

salah satu sumber Pendapatan Daerah dalam rangka membiayai

Penyelenggaraan Pemerintahan, Pelaksanaan Pembangunan dan

meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan

Perundang-undangan yang berlaku;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan

b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan

Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara

Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH 1


3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1997 tentang Badan Penyelesaian

Sengketa Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997

Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3684);

4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan

Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997

Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34

Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000


4048);

5. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak

dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3686);

6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara



7. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten Dharmasraya, Kabupaten Solok Selatan dan Kabupaten

Pasaman Barat di Sumatera Barat (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2003 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4348);

8. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,


9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4389);

10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahans

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

11. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah




12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor

119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005


4578);

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang

Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;


Tata Cara Pemeriksaaan di Bidang Retribusi Daerah;


Pedoman Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah Dalam

Rangka Penegakan Peraturan Daerah;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYAdan

BUPATI DHARMASRAYA

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH.


BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Dharmasraya.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah.

3. Bupati adalah Bupati Dharmasraya.

4. Pejabat yang ditunjuk adalah pegawai yang diberi tugas tertentu

dibidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-

undangan.

5. Kas Daerah adalah Bank Nagari BPD Sumatera Barat Cabang

Pembantu Pulau Punjung.

6. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau

diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan

kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau

badan.

7. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusiadalah

pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah

Sungai Dareh.

8. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh

Kabupaten Dharmasraya.

9. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya.

10. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan yang diberikan kepada

seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan dan

rehabilitasi.

11. Rawat Jalan adalah Pelayanan terhadap pasien untuk keperluan

observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan

kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruangan rawat inap.


12. Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap pasien untuk keperluan

observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan

kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

13. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan

yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi

resiko kematian atau cacat.

14. Perawatan Jenazah adalah merawat jenazah yang dilakukan oleh

Rumah Sakit untuk keperluan Pelayanan Kesehatan.

15. Instansi Pemungut adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh

yang berada dalam wilayah Kabupaten Dharmasraya.

16. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut

Peraturan Perundang-undangan Retribusi Daerah diwajibkan untuk

melakukan pembayaran Retribusi.

17. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan

batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan

tertentu dari Pemerintah Daerah.

18. Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas

jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau

diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau

badan.

19. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SSRD adalah

surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran

atau penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau ketempat

pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati.

20. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat

SPdORD adalah Surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk

melaporkan data objek Retribusi dan wajib Retribusi sebagai dasar

perhitungan dan Pembayaran Retribusi yang terhutang menurut

Peraturan Perundang-undangan Retribusi daerah.

21. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD

adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya pokok

Retribusi.

22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya

disingkat SKRDLB adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan


Jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi

lebih besar dari pada Retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya

terhutang.

23. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD

adalah Surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi

administrasi berupa bunga dan/atau denda.

24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya

disingkat SKRDKB adalah surat keputusan yang menentukan jumlah

kekurangan pembayaran retribusi karena jumlah kredit lebih kecil dari

pada retribusi yang terutang.

25. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang

selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang

menentukan tambahan atas jumlah Retribusi yang telah ditetapkan.

26. Surat Keputusan Keberatan adalah Surat keputusan atas keberatan

terhadap SKRD, atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT,

SKRDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak

ketiga yang diajukan oleh wajib retribusi.

27. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,

mengumpulkan, mengolah data dan/atau keterangan lainnya untuk

menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk

tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan

perundang-undangan retribusi daerah.

28. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah

serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri

Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik untuk mencari serta

mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak

pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan

tersangkanya.

BAB IINAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2


Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum

Daerah Sungai Dareh dipungut retribusi atas pemberian pelayanan

kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh.

Pasal 3(1) Objek Retribusi adalah pemberian Pelayanan Kesehatan oleh Rumah

Sakit Umum Daerah Sungai Dareh kepada masyarakat.

(2) Pemberian Pelayanan Kesehatan meliputi jasa farmasi, jasa medis, jasa

penunjang, jasa tindakan, jasa fasilitas, pengobatan dan akomodasi

yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh kepada

masyarakat.

Pasal 4Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang

menggunakan/menikmati pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah

Sakit Umum Daerah Sungai Dareh.

BAB IIIGOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IVCARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan

yang diberikan.

BAB VPRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIFPasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan

Kesehatan didasarkan pada tujuan untuk mengendalikan permintaan

dan penggunaan, perluasan dan peningkatan kualitas Pelayanan

Kesehatan.


(2) Pengendalian permintaan dan penggunaan pelayanan Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memastikan bahwa

konsumsi pelayanan kesehatan oleh masyarakat sesuai dengan

kebutuhannya.

(3) Perluasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia

untuk membiayai pelayanan kesehatan tesebut

(4) Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana

yang tersedia untuk menyediakan pelayanan sesuai dengan kualitas

yang diinginkan oleh masyarakat.

BAB VISTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 8(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya

penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah

sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.

(3) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah tarif

pelayanan kesehatan yang berlaku umum bagi pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh.

(4) Terhadap pasien selain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku

ketentuan sebagai berikut :

a. pasien yang tidak mampu yang mempunyai kartu Askeskin dibiayai

oleh Pemerintah;

b. pasien terlantar, pasien Panti Asuhan/Panti Jompo, pasien yang

diakibatkan wabah dan kejadian luar biasa, dibiayai oleh

Pemerintah;

c. pasien yang berasal dari rumah sakit swasta/klinik swasta/praktek

dokter swasta, besarnya tarif tindakan medis dan penunjang medis

disamakan dengan tarif kelas I;


d. pasien yang berasal dari perusahaan swasta atau pemerintah,

retribusi yang diberlakukan sesuai dengan yang diatur dalam

perjanjian kedua belah pihak dan dibayar dan harus dilunasi

selambat-lambatnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari;

e. para pasien yang dijamin oleh pihak ketiga (pribadi) diberlakukan

tarif sesuai dengan tarif umum yang harus dibayar dan dilunasi

selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari;

f. tarif dan tata cara pelayanan peserta askes, jamsostek, dan badan

penjamin kesehatan lainnya diatur sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIICARA PENGHITUNGAN RETRIBUSI

Pasal 9Retribusi yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif retribusi

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) dengan tingkat penggunaan

jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6.

BAB VIIIWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 10Retribusi yang terhutang dipungut diwilayah tempat pelayanan kesehatan

diberikan.

BAB IX SURAT PENDAFTARAN

Pasal 11(1) Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD atau dokumen lain yang

dipersamakan.


(2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus diisi dengan

jelas, benar, dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib retribusi atau

kuasanya.

(3) Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD

sebagaiamana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan

Bupati.

BAB XPENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 12

(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1)

ditetapkan retribusi terhutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen

lain yang dipersamakan.

(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru

dan/atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan

penambahan jumlah retribusi yang terhutang, maka dikeluarkan

SKRDKBT.

(3) Bentuk, isi dan tata cara penertiban SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan

Bupati.

BAB XITATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 13(1) Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilaksanakan oleh Instansi

pemungut dengan memberikan tanda penerimaan berupa kuitansi yang

sah atau karcis yang dikeluarkan oleh Badan Pengelola Keuangan

Daerah.


(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut melalui tempat-tempat atau

loket-loket tertentu yang telah ditetapkan, diketahui dan terbuka untuk

umum.

(3) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut 1 (satu) kali setiap jenis

pelayanan dan pemungutan dilakukan pada saat akan mendapatkan

Pelayanan Kesehatan.

BAB XIISANKSI ADMINISTRASI

Pasal 14Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya, atau kurang

bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2 % (dua

persen) setiap bulan dari jumlah retribusi yang terhutang atau kurang bayar

dan ditagih dengan STRD.

BAB XIIITATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 15(1) Pembayaran retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi yang terhutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas)

hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan,

SKRDKBT dan STRD.

