QCC Word Document (3)

Click here to load reader

  • date post

    12-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    116
  • download

    12

Embed Size (px)

Transcript of QCC Word Document (3)

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATANKERANGKA ACUAN EVALUASI SURVEY KEPUASAN, PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN, OBSERVASI PELAKSANAAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, DAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

BIDANG KEPERAWATAN RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR.I. PENDAHULUAN.Pelayanan Keperawatan merupakan bagian integral dari system pelayanan kesehatan rumah sakit, sehingga peningkatan mutu pelayanan keperawatan mutlak diperlukan untuk meningkatkan citra suatu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, khususnya pelayanan keperawatan.

Dalam rangka kegiatan pelayanan khususnya pelayanan keperawatan yang dilaksanakan di rumah sakit, disamping adanya pelaksanaan pelayanan keperawatan juga ada pasien yang menggunakan / menerima produk jasa yang dihasilkan sehingga yang berfungsi sebagai konsumen.Sebagai organisasi yang menghasilkan produk jasa kesehatan, ada beberapa factor yang menentukan mutu produk antara lain :adanya personil pelaksana yang bekerja dengan penuh cepat tepat akurat konsisten dan berkesinambungan sehingga menghasilkan pelayanan keperawatan yang optimal.Perhatian / respon pasien terhadap keluhan pasien meliputi lingkungan fisik serta tanggap / memprioritaskan kebutuhan pasien sangat diperlukan, sehingga pasien merasa puas karena keinginan dan kebutuhannya terpenuhi dan selanjutnya hal ini akan mempengaruhi kepercayaan pasien / keluarga sebagai pengguna jasa rumah sakit.II.LATAR BELAKANG

Permasalahan yang sering ditemui adalah masih adanya keluhan / issue actual tentang pelayanan yang kurang memuaskan disebabkan karena lingkungan fisik maupun profesionalisme dari tenaga keperawatan dalam upaya mempertahankan serta menjaga mutu asuhan keperawatan melalui monitoring dan evaluasi pendokumentasian asuhan keperawatan,observasi pelaksanaan standar prosedur operasional,persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan dan survey kepuasan pasien.Analisa data yang ada terhadap mutu pelayanan tahun 2008 - 2009 :Bahwa survey kepuasan pasien rata rata 97%, pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan tidak / belum tersurvey secara konsiten, observasi penilaian pelaksanaan SPO 95% dan Persepsi asien terhadap mutu Asuhan Keperawatan 90%, maka program peningkatan mutu pelayanan keperawatan tetap perlu dilaksanakan. III.TUJUAN.

a.Tujuan umum :

Meningkatan mutu pelayanan keperawatan di RS Mitra Keluarga Bekasi Timur khususnya pelayanan keperawatan melalui monitoring dan evaluai pendokumentasian asuhan keperawatan, observasi pelaksanaan standar prosedur operasional, persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan dan survey kepuasan pasien.b.Tujuan khusus:

1. Meningkatnya kepuasan pelanggan terhadap mutu palayanan keperawatan meliputi keramahan,responsive,komunikatsi,trampil dan kecepatan urus pulang.2. Terpantauan pelaksanaan Standar Prosedur Operasional

3. Adanya gambaran tentang pencapaian pendokumentasian asuhan keperawatan .4. Diketahuinya persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan IV.SASARAN.

1. Survey kepuasan pasien meningkat dari 90% menjadi 95% dalam waktu satu tahun.2. Observasi Pelaksanaan SPO meningkat dari 95% menjadi 98% dalam waktu satu tahun.3. Penilaian Pendokumentasian Asuhan Keperawatan 90% dalam waktu satu tahun.

4. Survey Penilaian Pasien terhadap Mutu Asuhan Keparawatan meningkat dari 97% menjadi 98% dalam waktu satu tahun.

V.LANGKAH LANGKAH KEGIATAN.

Persiapan :

1. Memilih pasien yang dinyatakan pulang.

2. Menyiapkan kuisioner.

3. Pemberitahuan ke ruangan rawat inap mengenai rencana pemantauan survey kepuasan pasien dan persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan.

4. Menyiapkan instrument evaluasi dokumantasi asuhan keperawatan ( rawat inap ), observasi pelaksanaan standar prosedur operasional baik rawat jalan maupun rawat inap.A.PELAKSANAAN.

Penyebaran kuisioner ke masing masing unit keperawatan untuk :a. Survey Kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan.

Definisi :Penilaian pasien terhadap mutu pelayanan di Rumah Sakit ( khusus pelayanan keperawatan diluar UGD dan Ruang Intensive), selama pasien mendapat perawatan yang menyatakan Baik ( B ) dan Baik Sekali ( BS )

RUMUS :

Prosentase = Banyaknya hasil survey yang menyatakan B,BS//bulan x 100% responden yang mengisi survey /bln

Cara pengumpulan data :

1. Survey diberikan untuk setiap pasien yang dirawat di RSMKBT 1 2 hari sebelum pasien pulang/ 2 3 hari setelah pasien dirawat ( ICU/ICCU/IMC atau saat akan pindah ke ruangan ) dengan terlebih dahulu Koordinator/PJ menjelaskan maksud dan tujuannya serta pernyataan yang diisi

2. Survey dimasukkan ke kotak saran yang tersedia di ruang perawatan / keuangan setelah diisi oleh Keluarga.

3. Komplain atau saran yang ada akan di rekap oleh staff Marketing dan diserahkan ke Manager Keperawatan setiap akhir Minggu selanjutnya akan diinformasikan ke Koordinator untuk dianalisa dan dibuat tindakan koreksi diinput ke computer.

4. Staff Marketing akan merekap pernyataan B + BS tiap bulannya, diserahkan ke Manager Keperawatan.

5. Mng Keperawatan menganalisa data, ( koordinasi dg Koordinator ) mengambil tindakan koreksi dan pencegahan dan selanjutnya di konfirmasikan ke setiap perawat/ruang perawatan untuk dilaksanakannya/ditindaklanjuti.( setiap bulan ).

