HAL 1&2area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILANFORMULIR 1721PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26Formulir ini digunakan untuk melaporkanarea barcodeKEMENTERIAN KEUANGAN RIPemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atauDIREKTORAT JENDERAL PAJAKPasal 26

Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir iniJUMLAH LEMBAR SPTMASA PAJAK :122012TERMASUK LAMPIRAN :XSPTSPT

[mm - yyyy]H.01-H.02NORMALH.03PEMBETULAN KE : ____H.04(DIISI OLEH PETUGAS)H.05H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG1.NPWP:A.0102.321.321.8-414.0002.NAMA:A.02PT Setia Jaya3.ALAMAT:A.03Jl Sirsak No 21

4.NO. TELEPON:A.04721229095.EMAIL :A.05

B. OBJEK PAJAKNOPENERIMA PENGHASILANKODE OBJEKJUMLAH PENERIMA PENGHASILANJUMLAH PENGHASILANJUMLAH PAJAK PAJAKBRUTO (Rp)DIPOTONG (Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.PEGAWAI TETAP21-100-011046,704,040.002,666,558.002.PENERIMA PENSIUN BERKALA21-100-023.PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS21-100-034.BUKAN PEGAWAI4a.DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM)21-100-044b.PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI21-100-054c.PENJAJA BARANG DAGANGAN21-100-064d.TENAGA AHLI21-100-0718,000,000.00200,000.004e.BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN21-100-084f.BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN21-100-0916,750,000.00202,500.005.ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP21-100-1013,500,000.00525,000.006.MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN21-100-117.PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN21-100-128.PESERTA KEGIATAN21-100-139.PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA21-100-9910.PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI27-100-9911.JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)1364,954,040.003,594,058.00PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETORJUMLAH (Rp)12STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK)B.0113KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARIMASA PAJAKB.02B.03010203040506070809101112TAHUN KALENDER [YYYY]14.JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13)B.0415PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)B.053,594,058.00LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR16PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKANB.06(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)17PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16)B.073,594,058.0018KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)B.08-

HALAMAN 1

NPWP PEMOTONG :B.09-.FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINALNOPENERIMA PENGHASILANKODE OBJEKJUMLAH PENERIMA PENGHASILANJUMLAH PENGHASILANJUMLAH PAJAK PAJAKBRUTO (Rp)DIPOTONG (Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)1.PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS21-401-012.PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS21-401-023.PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH21-402-014.PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA21-499-995.JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN

1.FORMULIR 1721 - ILEMBAR5.FORMULIR 1721 - IVLEMBARD.01(Untuk Satu Masa Pajak)D.02D.09D.10

2.FORMULIR 1721 - ILEMBAR6.FORMULIR 1721 - VD.03(Untuk Satu Tahun Pajak)D.04D.11

3.FORMULIR 1721 - IILEMBAR7.SURAT SETORAN PAJAK (SSP)LEMBARD.05D.06D.12DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)D.13

4.FORMULIR 1721 - IIIILEMBAR8.SURAT KUASA KHUSUSD.07D.08D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1.E.01PEMOTONGE.02KUASA6.TANDA TANGAN

2.NPWP:E.02-.

3.NAMA:E.02

4.TANGGAL:E.02--

5.TEMPAT:E.02

HALAMAN 2

1721 - I (2)a r e a s t a p l e sDAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONALFORMULIR 1721 - IINDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYAKEMENTERIAN KEUANGAN RIMASA PAJAK :122014SATU MASA PAJAKLembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK[mm - yyyy]H.01-NPWP PEMOTONG :XSATU TAHUN PAJAKH.02-414.0Lembar ke-2:Untuk Pemotong02.321.321.8

A.PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)NO.NPWPNAMABUKTI PEMOTONGANKODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG (Rp)MASA PEROLEHAN PENGHASILANKODE NEGARA DOMISILINOMORTANGGAL (dd-mm-yyyy)BRUTO (Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)102.223.332.8-414.000WAWAN1.1-12-2014-000000131-12-201421-100-01168420320147070008208.829.845.7-414.000MULYAWAN1.1-12-2014-000000231-12-201421-100-0113501800099382001234567891011121314151617181920JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)30343832024645200B.PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP):ORANG172800000B.01888C.TOTAL (JUMLAH A + B)47623832024645200

