TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Cholangiocarcinoma adalah tumor yang terjadi sepanjang duktus biliaris

intrahepaatik ataupun ekstrahepatik. Tumor ini paling sering terjadi, sekitar 60-80% kasus, di

percabangan duktus hepatic. Yang paling jarang terjadi adalah tumor pada distal duktus

biliaris komnis dan duktus biliaris intrahepatik. Tanda utama yang paling sering terjadi pada

pasien dengan Cholangiocarcinoma adalah ikterik sehingga setiap pasien dengan ikterik

obstructive harus dicurigai adanya Cholangiocarcinoma. kebanyakan pasien hanya bisa

dilakukan tindakan paliatif untuk mengalirkan cairan bilier dan mencegah terjadinya

cholangitis dan gagal hati.

Faktor Resiko

Beberapa penyakit telah dihubungkan dengan kejadian Cholangiocarcinoma, seperti

Cholangitis sclerotic primer, kista koledokus, dan hepatolitiasis. Karakteristik utama dari

penyakit ini adalah batu saluran empedu, stasis bilier, dan infeksi. Kanker duktus biliaris pada

pasien dengan cholangitis sclerotic primer paling sering terjadi di ekstrahepatik yaitu di

percabangan duktus hepatic.

       Insiden terjadinya Cholangiocarcinoma meningkat seiring dengan bertambahnya usia

dengan usia rata-rata 50-70 tahun. Insiden terjadinya Cholangiocarcinoma paling sering

terjadi pada laki-laki. Hepatolitiasis juga merupakan faktor resiko terjadinya

Cholangiocarcinoma yang akan meningkat 5-10% pada pasien dengan batu intrahepatik.

Hepatitis B dan C juga diketahui sebagai faktor resiko meningkatnya kejadian

Cholangiocarcinoma intrahepatik.

Paling tidak 2 kelainan genetic berasosiasi dengan kejadian Cholangiocarcinoma.

Sindrom “family cancer” yang lebih dikenal dengan Lynch syndrome II dan multiple biliary

papillomatosis mungkin bertanggung jawab terhadap kejadian Cholangiocarcinoma. Multiple

biliary papillomatosis ditandai dengan polip adenomatous multiple pada duktus biliaris, nyeri

perut berulang, ikterik, dan akut cholangitis.

Klasifikasi dan Staging

Cholangiocarcinoma lebih baik diklasifikasikan secara anatomi kedalam 3 kelompok

besar, yaitu intrahepatik, perihilar, dan distal. Pengklasifikasian ini ditujukan untuk

mempermudah tatalaksana.

Bismuth – Corlette juga mengklasifikasikan tumor perihilar menjadi 4 klasifikasi seperti

yang ditunjukkan dalam tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi Bismuth-Corlette

   Modified Bismuth-Corlette Classification for hilar

cholangiocarcinoma

Type I Below the confluence

Type II Confined to the confluence

Type IIIa Extension into the right hepatic duct

Type IIIb Extension into the left hepatic duct

Type IV Extension into the right and left hepatic ducts

Manifestasi Klinik

      Lebih dari 90% pasien dengan tumor distal dan perihilar mengalami ikterik. Untuk itu,

setiap pasien dengan keluhan utama ikterik harus dicurigai sebagai penderita

Cholangiocarcinoma. Pasien dengan intrahepatik Cholangiocarcinoma jarang mengeluh

ikterik sampai fase akhir penyakit. Gejala klinis lain yang jarang terjadi adalah gatal, demam,

nyeri perut, lemah, nafsu makan berkurang, dan berat badan turun. Selain ikterik,

pemeriksaan klinis lain dapat normal pada pasien dengan Cholangiocarcinoma.

1. Jaundice

Jaundice adalah manifestasi klinik yang paling sering ditemukan dan umumnya paling

baik dideteksi langsung dibawah sinar matahari. Obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi

pada tahap awal jika tumor berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus.

Jaundice yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau intrahepatik ini

merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam tahap yang parah. Hal ini terjadi oleh

karena peningkatan kadar bilirubin oleh karena obstruksi.

2. Faeces berwarna kuning dempul

3. Urin berwarna gelap

4. Pruritus

5. Rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang menjalar

ke punggung.

6. Penurunan berat badan

Diagnosa dan Penilaian untuk Reseksi

Selain berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik, maka untuk

menegakkan diagnosis tumor Klatskin diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut yaitu

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Pada pemeriksaaan laboratorium dapat

ditemukan peningkatan kadar bilirubin, alkaline fosfatase, glutamiltransferase (GGT) dan

SGOT-SGPT.Selama manifestasi klinis masih terjadi, kebanyakan pasien dengan perihilar

dan distal Cholangiocarcinoma mempunyai total serum bilirubin lebih dari 10 mg/dl.