6. Data rekap dari staff marketing disimpan di Bidang Keperawatan,

7. Hasil survey , analisa dan tindakan koreksi dan pencegahan diinput computer dan dishare ke computer disetiap ruang perawatan.b. Observasi Pelaksanaan Instruksi Kerja / SOP .

Definisi : Penilaian/evaluasi terhadap pelaksanaan IK/SOP di semua bidang Keperawatan berdasarkan Instrumen C ( depKes RI ), dilakukan pada setiap perawat yang melakukan IK/SOP diambil secara sampling.Dievaluasi setiap bulan.

RUMUS :

Prosentase = pencapaian pelaksanaan IK/SOP x 100%

observasi x aspek yang dinilai

Cara pengumpulan data :

1. Setiap ada kesempatan Koordinator menilai stafnya dalam melakukan IK/SOP berdasarkan Instrumen penilaian yang ada.

2. Hasil dari penilaian tadi dicatat pada form yang tersedia.

3. Setiap tiga bulan Koordinator merekap hasil Pelaksanaan IK/SOP ,menganalisanya dan menyerahkan ke PJ Sarmut Pelaksanaan IK/SOP.

4. PJ Pelaksanaan survey pelaksanaan IK/SOP merekap secara keseluruhan dari setiap NS dan menganalisa, membuat tindakan koreksi dan pencegahannya dan meminta persetujuan dari Mng.Keperawatan, lalu mengkonfirmasikan ke semua NS untuk ditindaklanjuti.

5. Data berdasarkan Instrumen penilaian disimpan di ruangan selama 3 bulan, Rekapitulasi hasil penilaian disimpan 3 bulan di Bid.Kep.

6. Hasil surey pelaksanaan IK/SOP tsb diinpu dalam computer dan di share kesetiap ruang perawatan,UGD,Poli,OK.

7. Hasil sasaran mutu dilaporkan ke QMR setiap 3 bulan.

c. Pendokumentasian Asuhan Keperatawan.Definisi : Penilaian Pendokumentasian Asuhan Keperawatn yang dilakukan oleh perawat berdasarkan instrument A ( Depkes RI ) utnuk dokumen asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.

RUMUS : Jumlah dokumen yang tidak terisi terisi perperiode x 100 %

Jumah dokumen yang terisi perperiode

Cara pengumpulan data ;1. Petugas mengambil 10 sample rekam medic disetiap ruangan pada periode tertentu ( Juli dan Desember ).2. Mendata kelengkapan dokumen meliputi dokumen pengkajian, diagnose, perencanaan pelaksanaan tindakan, evaluasi dan pencatatan sesuai dengan instrument A.

3. Petugas merekap secara keseluruhan dari setiap NS dan menganalisa, membuat tindakan koreksi dan pencegahannya bersama kepala ruang dan meminta persetujuan dari Mng.Keperawatan, lalu mengkonfirmasikan ke semua NS untuk ditindaklanjuti.4. Data disimpan selama 1 tahun oleh petugas survey , rekapitulasi disimpan oleh Kabid .Kperawatan selama 1 tahu.

5. Hasil penilaian pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan tsb diinput dalam computer dan di share kesetiap ruang perawatan,

d. Persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan selama pasien dirawat di ruang perawatan ( tidak termasuk ruang intensive ) Katergori YA .

Definisi ; Penilaian/persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan yang diberikan ke pasien selama dalam perawatan.Evaluasi dilakukan berdasarkan Instrumen B ( DepKes RI ), dilakukan setiap trimester.Penilaian dari pasien yang menyatakan YA

RUMUS :

Presentase = jawaban ya x 100%

jawaban ya + jawaban tdk + abstain

Cara pengumpulan data ;

1. Setiap Trimester survey persepsi diberikan ke pasien dengan sample setiap ruangan 60 pasien dengan lama perawatan > 3 hari./ selama 3 bulan

2. Pada saat memberikan survey perawat yang bertugas harus memberikan informasi yang jelas dari setiap pernyataan yang ada.

3. Form . survey boleh diisi oleh keluarganya, apabila pasien yang mengisi maka perawat yang membacakan dan mengisinya sesuai pernyataan pasien.

4. PJ survey tsb merekap dan menganalisa data bersama Koordinator, melaporkan ke bidang keperawatan ,bersama bidang keperawatan membuat tindakan koreksi dan pencegahan , serta informasikan ke setiap staf untuk menindaklanjuti.

5. Data/form survey disimpan selama 3 bulan oleh PJ survey.Rekap hsl survey disimpan 3 bln di Bid.Kep.

6. Hasil survey persepsi tsb diinput di computer dishare ke setiap NS..

7. Hasil sasaran mutu dilaporkan ke QMR..

B. WAKTU dan TEMPAT.

Penyebaran kuistioner survey kepuasan pasien dilaksankan di unit keperawatan rawat inap;

Penyebaran survey persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan untuk pasien rawat inap (medsur anak dan nifas).Observasi terhadap pelaksanaan standar prosedur operasional di semua unit rawat inap, rawat jalan,UGD, Instalasi K Bedah,Instalasi Pelayanan Intensif, Perina , K Bersalin.Observasi pendokumentasian asuhan keperawatan di Rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif.

C. .PELAKSANA.

Koordinator / Penanggung Jawab shift, penanggung jawab survey pendokumentasian asuhan keperawatan.

VI.ANGGARAN.

Anggaran dibebankan kepada pihak rumah sakitVII.EVALUASI

Tindak lanjut dilakukan dengan adanya hasil perhitungan data dan analisis pemantauan mutu asuhan keperawatan.VIII. PELAPORAN.Pelaporan survey kepuasan pasien setiap bulan,persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan setiap 3 bulan, Observasi pelaksanaan SPO setiap 3 bulan dan Pendokumentasian asuhan keperawatan setiap 6 bulan.Bekasi, 11 Desember 2010

Dibuat oleh .

Disetujuai oleh :

Christina SM

Dr.NurvantinaPandina,MM Manager Keperawatan.

