PT · Web viewBahwa apabila kami terpilih sebagai Penyedia Barang, kami sanggup untuk menyediakan...

26
Lampiran 1 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PENGADAAN (Untuk Perusahaan Induk/Utama/Pemberi Kuasa) Pengadaan : Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg Pemilik Pekerjaan : PT Pindad (Persero) Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Jabatan/Fax : Bertindak untuk dan atas nama [Nama Perusahaan] : Alamat : Telepon/ Fax : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ……………………………………….. (sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya) 2. Saya/perusahaan yang saya wakili tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang ditutup/dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya 4. Saya bukan sebagai pegawai PT Pindad (Persero)

Transcript of PT · Web viewBahwa apabila kami terpilih sebagai Penyedia Barang, kami sanggup untuk menyediakan...

PT

Lampiran 1

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PENGADAAN

(Untuk Perusahaan Induk/Utama/Pemberi Kuasa)

Pengadaan

: Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg

Pemilik Pekerjaan: PT Pindad (Persero)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

Jabatan/Fax

:

Bertindak untuk dan atas nama [Nama Perusahaan] :

Alamat

:

Telepon/ Fax

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ………………………………………..

(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya)

2. Saya/perusahaan yang saya wakili tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang ditutup/dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya

4. Saya bukan sebagai pegawai PT Pindad (Persero)

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pindad (Persero) atau Perusahaan/Instansi lainnya

6. Perusahaan yang saya wakili tidak mempunyai pekerjaan atau kontrak sebelumnya yang tidak dilaksanakan sesuai dengan kontrak tersebut

7. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

A.1.Umum

1.

Nama

2.

Status

3.

Alamat

No.Telepon

No. Fax

E-mail

4.

Alamat

(diisi jika yang menawar cabang perusahaan/ bukan pusat)

No.Telepon

No. Fax

E-mail

A.2Pengurus Kepemilikan Saham

No.

Nama

No.KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

3.

Direksi/ Penanggungjawab/ Pengurus Perusahaan :

No.

Nama

No.KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

3.

A.3Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akte pendirian PT/ Perusahaan

Alamat

No.Telepon

No. Fax

E-mail

2.

Akte perubahan terakhir

Alamat

(diisi jika yang menawar cabang Perusahaan / bukan pusat)

No.Telepon

No. Fax

E-mail

A.4Ijin Usaha

1.

Jenis Usaha

2.

Nomor

3.

Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

A.5Tanda Daftar Perusahaan

1.

Jenis Usaha

2.

Nomor

3.

Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

A.6Ijin Domisili (apabila Ijin Tempat Usaha tidak ada)

1.

Jenis Usaha

2.

Nomor

3.

Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

A.7Ijin Tempat Usaha (apabila Ijin Domisili tidak ada)

1.

Jenis Usaha

2.

Nomor

3.

Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

B. Data Keuangan

B.1.Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2014

AKTIVA

PASIVA

I.

II.

III.

Aktiva Lancar – Khas

-Bank

-Piutang

-Persediaan Barang

-Pekerjaan Dalam Proses Jumlah (a)

Aktiva Tetap

-Peralatan & mesin

-Inventaris

-Gedung-gedung

Jumlah (b)

Aktiva Lain (c)

IV.

V.

VI.

Utang Jangka Pendek

-Utang dagang

-Utang pajak

-Utang lainnya

Jumlah (d)

Utang jangka panjang (e)

Kekayaan bersih

(a+b+c) – (d+e)

Jumlah

Jumlah

*)

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan):Rp/USD………………….

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan):Rp/USD………………….

Jumlah :Rp/USD………………….

B.2.Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2015

AKTIVA

PASIVA

I.

II.

III.

Aktiva Lancar – Khas

-Bank

-Piutang

-Persediaan Barang

-Pekerjaan Dalam Proses Jumlah (a)

Aktiva Tetap

-Peralatan & mesin

-Inventaris

-Gedung-gedung

Jumlah (b)

Aktiva Lain (c )

IV.

V.

VI.

