R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A....

20

Transcript of R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A....

Page 1: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship
Page 2: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

Sumedang, 12 Februari 2019

Nomor : 001/SLOC/SP/IV/2019

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : UNDANGAN & INFORMASI KEJUARAAN PENCAK SILAT

SUMEDANG LARANG OPEN CHAMPIONSHIP 2019 (SLOC)

Kepada Yth.

Bapak / Ibu / Kepala

SD / SMP / SMA / K & Perguruan Pencak Silat

.......................................................................

Ditempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Teriring salam dan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan berkat dan

rahmat - Nya kepada kita semua sebagai makhluk ciptaan - Nya.

Dalam rangka melestarikan olahraga, seni budaya khususnya pencak silat kami panitia

“Sumedang Larang Open Championship 2019 (SLOC 2019), Memperbutkan Piala Bergilir Gubernur

Jawa Barat dan Piala Tetap Bupati Sumedang”, dengan ini Mengundang Perguruan Pencak Silat dan

Sekolah untuk dapat berpartisipasi mengirimkan siswa/i pada kejuaraan SLOC 2019. Kegiatan akan

dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Sabtu-Minggu/27 - 29 April 2019

Waktu : 08.00 WIB s/d selesai

Tempat : GOR Universitas Sebelas April (UNSAP) – Sumedang

Adapun mengenai detil pendaftaran dan hadiah, kami lampirkan bersamaan dengan surat

undangan ini. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami

ucapkan terimakasih.

Wassalamulaikum Wr. Wb.

Hormat kami,

Ketua Panitia Sekretaris

Satria Putra R. Deny Soemadilaga

Page 3: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

Pencak silat merupakan warisan leluhur bangsa yang harus dikembangkan terus

menerus. Kami menyadari akan pentingnya proses pewarisan nilai-nilai perjuangan

bangsa bagi terwujudnya Negara Indonesia yang merdeka, bersatu, berdaulat adil dan

makmur berdasarkan Pancasila yang kenyataanya tidak dapat diingkari akan pengaruh

globalisasi akibat derasnya rus informasi, maka diperlukan langkah-langkah nyata demi

terjaganya nilai-nilai budaya bangsa. Pada masa sekarang ini pencak silat telah mulai

berkembang secara pesat dan juga berkembang ke dunia internasional, ditandai dengan

dipertandingkannya pencak silat ini di event SEA GAMES, ASIAN GAMES, POM

ASEAN, dan Kejuaraan Dunia.

Pencak silat adalah salah satu budaya yang dapat menjadi wahana pendidikan

bangsa yang befungsi mengembangkan kemampuan dan membentuk watak serta

peradaban bangsa agar bermartabat dan berakhlaq mulia serta mempertinggi rasa dan jiwa

partiotisme.

Dalam rangka mewujudkan prinsip-prinsip yang terkandung pada pencak silat

tersebut maka perlu adanya peningkatan pemahaman nilai kultural, dan kemajemukan

dengan mengembangkan kreatifitas pesilat baik dalam proses pembelajaran etika dan

estetika, juga dalam aktifitas pengembangan bakat, minat, dan kemampuan para pesilat

di bidang olahraga prestasi.

Salah satu cara untuk mengimplementasikan harapan tersebut adalah dengan

SUMEDANG LARANG OPEN CHAMPIONSHIP (SLOC), KEJUARAAN

PENCAK SILAT TANDING PEMASALAN TINGKAT ASIA 2019.

“MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR GUBERNUR JAWA BARAT &

PIALA TETAP BUPATI SUMEDANG”, dengan kujuaraan tersebut diharapkan dapat

menjadi wahana untuk menyalurkan bakat pesilat muda dan pelajar berpotensi dalam

cabang olahraga pencak silat untuk mengasah kemampuannya dan sebagai ajang

kompetisi yang sehat juga tempat uji tanding bagi para calon atlet pelajar yang telah

berprestasi pada ajang sebelumnya.