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur

oleh Bupati.

BAB XIVTATA CARA PENAGIHAN

Pasal 16Retribusi terhutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat keputusan keberatan yang

menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak

atau kurang bayar oleh wajib retribusi ditagih oleh Instansi pemungut.


Pasal 17(1) Pengeluaran surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis sebagai

awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera

setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.

(2) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) surat

teguran / peringatan / surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus

melunasi retribusi yang terutang.

(3) Surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis sebagaimana yang

dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang

ditunjuk.

(4) Bentuk-bentuk formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaan

penagihan retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XVTANGGAL MULAI BERLAKU DAN MASA RETRIBUSI

Pasal 18Saat retribusi terhutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen

lain yang dipersamakan.

Pasal 19Masa Retribusi adalah jangka waktu yang lamanya setiap pelayanan yang

diberikan atau ditetapkan lain oleh Bupati.

BAB XVIKEBERATAN

Pasal 20(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau

Pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB.

(2) Keberatan dapat diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia

dengan disertai alasan-alasan yang jelas.


(3) Dalam hal Wajib Retribusi mangajukan keberatan atas ketetapan

retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran

ketetapan retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua)

bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan,

SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila wajib retribusi

tertentu dapat menunjuk bukti bahwa jangka waktu itu tidak dapat

dipenuhi karena dalam keadaan di luar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud

pada ayat 2 (dua) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan

sehingga tidak dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan

pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 21(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal

surat keberatan diterima harus memberikan keputusan atas keberatan

yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya

atau sebahagian, atau menambah besarnya retribusi yang terhutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat

dan Bupati tidak memberikan suatu Keputusan, keberatan yang

diajukan tersebut dapat dianggap dikabulkan.

BAB XVIIPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 22(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Bupati.


(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak

diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah

dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan

pengembalian retribusi di anggap dikabulkan dan SKRDLB harus

diterbitkan dalam jangka watu 1 (satu) bulan.

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya kelebihan

pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung

diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengambilan Kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan

sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan

setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan

bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan

pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 23(1) Permohonan pengambilan kelebihan pembayaran retribusi diajukan

secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya

menyebutkan :

a. nama dan alamat wajib retribusi;

b. masa retribusi;

c. besarnya kelebihan pembayaraan;

d. alasan yang singkat dan jelas;

(2) Permohonan pengambilan kelebihan pembayaran retribusi disampaikan

secara langsung atau melalui pos tercatat.

(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos

tersebut merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.


Pasal 24

(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat

Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.

(2) Apabila Kelebihan pembayaraan retribusi diperhitungkan dengan utang

retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud Pasal 22 ayat (4) pembayaran

dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan pemindahbukuan juga

berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XVIIIPENGURANGAN, KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSIPasal 25

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan

retribusi.

(2) Pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) diberikan kepada wajib retribusi yang kurang mampu dengan

cara mencicil.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan

kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan.

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur

dengan Keputusan Bupati.

BAB XIXKADALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 26(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluarsa setelah

melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat

terhutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak

pidana di bidang retribusi.

(2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tertangguh apabila :

a. diterbitkan surat teguran; atau


b. ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung

maupun tidak langsung.

BAB XXKOORDINASI DAN PENGGUNAAN RETRIBUSI

Pasal 27Wewenang untuk melakukan koordinasi dan monitoring pemungutan

Retribusi Pelayanan kesehatan dilakukan oleh Badan Pengelola Keuangan

Daerah.

Pasal 28(1) Pendistribusian pungutan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(2) Ketentuan lebih lanjut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur

dengan Keputusan Bupati.

BAB XXIKETENTUAN PIDANA

Pasal 29 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga

merugikan Keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6

(enan) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi

terhutang.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah merupakan

tindak pidana pelanggaran.

BAB XXIIKETENTUAN PENYIDIKAN

Pasal 30


(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah

diberikan wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan

penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah.

(2) Dalam melaksanakan tugas penyidikan, para pejabat sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) berwenang :

a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau

laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah

agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan

jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang

pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan

sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

c. meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan

sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain

yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti

pembukuan, pencatatan dokumen-dokumen lain, serta melakukan

penyitaan terhadap barang bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugas

penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan

ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung

dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawah

sebagaimana dimaksud pada huruf (e);

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dalam

bidang retribusi daerah;

i. memanggil orang untuk didengar keterangan dan diperiksa

sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan setelah mendapat petujuk dari penyidik

bahwa tidak terdapat cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan

merupakan tindak pidana dan selanjutnya melalui penyidik


memberitahukan hal tersebut kepada Penuntut Umum, Tersangka

atau keluarganya;

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancararan penyidik

tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat

dipertanggung jawabkan.

(3) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya

penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut

Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia

sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum

Acara Pidana yang berlaku.

BAB XXIIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 31Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai

pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.

Pasal 32Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten

Dharmasraya.

Ditetapkan di Pulau Punjung

pada tanggal 22 Januari 2007

BUPATI DHARMASRAYA,

H. MARLON MARTUADiundangkan di Pulau Punjung


pada tanggal 29 Januari 2007

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA

H. FEBRI ERIZON, SHNIP. 010 123 030

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA TAHUN 2007 NOMOR 18

PENJELASANATAS

RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA

NOMOR 18 TAHUN 2007

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

I. UMUM

Dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan

dinamis, serasi dan bertanggung jawab agar semakin mampu

meningkatkan urusan rumah tangganya, maka usaha untuk menambah

dan meningkatkan sumber keuangan dalam membiayai penyelenggaraan

pemerintahan dan melaksanakan pembangunan di daerah merupakan

faktor yang sangat menentukan.

Untuk memperoleh hasil yang maksimal dalam usaha meningkatkan

perekonomian dan Pendapatan Asli Daerah, serta sesuai dengan

Undang- Undang Nomor 32 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan Undang-


Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang- Undang

Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta

menertibkan dan meningkatkan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Dharmasraya, maka perlu diatur Retribusi

Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dengan

menetapkannya dalam Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas.

Pasal 2

Cukup jelas.

Pasal 3

Cukup jelas.

Pasal 4

Cukup jelas

Pasal 5

Cukup jelas

Pasal 6

Jenis pelayanan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan yang meliputi : pertolongan pertama pada kecelakaan,

pertolongan persalinan, tindakan KB, tindakan medik ringan,

tindakan medik sedang, tindakan poli gigi, pelayanan rawat inap,

tindakan laboratorium, pengujian kesehatan, pelayanan ambulance,

pengurusan jenazah, dan jasa Dokter serta obat.

Frekuensi pelayanan adalah banyaknya atau berapa kali pelayanan

kesehatan diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.

Pasal 7

Cukup jelas


Pasal 8

Ayat (1)

Biaya penyediaan pelayanan terdiri atas belanja

operasional, biaya pemeliharaan dan belanja modal yang

berkaitan dengan pelayanan kesehatan.

Belanja operasional meliputi:

a. pengadaan Kartu Pasien dalam rangka administrasi

pendaftaran;

b. pemeriksaan dan tindakan medik meliputi;

1. bahan dan alat medik;

2. jasa medik

c. pengadaan obat;

d. konsumsi;

e. administrasi Kantor, listrik, air, dan telepon;

f. pembayaran bunga pinjaman (kalau ada)

Belanja modal meliputi pengadaan bangunan,

kendaraan dan peralatan medik.

Belanja modal untuk pengadaan bangunan, kendaraan

dan peralatan huruf a dihitung berdasarkan pembebanan

tahunan nilai bangunan, kendaraan dan peralatan

tersebut.

Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan

khususnya berkaitan dengan pelayanan dasar

kesehatan.Cukup jelas

Ayat (2)

Cukup jelas

sAyat (3)

Cukup jelas

Ayat (4)

Cukup jelas

Pasal 9

Cukup jelas


Pasal 10

Cukup jelas.