Peningkatan alkaline phosphatase biasanya ditemukan. Serum CA 19-9 juga meningkat pada

pasien dengan Cholangiocarcinoma walaupun jumlahnya dapat menurun ketika obstruksi

biliar tertangani.

      Evaluasi radiologis pada pasien dengan Cholangiocarcinoma harus dilakukan pada semua

tumor yang meliputi tumor duktus biliaris, hati, pembuluh darah hilus, dan metastase jauh.

Pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan meliputi USG abdomen dan CT scan. Namun,

tumor perihilar dan distal sulit divisualisasikan dengan USG dan CT Scan standar.

Cholangiocarcinoma Hilus memberikan gambaran dilatasi duktus biliaris intrahepatik dan

kandung empedu yang kolaps ataupun normal.

     Pada pemeriksaan radiologi, beberapa teknik yang memberikan gambaran yang potensial

telah dikembangkan. Umumnya USG ataupun CT-scan dilakukan lebih dahulu diikuti dengan

salah satu tipe pemeriksaan cholangiografi.

a. USG

Tumor tampak sebagai suatu struktur yang kompleks, regular, akan lebih mudah

dipelajari bila masih agak kecil, karena batas saluran empedu masih terlihat sebagian

atau seluruhnya. Bila sudah besar dan tumbuh merusak dinding saluran empedu akan

lebih sulit untuk menegakkan diagnosis, karena sulit dibedakan dengan tumor di luar

saluran empedu.

Penyebaran dari tumor di dalam duktus biliaris ditentukan oleh pola obstruksi dari

duktus biliaris dan lokasi dimana terdapat massa di duktus. Yang dievaluasi adalah duktus

hepatikus komunis, sinistra, dekstra, dan duktus cabang dekstra/sinistra. Berdasarkan

penelitian massa tumor memberikan gambaran 65 % isoechoik, 21 % hipoechoik dan 15 %

hiperechoik dibandingkan dengan parenkim hepar. Pada pemeriksaan USG, tumor Klatskin

yang klasik bermanifestasi dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus

hepatikus kanan dan kiri pada porta hepatica. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa

Polipoid intraluminal; sedangkan tipe Noduler memberikan gambaran massa halus berbatas

tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural.

b. CT-Scan

Gambaran yang dihasilkan pada pemeriksaan CT-Scan tergantung pada lokasi dan

morfologi dari tumor. Kunci untuk menegakkan diagnosis dari lesi ekstrahepatik atau

lesi konfluens adalah dengan melihat adanya dilatasi duktus biliaris pada lokasi

tumor. Massa tumor pada tingkat obstruksi bilier dapat terlihat dengan pemeriksaan

CT-Scan, tapi kemungkinan ukurannya kecil dan tidak diidentifikasi. Untuk kasus-

kasus seperti ini, penilaian secara kasar dari dilatasi duktus tanpa terlihatnya massa,

dapat mengarah ke diagnosis yang benar untuk tumor Klatskin walaupun “benign

stricture” atau batu empedu kolesterol dapat memberikan gambaran yang sejenis.

Tapi karena batu umumnya menyebabkan obstruksi distal, maka saat tingkat

obstruksi terjadi di bagian bifurkasio duktus hepatikus dan bagian pancreas, maka

tumor Klatskin patut dicurigai.

Bila massa tumor kecil atau terletak di sebelah distal pada sistem ekstrahepatik,

biasanya akan memberikan gambaran pendesakan jaringan lunak. Massa tumor yang besar

dapat memiliki daerah-daerah nekrosis dan densitas yang rendah. Seringkali bagian leher dari

tempat obstruksi duktus akan memberikan gambaran pendesakan dari dinding duktus

koledokus yang eksentrik sehingga mengarahkan diagnosa ke tumor Klatskin.

Gambaran yang dihasilkan oleh CT-Scan mirip dengan USG :

Dilatasi duktus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik.

Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.

Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.

Dapat melihat adanya tumor eksofitik

Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam cairan

empedu.

c. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

ERCP adalah suatu cara pemeriksaan invasif, yang hanya dilakukan apabila ada

indikasi positif yang kuat. Biasanya merupakan langkah terakhir dari suatu seri pemeriksaan

dan dipakai untuk deteksi atau diferensiasi suatu penyakit saluran empedu atau pankreas.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk visualisasi dengan bahan kontras secara retrograde

dan mengetahui langsung saluran empedu eferen dan duktus pankreatikus dengan memakai

suatu duodenoskop yang mempunyai pandangan samping.