Utang Jangka Pendek

-Utang dagang

-Utang pajak

-Utang lainnya

Jumlah (d)

Utang jangka panjang (e)

Kekayaan bersih

(a+b+c) – (d+e)

Jumlah

Jumlah

*)

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan):Rp/USD………………….

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan):Rp/USD………………….

Jumlah :Rp/USD………………….

B.2Pajak

1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

2.

Nomor/ Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

3.

Nomor/ Tanggal Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir

4.

Nomor PKP

5

Tanggal

C.Data Personalia

Personal In Charge (PIC) yang diberikan selama proses pengadaan dan/atau proses penyediaan Barang apabila terpilih sebagai penyedia Barang.

No.

Nama

Tgl. Lahir

Jabatan dalam Perusahaan

1

2

..

..

D.Data Pengalaman Perusahaan di bidang/sub bidang yang sesuai dalam 2 (dua) tahun terakhir)

No

Nama Pengadaan

Bidang / Sub Bidang

Lokasi

Pemberi Tugas

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama

Alamat/

Telepon

Nomor/ Tanggal

Nilai

Kontrak

Berita Acara Penerimaan Material (BAPM)

1

2

..

..

E.Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

NoNo.

Nama Pengadaan

Bidang / Sub Bidang

Lokasi

Pemberi Tugas

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama

Alamat/

Telepon

Nomor/ Tanggal

Nilai

Kontrak

Berita Acara Penerimaan Material (BAPM)

1

2

..

..

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

(Nama perusahaan)

Meterai Rp.6000,-

(Tanda tangan)

(Nama jelas/ jabatan/ cap perusahaan)

Lampiran 2

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PENGADAAN

(Untuk Perusahaan Penerima Kuasa)

Pengadaan

: Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg

Pemilik Pekerjaan: PT Pindad (Persero)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

:

Jabatan/Fax

:

Bertindak untuk dan atas nama [Nama Perusahaan] :

Alamat

:

Telepon/ Fax

:

Merupakan penerima kuasa dari [Nama Perusahaan Pemberi Kuasa] untuk mewakili seluruh pelaksanaan proses pengadaan yang diselenggarakan oleh PT Pindad (Persero) ini berdasarkan Surat Kuasa

Nomor

:

Tanggal

:

(Surat Kuasa Terlampir)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ………………………………………..

(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya)

2. Saya/ perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya

4. Saya bukan sebagai pegawai PT Pindad (Persero)

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam PT Pindad (Persero) atau Perusahaan/Instansi lainnya

6. Perusahaan yang saya wakili tidak mempunyai pekerjaan atau kontrak sebelumnya yang tidak dilaksanakan sesuai dengan kontrak tersebut

7. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut :

C. Data Administrasi

A.1.Umum

1.

Nama

2.

Status

3.

Alamat

No.Telepon

No. Fax

E-mail

4.

Alamat

(diisi jika yang menawar cabang perusahaan/ bukan pusat)

No.Telepon

No. Fax

E-mail

A.2Pengurus Kepemilikan Saham

No.

Nama

No.KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

3.

Direksi/ Penanggungjawab/ Pengurus Perusahaan :

No.

Nama

No.KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

3.

A.3Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akte pendirian PT/ Perusahaan

Alamat

No.Telepon

No. Fax

E-mail

2.

Akte perubahan terakhir

Alamat

(diisi jika yang menawar cabang Perusahaan / bukan pusat)

No.Telepon

No. Fax

E-mail

A.4Ijin Usaha

1.

Jenis Usaha

2.

Nomor

3.

Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

A.5Tanda Daftar Perusahaan

1.

Jenis Usaha

2.

Nomor

3.

Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

A.6Ijin Domisili (apabila Ijin Tempat Usaha tidak ada)

1.

Jenis Usaha

2.

Nomor

3.

Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

A.7Ijin Tempat Usaha (apabila Ijin Domisili tidak ada)

1.

Jenis Usaha

2.

Nomor

3.

Masa Berlaku

4.

Instansi pemberi ijin usaha

D. Data Keuangan

B.1.Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2014

AKTIVA

PASIVA

I.