Pasal 11

Cukup jelas

Pasal 12

Cukup jelas

Pasal 13

Cukup jelas

Pasal 14

Cukup jelas

Pasal 15

Cukup jelas

Pasal 16

Cukup jelas

Pasal 17

Cukup jelas

Pasal 18

Cukup jelas

Pasal 19

Cukup jelas

Pasal 20

Cukup jelas


Pasal 21

Cukup jelas

Pasal 22

Cukup jelas

Pasal 23

Cukup jelas

Pasal 24

Cukup jelas

Pasal 25

Cukup jelas

Pasal 26

Cukup jelas

Pasal 27

Cukup jelas

Pasal 28

Cukup jelas

Pasal 28

Cukup jelas

Pasal 29

Cukup jelas

Pasal 30

Cukup jelas

Pasal 31


Cukup jelas

Pasal 32

Cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 20

LAMPIRANPERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA

NOMOR 18 TAHUN 2007

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH


STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

NO JENIS PELAYANAN TARIF

JS JP JUMLAH

1 2 3 4 5

A. RAWAT JALAN

Biaya pendaftaran pasien baru (poliklinik/rawat inap) Rp. 5.000

Biaya administrasi(Kunjungan IGD) Rp. 7.500

POLIKLINIKa. Pemeriksaan Dokter

Umum dan Dokter gigi Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000

b. Pemeriksaan dokter

spesialis Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000

c. Konsul dari dokter umum ke

dokter spesialis pada poli lain Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000

d. Konsul antar spesialis di

poliklinik Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000

e. Konsultasi Gizi Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

f. Konsultasi psikologi dan

rohani Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

g. Promosi dan Penyuluhan

kesehatan Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500


h. Konsultasi obat oleh

Apoteker Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

i. Ekstraksi cerumen 1

telinga Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 7.200

j. Corpus alienum telinga Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000

k. Corpus alienum hidung Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000

l. Buka Jahitan

< 10 jahitan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

> 10 Jahitan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

m. Ganti Verban

1. Kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

2. Sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

3. Besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Tindakan Medik dan Therapi Rawat Jalana. Tindakan Medik dan therapi di poli Bedah

Incisi

Incisi kecil Rp. 8.400 Rp. 5.600 Rp. 14.000

Incisi sedang Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000

Incisi besar Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500

1 2 3 4 5

Buka jahitan

< 10 jahitan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

> 10 jahitan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

ganti verban

1. kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

2. sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

3. besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Eksterpasi

1. Kecil Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000

2. Sedang Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

3. Besar Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000

Pasang kateter/NGT/infuse/klisma (tidak termasuk bahan alat) Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

Buka gips


1. kecil Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

2. besar Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

Redresing gangren(pembersihan jaringan mati)

1. Kecil Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

2. Besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Injeksi kortikosteroid (tidak termasuk bahan alat) Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

sircumsisi / sunat laki-laki Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000

Tindik / sunat perempuan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

Aspirasi

1. Pungtie cairan sendi Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

2. Joint Tap theraupetik Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000

Pemasangan ransel perban Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

Incisi anus/uretra Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

Imusis Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

Pemasangan WSD Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000

Vena seksi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

Pasang Sling Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

Buka Wire Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

1 2 3 4 5

Biopsi

1. Kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

2. Sedang Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

3. Besar Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000

Skin traksi kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Rendam PK / Densol Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

Antebrachial Slabs Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

U Slabs Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

EC ( Electro Cauter) Rp. 57.000 Rp. 38.000 Rp. 95.000

b. Tindakan Medik dan Therapi di poli kebidanan

Pasang dan angkat KB susuk

1. Dengan Bidan Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

2. Dengan dokter umum Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

3. Dengan Dokter spesialis


4. Tanpa komplikasi Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

5. Dengan komplikasi Rp. 48.000 Rp. 45.000 Rp. 93.000

Vulva Hiegene Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

Amnioscopy Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

Papsmear

1. bidan Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000

2. dokter umum Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000

3. dokter spesialis Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

Pasang dan angkat IUD

1. dengan bidan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

2. dengan dokter umum Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

3. dengan dokter spesialis Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

Kontrol IUD Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

KB suntik Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

Pasang/buka pesarium Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000

Tamponade Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000

Tutul albotyl Rp. 4.800 Rp. 3.200 Rp. 8.000

Biopsi Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000

USG Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

Kolposcopy Rp. 54.000 Rp. 36.000 Rp. 90.000

Perawatan tali pusat + breast care Rp. 12.000 Rp. 18.000 Rp. 30.000

1 2 3 4 5

c. Tindakan Medik Dan Therapi di Poli Interne

Injeksi Kostikosteroid (Tidak termasuk bahan alat) Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

Pleural pungtieproef Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

Aspirasi Abses Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 48.000

Punctie Cairan Sendi Rp. 12.500 Rp. 12.500 Rp. 25.000

Biopsi jarum halus ( bajah ) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Nebulizer Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

Joint tap therapeutik Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 48.000

d. Tindakan Medik dan Therapy di Poli Anak

1. Imunisasi Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

2. Mantaux test (tidak termasuk obat) Rp. 25.200 Rp. 16.800 Rp. 42.000

e. Tindakan Medik dan Therapy Poli Gigi

Pencabutan gigi susu


1. Dengan Suntikan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

2. Tanpa Suntikan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

Pencabutan gigi tetap Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

Pencabutan gigi dengan penyulit oleh dokter gigi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Penambalan gigi permanen (amalgam dan silikat)

1. Siklikat Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

2. Amalgan Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

3. GIC Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

4. Tambalan sementara Rp. 3.000 Rp. 3.000 Rp. 6.000

5. Tambalan Sinar Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

Perawatan saluran akar ( satu kali kunjungan )

1. Pulp capping Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

2. Pulpectomy Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

3. Pengisian saluran akar Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

Skalling (membersihkan karang gigi )1 rahang Rp. 18.000

Perawatan abses gigi

1. Ringan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 25.000

2. Berat Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

Tindakan medik gigi mulut lainnya

1. odontectomy Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000

2. alveoloctomy Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

3. protesa satu gigi Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

4. protesa rahang atas/rahang bawah Rp. 450.000 Rp.300.000 Rp. 750.000

5. jembatan gigi( satu gigi ) Rp. 180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000