1721 - Ia r e a s t a p l e sDAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU

TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONALFORMULIR 1721 - IINDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYAKEMENTERIAN KEUANGAN RIMASA PAJAK :122014XSATU MASA PAJAKLembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK[mm - yyyy]H.01-NPWP PEMOTONG :SATU TAHUN PAJAKH.02-414.0Lembar ke-2:Untuk Pemotong02.321.321.8

A.PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)NO.NPWPNAMABUKTI PEMOTONGANKODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG (Rp)MASA PEROLEHAN PENGHASILANKODE NEGARA DOMISILINOMORTANGGAL (dd-mm-yyyy)BRUTO (Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)102.223.332.8-414.000WAWAN1.1-12-2014-000000131-12-201421-100-012105254018383751208.829.845.7-414.000MULYAWAN1.1-12-2014-000000231-12-201421-100-0111251500828183134567891011121314151617181920JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)323040402666558B.PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP):ORANG14400000B.01888C.TOTAL (JUMLAH A + B)467040402666558

1721 - IIa r e a s t a p l e sDAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)

DAN/ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - IIFormulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VIKEMENTERIAN KEUANGAN RIMASA PAJAK :122014Lembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK[mm - yyyy]H.01-NPWP PEMOTONG :H.0202.321.321.8-414.0Lembar ke-2:Untuk Pemotong

NO.NPWPNAMABUKTI PEMOTONGANKODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG (Rp)KODE NEGARA DOMISILINOMORTANGGAL (dd-mm-yyyy)BRUTO (Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)AGUS1.3-12-2014-331-12-201421-100-078.000.000200000BAGUS1.3-12-2014-431-12-201421-100-103.500.000525000CHARLIE1.3-12-2014-531-12-201421-100-096.750.000202500

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

1721 - IIIa r e a s t a p l e sDAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21

(FINAL)FORMULIR 1721 - IIIFormulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VIIKEMENTERIAN KEUANGAN RIMASA PAJAK :Lembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAK[mm - yyyy]H.01-NPWP PEMOTONG :H.02-.Lembar ke-2:Untuk Pemotong

NO.NPWPNAMABUKTI PEMOTONGANKODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG (Rp)NOMORTANGGAL (dd-mm-yyyy)BRUTO (Rp)(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)1234567891011121314151617181920JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

1721 - IVa r e a s t a p l e s

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)FORMULIR 1721 - IVUNTUK PEMOTONGAN PAJAKKEMENTERIAN KEUANGAN RIPENGHASILAN PASAL 21Lembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAKDAN/ATAU PASAL 26Lembar ke-2:Untuk Pemotong

MASA PAJAK:NPWP PEMOTONG:H.01H.02[mm - yyyy]---

NOKODE AKUNKODE JENIS SETORAN (KJS)TGL SSP/BUKTI PbkNTPN/NOMOR BUKTI PbkJUMLAH PPh DISETORKETPAJAK (KAP)[dd - mm - yyy](1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)1234567891011121314151617181920JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)KETERANGAN :KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :0:UNTUK SSP1:UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH2:UNTUK BUKTI PBk

1721 - Va r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYA

FORMULIR 1721 - VFormulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Desember oleh Wajob Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT TahunanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar ke-1:Untuk KPPDIREKTORAT JENDERAL PAJAKLembar ke-2:Untuk Pemotong

MASA PAJAK:NPWP PEMOTONG:H.01H.02[mm - yyyy]---

NOPERINCIANJUMLAH (Rp)

(1)(2)(3)1234567891011121314151617181920JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)KETERANGAN :KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :0:UNTUK SSP1:UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH2:UNTUK BUKTI PBk

1721 - VI (2)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.0129.453.255.3-012-0002.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03Hendrik

4.ALAMAT:A.04

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)21-100-

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02C.03--

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100 - 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26

1721 - VI (3)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03

4.ALAMAT:A.04

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)--

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02C.03--

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100 - 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26

1721 - VI (4)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03

4.ALAMAT:A.04

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)--

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02C.03--

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100 - 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26

1721 - VI (5)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03

4.ALAMAT:A.04

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)--

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02C.03--

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100 - 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26

1721 - VI (6)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3---H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03

4.ALAMAT:A.04

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)--

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02C.03--

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100 - 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26