II.

III.

Aktiva Lancar – Khas

-Bank

-Piutang

-Persediaan Barang

-Pekerjaan Dalam Proses Jumlah (a)

Aktiva Tetap

-Peralatan & mesin

-Inventaris

-Gedung-gedung

Jumlah (b)

Aktiva Lain (c)

IV.

V.

VI.

Utang Jangka Pendek

-Utang dagang

-Utang pajak

-Utang lainnya

Jumlah (d)

Utang jangka panjang (e)

Kekayaan bersih

(a+b+c) – (d+e)

Jumlah

Jumlah

*)

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan):Rp/USD………………….

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan):Rp/USD………………….

Jumlah :Rp/USD………………….

B.2.Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2015

AKTIVA

PASIVA

I.

II.

III.

Aktiva Lancar – Khas

-Bank

-Piutang

-Persediaan Barang

-Pekerjaan Dalam Proses Jumlah (a)

Aktiva Tetap

-Peralatan & mesin

-Inventaris

-Gedung-gedung

Jumlah (b)

Aktiva Lain (c )

IV.

V.

VI.

Utang Jangka Pendek

-Utang dagang

-Utang pajak

-Utang lainnya

Jumlah (d)

Utang jangka panjang (e)

Kekayaan bersih

(a+b+c) – (d+e)

Jumlah

Jumlah

*)

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan):Rp/USD………………….

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan):Rp/USD………………….

Jumlah :Rp/USD………………….

B.2Pajak

1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

2.

Nomor/ Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

3.

Nomor/ Tanggal Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir

4.

Nomor PKP

5

Tanggal

C.Data Personalia

Personal In Charge (PIC) yang diberikan selama proses pengadaan dan/atau proses penyediaan Barang apabila terpilih sebagai penyedia Barang.

No.

Nama

Tgl. Lahir

Jabatan dalam Perusahaan

1

2

..

..

D.Data Pengalaman Perusahaan di bidang/sub bidang yang sesuai dalam 2 (dua) tahun terakhir)

No

Nama Pengadaan

Bidang / Sub Bidang

Lokasi

Pemberi Tugas

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama

Alamat/

Telepon

Nomor/ Tanggal

Nilai

Kontrak

Berita Acara Penerimaan Material (BAPM)

1

2

..

..

E.Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

NoNo.

Nama Pengadaan

Bidang / Sub Bidang

Lokasi

Pemberi Tugas

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama

Alamat/

Telepon

Nomor/ Tanggal

Nilai

Kontrak

Berita Acara Penerimaan Material (BAPM)

1

2

..

..

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

(Nama perusahaan)

Meterai Rp.6000,-

(Tanda tangan)

(Nama jelas/ jabatan/ cap perusahaan)

Lampiran 3

[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

SURAT PERNYATAAN BERMINAT DAN SANGGUP UNTUK MENGIKUTI SELURUH PROSES PENGADAAN

[Tempat, tanggal]

No. [Nomor surat]

Perihal : Surat Peryataan Minat dan Sanggup

untuk Mengikuti Seluruh Proses Pengadaan

Kepada : Panitia Pengadaan PT Pindad (Persero)

Dengan hormat;

Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] dari perusahaan [Nama Perusahaan] sebagai calon peserta Seleksi Administrasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Administrasi yang telah disampaikan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa.

Dengan ini kami menyatakan berminat dan sanggup untuk mengikuti seluruh proses Pengadaan Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg.

Guna memberikan informasi tentang kemampuan financial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaan kami, berikut disampaikan Formulir Isian Kualifikasi Peserta Pengadaan dan dokumen lainnya yang menjadi persyaratan administrasi proses pengadaan dalam bentuk soft copy yang kami lampirkan melalui email melalui kesempatan pertama untuk diverifikasi terlebih dahulu dan dapat dibuktikan kebenarannya apabila kami dinyatakan lulus pada verifikasi awal.

Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi.

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti seluruh proses pengadaan ini selanjutnya dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PINDAD (PERSERO) atas hasil evaluasi tersebut.