1 2 3 4 5

reparasi protesa

1. Ringan Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

2. Berat Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000

3. Jacket Crown acritic ( satu gigi ) Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000

f. Tindakan Poli Mata

1. Epilasi Trikiasis Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

2. Etraksi Korpus Alienum Kornea Rp. 15.000 Rp. 7.500 Rp. 22.500

3. Ekstraksi Korpus Alienum Konjunctiva Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

4. Ekstraksi Calsium Oksalat Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

5. Tonometri Rp. 7.500 Rp. 2.500 Rp. 10.000

6. Funduskopi Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

7. Visus Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

8. Tes Buta warna Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

9. Kampimetri Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000


10. Slit Lamp Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

11. Anell Test Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

12. Heacting aff mata Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

13. Auto refraktometer Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

14. Gonioscopy Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

15. Screping Conjuctiva Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

16. water Drinking Test Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

17. Refraksi Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

18. Pemeriksaan lensa dg Lensometer Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

g. Tindakan Poli THT

1. Evakuasi Simplek Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

2. Evakuasi Duplex Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500

3. Tamponade Hidung / Epistaksis Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000

4. Spoeling hidung / telinga Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500

5. Test provokasi Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

6. Corpus Alienum telinga Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000

7. Corpus Alienum Hidung Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000

8. Parasentese Rp. 16.500 Rp. 11.000 Rp. 27.500

9. Swap Nasal / Faring / tosing Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

10. Biopsi Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000

11. Test Vestibular Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

12. Ear Toilet Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

13. Audiometry Rp. 14.400 Rp. 9.600 Rp. 24.000

1 2 3 4 5

14. Ekstraksi cerumen 1 telinga Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

15. Buka gips telinga / hidung Rp. 8.700 Rp. 5.600 Rp. 14.000

16. Pasang gips telinga persatu telinga Rp. 25.200 Rp. 16.800 Rp. 42.000

17. Ekstraksi garanulasi liang telinga 1 telinga Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

18. Ekstraksi garanulasi liang telinga 2 telinga Rp. 23.400 Rp. 15.600 Rp. 39.000

19. Irigasi sinus ulang Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

20. Heacting bekas tindik telinga per telinga Rp. 21.600 Rp. 14.400 Rp. 36.000

Medikal cek Up

a. Medical Cek Up PNS/CPNS

1. Pemeriksaan fisik Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

2. Pemeriksaan gigi Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000

3. Pemeriksaan mata Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000

4. Pemeriksaan THT Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000


5. Pemeriksaan Jantung Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000

6. Pemeriksaan laboratorium klinik Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

7. Pemeriksaan Rongent Rp. 22.000 Rp. 8.000 Rp. 30.000

8. Pemeriksaan EKG Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

9. Biaya administrasi Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000

b. General medical cek up

1. Pemeriksaan Fisik Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

2. Pemeriksaan gigi Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

3. Pemeriksaan mata Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000

4. Pemeriksaan THT Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000

5. Pemeriksaan Jantung Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000

6. Pemeriksaan kandungan Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000

7. Pemeriksaan kelainan bedah Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000

8. Pemeriksaan Laboratorium klinik Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000

9. Pemeriksaan Rongent Rp. 25.000 Rp. 15.000 Rp. 40.000

10. Pemeriksan EKG Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 30.000

11. Biaya administrasi Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000

12. Perawatan Kesehatan Masyarakat RS Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

c. Dokter penguji tersendiri Rp. 26.000 Rp. 26.000

1 2 3 4 5

B. GAWAT DARURAT

a. Pemeriksaan Dokter umum Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000

b. Pemeriksaan Dokter spesialis(Cyto) Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000c. Konsultasi dengan Dokter spesialis dan Dokter spesialis

gigi di IGD(Cyto)Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

d. Perawatan luka bersih tanpa heacting Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000e. Perawatan luka tanpa heacting dengan jasa suntikan

ATSRp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

f. Perawatan luka tambah heacting < 5 tanpa suntikan ATS Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

g. Perawatan luka tambah heacting < 5 dengan jasa

suntikan ATSRp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

h. Perawatan luka tambah heacting > 5 dgn jasa suntikan

ATSRp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

i. Perawatan luka tambah heacting > 10 dgn jasa suntikan

ATSRp. 26.000 Rp. 14.000 Rp. 40.000

j. Perawatan luka tambah heacting > 20 dgn jasa suntikan

ATSRp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000


k. Incisi abces kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

l. Tindakan Kecil dengan anastesi lokal Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000

m. Suction / hari Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

n. Eksterpasi korpus allienum Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

o. Eksterpasi kuku Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

p. Eksplorasi (tusuk Paku) Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

q. Observasi di IGD perhari Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

r. Pemeriksaan EKG di IGD Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500

s. Tamponade hidung/epistaksis Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

t. Ekstraksi cerumen Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

u. Pemasangan ETT (Endo Tracheal Tube) Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

v. DC Shock Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

w. Sircumsisi Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000

x. Spooling Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

y. Pasang Nebulizer Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

z. Ganti verban

1. kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

2. sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

3. besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Tindakan Kolaborasi Keperawatan

* Pasang Infus Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

* Pasang Chateter Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

* Pasang Sonde/NGT Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

* Suction Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

* Kumbah Lambung Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

* Klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

* VT Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

1 2 3 4 5

* Vebriding Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

Pasang Spalak Kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Pasang Spalak sedang Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

Pasang Spalak Besar Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

Monitoring EKG perhari Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Persalinan Normal Rp.100.000 Rp. 75.000 Rp. 175.000

Manual Placenta Rp.150.000 Rp.125.000 Rp. 275.000

RT( Rectal Tuse) Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000

Pemasangan Skin traksi Oleh dokter Spesialis Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Debridement

* Kecil Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000

* Sedang Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000


* Besar Rp. 14.400 Rp. 9.600 Rp. 24.000

C PENUNJANG MEDIKPEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIKa. Pemeriksaan Radio Diagnostik Sederhana Film Ukuran

Sedang

kelas III Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

Kelas II /rawat jalan Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

Kelas I Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

Kelas utama Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000

VIP Rp. 27.000 Rp. 18.000 Rp. 45.000

b. Pemeriksaan radiodiagostik sederhana film ukuran besar

kelas III Rp. 26.775 Rp. 17.850 Rp. 44.625

Kelas II/rawat jalan Rp. 35.700 Rp. 23.800 Rp. 59.500

Kelas I Rp. 44.625 Rp. 29.750 Rp. 74.375


VIP Rp. 44.625 Rp. 29.750 Rp. 74.375

c. Pemeriksaan Radiodiagnostik Film Gigi

kelas III Rp. 11.700 Rp. 35.700 Rp. 47.400

Kelas II/rawat jalan Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000

Kelas I Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500


VIP Rp. 27.300 Rp. 18.200 Rp. 45.500

1 2 3 4 5

d. Pemeriksaan Radiodiagnostik Sedang

IVP Rp. 75.600 Rp. 50.400 Rp. 126.000

Tarif digunakan untuk satu kali ekspos

apabila dilakukan ekspos 2 kali menggunakan film besar, tarif

yang dikenakan sama dengan ukuran film sedang

Tarif kiriman poliklinik/dokter sama dengan tarif kelas II

PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK

a. Pemeriksaan Elektromedik Sederhana

kelas III Rp. 6.750 Rp. 4.500 Rp. 11.250

Kelas II / rawat jalan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000


kelas I Rp. 11.250 Rp. 7.500 Rp. 18.750


VIP Rp. 15.750 Rp. 10.500 Rp. 26.250

b.Pemeriksaan Elektromedik Sedang

kelas III Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000


Kelas I Rp. 37.500 Rp. 25.000 Rp. 62.500


VIP Rp. 52.500 Rp. 35.000 Rp. 87.500

c. Pemeriksaan Radiodiagnostik Film Gigi

Kelas III Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000


Kelas I Rp. 37.500 Rp. 10.000 Rp. 47.500


VIP Rp. 52.500 Rp. 12.000 Rp. 64.500

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kelas III

a. Sederhana

* Gula darah Rp. 4.800 Rp. 3.200 Rp. 8.000

1 2 3 4 5

* LED Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

* HB Automatic Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

Manual Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Eritrosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Retikulosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Hematokrit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Leukosit automatic Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

Leukosit manual Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Dif count Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Thrombosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*malaria Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000

*Filaria Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000


*Gol darah Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

*PH Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Protein Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Reduksi Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Urobilin Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Billirubin Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Sedimen Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Tinja Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000

*BTA Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

*Bleeding time Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

*Clotthing time Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

b.Sedang

*Total protein Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*Albumin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*Total Billirubin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*BillirubinDirek Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*Ureum Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*Creatinin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*Asam Urat Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*SGOT Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*SGPT Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*LDL Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*HDL Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*Widal test Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