Direktur.

,

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATANKERANGKA ACUAN SASARAN MUTU BIDANG KEPERAWATAN RUMAH SAKIT MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR.

I.PENDAHULUAN.

Pelayanan Keperawatan merupakan bagian integral dari system pelayanan kesehatan rumah sakit, sehingga peningkatan mutu pelayanan keperawatan mUtlak diperlukan untuk meningkatkan citra suatu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, khususnya pelayanan keperawatan.

Dalam rangka kegiatan pelayanan khususnya pelayanan keperawatan yang dilaksanakan di rumah sakit, disamping adanya pelaksanaan pelayanan keperawatan juga ada pasien yang menggunakan / menerima produk jasa yang dihasilkan.

Sebagai organisasi yang menghasilkan produk jasa kesehatan, ada beberapa factor yang menentukan mutu produk antara lain :adanya personil pelaksana yang bekerja dengan penuh cepat tepat akurat konsisten dan berkesinambungan sehingga menghasilkan pelayanan keperawatan yang optimal.Perhatian / respon pasien terhadap keluhan pasien meliputi ketrampilan perawat, peningkatan pengetahuan, melakukan perubahan secara terus menerus memprioritaskan kebutuhan pasien sangat diperlukan, sehingga pasien merasa puas karena keinginan dan kebutuhannya terpenuhi dan selanjutnya hal ini akan mempengaruhi kepercayaan pasien / keluarga sebagai pengguna jasa rumah sakit.

II.LATAR BELAKANG

Permasalahan yang sering ditemui adalah masih adanya keluhan / issue actual tentang pelayanan yang kurang memuaskan disebabkan karena profesionalisme meliputi ketrampilan pemasangan infuse,terjadinya luka baring pasien tirah baring lama,pelaksanaan tindakan di kamar operasi, pemantauan maternity dll dari tenaga keperawatan yang memerlukan monitoring dan evaluasi .Analisa data yang ada terhadap penusuksn infuse yang dilakukan perawat tahun 2009 - 2010 :

NoSasaran MutuHasil

1Penusukan infuse kebih dari 2 kali6 /bulan / NS

2Survival rate pasien ICU dg PDR 40%78%

3Pasien dari ICU yang ke IMC tidak RE ICU dalam waktu 1 x 24 jam98%

4Cedera akibat restraint0%

5Tidak tertulisnya ED pada kemasan steril yang didistribusikan ke ruangan.0

6Tertundanya jadwal operasi elektif 1 jam kecuali didahului oleh operasi cito .

6 /bln

7Survival rate pasien Resusitasi97.4%

8Pertolongan pertama pasien di IGD dari diterimaperawat sampai dieriksa dokter < 5 menit97.53%

9Pembengkakan daerah femoral pada pasien hemodialisa99.2%

10Kedatangan dokter speisalis full timer tepat waktu di poliklinik47.73%

11Lama rawat pasien nifas > 3 hariBelum diukur

12Pasien di rawat di NICU:Survival rate bayi dengan berat badan masuk Perina < 2000 gram92.5%

III.TUJUAN

a.Tujuan Umum:

meningkatkan mutu pelayanan RS Mitra Keluarga Bekasi Timur .b.Tujuan Khusus.

1. Meningkatkan kemampuan ketrampilan perawat dalam tindakan keperawatan Meningkatkan kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan .2. Mencegah terjadinya komplikasi akibat pemberian asuhan keperawatan yang tidak adekuat. 3. Meningkatkan respon terhadap pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan.

4. Meningkatan koordinasi antar tim kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan IV.SASARAN

1. Pasien rawat inap yang dipasang infus :

Ketidak tepatan pemasangan infuse dari 6 kejadian/ bulan menjadi 5 kejadian untuk seluruh ruangan rawat inap / bulan.dalam tahun 2011.2. Pasien yang dirawat di ICU : Survival rate pasien di ICU dengan PDR 40% , dari ....meningkat 78% menjadi 80% dalam waktu 1 tahun3. Pasien dirawat di IMC :

Pasien dari ICU yang pindah ke IMC tidak kembali ke ICU dalam waktu 24 jam , dari 98% .meningkat menjadi 99% dalam waktu 1 tahun. Cedera akibat restraint 0% dalam waktu 1 tahun4. Pasien ruang Nifas : Lama rawat pasien post partum > 3 hari 0% dalam tahun 20115. Pasien di rawat di NICU: Survival rate bayi dengan berat badan masuk Perina < 2000 gram meningkat dari 92.5% menjadi 95% dalam tahun 2011.6. Pasien yang datang ke UGD:

Survival rate pasien keluar dari ruangan resusistasi di UGD meningkat dari 97,4% menjadi 98 % dalam tahun 2011 Pertolongan pertama pasien di UGD ( sejak pasien diterima sampai diperiksa oleh dokter < 5 menit ) dari 97.53% meningkat menjadi 98 % dalam tahun 2011.7. Pasien dilakukan Hemodialisa : Tidak terjadi pembengkakan pada daerah punksi femoral selama pasien di HD meningkat dari 99.2% menjadi 100% dalam tahun 2011.8. Kamar Bedah :

Tidak tertulisnya tanggal dan tahun expire date pada kemasan steril di Pelayanan Sterilisasi menjadi 0 dalam tahun 2011. Menurunnya angka tertundanya jadwal operasi elektif 1 jam kecuali didahului oleh operasi cito dari 6/bulan menjadi 5 / bulan dalam tahun 2011.9. Poliklinik : Kedatangan dokter spesialis full timer di Poliklinik spesialis sesuai dengan jadwal praktek. Dari 47,73% menjadi 75% dalam tahun 2011V.LANGKAH LANGKAH KEGIATAN.

Untuk melakukan kegiatan dibutuhkan langkah langkah dari setiap kegiatan sasaran mutu tsb sbb :a.Ketidaktepatan penusukan infuse dengan criteria : vena cukup besar,tidak melekat pada tulang dan mudah dipalpasi.

