PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATASFauzi YusufSubBagian Gastroenterohepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUnsyiah /RSUZA

Gambaran Klinik Perdarahan SCBA HematemesisMelena Perdarahan hitam kemerahan per rektal ec perdarahan masif gaster atau lesi diduodenumStigmata penyakit dasar : Sirosis Hati Riwayat obat obatan NSAID, terutama kelompok risiko tinggi usia lanjut > 65 tahun NSAID dosis tinggi atau kombinasi dengan Kortikosteroid Antikoagulan Penyakit dasar lain CHF, PPOKHemodinamik Stabil Tidak stabil : Syok Hemoragik

Etiologi perdarahan SCBA(1) Penyebab yang sering:Perdarahan Varises ec Hipertensi portal : 60-70 % 80-85 % Varises esofagus 15-20 % Varises fundus gaster Gastritis erosif ,Stress syndrome Tukak Peptik Tukak lambung Tukak duodenum Gastropati NSAID

Etiologi perdarahan SCBA(2)Penyebab yang jarang:

Mallory Weiss syndromeTumor lambung Tumor Esofagus Aneurisma aorta AbdominalisAngiodisplasiaKelainan Hematologik,Koagulopati

Perdarahan SCBA Perdarahan karena Varises pecah Varises Esofagus Varises fundus gaster Gastropati Hipertensi PortalPerdarahan Non Varises : Gastritis erosif Tukak peptik NSAID Gastropati Keganasan

Perjalanan alami perdarahan SCBA80 % Perdarahan berhenti/ Terapi dasar20% perdarahan berlanjut/ terapi intesif Identifikasi kelompok risiko tinggi Terapi endoskopikTerapi farmakologikTerapi bedahTerapi standar

Score : < 3 excellent prognosis > 8 poor prognosis SRH : Stigmata of recent HemorrhageRockall scoring system for risk of rebleeding and death for UGI bleeding

VariableScore 0123Age (yr)Shock

Comorbidity

Diagnosis

Major SRH

< 60 No Shock(BP >100 PP 100,PP>100

All other diagnosis>80Hypotension(BP100,

CHF,CAD,Others

Malignancy ofGI tract

Blood in UGIClot,visible or spurting vessels

Renalfailure,Liverfailure,diss.malignancy

Diagnostik KlinikPerdarahan SCBA Klinik : Hematemesis- melena, tanda dan gejala penyakit dasar Pemasangan NGT : Penting untuk diagnostik dan dekompresi Laboratorium : Dasar, Blood typing dan Cross match, bila perlu status Koagulasi: Trombosit < 50.000 INR > 2,5 PT ( Prothrombin time ) > 2 X kontrol

OR 4,3 ; p < 0,01 Endoskopi Radionuclide Scan : Blood pool Scan Selective angiografi : Lebih banyak untuk perdarahan SCBB

Esophagogastroduodenoscopy

Paling akurat untuk diagnosis lesi penyebab perdarahanMulai dengan lavase lambung untuk membersihkan bekuan darah

Bila kesadaran menurun dengan ETT

Early Endoscopy , pada kesempatan pertama

Emergency endoscopy : jarang, pra bedah,siap untuk terapi operatif

Endoskopi terapetik dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas

Gambaran Endoskopi :Erosi Erosi Multipel, warna merah kehitaman,terutama difundus dan korpusUlkus Perdarahan masif bila terkena pembuluh darah Ulkus akut, de novo ,multipel ukuran 0,5-2 cm, di fundus dan korpus dan kadang kadang diduodenum

Forrest ISpurting bleedingForrest III

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SALURAN CERNAKonsensus Nasional 2003 PB. PERKUMPULAN GASTROENTEROLOGI INDONESIA

Dasar pola pikir pembuatan konsensus penatalaksanaan perdarahan saluran cernaKonsep dasar tatalaksana kegawat-daruratan medik.

Konsensus penggunaan terapi medikamentosa antara sebelum terapi definitif dapat ditentukan.

Konsensus pilihan metode diagnostik yang disepakati sesuai kondisi setempat (cabang Organisasi Profesi).

Konsensus pilihan terapi (khususnya terapi pilihan ataupun definitif) sesuai kondisi setempat (cabang).