*Plano test Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

1 2 3 4 5

*sekret uretika/vagina Rp. 6.300 Rp. 4.200 Rp. 10.500

*alkaline phospatase Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

*analisa sperma Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

C.Canggih

*Trigliserida Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500

HBs Ag Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

*Anti HBs Ag Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

*Narkoba Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

*Natrium Rp. 13.500 Rp. 9.000 Rp. 22.500

*Kalium Rp. 13.500 Rp. 9.000 Rp. 22.500

*Asrtrup Rp. 49.500 Rp. 33.000 Rp. 82.500


* Elisa I

a. T3 Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

b. T4 Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

c. TSH Rp. 33.000 Rp. 22.000 Rp. 55.000

* Elisa II

a. AFP Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000

b. CA Rp. 81.000 Rp. 54.000 Rp. 135.000

c. CEA Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000

d. PSA Rp. 54.000 Rp. 36.000 Rp. 90.000

e. Toxo IGG Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000

f. Toxo IGM Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000

* Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000

* Gall Kultur Rp. 33.000 Rp. 22.000 Rp. 55.000

* HIV Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

* Anti HIV Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

* BMP Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

* Anti Dengue IgG-IgM Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000

Kelas II/ Rawat Jalan

a. Sederhana


* LED Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000


Manual Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000




1 2 3 4 5



*Dif count Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000


*malaria Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

*Filaria Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

*Gol darah Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000

*PH Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000







*Tinja Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

*BTA Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000



b.Sedang


*Albumin Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500



*Ureum Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500


*Asam Urat Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500

*SGOT Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500

*SGPT Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500









1 2 3 4 5

C.Canggih


HBs Ag Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000


*Narkoba Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000

*Natrium Rp. 14.100 Rp. 9.400 Rp. 23.500

*Kalium Rp. 14.100 Rp. 9.400 Rp. 23.500

*Asrtrup Rp. 50.100 Rp. 33.400 Rp. 83.500

* Elisa I

a. T3 Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000

b. T4 Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000

c. TSH Rp. 33.600 Rp. 22.400 Rp. 56.000


* Elisa II

a. AFP Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000

b. CA Rp. 81.600 Rp. 54.400 Rp. 136.000

c. CEA Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000

d. PSA Rp. 54.600 Rp. 36.400 Rp. 91.000

e. Toxo IGG Rp. 36.600 Rp. 24.400 Rp. 61.000

f. Toxo IGM Rp. 36.600 Rp. 24.400 Rp. 61.000



* HIV Rp. 45.600 Rp. 30.400 Rp. 76.000

* Anti HIV Rp. 45.600 Rp. 30.400 Rp. 76.000

* BMP Rp. 21.600 Rp. 14.400 Rp. 36.000


Kelas I

a. Sederhana


* LED Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000


Manual Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000






*Dif count Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

1 2 3 4 5


*malaria Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000

*Filaria Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000

*Gol darah Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000

*PH Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000






*Tinja Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000

*BTA Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 11.000




b.Sedang


*Albumin Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500



*Ureum Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500


*Asam Urat Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500

*SGOT Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500

*SGPT Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500









C.Canggih


HBs Ag Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000


*Narkoba Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000

1 2 3 4 5

*Natrium Rp. 14.700 Rp. 9.800 Rp. 24.500

*Kalium Rp. 14.700 Rp. 9.800 Rp. 24.500

*Asrtrup Rp. 50.700 Rp. 33.800 Rp. 84.500

* Elisa I

a. T3 Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000

b. T4 Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000

c. TSH Rp. 34.200 Rp. 22.800 Rp. 57.000

* Elisa II

a. AFP Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000

b. CA Rp. 82.200 Rp. 54.800 Rp. 137.000

c. CEA Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000

d. PSA Rp. 55.200 Rp. 36.800 Rp. 92.000


e. Toxo IGG Rp. 37.200 Rp. 24.800 Rp. 62.000

f. Toxo IGM Rp. 37.200 Rp. 24.800 Rp. 62.000



* HIV Rp. 46.200 Rp. 30.800 Rp. 77.000

* Anti HIV Rp. 46.200 Rp. 30.800 Rp. 77.000

* BMP Rp. 22.200 Rp. 14.800 Rp. 37.000


Kelas Utama

a. Sederhana


* LED Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000


Manual Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000





manual Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000

*Dif count Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000


*malaria Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

*Filaria Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

*Gol darah Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000

*PH Urine Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000


1 2 3 4 5





*Tinja Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

*BTA Rp. 4.800 Rp. 3.200 Rp. 8.000



b.Sedang



*Albumin Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000



*Ureum Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000


*Asam Urat Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000

*SGOT Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000

*SGPT Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000









C.Canggih


HBs Ag Rp. 16.800 Rp. 11.200 Rp. 28.000


*Narkoba Rp. 31.800 Rp. 21.200 Rp. 53.000

*Natrium Rp. 15.300 Rp. 10.200 Rp. 25.500

*Kalium Rp. 15.300 Rp. 10.200 Rp. 25.500

*Asrtrup Rp. 51.300 Rp. 34.200 Rp. 85.500

1 2 3 4 5

* Elisa I

a. T3 Rp. 31.800 Rp. 21.200 Rp. 53.000

b. T4 Rp. 31.800 Rp. 21.200 Rp. 53.000

c. TSH Rp. 34.800 Rp. 23.200 Rp. 58.000

* Elisa II

a. AFP Rp. 39.600 Rp. 26.400 Rp. 66.000

b. CA Rp. 82.800 Rp. 55.200 Rp. 138.000

c. CEA Rp. 39.600 Rp. 26.400 Rp. 66.000

d. PSA Rp. 55.800 Rp. 37.200 Rp. 93.000

e. Toxo IGG Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000

f. Toxo IGM Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000




* HIV Rp. 46.800 Rp. 31.200 Rp. 78.000

* Anti HIV Rp. 46.800 Rp. 31.200 Rp. 78.000

* BMP Rp. 22.800 Rp. 15.200 Rp. 38.000


VIP

a. Sederhana


* LED Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000


Manual Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000






*Dif count Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000


*malaria Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000

*Filaria Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000

*Gol darah Rp. 8.400 Rp. 5.600 Rp. 14.000

*PH Urine Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000





1 2 3 4 5


*Tinja Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000

*BTA Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000



b.Sedang


*Albumin Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500




*Ureum Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500


*Asam Urat Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500

*SGOT Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500

*SGPT Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500









C.Canggih


HBs Ag Rp. 17.400 Rp. 11.600 Rp. 29.000


*Narkoba Rp. 32.400 Rp. 21.600 Rp. 54.000

*Natrium Rp. 15.900 Rp. 10.600 Rp. 26.500

*Kalium Rp. 15.900 Rp. 10.600 Rp. 26.500

*Asrtrup Rp. 51.900 Rp. 34.600 Rp. 86.500

* Elisa I

a. T3 Rp. 32.400 Rp. 21.600 Rp. 54.000

b. T4 Rp. 32.400 Rp. 21.600 Rp. 54.000

c. TSH Rp. 35.400 Rp. 23.600 Rp. 59.000

1 2 3 4 5

* Elisa II

a. AFP Rp. 40.200 Rp. 26.800 Rp. 67.000

b. CA Rp. 83.400 Rp. 55.600 Rp. 139.000

c. CEA Rp. 40.200 Rp. 26.800 Rp. 67.000

d. PSA Rp. 56.400 Rp. 37.600 Rp. 94.000

e. Toxo IGG Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000

f. Toxo IGM Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000



* HIV Rp. 47.400 Rp. 31.600 Rp. 79.000

* Anti HIV Rp. 47.400 Rp. 31.600 Rp. 79.000


* BMP Rp. 23.400 Rp. 15.600 Rp. 39.000


D TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

a. Tindakan Rehabilitasi Medik sederhana

*Kelas III Rp. 3.150 Rp. 2.100 Rp. 5.250

*Kelas II / rawat jalan Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000

*Kelas I Rp. 5.250 Rp. 3.500 Rp. 8.750

*Kelas Utama Rp. 6.300 Rp. 4.200 Rp. 10.500

*VIP Rp. 7.350 Rp. 4.900 Rp. 12.250

b.Tindakan Rehabilitasi Medik sedehana I

*Kelas III Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000


*Kelas I Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000


*VIP Rp. 10.500 Rp. 7.000 Rp. 17.500

c.Tindakan rehabilitasi medik sederhana II

*Kelas III Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000


*Kelas I Rp. 11.700 Rp. 7.800 Rp. 19.500


*VIP Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

E. RAWAT INAPBIAYA AKOMODASI RAWAT INAP/PELAYANAN KEPERAWATAN

*Kelas III Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

*Kelas II Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000

1 2 3 4 5

*Kelas I Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000


*VIP Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000

*ICU/ICCU

Tarif Konsultasi / Visite

*Kelas III Rp. 10.000 Rp. 10.000

*Kelas II Rp. 15.000 Rp. 15.000

*Kelas I Rp. 20.000 Rp. 20.000

*Kelas Utama Rp. 25.000 Rp. 25.000


*VIP Rp. 30.000 Rp. 30.000

*ICU/ICCU Rp. 30.000 Rp. 30.000

Konsultasi antar spesialis dirawat inap

Konsultasi elektif Sama dengan Tarif Visite

Konsultasi Cito Ditambah 25 % Tarif efektif

Konsultasi Gizi Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

Konsultasi psikologi dan rohani Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