Definisi : Survey mengenai Pelaksanaan penusukan infuse pada pasien (dengan criteria vena cukup besar, tidak melekat pada tulang dan mudah di palpasi ) satu kali tusuk.

Cara pengumpulan data:

1. Setiap perawat melakukan pemasangan infuse dengan 2 3 dari 3 kriteria ,baik berhasil maupun tidak berhasil dicatat pada lembar data ( saat menentukan apakah psn sesuai criteria harus dilakukan oleh 2 perawat yaitu pelaksana dan PJ.).

2. Koordinator setiap bulannya menjumlahkan/rekap data ke dalam computer meliputi jumlah penusukan, jumlah kegagalan yang sesuai dengan 2 3 dari 3 kriteria, disertai analisa dan tindakan koreksi dan pencegahan Apabila tindakan koreksi berhubungan dengan pihak lain misal Diklat maka Koordinator /Mgr Keperawatan menginformasikan ke Diklat untuk mengadakan pelatihan ke Diklat,B/p dengan surat .

3. Data dari semua NS akan direkap dan dimintakan diketahui/disetujui oleh Manager Keperawatan setiap awal bulan.Hasilnya disampaikan ke semua staff keperawatan oleh Koordinator untuk dilaksanakan.

4. Hasil sasaran mutu tsb dishare ke setiap NS, setiap 3 bulan dilaporkan ke QMR

b.Survival rate pasien di ICU dengan PDR 40%

Definisi : Angka survival pasien dewasa yang dirawat di ICU dengan PDR ( Predicted Death Rate ) 40% pada 24 jam pertama yang diperoleh dari Score Aphace setiap pasien. RUMUS

Prosentase ; Pasien survive dengan PDR 40%/bln x 100%

Pasien pasien rawat di ICU dg PDR 40%/bln

Cara pengumpulan data:

1. Setiap pasien baru yang masuk ICU, maka perawat mengisi data ( 24 jam pertama ) pada form Scoring APCHE II.

2. Menginput data tersebut di komputer pada APACHE II Calculator dan mengkalkulasi nilai APACHE dan PDR.

3. Menginput di computer nilai APACHE & PDR (pada APACHE Perawat )

4. Setiap awal bulan Koordinator ICU/PJ akan merekap data tsb dan bersama dokter akan menganalisa, membuat tindakan koreksi dan pencegahan serta meminta persetujuan Manager terkait.

5. Menginformasikan kedokter dan perawat untuk melakukan tindakan koreksi dan pencegahan

6. Hasil sasaran mutu diinput di computer dan dilaporkan ke QMR setiap 3 bulan.

c.Pasien dari ICU tidak Re ICU dalam waktu 1 x 24 jam.

Definisi : Pasien pindahan dari ICU ke IMC selama perawatan di IMC tidak kembali ke ICU lagi karena mengalami kemunduran dalam waktu 1 x 24 jam setelah pindah dari ICU.

Dengan criteria :

Pasien pindah ke IMC tidak karena menolak ICU. Dan 24 Jam.

RUMUS

Prosentase : pasien dari ICU tidak Re ICU/bln x 100%

pasien pindahn dari ICU/bln

Cara pengumpulan dta :

1. Setiap ada pasien pindahan dari ICU , maka perawat menginput data di computer.

2. Apabila pasien tsb diatas harus kembali lagi ke ICU ( dalam 1 x 24 jam ) karena mengalami kemunduran maka perawat segera menginput data di computer.

3. Setiap awal bulan Koordinator merekap data tsb ( pasien re ataupun tidak ) dan menganalisa , membuat tindakan koreksi dan pencegahannya dan meminta persetujuan/diketahui Manager.

4. Menginformasikan ke semua staff untuk ditindak lanjuti.

5. Hasil sasaran mutu di input di computer dan setiap 3 bulan dilaporkan ke QMR.

d.Cedera karena pemasangan restrain.

Definisi : Survey terhadap pasien yang terpasang restrain mengalami cedera akibat pemasangan restrain selama perawatan di Intermediate Care.

Data kejadian cedera akibat restrain dihitung per pasien bukan per kejadian.RUMUS :

Prosentase : : pasien cedera akibat restraint /bln x 100%

pasien dipasang restraint /bln

Cara pengumpulan data :

1. Setiap Pasien yang terpasang restrain diinput ke computer.

2. Bila ada kejadian cedera akibat restrain, input ke computer

3. Setiap awal bulan Koordinator merekap data pasien yang cedera akibat restrain, menganalisa dan membuat tindakan koreksi dan pencegahannya serta meminta persetujuan Mgr.Keperawatan.

4. Hasil analisa,tindakan koreksi dan pencegahannya diinformasikan ke semua staff untuk ditindak lanjuti.

5. Hasil sasaran mutu dilaporkan ke QMR setiap 3 bulan.

e.Lama rawat pasien post partum 3 hari .Definisi : Lama rawat ibu melahirkan tidak melebihi 3 hari .RUMUS :

Prosentase : pasien post partum yang pulang /bln x 100%

pasien post partum /bln

Cara pengumpulan data :

1. Jumlah pasien post partum perbulannya dicatat pada lembar data dan input ke computer.

2. Setiap pasien post partum yang dirawat 3 hari dicatat pada lembar data,input ke computer, beerta alasannya.3. Setiap awal bulan Koordinator merekap data pasien post partum yang lama rawatnya 3 hari, menganalisa dan membuat tindakan koreksi dan pencegahannya serta meminta persetujuan Manager Keperawatan.

4. Hasil analisa,tindakan koreksi dan pencegahannya diinformasikan ke semua staff untuk ditindak lanjuti.

5. Hasil sasaran mutu dilaporkan ke QMR setiap 3 bulan.

f. Survival bayi baru lahir dengan berat badan masuk < 2000 gram.

Definisi : Survey bayi di Perina dengan Berat Badan Lahir ( masuk ) < 2000 gram , yang pulang / rujuk /Pulang atas permintaan keluarga dalam keadaan hidup.