Page 4: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

Nama kegiatan in adalah “SUMEDANG LARANG OPEN CHAMPIONSHIP

(SLOC), KEJUARAAN PENCAK SILAT TANDING PEMASALAN TINGKAT

ASIA 2019. “MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR GUBERNUR JAWA

BARAT & PIALA TETAP BUPATI SUMEDANG”.

Dengan Tema: “MELESTARIKAN PENCAK SILAT SEBAGAI BUDAYA ASLI

INDONESIA YANG MEMBENTUK GENERASI MUDA BERPRESTASI DAN

BERAKHLAK MULIA”.

1. Sebagai sarana pengembangan dan pemberdayaan bakat dan minat generasi muda

melalui olahraga

2. Turut serta dalam mencintai budaya dan olahraga beladiri Indonesia Pencak Silat

3. Memberikan sarana kegiatan yang lebih positif bagi generasi muda dan

mendukung program pemerintah dalam memerangi NARKOBA

Peserta dalam kejuaraan pencak silat “SUMEDANG LARANG OPEN

CHAMPIONSHIP (SLOC), KEJUARAAN PENCAK SILAT TANDING

PEMASALAN TINGKAT ASIA 2019. “MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR

GUBERNUR JAWA BARAT & PIALA TETAP BUPATI SUMEDANG”, adalah :

a. SD (Usia Dini), Kuota 500 Atlet (Pemasalan)

b. SMP (Pra Remaja), Kuota 600 Atlet (Pemasalan)

c. SMA (Remaja), Kuota 600 Atlet (Pemasalan)

d. Mahasiswa & Umum (Dewasa), Kuota 300 Atlet (Pemasalan)

Page 5: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

“SUMEDANG LARANG OPEN CHAMPIONSHIP (SLOC), KEJUARAAN

PENCAK SILAT TANDING PEMASALAN TINGKAT ASIA 2019.

“MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR GUBERNUR JAWA BARAT &

PIALA TETAP BUPATI SUMEDANG” akan diselenggarakan pada :

Hari : Sabtu s.d. Senin

Tanggal : 27 – 29 April 2019

Tempat : GOR Universitas Sebelas April (UNSAP), Sumedang

Technical Meeting : 20 April 2019

Waktu TM : 13.00 Wib

“Pendaftaran paling lambat tanggal 20 April 2019 atau sampai Kuota Terpenuhi”

Page 6: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

Persyaratan Peserta

1. Peserta adalah Para Pesilat Pemula dan bukan atlet binaan daerah

(PPLDP/PPLP)

2. Peserta adalah utusan atau atas nama Sekolah dan Perguruan Pencak Silat.

3. Pendaftaran dan pembayaran menggunakan sistem online ke

http://sloc.satriaputra.net

4. Peserta yang berhalangan bertanding dapat digantikan dengan peserta lain paling

lambat tanggal 20 April 2019

5. Perubahan / Perbaikan data atlet diberikan kesempatan sampai tanggal

20 April 2019

6. Melampirkan melalui foto / scan saat pendaftaran online yang terdiri dari :

a. Pas foto formal terbaru, dengan background putih

b. Surat keterangan kesehatan Terbaru (maksimal 1 bulan sebelum

pelaksanaan) dari puskesmas atau dokter dan tertulis (tinggi badan, berat

badan dan usia)

c. Ijasah atau akte kelahiran

d. Surat Ijin dan Pernyataan Orang Tua Pesilat

Peserta Dalam Negeri

Per orang

Peserta Luar Negeri

Per orang

Page 7: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship
Page 8: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