Promosi dan Penyuluhan kesehatan Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

Konsultasi obat oleh Apoteker Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500

*Tarif ICU/ICCU sama dengan tarif hari rawatan di kelas VIP

*Konsultasi antar dokter spesialis sama dengan tarif visite untuk dokter yang

di konsulkan

*tarif konsultasi/visite dikenakan perhari

*tarif visite tidak ditarikbila tidak ada visite pada hari tsb atau dalam 24 jam

*jasa visite langsung diserahkan kepada dokter yang bersangkutan

*layanan penunggu dikelas, kelas utama dan VIP ditambah 25 % dari tarif

perawatan

TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

a. SMF Bedah

Perawatan luka bakar

*<10 % Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

*10-40 % Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

*> 40 % Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Perawatan Personal Hygiene Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Nekrotomi ulkus gangren Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

*kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

*besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

1 2 3 4 5

ganti verban

*kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

*sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

*besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

buka jahitan

*<10 jahitan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

*>10 jahitan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

Incici Sedang dan Besar Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

Sirkumsisi Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000


Aspirasi

* Punctie Cairan Sendi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

* Joint Tap Theraupetik Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000

Pleural tap Therapeutic (WSD Mini) Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000

Vena Seksi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

Biopsi Jarum Halus ( Bajah ) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Injeksi Kosticosteroid Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

pasang/buka gips dokter spesialis bedah tidak termasuk bahan

*kecil/sedehana Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

*besar Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000

skin traksi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

Tindakan dengan infus, kateter Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

Redresing gangren / decubitus

* Kecil / hari Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000

* Sedang / hari Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

* Besar / hari Rp. 14.400 Rp. 9.600 Rp. 24.000

b.SMF Kebidanan

Vulva Hygiene Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

Ganti verban

*kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

*sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

*besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000


1 2 3 4 5

C.SMF Penyakit dalam

Pleural tap Therapeutic (WSD Mini) Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000

Pungtie asites/pleural pungtie Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000

kumbah lambung Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

nebulizer Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000


Lumbal Pungsi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Electro Cardiografi ( ECG ) Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500

Syring Pum / hari Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000


Infusion Pum / hari Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

Monitoring ECG / hari Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Inhalasi terapi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Defibrilator / hari Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Endoscopy Rp. 75.000 Rp. 50.000 Rp. 125.000

Tredmill Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000

Haemodialisa Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000

Bronchoscopy Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000

Skloterapi Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000

Kolonoscopy Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000

BMP(Bone Marrow Puncctie) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

DC Shock Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

Spirometri Rp.120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000

Suction / hari Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

Lapase Lambung Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000


Aspirasi Abces Pada Hepatitis Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000

Pasang NGT Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

Perawatan Personal Hygiene Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

Ganti Verban Ulkus DM

* Kecil Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

* Sedang Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

* Besar Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

Rendam Lysol Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

Tampon Hidung/Epistaksis Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

Plural Punctie Proef Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

1 2 3 4 5

D. SMF Anak


Imunisasi Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000

Lumbal Punctie Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000

Bone Marrow Punctie ( BMP ) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

Pleural Tap therapeutik Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000

Pleural Punctie Proef Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

Cardio Pulmonar Rescucitasi Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

Perawatan Bayi Baru Lahir Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000

Perawatan Incubator / Perinatologi Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

Injeksi obat intra fecal Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000


Injeksi obat intra umbilikal Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000

Resusitasi

* Ringan Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

* Sedang Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

* Berat Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000

Ventilator Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000

Gastroscopy Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000

Oesopgoscopy Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000

Fungsi Ascites Rp. 75.000 Rp. 50.000 Rp. 125.000

Lapase Lambung Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000

Spirometri Rp.120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000

Infus Umbilical Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000

DC Shock Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

Intubasi Endo Tracheal Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000

G. BIAYA PERSALINAN / TINDAKAN MEDIK DI RUANG BERSALIN

Kelas III

a. Persalinan Normala Rp.120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000

b. Persalinan dengan penyulit termasuk induksi partus Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000

c. Manual palcenta Rp.237.000 Rp.150.000 Rp. 387.000

d. Kuretase Rp.250.000 Rp.237.000 Rp. 487.000e. Persalinan dengan tindakan bantuan (forcep, Vakum, perforasi,

manual aids, kraniotomi, sungsang dengan bantuan)Rp.250.000 Rp.200.000 Rp. 450.000

f. Repair Ruptura traktus reproduksi Rp.250.000 Rp.237.000 Rp. 487.000

1 2 3 4 5

Kelas II

a. Persalinan Normal Rp.150.000 Rp.100.000 Rp. 250.000


c. Manual placenta Rp.350.000 Rp.300.000 Rp. 650.000

d. Kuretase Rp.350.000 Rp.300.000 Rp. 650.000

e. Persalinan dengan tindakan bantuan (forcep, Vakum, perforasi,

manual aids, kraniotomi, sungsang dengan bantuan) Rp.350.000 Rp.300.000 Rp. 650.000

F. Repair Ruptura traktus reproduksi Rp.350.000 Rp.300.000 Rp. 650.000

Kelas I

a. Persalinan dokter spesialis Rp.255.000 Rp.170.000 Rp. 425.000








Kelas Utama








VIP



c. Manual placenta Rp.682.500 Rp.455.000 Rp.1.375.000

d. Kuretase Rp.682.500 Rp.455.000 Rp.1.375.000


manual aids, kraniotomi, sungsang dengan bantuan) Rp.682.500 Rp.455.000 Rp.1.375.000

f. Repair Ruptura traktus reproduksi Rp.682.500 Rp.455.000 Rp.1.375.000

1 2 3 4 5H. TINDAKAN SPESIALIS MEDIK DI KAMAR

OPERASI

Kelas III

a. Tindakan Medik / Therapi kecil dengan anastesi lokal

TMT Kecil Bagian Bedah Umum

Incisi Abces Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Exterpasi Tumor Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Percutaneus Trancephatie Cholangiorafi Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Sirkumsisi Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000


TMT kecil Bagian Gigi dan Mulut

Ondontektomi Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Prenektomi Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

TMT Kecil Bagian Kebidanan

Laparascopy Rp.125.000 Rp.125.000 Rp. 250.000

D/C Eksterpasi Tumor Genital Externa Rp.125.000 Rp.125.000 Rp. 250.000

TMT Kecil Bagian THT

Biopsi dengan anastesi lokal Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Fungsi Sinus Maxilaris Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Proetz Desplasment Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Bello Tampon Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Spoeling Telinga Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Aspirasi Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

TMT Kecil Bagian Mata

Propigductus Nasolagrimalis Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Biopsi Adneksa Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Canthorapy, tarsorrhapy, tarsotomy Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Tattoing Cornea Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Ekstraksi Corpus Alienum Conjunctiva Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Incici Curetage Kalazion Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Incici Curetage Hordeolum Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Epilasi dengan Cauter Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

Biopsi Tumor Rp. 87.500 Rp. 87.500 Rp. 175.000

1 2 3 4 5

b. Tindakan Medik dan Therapi Sedang

TMT Sedang bagian Bedah Umum

Hernia Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Hedrocel Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Vericocel Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Appendicitis Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Bibir sumbing Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Kelainan Tangan Bawaan Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Deposisi Dislokasi sendi Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Fraktur tertutup Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Debridement Combustio >20% Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000


TMT Sedang Bagian Bedah Syaraf

Fungsi Cairan Otak / kali tindakan Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Biopsi Syaraf Cutan Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Biopsi Otot Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Tindakan Sejenis Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

TMT Sedang Bagian Kebidanan

Eksterpasi Bagian Tumor Jinak Ovarium Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Myomektomi Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Laparatomy Percobaab Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Kehamilan Ektopik Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Kuldoscopy Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Salpingo Ovarektomi Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Jahitan Perineum Total Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Diagnostik Laparatomy Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Reperasi Hymen Imperporata Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Pengangkatan Translokasi IUD Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