RUMUS :

Prosentase : Bayi dengan BBL yang survive/ bulan x 100%

Bayi dirawat di Perina dg BBL < 2000 gram/bln

Cara pengumpulan data:

1. Setiap bayi baru lahir/ masuk ke Perina maka perawat akan mengukur berat badan bayi dan catat pada form pengumpulan data.

2. Pada saat pasien pulang/rujuk/pulang atas permintaan keluarga meninggal catat pada form data berat badan lahir < 2000gram berikut alasannya

3. Setiap awal bulan Koordinator bersama Penanggung jawab dokter Perina akan merekap data tsb dan menganalisa, membuat tindakan koreksi dan pencegahan dan meminta persetujuan Manager

4. Menginformasikan kesemua staff perina dan dokter perina untuk melakukan tindakan koreksi dan pencegahannya.

5. Rekap hasil survey diinput dikomputer dan dilaporkan ke QMR setiap 3 bulan.g.Pertolongan pertama pasien UGD yang dirawat inap ( sejak pasien diterima perawat sampai diperiksa dokter ) 5 menit

Definisi : Pemeriksaan / pertolongan yang diberikan oleh dokter pada saat pasien masuk dilakukan rapid assessment oleh perawat sampai diperiksa dokter 5 menit ( khusus untuk pasien yang rawat inap,diluar pasien resus )

RUMUS :

Prosentase : pasien UGD stlh diterima prwt sp diperiksa dokter 5 menit/bulan x 100%

pasien rawat inap yang datang ke UGD

Cara pengumpulan data :

1. Setiap pasien datang ke UGD dan diterima perawat langsung perawat mencatat waktunya di lembar Rapid Assessment.

2. Pada saat dokter periksa pasien , langsung mencatat waktunya pada lembar asesment.

3. Catat waktu saat perawat melakukan rapid assessment dan waktu dokter memeriksa pasien pada buku register.

4. Pada saat akhir shift PJ menginput data waktu diterima perawat dan saat diperiksa dokter, bila jumlah waktu 5 menit cantumkan alasannya.

5. Setiap awal bulan Koordinator/PJ merekap data tsb membuat analisa, membuat tindakan koreksi dan pencegahan melapor ke Mng Keperawatan ( share ke computer ),setiap 3 bulan dilaporkan ke QMR

h.Survival rate keluar dari ruang resusitasi UGD

Definisi: Survey yang dilakukan untuk menilai keberhasilan penanganan pasien UGD yang masuk ruang Resusitasi.

RUMUS :

Prosentase : Pasien resusitasi di UGD yang berhasil ditangani/bulan x 100%

Pasien resusitasi di UGD/bulan

Cara pengumpulan data :

1. Setiap pasien masuk ruang resus ditulis di buku register dan input di computer.

2. Penanganan pasien resusitasi selain dicatat pada catatan perawat ,keberhasilan ( pasien dirawat,dirujuk,meninggal diinput di computer.

3. Setiap awal bulan Koordinator perawat UGD dan Koord. dokter UGD merekap data keberhasilan penanganan pasien resusitasi, menganalisa , membuat tindakan koreksi dan pencegahan dan meminta persetujuan manager terkait.

4. Menginformasikan ke semua staff untuk melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahannya.

5. Laporan sasaran mutu di rekap didalam computerdan setiap 3 bulan dilaporkan ke QMR.

i.Tidak terjadi pembengkakan pada daerah punksi femoral selama HD.

Definisi: Survey kejadian pembengkakan daerah femoral terhadap pelaksanaan punksi femoral selama pasien HD

RUMUS

Jumlah pembengkakan yang terjadi pada daerah punksi femoral psn HD/bln x 100%

Jumlah pasien HD yang dilakukan punksi femoral/bulan

Cara pengumpulan data:

1. Setiap pasien HD yang dilakukan punksi femoral dicatat dan input di computer.

2. Setiap kali ada pembengkakan pada daerah punksi femoral catat dan input ke computer beserta alasannya.

3. Awal bulan Koordinator HD merekap data di computer, menganalisa dan membuat tindakan koreksi dan pencegahnnya dan meminta persetujuan manager.

4. Menginformasikan ke staff untuk melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahannya.

5. Laporan sasaran mutu dilaporkan ke QMR setiap 3 bulan.

j.Tidak tertulisnya tgl & tahun Expire Date ( ED ) pada kemasan alat steril yang didistribusikan dengan target 0

Definisi : Survey mengenai tgl & tahun ED kemasan steril yang didistribusikan dari pelayanan sterilisasi

Cara pengumpulan data :

1. Petugas pelayanan sterilisasi mengontrol dan memastikan semua kemasan steril tertulis tanggal dan tahun ED

2. Pada saat serah terima dg petugas peminjam : catat pendistribusian pada buku expedisi pelayanan sterilisasi dan mencek tanggal dan tahun ED .

3. Apabila ada tanggal dan tahun ED tulis dengan code: centrang ((), bila tida ada Tgl & tahun ED tulis dengan code

4. Setiap bulan Petugas administrasi akan merekap data tidak tertulisnya tgl & tahun ED dicomputer.

5. Hasil sasaran mutu dianalisa dan dibuat tindakan koreksi dan pencegahannya , dimintakan persetujuan ke Manager Keperawatan lalu disampaikan ke staff pelayanan Sterilisasi untuk ditindak lanjuti.

Hasil sasaran mutu dilaporkan ke QMR setiap 3 bulank.Tertundanya jadwal operasi elektif 1jam kecuali didahului operasi.Definisi: Survey terhadap keterlambatan operasi elektif kecuali yg didahului operasi cyto.