Demikian dokumen administrasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

(Nama perusahaan)

Meterai Rp.6000,-

(Tanda tangan)

(Nama jelas/ jabatan/ cap perusahaan)

Lampiran 4

[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

SURAT PERMOHONAN MENJADI REKANAN

[Tempat, tanggal]

No. [Nomor surat]

Perihal : Surat Permohonan Menjadi Rekanan

Kepada : Panitia Pengadaan Barang PT Pindad (Persero)

Dengan hormat;

Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan];

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT. Pindad (Persero), untuk pelelangan Pengadaan Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg.

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi Rekanan PT Pindad (Persero) sebagai pertimbangan kami sampaikan, dokumen Isian Peserta Pengadaan sebagaimana terlampir pada Lampiran 1.

Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk diklarifikasi.

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat menjadi rekanan PT Pindad (Persero) dan mengikuti seluruh proses pengadaan ini. Selanjutnya dan kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT Pindad (Persero) atas hasil klarifikasi tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

(Nama perusahaan)

Meterai Rp.6000,-

(Tanda tangan)

(Nama jelas/ jabatan/ cap perusahaan)

Lampiran 5

[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

[Tempat, tanggal]

No. [Nomor surat]

Perihal : Surat Pernyataan

Kepada : Panitia Pengadaan Barang PT Pindad (Persero)

Dengan hormat;

Yang bertandatangan di bawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas nama perusahaan [Nama Perusahaan];

Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses pengadaan di PT. Pindad (Persero), untuk pelelangan Pengadaan Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1.Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan.

2.Bahwa perusahaan kami tidak bangkrut.

3.Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.

4.Bahwa Pengurus perusahaan kami atau Direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

5.Bahwa perusahaan kami atau Direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak dalam keadaan bersengketa yang melibatkan PT Pindad (Persero).

6.Bahwa kami menjamin kebenaran dokumen-dokumen perusahaan yang disampaikan baik dalam tahap administrasi maupun tahapan proses pengadaan berikutnya.

7.Bahwa apabila kami terpilih sebagai Penyedia Barang, kami sanggup untuk menyediakan Barang sebagaimana menjadi objek pengadaan, sesuai dengan spesifikasi yang diatur dalam Dokumen Pengadaan.

Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. Pindad (Persero) dan kami sepenuhnya membebaskan PT. Pindad (Persero) dari segala tuntutan-tuntutan hukum dalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

(Nama perusahaan)

Meterai Rp.6000,-

(Tanda tangan)

(Nama jelas/ jabatan/ cap perusahaan)

Lampiran 6

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg pada PT Pindad (Persero) dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

(Nama perusahaan)

Meterai Rp.6000,-

(Tanda tangan)

(Nama jelas/ jabatan/ cap perusahaan)

Lampiran 7

DOKUMEN YANG WAJIB UNTUK DIBUKTIKAN KEBENARANNYA SETELAH VERIFIKASI AWAL

1. Formulir Isian Kualifikasi Peserta Pengadaan (Asli)

2. Surat Pernyataan Berminat dan Sanggup untuk Mengikuti Seluruh Proses Pengadaan (Asli)

3. Surat Permohonan Menjadi Rekanan (Bagi Calon Peserta yang Sebelumnya Belum Terdaftar/Belum Pernah Bekerjasama dengan PT Pindad (Persero)) (Asli)

4. Surat Pernyataan calon peserta tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana, tidak dalam keadaan bersengketa, tidak termasuk daftar hitam PT Pindad (Persero) ataupun perusahaan dan instansi manapun, dan sanggup memberikan janji, kebenaran dokumen-dokumen perusahaan serta apabila terpilih sebagai Penyedia Barang sanggup untuk menyediakan Barang sebagaimana menjadi objek pengadaan sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan (Asli)

5. Pakta Integritas (Asli)

6. Surat Kuasa (Bagi Calon Peserta yang bertindak sebagai kuasa dari perusahaan lainnya khususnya perusahaan asing untuk melakukan seluruh proses pengadaan) (Asli)