Sterilisasi Rp. 325.000 Rp.325.000 Rp. 650.000

c. Tindakan Medik dan Therapi Besar

TMT Besar Bagian Bedah Umum

Kriptokismus Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Laparatomy Explerasi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Hernia Incaserata Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Transpalatasi kulit Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Meakolon Hipspadie Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Illeus Obstruksi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

1 2 3 4 5

Invaginasi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Obstruksi saluran napas Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Laparatomy Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Lobektomi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Ismolobektomi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Ismektomi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Subtotal Lobektomi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Simple Mastektomi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Eksisi tumor jinak besar 3 cm atau multiple Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Tumor Ganas Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Wide Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000


TMT Besar Bagian Kebidanan

Hysterktomy Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Tumor Ganas Ovarium Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Reparasi Fistel dan Tuba Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Kalporapi Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Bedah Caesar ( Sc) Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

TMT Besar Bagian Kulit

Septum Reksesi / septum plastik Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Mikrolaringoscopy Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Bronchus Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Esophagus Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Laring Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Fronto Edmoidektomi Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Mastoidektomi Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Operasi CL Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Plato Plastik Paratidectomi Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Rinoplasti Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Rekonstruksi hidung Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

TMT Besar Bagian Mata

Keratoplastik ptosis plastik rekonstruksi Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Ablatio Retina ( Skleral Imlant ) Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Shalimus repear Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

1 2 3 4 5

d. Tindakan Medik dan Therapi Khusus / Canggih

Scolisasi Coorection Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Anterior Infusion Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Multiple Fraktur dengan komplikasi Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Operasi Vaskuler dan operasi miles Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Transection Oshopagus Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Reseksi hepar / Rektum Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Shunting Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Laminektomi/ laminotomi hemisasi diskus Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Faraminektomi Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Monitoring TIK Transvetical Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Vantriculer External Drainase Continual Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000


Ventriculo Subarakhnoid Drainase Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Dekompresi Syarap Periper - reseksi ligamentum Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Percutan retro Ggasserian Rhizotomi ( PRGR) Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000




Shunting Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000







Percutan retro Gasserian Rhizotomi ( PRGR) Rp. 525.000 Rp.525.000 Rp.1.050.000

Kelas II



Incisi Abces Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Exterpasi Tumor Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Percutaneus Trancephatie Cholangiorafi Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Sirkumsisi Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000


Ondontektomi Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Prenektomi Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

1 2 3 4 5


Laparascopy Rp. 175.000 Rp.175.000 Rp. 350.000

D/C Eksterpasi Tumor Genital Externa Rp. 175.000 Rp.175.000 Rp. 350.000


Biopsi dengan anastesi lokal Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Fungsi Sinus Maxilaris Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Proetz Desplasment Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Bello Tampon Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Spoeling Telinga Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Aspirasi Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000



Propigductus Nasolagrimalis Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Biopsi Adneksa Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Canthorapy, tarsorrhapy, tarsotomy Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Tattoing Cornea Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Ekstraksi Corpus Alienum Conjunctiva Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Incici Curetage Kalazion Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Incici Curetage Hordeolum Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Epilasi dengan Cauter Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000

Biopsi Tumor Rp. 100.000 Rp.100.000 Rp. 200.000



Hernia Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Hedrocel Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Vericocel Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Appendicitis Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Bibir sumbing Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Kelainan Tangan Bawaan Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Deposisi Dislokasi sendi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Fraktur tertutup Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Debridement Combustio >20% Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000


Fungsi Cairan Otak / kali tindakan Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Biopsi Syaraf Cutan Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Biopsi Otot Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Tindakan Sejenis Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

1 2 3 4 5


Eksterpasi Bagian Tumor Jinak Ovarium Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Myomektomi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Laparatomy Percobaab Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Kehamilan Ektopik Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Kuldoscopy Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Salpingo Ovarektomi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Jahitan Perineum Total Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Diagnostik Laparatomy Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Reperasi Hymen Imperporata Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Pengangkatan Translokasi IUD Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000

Sterilisasi Rp. 450.000 Rp.450.000 Rp. 900.000




Kriptokismus Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Laparatomy Explerasi Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Hernia Incaserata Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Transpalatasi kulit Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Meakolon Hipspadie Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Illeus Obstruksi Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Invaginasi Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Obstruksi saluran napas Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Laparatomy Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Lobektomi Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Ismolobektomi Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Ismektomi Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Subtotal Lobektomi Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Simple Mastektomi Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Eksisi tumor jinak besar 3 cm atau multiple Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Tumor Ganas Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000

Wide Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000







1 2 3 4 5

























Shunting Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000











Shunting Rp. 625.000 Rp.625.000 Rp.1.250.000


1 2 3 4 5







Kelas I




















Aspirasi Rp. 125.000 Rp.125.000 Rp. 250.000











1 2 3 4 5



Hernia Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Hedrocel Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Vericocel Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Appendicitis Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Bibir sumbing Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Kelainan Tangan Bawaan Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Deposisi Dislokasi sendi Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Fraktur tertutup Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Debridement Combustio >20% Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000



Fungsi Cairan Otak / kali tindakan Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Biopsi Syaraf Cutan Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Biopsi Otot Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Tindakan Sejenis Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000


Eksterpasi Bagian Tumor Jinak Ovarium Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Myomektomi Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Laparatomy Percobaab Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Kehamilan Ektopik Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Kuldoscopy Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Salpingo Ovarektomi Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Jahitan Perineum Total Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Diagnostik Laparatomy Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Reperasi Hymen Imperporata Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Pengangkatan Translokasi IUD Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000

Sterilisasi Rp. 550.000 Rp.550.000 Rp.1.100.000



Kriptokismus Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Laparatomy Explerasi Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Hernia Incaserata Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Transpalatasi kulit Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Meakolon Hipspadie Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Illeus Obstruksi Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

1 2 3 4 5

Invaginasi Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Obstruksi saluran napas Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Laparatomy Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Lobektomi Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Ismolobektomi Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Ismektomi Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Subtotal Lobektomi Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Simple Mastektomi Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Eksisi tumor jinak besar 3 cm atau multiple Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Tumor Ganas Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000

Wide Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000


TMT Besar Bagian Kebidanan Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000






TMT Besar Bagian Kulit Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000












TMT Besar Bagian Mata Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000




1 2 3 4 5








Shunting Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000












Shunting Rp. 875.000 Rp.875.000 Rp.1.750.000








Kelas Utama










1 2 3 4 5










Aspirasi Rp. 150.000 Rp.150.000 Rp. 300.000














Hernia Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Hedrocel Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Vericocel Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Appendicitis Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Bibir sumbing Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Kelainan Tangan Bawaan Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Deposisi Dislokasi sendi Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Fraktur tertutup Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Debridement Combustio >20% Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000


Fungsi Cairan Otak / kali tindakan Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Biopsi Syaraf Cutan Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Biopsi Otot Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Tindakan Sejenis Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

1 2 3 4 5


Eksterpasi Bagian Tumor Jinak Ovarium Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Myomektomi Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Laparatomy Percobaab Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Kehamilan Ektopik Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Kuldoscopy Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Salpingo Ovarektomi Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Jahitan Perineum Total Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Diagnostik Laparatomy Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Reperasi Hymen Imperporata Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Pengangkatan Translokasi IUD Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000

Sterilisasi Rp. 600.000 Rp.600.000 Rp.1.200.000




Kriptokismus Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Laparatomy Explerasi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Hernia Incaserata Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Transpalatasi kulit Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Meakolon Hipspadie Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Illeus Obstruksi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Invaginasi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Obstruksi saluran napas Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Laparatomy Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Lobektomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Ismolobektomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Ismektomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Subtotal Lobektomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Simple Mastektomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Eksisi tumor jinak besar 3 cm atau multiple Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Tumor Ganas Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Wide Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000


Hysterktomy Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Tumor Ganas Ovarium Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Reparasi Fistel dan Tuba Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Kalporapi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Bedah Caesar ( Sc) Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

1 2 3 4 5


Septum Reksesi / septum plastik Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Mikrolaringoscopy Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Ekstraksi Corpus Alineum Bronchus Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Ekstraksi Corpus Alineum Esophagus Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Ekstraksi Corpus Alineum Laring Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Fronto Edmoidektomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Mastoidektomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Operasi CL Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Plato Plastik Paratidectomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Rinoplasti Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Rekonstruksi hidung Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000