Kriteria keterlambatan operasi elektif dikarenakan :

1. Dokter masih praktek poli / operasi di luar RS / transportasi

2. Fasilitas : alat / instrumen masih dipakai ( di dalam / diluar RS )

3. Persiapan pasien belum maksimal : puasa, konsul spesialis lain

Cara pengumpulan data :

1. Setiap pasien operasi akan dicatat pada buku bezet,sesuai dengan kolom yang ada.

2. Apabila ada penundaan/keterlambatan operasi maka waktu keterlambatan/alasan ditulis pada kolom keterangan buku bezet.

3. Petugas administrasi akan merekap data keterlambatan dicomputer.

4. Setiap awal bulan Koordinator perawat bersama dokter , akan menganalisa, membuat tindakan koreksi dan pencegahan dan meminta persetujuan manager terkait dan diinformasikan kesemua operator untuk melakukan tindakan koreksi pencegahan.

5. Hasil sasaran mutu direkap setiap 3 bulan dilaporkan ke QMR.

l.Kedatangan dokter spesialis full timer di poli spesialis sesuai jadwal praktek Definisi : Survey tentang kedatangan dokter specialist full timer (FT) yang berpraktek di Poliklinik pesialis baik pada waktu Pagi maupun Sore hari sesuai jadwal praktek..

RUMUS

Prosentase: kedatangan dokter sesuai jadwal praktek dokter spesialis FT P & S x 100%

Jumlah praktek dokter spes FT P & S / bln

Cara pengumpulan data :

1. Setiap shift perawat mencatat jam kedatangan dokter spesialis full time pada form data, yang diambil dari data di computer berdasarkan absent masuk.

2. Dokter FT yang datang dan pasien belum ada tetapi dokter naik ke rungan/OK harap meberitahukan ke Perawat Poliklinik .

3. Dokter FT belum datang di Poli sesuai jadwal ttp ada tindakan operasi,sebelumnnya sudah telp bahwa ada keperluan, tidak dihitung sebagai keterlambatan.

4. Setiap awal bulan Kordinator merekap data keterlambatan dokter, menganalisa, membuat tindakan koreksi dan pencegahannya dan meminta persetujuan Manager terkait.

5. Manager Medis akan menginformasikan keterlambatan dokter ke semua dokter spesialis untuk melakukan tindakan koreksi dan pencegahannya.

6. Hasil sasaran mutu diinput dicomputer dan setiap 3 bulan dilaporkan ke QMR

Waktu & Tempat .

Setiap hari diunitnya masing masing.

Pelaksana : Penanggung jawab yang ditunjuk dan dikoordinir oleh seorang yang ditunjuk sebagai penanggung jawab masing masing sasaran mutu.VI.BIAYA

Anggaran dibebankan kepada pihak rumah sakitVII.EVALUASI

Dilakukan dengan adanya hasil perhitungan data dan analisis pemantauan sasaran mutu bidang keperawatan.VIII. PELAPORAN.Dilakukan setiap bulannya dan dipresententasikan saat tinjauan management.

Bekasi, 11 Desember 2010

Dibuat oleh :

Disetujui oleh :Christina SM

Dr.NurvantinaPandina,MM Manager Keperawatan

Direktur.KERANGKA ACUAN PROGRAM ROTASI TENAGA PERAWATAN

RS MITRA KELUAR BEKASI TIMUR.

I.PENDAHULUAN .

Rotasi adalah perpindahan tenaga keperawatan dari satu ruang ke ruangan perawatan lain,berdasarkan kebutuhan tenaga atau pengembangan tenaga perawat.

Rotasi merupakan kelanjutan dari tenaga perawat yang bekerja di RS Mitra Keluarga Bekasi Timur, dimana saat pertama kali perawat bekerja dilingkungan RS Mitra Keluarga Bekasi Timur diharuskan mengikuti masa orientasi selama 12 ( dua belas ) hari kerja,masa percobaan selama 3 ( tiga ) bulan disatu ruangan dan minimal 4 ruangan berbeda ( Medsur,anak,Nifas ).

II.LATAR BELAKANG.

Keberadaan perawat yang diterima berasal dari institusi pendidikan yang berbeda, maka memerlukan pemahaman ruang lingkup asuhan keperawatan di setiap unit keperawatan sebelum menetap disatu tempat pelayanan.

Rotasi juga diberlakukan bagi perawat lain khususnya yang sudah berdinas lebih dari 2 ( dua ) tahun atau tenaga perawatan yang bermasalah dengan kesehatannya untuk bertugas disuatu tempat dan pengembangan.

Sebagai gambaran RSMKBT sampai akhir tahun 2010 memiliki tenaga keperawatan berjumlah 279 orang yang bertugas disemua unit pelayanan keperawatan ( UGD, Endos, Poliklinik, HD, Rawat Inap, K Bersalin, Perina/NICU,I CU, IMC, Kamar Operasi & pelayanan sterilisasi) dengan latar belakang pendidikan yang berbeda .Sampai saat ini masih ada 50% perawat yang bertugas ditempat yang sama dari awal masuk hal ini dapat menimbulkan kejenuhan serta berkurangnya rasa empati terhadap pasien karena pekerjaan sehari hari sudah menjadi rutinitas sehingga dapat menurunkan mutu pelayanan.

III.TUJUAN

a.Tujuan Umum1. Meningkatkan mutu pe;ayanan di RS Mitra Keluarga Bekasi Timur.

b.Tujuan Khusu :

1. Terjadinya peningkatan kerja bagi perawat dalam melakukan asuhan keperawatan di ruang rawat.

2. Tidak terjadi kejenuhan bagi tenaga keperawatan karena terlalu lama disalah satu tempat tugas.

3. Mengurangi kesenjangan beban kerja disetiap unit keperawatan.4. Adanya pemerataan pengalaman kerja bagi tenaga keperawatan

IV.SASARAN1. Perawat baru rotasi ke 4 ruang pelayanan ( Medical,Surgical,Anak,Maternitas ) 90% sesuai jadwal dan tempat yang ditentukan.2. Perawat lama yang dirotasikan sudah bekerja 2 tahun terlaksana 50% dengan alasan rotasi murni atau rotasi dikarenakan kebutuhan mendesak.V.LANGKAH LANGKAH KEGIATAN.

1. Identifikasi tenaga keperawatan meliputi : tingkat pendidikan,klasifikasi ( madya,senior ), lama bertugas disatu tempat 2tahun ,pengalaman bertugas di unit khusus.