7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) non-kecil atau Surat Izin Usaha di bidang usaha Produksi Barang yang sesuai dengan pengadaan ini yang dikeluarkan oleh Instansi Pemerintah yang berwenang dan masih berlaku (Copy)

8. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan, yang masih berlaku (Copy)

9. Company Profile (Copy)

10. Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan Terakhir (Copy)

11. Laporan Keuangan Perusahaan minimal Tahun Buku 2014 dan 2015, (Copy)

12. Bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT), Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir (Copy)

13. Daftar Susunan Pemilik Modal (Copy)

14. Daftar Susunan Pengurus Perusahaan / Struktur Organisasi (Copy)

15. Daftar Kontrak Supply yang terkait dengan objek pengadaan yang sudah selesai dalam 2 tahun terakhir

16. Daftar Kontrak Supply yang terkait dengan objek pengadaan yang masih berjalan.

17. Referensi Bank dari Bank BUMN / BUMS / BUMD (Asli)

*Dokumen harap disusun berdasarkan urutan yang tertera diatas dan diberi tanda/pembatas untuk setiap dokumen agar mempermudah proses verifikasi serta dijilid dengan baik.

Lampiran 8

[Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail]

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

[Tempat, tanggal]

No. [Nomor surat]

Perihal : Surat Penawaran Harga Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg.

Kepada Yth.

KEPALA DIVISI INTEGRATED SUPPLY CHAIN

Up. KEPALA DEPARTEMEN PENGADAAN DIVISI AREA BANDUNG

PT PINDAD (Persero)

Di

Jl. Gatot Subroto No. 517 Bandung - 40284

Setelah mempelajari dengan seksama Petunjuk Pengadaan & adendumnya (jika ada) yang merupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan tanggal __________, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan pengadaan Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm Sebanyak 600.000 Kg, sesuai dengan Petunjuk Pengadaan, Jadwal Delivery Time, dan Rincian Harga Penawaran dengan nilai penawaran sebesar Rp__________ (__________ rupiah) termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN); dan

Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam Puluh) hari kalender sejak tanggal batas akhir pemasukan penawaran.

Sesuai dengan ketentuan Instruksi Kepada Peserta Pengadaan, bersama ini kami lampirkan:

1. Jaminan Penawaran asli dan 1 (Satu) salinan

2. Rincian Harga Penawaran asli dan 1 (Satu) salinan;

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

(Nama perusahaan)

Meterai Rp.6000,-

(Tanda tangan)

(Nama jelas/ jabatan/ cap perusahaan)

Lampiran 9

RINCIAN HARGA PENAWARAN

a. Untuk Peserta Pengadaan dari Indonesia:

No

Item

Jumlah

Satuan

Harga per Satuan

Sub total Harga (Jumlah x Harga per Satuan)

1

Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm

600.000

KG

Total sebelum Pajak

PPN 10%

Total setelah Pajak

· Harga tersebut merupakan harga Barang sampai dengan Franco Gudang PT Pindad (Persero).

b. Untuk Peserta Pengadaan yang berasal dari Luar Negeri yang telah memberikan kuasa kepada perusahaan perusahaan Indonesia:

No

Item

Jumlah

Satuan

Harga per Satuan

Sub total Harga (Jumlah x Harga per Satuan)

1

Baja Pegas Hot Rolled Sup 7 Dia 20 mm

600.000

KG

Total Harga

· Total Harga sudah termasuk Cost, Insurance and Freight (CIF).

Catatan :

· Delivery Time atas Barang adalah ........ hari kerja sejak tanggal diterbitkannya Purchase Order.

· Delivery Time dilakukan secara bertahap sampai dengan 31 Agustus 2016 sesuai dengan kebutuhan PT Pindad (Persero) selama waktu tersebut.

· Setiap tahap pengiriman atas Barang yang dilakukan disertakan :

a. Mill of Certificate

b. Certificate of Origin

c. Certificate of Inspection yang dikeluarkan oleh pihak ketiga

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

(Nama perusahaan)

Meterai Rp.6000,-

(Tanda tangan)

(Nama jelas/ jabatan/ cap perusahaan)