1. Setiap tim wajib membawa perlengkapan bertanding seperti pelindung badan,

kaki, tangan, dan kemaluan

2. Setiap peserta yang bertanding wajib menggunakan pelindung badan, tangan,

kaki, gigi, dan kemaluan

3. Setiap peserta yang akan bertanding wajib mempersiapkan diri minimal 3 partai

sebelum dan dibawa ke meja periksa/penimbangan (inspection desk) dan

menunggu giliran dipanggil arena pertandingan yang telah disediakan panitia

1. KATEGORI PERTANDINGAN

Berdasarkan :

a. Tinggi Badan, Berat Badan dan Usia

b. Tingkat Sekolah

c. Peraturan Pertandingan

d. Pembagian Kelas akan diacak otomatis oleh sistem IT

2. KATEGORI TANDING

I. USIA DINI / SD 8 TAHUN : 2 Babak > @1 menit :Bagan 2 – Final

USIA DINI / SD 9 – 12 TAHUN : 2 Babak > @1 menit 20 detik : Bagan 2

Final

II. PRA REMAJA / SMP : 2 Babak > @1 menit 30 detik : Bagan Maksimal 4

III. REMAJA/SMA : 2 Babak > @1 menit 30 detik : Bagan Maksimal 4

IV. DEWASA/MAHASISWA : 2 Babak > @1 menit 30 detik : Bagan Maksimal 4

3. KATEGORI SENI / JURUS

I. USIA DINI / SD 9 – 12 TAHUN

a. Tunggal Tangan Kosong : Waktu penampilan : 1 Menit 20 Detik : Bagan

Maksimal 3

b. Tunggal Tangan Senjata : Waktu penampilan : 1 Menit 40 Detik : Bagan

Maksimal 3

II. PRA REMAJA / SMP

a. Tunggal Tangan Kosong : Waktu penampilan : 1Menit 20 Detik : Bagan 3

b. Tunggal Senjata : Waktu penampilan : 1 Menit 40 Detik : Bagan 3

c. Beregu : Waktu penampilan : 3 Menit: Bagan 3

III. REMAJA / SMA

a. Tunggal: Waktu penampilan : 3 Menit : Bagan 3

b. Beregu : Waktu penampilan : 3 Menit : Sagan 3

IV. DEWASA / MAHASISWA

a. Tunggal : Waktu penampilan : 3 Menit : Bagan 3

b. Beregu : Waktu penampilan : 3 Menit : Bagan 3

Page 9: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

SD dan SMP (Pemasalan) dipertemukan sesuai dengan Usia, Tinggi Badan, dan Berat

badan. Usia SD dimulai dari 6 Tahun.

SMA – Dewasa (Mahasiswa).