2. Identifikasi tenaga yang lulus percobaan 3 bulan.

3. Tentukan tenaga perawat yang akan dirotasi serta ruang yang dituju.

4. Sosialisasikan jadwal rotasi kesemua kepala ruang.5. Pelaksanaan rotasiWAKTU.

1. Setiap 6 bulan untuk rotasi yang sudah 2 tahun bertugas disatu tempat / perawat lama.2. Setiap 3 bulan untuk perawat baru ( keliling ke ruang Medsu,Anak dan maternitas ).3. Sesuai kebutuhan

4. Isidental

VI.EVALUASI.

1. Rotasi untuk perawat baru setiap 3 bulan ada bukti rotasi.

2. Rotasi untuk perawat lama dilaksanakan setiap 2 tahun ada bukti rotasi.VII.PELAPORAN.Data yang sudah dianalisis dilaporkan setiap bulannya ke Direktur.Bekasi, 22 Desember 2010

Dibuat oleh :

Disetujui oleh :

Christina SM

Dr.NurvantinaPandina,MM Manager Keperawatan

Direktur.

KERANGKA ACUAN PROGRAM CONTINUOUS IMPROVEMENTQUALITY CONTROL CIRCLE

RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR

I.PENDAHULUAN.Continuous Improvement adalah perbaikan yang dilakukan secara terus menerus oleh satu kelompok kerja kecil pada wilayah kerja yang sama yang secara suka rela dan berkala mengadakan kegiatan pengendalian mutu dengan mengidentifikasi,menganalisa dan mencari pemecahan masalah.

Pola pikir dan bertindak berdasarkan kebutuhan dan keinginan pelanggan yang harus dilakukan oleh tenaga perawat agar pasien dan keluarga yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan di RSMKBT meras puas.Perawat perlu memahami secara mendalam tentang pelanggan, baik kebutuhannya dan keinginannya.Harus dilihat bukan dari opini perawat tetapi juga dari opini pelanggan yang mungkin juga tidak terucap.Untuk itu timbul pertanyaan Adakah cara lain untuk meningkatkan kepuasan pelanggan?

Cara lain yang dapat dilakukan untuk memecahkan masalah yang timbul dalam pelayanan keperawatan melalui Quality Control Circle dengan 8 ( delapan langkah ) Plan Do Check A ction ( PDCA ) dan 7 ( tuju ) alat yang dapat dilakukan dalam waktu 6 bulan.Pemecahan masalah dengan mencari akar penyebab dari masalah sehingga dapat ditentukan cara penaggulangannya dengan baik supaya masalah tidak terulang lagi.

II.LATAR BELAKANG.

Di RSMKBT masalah yang timbul dipelayanan keperawatan hampir 50% terulang kembali dikarenakan akar penyebab dari permasalahan tidak dicari dengan benar, sehingga penanggulangannyapun tidak maksimal.Kerugian bagi pasien maupun pihak rumah sakit sangat besar apabila tidak dilakukan penanggulanngan dengan dengan benar dan terstandar.Tahun 2010 hanya ada 70% tim QCC di bidang Keperawatan. III.TUJUAN.

A,Tujuan Umum.

1. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.B.Tujuan Khusus.

1. Meningktakan kemampuan perawat dalam mengidentifikasi masalah, menganalisa dan mencari pemecahan masalah.2. Mengurangi kesalahan

3. Meningkatkan keterlibatan dalam tugas dan tanggung jawab

4. Meningkatkan kemampuan memecahkan masalah

5. Membangkitkan sikap mencegah timbulnya masalah

6. Memperbaiki komunikasi dalam berorganisasi.

7. Mengembangkan hubunga n yang harmonis.

8. Meningkatkan pengembangan pribadi dan sikap kepemimpinan.

9. Meningkatkan rasa memiliki perusahaan.

V.SASARAN.

Semua tenaga unit keperawatan dan unit lainnya di RSMKBT, melaksanakan Conim meningkat dari 70% menjadi 90% dalam periode 2011IV.LANGKAH LANGKAH KEGIATAN1. Identifikasi tenaga yang belum ikut pembekalan QCC 2. Menyusun anggaran kegiatan conim.3. Pembekalan QCC

4. Pelaksanaan conim

Dalam melakukan continuous improvement hal yang harus dilakukan adalah :

a. Membentuk team QCC yang terdiri dari 4 6 orang, ada fasilitator, ketua ,sekretaris dan anggota.

b. Pertemuan terjadwal 1 minggu sekali.

c. Menetapkan langkah langkah PDCA :

1. Menentukan TEMA

2. Menentukan Target

3. Analisa Kondisi yang ada.

4. Analisa penyebab.5. Rencana penanggulangan.

6. Penanggulangan.

7. Evaluasi hasil

8. Standarisasi dan tindak lanjut.

Strategi.Untuk melaksanakan kegiatan diatur oleh Pokja Conim sbb :

1. Bimbingan khusus QCC bekerjasama dengan Pokja Conim RSMKBT.

2. Dibuat jadwal presentasi .

3. Dibuat jadwal konsultasi.

4. Dibuat jadwal konvensi.VI.ANGGARAN.

Semua kegiatan dibebankan ke RSMKBT.

VII.EVALUASI

Dilakukan dengan pemantauan pelaksanaan dan dibuktikan adanya Konvensi Continuous Improvement serta risalah QCC.

VIII.PELAPORAN.

Mengacu pada hasil evaluasi dan rekomendasi Direktur dengan berorientasi pada kebutuhan pelanggan.

Memutar cyclus PDCA berikutnya dari brainstorming rangkin berikutnya atau permasalahan yang urgent harus diselesaikan.Bekasi, 22 Desember 2010

Dibuat oleh :

Disetujui oleh :Christina SM

Dr.NurvantinaPandina,M Manager Keperawatan Direktur.

Ketentuan Rapat Berkala Bidang Keperawatan

RS Mitra Keluarga Bekasi Timur.