Keratoplastik ptosis plastik rekonstruksi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Ablatio Retina ( Skleral Imlant ) Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Shalimus repear Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000


Scolisasi Coorection Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Anterior Infusion Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Multiple Fraktur dengan komplikasi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Operasi Vaskuler dan operasi miles Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Transection Oshopagus Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Reseksi hepar / Rektum Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Shunting Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Laminektomi/ laminotomi hemisasi diskus Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Faraminektomi Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Monitoring TIK Transvetical Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Vantriculer External Drainase Continual Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Ventriculo Subarakhnoid Drainase Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Dekompresi Syarap Periper - reseksi ligamentum Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000

Percutan retro Ggasserian Rhizotomi ( PRGR) Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000




Shunting Rp.1.000.000 Rp.1.000.000 Rp.2.000.000



1 2 3 4 5






Kelas VIP



Incisi Abces Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Exterpasi Tumor Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Percutaneus Trancephatie Cholangiorafi Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Sirkumsisi Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000



Ondontektomi Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Prenektomi Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000


Laparascopy Rp. 325.000 Rp. 325.000 Rp. 650.000

D/C Eksterpasi Tumor Genital Externa Rp. 325.000 Rp. 325.000 Rp. 650.000


Biopsi dengan anastesi lokal Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Fungsi Sinus Maxilaris Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Proetz Desplasment Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Bello Tampon Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Spoeling Telinga Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Aspirasi Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000


Propigductus Nasolagrimalis Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Biopsi Adneksa Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Canthorapy, tarsorrhapy, tarsotomy Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Tattoing Cornea Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Ekstraksi Corpus Alienum Conjunctiva Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Incici Curetage Kalazion Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Incici Curetage Hordeolum Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Epilasi dengan Cauter Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

Biopsi Tumor Rp. 175.000 Rp. 175.000 Rp. 350.000

1 2 3 4 5



Hernia Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Hedrocel Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Vericocel Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Appendicitis Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Bibir sumbing Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Kelainan Tangan Bawaan Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Deposisi Dislokasi sendi Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Fraktur tertutup Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Debridement Combustio >20% Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000



Fungsi Cairan Otak / kali tindakan Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Biopsi Syaraf Cutan Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Biopsi Otot Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Tindakan Sejenis Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000


Eksterpasi Bagian Tumor Jinak Ovarium Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Myomektomi Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Laparatomy Percobaab Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Kehamilan Ektopik Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Kuldoscopy Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Salpingo Ovarektomi Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Jahitan Perineum Total Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Diagnostik Laparatomy Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Reperasi Hymen Imperporata Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Pengangkatan Translokasi IUD Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000

Sterilisasi Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp.1.250.000



Kriptokismus Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Laparatomy Explerasi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Hernia Incaserata Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Transpalatasi kulit Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Meakolon Hipspadie Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Illeus Obstruksi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

1 2 3 4 5

Invaginasi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Obstruksi saluran napas Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Laparatomy Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Lobektomi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Ismolobektomi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Ismektomi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Subtotal Lobektomi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Simple Mastektomi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Eksisi tumor jinak besar 3 cm atau multiple Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Tumor Ganas Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Wide Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000



Hysterktomy Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Tumor Ganas Ovarium Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Reparasi Fistel dan Tuba Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Kalporapi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Bedah Caesar ( Sc) Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000


Septum Reksesi / septum plastik Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Mikrolaringoscopy Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Bronchus Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Esophagus Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Ekstraksi Corpus Alineum Laring Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Fronto Edmoidektomi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Mastoidektomi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Operasi CL Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Plato Plastik Paratidectomi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Rinoplasti Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Rekonstruksi hidung Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000


Keratoplastik ptosis plastik rekonstruksi Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Ablatio Retina ( Skleral Imlant ) Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Shalimus repear Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

1 2 3 4 5


Scolisasi Coorection Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000

Anterior Infusion Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000





Shunting Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000













Shunting Rp.1.025.000 Rp.1.025.000 Rp.2.050.000








Tindakan medik untuk one day care sama dengan tarif tindakan medis kelas

II

Tindakan medik cito, jasa pelayanan ditambah 25 % dari tarif

PELAYANAN DAN FASILITAS LAIN

Surat keterangan

a. Surat keterangan kesehatan untuk sekolah Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

b. Surat keterangan kesehatan untuk pekerjaan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500

c. Surat keterangan kesehatan jiwa Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

d. Surat keterangan kesehatan internasional Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000

1 2 3 4 5

e. Surat keterangan tidak terlibat narkoba Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

f. Surat keterangan tidak buta warna Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

g. Surat keterangan kelahiran Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000

i. Surat keterangan keperluan Asuransi Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000

j. Surat keterangan IQ Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

K. Surat keterangan cacat Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000

L. Legalisir surat keterangan

* 1-5 lembar Rp. 1.500 Rp. 1.000 Rp. 12.000

* > 5 lembar Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

Visum et repertum dan perawatan jenazah


a. Visum luar hidup Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

b. Visum luar mati Rp. 62.100 Rp. 41.400 Rp. 103.500

c. Visum hidup kejahatan seksual Rp. 38.100 Rp. 25.400 Rp. 63.500

d. Penyimpanan mayat sementara(2 jam s/d 1 hari) Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000

e. Perawatan jenazah Rp. 45.000 Rp. 32.000 Rp. 77.000

f. Pemulasan jenazah (memandikan, mengkafani, menshalatkan) Rp. 150.000 Rp. 250.000 Rp. 400.000

g. Pemberian Formalin pada Jenazah Rp. 45.000 Rp. 32.000 Rp. 77.000

NB : Jasa pelayanan untuk pemulasan jenazah langsung dibayarkan

pada petugas.

Tarif Pemakaian Ambulance

Ambulance dalam Kota (10 Km) Rp. 50.000

Ambulance Luar kota/km ditambah Rp. 4.000

Catt. 30 % jasa Rumah sakit

40 % Operasional Kenderaan

30 % Biaya jasa Sopir dan Petugas

65 % Jasa Sopir

35 % Jasa Petugas

Oksigen

Per Jam dewasa Rp. 5.100 Rp. 3.100 Rp. 8.200

Per Jam Anak Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000

PENGGUNAAN SARANA RS UTK PENDIDIKAN/PRAKTEK

a. Sekolah swasta perorangan 1 semester/1 paket

*Akademi perorang Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000

*SMTA atau setingkat Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000

1 2 3 4 5

*Akademi yang menggunakan bahan habis pakai / labor Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000

b.Sekolah kesehatan negeri 75 % Dari Tarif Siswa

c.magang/PKL sekolah non kesehatan

* perorang/perbulan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000

d.Pelayanan data untuk penelitian

*Untuk akademi Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000

*Untuk sarjana Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000

e.Magang Instansi diluar RS perorang/hari Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000

a. Parkir roda dua

b. Parkir mobil

Tarif parkir sesuai dengan perda yang berlaku


LAIN-LAIN

* Selisih biaya perawatan pasien Askes di setor ke kas daerah

*Sewa ruangan

*Sewa rumah singgah

*Jasa TPA

*Incenerator

*WC Umum

ditetapkan dengan keputusan Direktur rumah sakit

INDEKS LAIN-LAIN

* Dokter tamu

20 % dari penghasilan dokter tamu yang melakukan pemeriksaan dan

tindakan diluar jam kerja selain IGD diserahkan ke RSUD

* Tindakan Cyto / Emergency,(Jasa Pelayanan ditambah 25 % dari Tarif)

yang digunakan

untuk kesejahteraan pegawai dan pendistribusiannya diatur oleh direktur.

* Sistem pembagian jasa pelayanan diatur dengan Surat Keputusan Direktur.

BUPATI DHARMASRAYA,

H. MARLON MARTUA


RANCANGAN - Biro Hukum · Web viewBAB IX SURAT PENDAFTARAN Pasal 11 Wajib Retribusi wajib mengisi...

Documents

Transcript of RANCANGAN - Biro Hukum · Web viewBAB IX SURAT PENDAFTARAN Pasal 11 Wajib Retribusi wajib mengisi...