1721 - VI (8)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3-12-2014-5H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03Charlie

4.ALAMAT:A.04

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)21-100-0967500003375000x5%202500

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-03.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02WAWANC.0331-12-2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100 - 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26

1721 - VI (7)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3-12-2014-4H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.0167.623.431.0-621-0002.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03BAGUS

4.ALAMAT:A.04

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)21-100-103500000350000015%525000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-03.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02WAWANC.0331-12-2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100 - 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26

1721 - VIa r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26FORMULIR 1721 - VILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.3-12-2014-3H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.0109.222.777.8-632-0002.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03AGUS

4.ALAMAT:A.04

5.WAJIB PAJAK LUAR NEGERI:A.05YA6.KODE NEGARA DOMISILI:A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp)TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BER-NPWP)TARIF (1%)PPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)21-100-07800000040000005%200000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-03.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02WAWANC.0331-12-2014

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26PPh PASAL 21 TIDAK FINAL121 - 100 - 03Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas221 - 100 - 04Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)321 - 100 - 05Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi421 - 100 - 06Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan521 - 100 - 07Imbalan kepada Tenaga Ahli621 - 100 - 08Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan721 - 100 - 09Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan821 - 100 - 10Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap921 - 100 - 11Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai1021 - 100 - 12Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai1121 - 100 - 13Imbalan kepada Peserta Kegiatan1221 - 100 - 99Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL127 - 100 - 99Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yangdipotong PPh Pasal 26

1721 - VIIa r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)FORMULIR 1721 - VIILembar 1:Untuk Penerima PenghasilanKEMENTERIAN KEUANGAN RILembar 2:Untung PemotongDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.4---H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPWP:A.01--2.NIK / NO. PASPOR :A.02

3.NAMA:A.03

4.ALAMAT:A.04

Andika DS: Andika DS:B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAKJUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)TARIFPPh DIPOTONG (Rp)

(1)(2)(3)(4)--

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02C.03--

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

121 - 401 - 01Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus221 - 401 - 02Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus321 - 402 - 01Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara danPensiunannya421 - 499 - 99Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya

1721 - A1 (2)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN HARI TUA BERKALAFORMULIR 1721 - A1Lembar 1:Untuk Penerima PenghasilanLembar 2:Untung PemotongMASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.1---H.01H.02-

NPWP:H.03--PEMOTONGNAMA:H.04PEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1NPWP:A.01--6STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2NIK/NO:A.02K/A.07TK/A.08HB/A.09PASPOR

3NAMA:A.037NAMA JABATAN:A.10

4ALAMAT:A.048KARYAWAN ASING:A.11YA

9KODE NEGARA DOMISILI :A.12

5JENIS KELAMIN:A.05LAKI-LAKIA.06PEREMPUAN

7

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21URAIANJUMLAH (Rp)KODE OBJEK PAJAK :21-100-0121-100-02

PENGHASILAN BRUTO1.GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT2.TUNJANGAN PPh3.TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA4.HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA5.PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA6.PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 217.TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR8.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)PENGURANGAN9.BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN10.IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT11.JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)PENGHITUNGAN PPh PASAL 2112.JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)13.PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA14.JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)15.PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)16.PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)17.PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN18.PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA19.PPh PASAL 21 TERUTANG20.PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02C.03--

[dd - mm - yyyy]

1721 - A1 (3)a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN HARI TUA BERKALAFORMULIR 1721 - A1Lembar 1:Untuk Penerima PenghasilanLembar 2:Untung PemotongMASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.1-12-2014-0000002H.01H.021-12

NPWP:H.0302.321.321.8-414-0PEMOTONGNAMA:H.04PT. Setia JayaPEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1NPWP:A.0108.829.845.7-414-0006STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2NIK/NO:A.02K/1A.07TK/A.08HB/A.09PASPOR

3NAMA:A.03MULYAWAN7NAMA JABATAN:A.10MANAJER

4ALAMAT:A.04Jl. PEPAYA NO 120 , DEPOK8KARYAWAN ASING:A.11YA

9KODE NEGARA DOMISILI :A.12

5JENIS KELAMIN:A.05XLAKI-LAKIA.06PEREMPUAN

7

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21URAIANJUMLAH (Rp)KODE OBJEK PAJAK :X21-100-0121-100-02