O ksigenasi

R estore circulating volume

D rug Therapy

E valuate response to Therapy

R emedy underlying cause

Prinsip dasar : Ganti kehilangan cairan, Stop perdarahan ! !Manajemen awalORDER

Resusitasi dan Stabilisasi(1)

Pasang jarum ukuran 16 dan 18 untuk infus cairan kristaloid secara cepat; Untuk ekspansi cairan intravaskular 1 L, dibutuhkan cairan kristaloid 3 L

NGT untuk diagnostik dan monitoring

Terapi antara ( Stop gap treatment): Somatostatin OktreotideSB tube pada perdarahan varises

Obat supresor asam PPI efektif untuk perdarahan SCBA

Evaluasi dan monitor keadaan dan respon terhadap terapi secara klinis, Hematologis, analisa gas darah dan status Metabolik

Resusitasi dan Stabilisasi (2)

Transfusi darah atau komponen darah diberikan bila Hb < 7 g/dl atau bila ada gangguan koagulasi Bila memungkinkan upaya diagnostik secara endoskopik untuk mengetahui dan menghentikan sumber perdarahan perlu segera dilakukan. Perlu dipersiapkan agar pasien dapat ditransfer kepusat rujukan dengan aman Obat Vasoaktif Dopamin,Dobutamin, hanya diberikan pada pasien dengan Syok hemoragik bila sudah diberikan penggantian cairan yang cukup

Transfer pasien Hematemesis:

Harus diusahakan dulu untuk resusitasi dan pengobatan awal untuk menstabilkan pasien dengan perdarahan SCBA Resusitasi cairan Transfusi darah Obat Hemostatik Supresor asam lambung terutama PPI Obat Vasoaktif : Somatostatin,Oktreotide, Vasopressin SB- tube

Bila Shock hemoragik sudah diatasi baru ditransfer untuk rujukan kesenter dengan fasilitas yang lebih lengkap

Transportasi dengan transfusi darah berjalan atau tersedia

Sebaiknya didampingi dokter yang merawat, untuk langsung menyerahkan pada dokter yang menangani berikutnya

Terapi obat pada perdarahan SCBA Supresi Asam : Pilihan utama Proton Pump Inhibitor (PPI ) Omeprazol : 3 x 40 mg IV atau 40 mg bolus, 8 mg/jam selama 3 x 24 jamObat Hemostatik; Tranexamic acid; 3 x 500 mg IV Vit K ; 3 x 10mg IV Obat Vasoaktif : Somatostatin : 250 g bolus, infus 250 g / jam , 3 x 24 jam Oktreotide 0,05 mg /jam, 3 x 24 jam

Peran asam sangat penting pada patogenesis terjadinya lesi mukosa , Perdarahan SCBA penyembuhan tukakPeranan Asam lambung padaPerdarahan SCBA

Peranan pH lambungpHNilai Klinik

>3,5Menurunkan insiden perdarahan SMRD >4,5Inaktifasi Pepsin >599,9% asam dinetralisir 5-7kelainan waktu pembekuan,ptt,agregasi polimerisasi fibrinogen 7Menurunkan insiden perdarahan ulang tukak peptik 8Pepsin rusak

PPI untuk mencegah perdarahan ulang Supresi asam menstabilkan bekuan darah dan mencegah perdarahan ulang pada tukak peptik dengan visible vessel atau tertutup bekuan darah.PPI + Terapi endoskopik efektif untuk mencegah perdarahan ulang pada tukak peptik risiko tinggi Forrest I, IIa, IIb PPI oral cukup baik pada kasus risiko rendah seperti Forrest IIc dan IIILauw JYW, Sung JJY,Lee KKC .etal N Engl,J Med 2000Sung JJY,Chan FKL, Lau JJY etal .Ann Int.Med 2003

Kesimpulan : Perdarahan SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada serta kerjasama tim medik- bedah Resusitasi, stabilisasi pasien harus segera dilaksanakan dan sambil memantau respon terapi, dilakukan upaya diagnostik yang diperlukan Kasus yang perlu dirujuk harus dipersiapkan agar Transferrable Terapi obat vasoaktif,hemostatik mempunyai peranan untuk menstabilkan pasien dan membantu menghentikan perdarahanPPI efektif untuk menghentikan perdarahan SCBA dan lebih baik dibandingkan dengan H2 RAEndoskopi paling akurat untuk diagnostik dan endoskopi terapetik dapat menghentikan perdarahan SCBA karena Varises maupun Non -Varises