PEMULA : SD PRA REMAJA : SMP REMAJA : SMA DEWASA

Kelas

Mini Under 26Kg Kelas Mini Under 34Kg

Kelas

Mini Under 39Kg

Kelas

Mini Under 45Kg

Kelas A 26Kg s/d

28Kg Kelas A

34Kg s/d

37Kg Kelas A

39Kg s/d

43Kg Kelas A

45Kg s/d

50Kg

Kelas B 28Kg s/d

30Kg Kelas B

37Kg s/d

40Kg Kelas B

43Kg s/d

47Kg Kelas B

50Kg s/d

55Kg

Kelas C 30Kg s/d

32Kg Kelas C

40Kg s/d

43Kg Kelas C

47Kg s/d

51Kg Kelas C

55Kg s/d

60Kg

Kelas D 32Kg s/d

34Kg Kelas D

43Kg s/d

46Kg Kelas D

51Kg s/d

55Kg Kelas D

60Kg s/d

65Kg

Kelas E 34Kg s/d

36Kg Kelas E

46Kg s/d

49Kg Kelas E

55Kg s/d

59Kg Kelas E

65Kg s/d

70Kg

Kelas F 36Kg s/d

38Kg Kelas F

49Kg s/d

52Kg Kelas F

59Kg s/d

63Kg Kelas F

70Kg s/d

75Kg

Kelas G 38Kg s/d

40Kg Kelas G

52Kg s/d

55Kg Kelas G

63Kg s/d

67Kg Kelas G

75Kg s/d

80Kg

Kelas H 40Kg s/d

42Kg Kelas H

55Kg s/d

58Kg Kelas H

67Kg s/d

71Kg Kelas H

80Kg s/d

85Kg

Kelas I 42Kg s/d

44Kg Kelas I

58Kg s/d

61Kg Kelas I

71Kg s/d

75Kg Kelas I

85Kg s/d

90Kg

Kelas J 44Kg s/d

46Kg Kelas J

61Kg s/d

64Kg Kelas J

75Kg s/d

79Kg Kelas J

90Kg s/d

95Kg

Kelas

Bebas 46Kg Up

Kelas

Bebas 64Kg Up Kelas K

79Kg s/d

83Kg

Kelas

Bebas 95Kg Up

Kelas L 83Kg s/d

87Kg

Kelas

Bebas 87Kg Up

Page 10: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

1. Seluruh Peserta Mendapatkan Medali dan Sertifikat

2. Juara Umum1, 2, dan 3 dari seluruh kategori dengan akumulasi emas terbanyak

mendapatkan Sertifikat , Medali, Piala, dan Uang Pembinaan

3. Piala Bergilir Gubernur Jawa Barat diberikan Kepada Juara Umum 1

4. Pesilat terbaik Putra dan Putri dari masing-masing kategori (SD, SMP, SMA,

Perguruan) Mendapatkan Sertifikat, dan Uang Pembinaan

Page 11: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

Demikian beberapa hal yang perlu kami sampaikan sehubungan dengan kejuaraan

pencak silat “SUMEDANG LARANG OPEN CHAMPIONSHIP (SLOC),

KEJUARAAN PENCAK SILAT TANDING PEMASALAN TINGKAT ASIA 2019.

MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR GUBERNUR JAWA BARAT & PIALA

TETAP BUPATI SUMEDANG”. Semua hal yang belum dipahami terkait event ini bisa

ditanyakan kepada panitia, dan apabila ada perubahan peraturan maupun sistemisasi akan

diberitahukan selanjutnya.

Atas perhatian dan kerja sama yang diberikan, kami mengucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Panitia Pelaksana

Ketua Pelaksana Sekretaris

Satria Putra R. Deny Soemadilaga

Info lebih lanjut hubungi CP :

Satria Putra 0813-8179-9766

Puti Anggini 0838-6343-8698

A Saepuloh 0858-7199-4000

Page 12: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship
Page 13: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

SUSUNAN PANITIA

KEJUARAAN PENCAK SILAT TANDING

PEMASALAN TINGKAT ASIA 2019

SUMEDANG LARANG OPEN CHAMPIONSHIP 2019

Pelindung Gubernur Jawa Barat

Bupati Kabupaten Sumedang

Penasehat DISPORA Kabupaten Sumedang

KONI Kabupaten Sumedang

IPSI Kabupaten Sumedang

R.Luky Djouhari Sumawilaga

Susunan Kepanitiaan

Ketua Satria Putra

Wakil Ketua A. Saepuloh

Sekretaris R. Deny Soemadilaga

Bendahara Puti Anggini

Marketing Dan Sponsorship Anggi Putri Maulani

Yuni Meliani

Kesekretariatan Sofiah Nur Fadilah

Syarifah

Anggi Apriyanti Putri

Humas Rizal Wahyu

Tirta Mardiansyah

Koordinator Pertandingan Riris Riswandi

Hidayat Gemuruh Topan

Koordinator Acara Aan Hasanah

Koordinator Konsumsi Yusup Septiana

Koodinator Publikasi & Dok Oksa Febriana

Koodinator Keamanan Teguh Sembada

Yoga

Pelaksana Umum Pengurus Balebat Sunda

Page 14: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Pelatih / Manager : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Nama Sekolah : .......................................................................................

Alamat Sekolah : .......................................................................................

Perguruan : .......................................................................................

A. OFFICIAL : .......................................................................................

Nama Manager Tim : .......................................................................................