PENGHASILAN BRUTO1.GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHTRp97,080,0002.TUNJANGAN PPh3.TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYARp35,280,0004.HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA5.PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJARp258,0006.PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21Rp2,400,0007.TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR8.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)Rp135,018,000PENGURANGAN9.BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUNRp6,000,00010.IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHTRp1,079,76011.JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)Rp7,079,760PENGHITUNGAN PPh PASAL 2112.JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)Rp127,938,24013.PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA14.JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)Rp127,938,24015.PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)Rp28,350,00016.PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)Rp99,588,24017.PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKANRp9,938,20018.PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA19.PPh PASAL 21 TERUTANGRp9,938,20020.PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASRp9,938,200

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-0003.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02WAWANC.03--

[dd - mm - yyyy]

1721 - A1a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN HARI TUA BERKALAFORMULIR 1721 - A1Lembar 1:Untuk Penerima PenghasilanLembar 2:Untung PemotongMASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.1-12-2014-0000001H.01H.0205-12

NPWP:H.0302.321.321.8-414-0PEMOTONGNAMA:H.04PT. Setia JayaPEMOTONG

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1NPWP:A.0102.223.332.8-414-0006STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

2NIK/NO:A.02K/3A.07TK/A.08HB/A.09PASPOR

3NAMA:A.03WAWAN7NAMA JABATAN:A.10DIREKTUR

4ALAMAT:A.04Jl. JAMBU NO. 15, DEPOK8KARYAWAN ASING:A.11YA

9KODE NEGARA DOMISILI :A.12

5JENIS KELAMIN:A.05XLAKI-LAKIA.06PEREMPUAN

7

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21URAIANJUMLAH (Rp)KODE OBJEK PAJAK :X21-100-0121-100-02

PENGHASILAN BRUTO1.GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHTRp92,320,0002.TUNJANGAN PPh3.TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYARp74,000,0004.HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA5.PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJARp180,3206.PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21Rp1,920,0007.TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR8.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)Rp168,420,320PENGURANGAN9.BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUNRp4,000,00010.IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHTRp639,56011.JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)Rp4,639,560PENGHITUNGAN PPh PASAL 2112.JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)Rp163,780,76013.PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA14.JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)Rp163,780,76015.PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)Rp32,400,00016.PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)Rp131,380,76017.PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKANRp14,707,00018.PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA19.PPh PASAL 21 TERUTANGRp14,707,00020.PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASRp14,707,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP:C.0102.223.332.8-414-0003.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:C.02WAWANC.03--

[dd - mm - yyyy]

1721 - A2a r e a s t a p l e s

DAFTAR BIAYABUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYAFORMULIR 1721 - A2Lembar 1:Untuk Penerima PenghasilanLembar 2:Untung PemotongMASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :1.2---H.01H.02-

NAMA INSTANSI/:H.03--NPWP:H.05BADAN LAINBENDAHARA

NAMA:H.04--BENDAHARA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1NPWP:A.01--6JENIS KELAMIN:A.07LAKI-LAKIA.08PEREMPUAN

2NIP/:A.027NIK:A.09NRP83NAMA:A.03STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4PANGKAT/ GOLONGAN:A.04A.05K/A.10TK/A.11HB/A.12

5ALAMAT:A.069NAMA JABATAN:A.13

7

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21URAIANJUMLAH (Rp)KODE OBJEK PAJAK :21-100-0121-100-02

PENGHASILAN BRUTO1.GAJI POKOK/PENSIUN2.TUNJANGAN ISTERI3.TUNJANGAN ANAK4.JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)5.TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN6.TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL7.TUNJANGAN BERAS8.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)9.TUNJANGAN LAIN-LAIN10.PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI11.JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)PENGURANGAN12.BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN13.IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT14.JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)PENGHITUNGAN PPh PASAL 2115,JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)16.PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA17.JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)18.PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)19.PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)20.PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN21.PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA22.PPh PASAL 21 TERUTANG23.PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI23A.ATAS GAJI DAN TUNJANGAN23B.ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT :C.01DIPINDAHKANC.02PINDAHANC.03BARUC.03PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1.NPWP:D.01--3.TANGGAL & TANDA TANGAN

2.NAMA:D.02C.03--

[dd - mm - yyyy]3.NAMA:D.02

Sheet1