Duodenoskop dimasukan peroral, oleh karena itu kemungkinan adanya divertikel dan

stenosis harus dipertimbangkan kembali berdasarkan tanda-tanda klinis. Duodenoskop ini

dimasukkan sampai ke duktus biliaris lalu disemprotkan kontras (Conray-60 atau Urografin

60%) dengan pengawasan fluoroskopi lalu dilakukan pengambilan  foto X-ray.

Adapun gambaran radiologisnya :

Massa tumor intraduktal yang eksofitik (46 % ) dengan diameter 2-5mm

Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atau terkadang pendek pada

tipe kolangitis sklerotik infiltratif dengan yang irreguler.

Dilatasi prestenotik difus/fokal dari sistem bilier.

Striktur pada duktus yang progresif

Gambaran di atas menunjukkan dilatasi ringan dari duktus biliaris intrahepatik dan striktur

irregular pada bifurcation duktus biliaris intrahepatik

Selain itu, ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan kepentingan pemeriksaan

histologi antara lain sitologi hapusan, biopsi, dan aspirasi dengan jarum.

Penatalaksanaan

      Atropi lobus hepar dan pemanjangan duktus hepatic merupakan indikasi hepatektomi.

Semua data yang tersedia harus digunakan untuk membedakan pasien yang bisa dilakukan

reseksi dengan yang tidak bisa dilakukan reseksi. Criteria radiografis yang menyokong ke

arah tidak bisa dilakukan reseksi tumor perihilar meliputi keterlibatan duktus hepatic

bilateral, oklusi vena porta proximal sampai percabangan, atropi satu lobus hepar, dan

keterlibatan arteri hepatic bilateral. Keterlibatan vena porta ipsilateral dan keterlibatan radical

bilier sekunder bukan merupakan criteria yang menghalangi reseksi. Penatalaksanaan kuratif

pada pasien dengan Cholangiocarcinoma hanya mungkin jikatelah dilakukan reseksi.8

      Pasien dengan bukti bahwa tidak bisa direseksi pada awal evaluasi ditatalaksana paliatif

non-operatif. Paliatif non-operatif bisa dicapai dengan dengan endoskopi dan perkuatan.

Drainase biliar perkutan mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan memekai

endoskopi pada pasien dengan Cholangiocarcinoma perihilar, sedangkan untuk pasien

dengan distal Cholangiocarcinoma yang lebih dipilih adalah endoskopi paliatif. Sekarang,

stent metallic telah digunakan pada pasien dengan obstruksi biliar maligna.

Secara garis besar, panatalaksanaan Cholangiocarcinoma dapat dibagi menjadi 3

berdasarkan region yang terkena, yaitu :

1. Distal/Ekstrahepatik Cholangiocarcinoma. Lesi distal biasanya diterapi dengan

pancreaticoduodenectomy. Jika reseksi tidak memungkinkan, cholecystectomi, Roux-

en-Y hepaticojejunostomi dapat dilakukan,

2. Intrahepatik Cholangiocarcinoma. Intrahepatik Cholangiocarcinoma diterapi dengan

reseksi hepatic, dan hasilnya tergantung dari stadium penyakit. Angka harapan hidup

dapat meningkat sampai 3 tahun.

3. Perihilar Cholangiocarcinoma. reseksi duktus biliaris tunggal akan memberikan

angka kekambuhan yang tinggi karena keterlibatan dari duktus hepatikus dan cabang

lobus  kaudatus. Reseksi kuratif masih dimungkinkan pada setengah dari total pasien.

Terapi bedah tergantung pada klasifikasi Bismuth-Corlette.

Perkembangan dalam reseksi curative untuk perihilar Cholangiocarcinoma telah

dilakukan. Setidaknya, beberapa perkembangan ini telah memberikan kontribusi dalam

penggunaan rutin parsial hepatektomi. Tingkat margin-negatif reseksi secara konsisten lebih

dari 75% saat hepatectomy parsial (termasuk reseksi lobus kaudatus) ditambahkan ke reseksi

saluran empedu. Pendekatan agresif telah menghasilkan 5-tahun tingkat ketahanan hidup di

atas 50% dalam beberapa seri. Namun, perbaikan ini disertai dengan angka kematian lebih

tinggi dibandingkan dengan terapi bedah (8% -10% dibandingkan 2% -4%). Faktor-faktor

prognostik utama adalah marjin status dan stadium tumor. Selain lokasi, panggung, dan status

dari margin reseksi, faktor-faktor lain mempengaruhi hasil setelah reseksi.

Dafpus : Acosta J,et.al.2007.Sabiston, Texbook of Surgery,18th ed The Biological

Basis of Modern Surgical Basis.Saunders Elsevier:London. (eBook. page: Malignant Biliary

Disease)