No. Telp / HP : .......................................................................................

B. PESILAT : .......................................................................................

Pemula (SD) : ............ Orang

Pra Remaja (SMP) : ............ Orang

Remaja (SMA) : ............ Orang

Dewasa (MHS/UMUM) : ............ Orang

Bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan administrasi, konfirmasi kelas, Lampiran

Data Peserta, Surat Kesehatan Dokter, Pas foto dan copy dokumen lain beserta bukti pembayaran

pendaftaran, diserahkan selambat-lambatnya pada tanggal 20 April 2019.

Ketua Perguruan Pencak Silat

.........................................................................................................

.........................................................................................................

*) Nama dan Cap

Page 15: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

LAMPIRAN DATA KONTINGEN ATLET

Nama Sekolah : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Manager Tim

Pelatih 1 : ........................................................................................

Pelatih 2 : ........................................................................................

Kategori Usia : [ PEMULA ] / SD

No PUTRA (Pa) TB BB KELAS PUTRI

(Pi)

TB BB KELAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Note : Setiap peserta wajib mengisi berat badan dan kelas sesuai Aturan Panita

*)nama TTD manager dan cap

( ................................................. )

Page 16: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

LAMPIRAN DATA KONTINGEN ATLET

Nama Sekolah : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Manager Tim

Pelatih 1 : ........................................................................................

Pelatih 2 : ........................................................................................

Kategori Usia : [ PRA REMAJA ] / SMP

No PUTRA (Pa) TB BB KELAS PUTRI

(Pi)

TB BB KELAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Note : Setiap peserta wajib mengisi berat badan dan kelas sesuai Aturan Panita

*)nama TTD manager dan cap

( ................................................. )

Page 17: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

LAMPIRAN DATA KONTINGEN ATLET

Nama Sekolah : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Manager Tim

Pelatih 1 : ........................................................................................

Pelatih 2 : ........................................................................................

Kategori Usia : [ REMAJA ] / SMA

No PUTRA (Pa) TB BB KELAS PUTRI

(Pi)

TB BB KELAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Note : Setiap peserta wajib mengisi berat badan dan kelas sesuai Aturan Panita

*)nama TTD manager dan cap

( ................................................. )

Page 18: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

LAMPIRAN DATA KONTINGEN ATLET

Nama Sekolah : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Manager Tim

Pelatih 1 : ........................................................................................

Pelatih 2 : ........................................................................................

Kategori Usia : [ DEWASA ] / MAHASISWA / UMUM

No PUTRA (Pa) TB BB KELAS PUTRI

(Pi)

TB BB KELAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Note : Setiap peserta wajib mengisi berat badan dan kelas sesuai Aturan Panita

*)nama TTD manager dan cap

( ................................................. )

Page 19: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship

FORMULIR PENDAFTARAN & BIODATA PESERTA

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................................

Tinggi dan Berat Badan :

.......................................................................................

Sekolah : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Perguruan Pencak Silat : .......................................................................................

Usia Kategori Tanding : [PEMULA] [PRA REMAJA]

[REMAJA] [DEWASA]

Kelas Kategori Tanding : .....................(............. s.d .............) Kg

Pas Foto Ukuran 3x4

Surat Ijin Orang Tua

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua dari,

Nama Lengkap : .......................................................................................

Sekolah : ................................................................... Kelas..........

Mengijinkan anak saya untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat Sumedang Larang Open

Championship 2019 dan bersedia tidak akan menuntut pihak penyelenggara apabila terjadi

kecelakaan atau cedera akibat pertandingan.

____________, ___ - _____ - 2019

____________________________

Pas foto

3 x 4

Pas foto

3 x 4

Page 20: R. Deny Soemadilaga - sloc.satriaputra.net · Susunan Kepanitiaan Ketua Satria Putra Wakil Ketua A. Saepuloh Sekretaris R. Deny Soemadilaga Bendahara Puti Anggini Marketing Dan Sponsorship