PENGERTIAN:

Rapat berkala adalah pertemuan rutin yang dilaksanakan di lingkungan Bidang keperawatan antara Kabid./Manager Keperawatan dengan Kepala ruang, antara Kabid./Manager keperawatan dengan kepala ruangan staff, antara Kabid./Manager Keperawatan Perawat Pengawas/ Perawat Kontrol.TUJUAN UMUM.Memelihara dan meningkatkan komunikasi dan informasi dilingkungan Bidang Keperawatan dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.TUJUAN KHUSUS:

1. Terpenuhinya komunikasi dan informasi baik secara vertical maupun horizontal.

2. Terlaksananya komunikasi dan informasi yang berhubungan dengan asuhan keperawatan

3. Terciptanya hubungan yang baik antara Pimpinana perawatan dan semua staff bidang keperawatan.

4. Mendapatkan solusi dari permasalahan yang timbul dibidang perawatan.

WAKTU.Pertemuan antara Kabid./Manager Keperawatan dengan Kepala Ruang dilaksanakan setiap seminggu sekali, setiap hari Selasa pkl. 11.00 s/d 13.00

Kegiatan Rapat antara Kabid./Manager Keperawatan dengan Kepala ruangan staff setiap 4 bulan sekali, pk.13.00 15.00.

Kegiatan rapat antara Kabib./Manager Keperawatan dengan Perawat Pengawas/ Perawat Kontrol setiap 6 bulan sekali, pkl.13.00 15.00

Pertemuan Kepala Ruangan dengan semua staff di ruangan dilakukan setiap 3 bulan sekali dan sehari setelah rapat dengan Kabid./Manager keperawatan serta bila ada informasi penting yang harus segera disampaikan.

KEGIATAN :

1. Rapat dimulai dengan doa.

2. Rapat dipimin oleh Kabid./Manager Keperawatan untuk pertemuan dengan kepala ruangan, Kabid. Dengan Kepala ruangan staff, Kabid. dengan perawat pengawas.Rapat ruangan dipimpin oleh kepala ruang itu sendiri.

3. Pembahasan rapat :

Menindak lanjuti notulen lalu.

Keluhan pelanggan.

Tindakan koreksi dan perbaikan.

Lainnya seperti informasi penting yang harus disampaikan baik dari hasil rapat Direksi maupun masukan atau pengarahan dari Kabid./Manager Keperawatan/ Kepala Ruang.

4. Usulan / laporan / masalah dari setiap kepala ruangan/ staff/ Perawat Pengawas. Pada saat menjelang akhir tahun dalam rapat dibahas tentang usulan ketenagaan dan peralatan5. Rapat ditutup dengan doa.

Bila diperlukan sehubungan ada masalah dengan bidang lain maka dalam rapat akan meminta kehadiran kepala ruang bagian lain untuk hadir.

Bekasi, 22 Desember 2010

Christina SM

Manager Keperawatan.KERANGKA ACUAN PELAYANAN OPERASI ELEKTIF BERJALAN TEPAT WAKTUDI INSTALASI KAMAR BEDAH

RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR

I.PENDAHULUAN

Tindakan pembedahan / tindakan operasi merupakan tindakan yang menimbulkan stress.Pasien yang mengalami pembedahan mempunyai resiko integritas atau keutuhan tubuh terganggun bahkan dapat merupakan ancaman kehidupan.Penyulit dapat disebabkan oleh aspek manusia / tenaga , fasilitas/ alat dan lingkungan yang tidak memenuhi persyaratan.Untuk itu pelayanan operasi yang diberikan oleh Instalasi Kamar Bedah tepat pada waktunya.

II.LATAR BELAKANG.

Tahun 2009 dan 2010 rata rata pelaksanaan operasi tertunda / tidak tepat sesuai jadwal yang ada 5 pasien / bulan dikarenakan dokter ahli bedah / operator sudah menjadwalkan namun pada saatnya masih melakuknan tindakan operasi di RS lain,praktek di Poli/visite ,lai lain ( macet ), alat yang dibawa doketr harus disterilkan dulu, kamar bedah penuh dan telah dilakukan corrective action nmun tetap ada keterlambatan .I.TUJUAN

a.Tujuan Umum :Agar oeprasi yang telah dijadwalkan berjalan tepat waktub.Tujuan Khusus :

1. Mengurangi complain pasien akibat keterlambatan jadwal operasi.

2. Mengoptimalkan jadwal yang ada agar operasi berjalan tepat waktu.

3. Mempredikasi penjadwalan operasi selanjutnya.II.KEGIATAN .

1. Mendata jadwal perjanjian operasi yang ada di buku bezet dan papan jadwal operasi.

2. Menghubungi dokter bedah / operator 30 menit sebelum tindakan operasi dimulai.

3. Menghubungi ruang perawatan untuk mengantar pasien.

4. Mencatat kejadian operasi yang tidak tepat waktu.III.CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.

1. Petugas mencatat kejadian waktu tertundanya operasi yang 1 jam pada buku bezet/ perjanjian.2. Menganalisa alasan keterlambatan dan membuat tindakan koreksi dan pencegahan.

3. Mengkoordinasikan keterlambatan tsb kepada Ketua SMF Bedah dan Manager Medis untuk ditindak lanjuti.

4. Membuat laporan ke QMR.IV.SASARAN.

Tertundanya pelayanan operasi elektif yang 1 jam ( 5 keterlambatan / bulan )

V.EVALUASI.

Evaluasi berdasarkan data setiap bulannya yang sudah dianalisa dan dibuat tindakan koereksi dan pencegahan.VI.TINDAK LANJUT.

Mengacu pada hasil evaluasi dan rekomendasi Direktur,

Bekasi,

Mengetahui

Kepala Inatalasi Kamar Bedah

Direktur Rumah Sakit Mitra Keluarga Bekasi Timur

Dr.A Gatot ,SpOG

Dr.Nurvantina Pandina, MM

NIK

NIKX

PLAN

DO

CHECK

ACTION