PSMBA

Pembimbing :dr. LEONARDO DAIRI, Sp.PD-KGEH

Penyusun :Dian Ariestya Andarini.

Anatomi saluran pencernaan

Saluran pencernaan bagian atas

Gaster

DUODENUM

PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA)

Perdarahan saluran makan bagian atas (PSMBA) adalah perdarahan yang bersal dari daerah ligamentum Treitz

Epidemiologi

Negara barat 100 per 100.000 penduduk/tahun Pria ˃ wania tukak peptik Indonesia RS Hasan Sadikin Bandung 2,5% - 3,5% ruptura varises gastroesofagei

Etiologi

Esofagus : Varises esfagus, Karsinoma esofagus, Sindrom Mallory-weiss, Esofagitis dan tukak esofagus

Gaster : Gastritis erosive hemoragika, Tukak lambung, Karsinoma lambung

Duodenum: Tukak duedeni, Karsinoma

Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap Aspirasi Nasogastrik Endoskopi

Pem Fisik Umum Vital sign Tanda-tanda sirosis untuk PSMBA yang

dicurigai akibat varises esophagus

Gejala klinis

Hematochezia Hematemesis Melena

Penatalaksanaan Resusitasi NGT diagnosis-Tatalaksana Puasa 6-8 jam PPI Antiperdarahan Endoskopi

.

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN I.            Anamnesis Pribadi Nama            : Tn.W S Umur      : 72 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawainan  : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta Agama     : Kristen Suku : Batak Tgl masuk         : 06-07-2014 Jam Masuk                  : 21.15 Wib

II.            Anamnesa PenyakitKeluhan utama            :  Buang Air Besar berwarna

hitamTelaah                              : Os datang ke RSU PROF. DR. Boloni Medan pada

tanggal 06-07-2014 pukul 21.15 Wib dengan keluhan BAB hitam yang dialami os 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan konsistensi lembek, dengan frekuensi 1x. Bab berwarna hitam tanpa disertai darah segar maupun lendir, os tidak mengeluhkan sakit saat BAB. Sebelumnya os juga pernah mengalami hal yang serupa namun hilang timbul dan os tidak ingat kapan tepatnya hal tesebut terjadi.

Os mengatakan bahwa ia juga mengeluh nyeri pada ulu hati yang hilang timbul, selain itu os juga merasa mual namun tidak sampai muntah Os mengeluhkan badan os merasa lemah dan lesu, nafsu makan os juga berkurang sejak 1 minggu terakhir. Os juga merasa sulit tidur.

Os tidak mengeluh adanya muntah darah maupun riwayat muntah darah sebelumnya dan tidak ada demam yang di sertai badan kekuningan. Os membantah mengalami penurunan berat badan yang berarti. Os tidak meminum obat penghilang rasa nyeri. BAK tidak ada keluhan.

RPT          : sakit maag , DM (-), Hipertensi (-), hepatitis(-)

RPO         : antasida Riwayat habituasi: os bukan peminum alcohol, os

sering terlambat makan dan suka makan makanan pedas serta mengkonsumsi jamu-jamuan.

III.            Status Present

Keluhan Umum Sensorium               : Compos Mentis Tekanan darah       : 110/70 mmhg Pulse                          : 88 x/menit regular, t/v

cukup RR                               : 22 x/I thorako-

abdominal T                                  : 36,5 0C Keadaan gizi : BB: 60 kg TB :1.6 m IMT : BB/TB2 x 100% = 23,4 (normoweight)

 IV.            Status Generalis

▪ Kepala o   Bentuk     : normal, simetris o   Rambut    : hitam lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut o   Muka        : bulat simetris o   Mata        : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-), refleks 

cahaya (+/+) o   Telinga     : liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-) o   Hidung     : septum tidak deviasi (-), pernapasan cuping hidung

(-), sekret (-) o   Mulut       : mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), faring tidak

hiperemis

▪ Leher o   Trakhea    : di tengah o   KGB        :tidak membesar o   JVP          : tidak meningkat

▪ Thoraks Paru Anterior Inspeksi : bentuk : simetris pergerakan : simetris kanan = kiri Palpasi : fremitus suara simetris kanan = kiri Perkusi : sonor kedua lapang paru Batas paru-hepar : ICS V/VI dektra Auskultasi : vesikuler tanpa suara tambahan Posterior Inspeksi : simetris Palpasi : suara fremitus simetris kanan = kiri Perkusi : sonor kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler tanpa suara tambahan

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis + interkostal V linea midklavikula sinistra Perkusi : batas atas jantung : ICS III parasternal sinistra : batas kiri jantung : ICS V agak medial dari midklavikula sinistra : batas kanan jantung :ICS III-IV parasternal dekstra Auskultasi : Bunyi jantung murni I,II murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi    : simetris, asites (-), sikatrik (-) Auskultasi : bising usus (+) Palpasi      : soepel,organomegali (-), nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi     : tympani

pemeriksaan urologi: Nyeri ketok costovetrebra (-/-) Ballotment (-/-)

Genitalia eksterna Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Superior: edema (-/-), sianosis (-/-), CR < 2 detik Inferior  : edema (-/-), sianosis (-/-),CR < 2 detik

V. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 06 juli 2014 Darah lengkap : Hb : 8,8 gr% Ht : 26.1% LED : 43 mm/jam Trombosit : 216.000 103/mm3 Eritrosit : 1.35 106/mm3 Leukosit : 8.3003/mm3 MCV : 94 µm3 MCH : 31,5 pq MCHC : 33,6 g/dl

Difftel Eosinofil : 1% Basofil : 0% Netrofil bat : 0 % Netrofil seg : 55% Limfosit : 22.8 % Monosit : 7.4 %

Faal ginjal : Ureum : 43 mg/dl Creatinin : 1,09 mg/dl Natrium : 139 mg% Kalium : 3,6 meq Chloride : 103 meq

Faal hati : SGOT : 28 µ/L SGPT : 34 µ/L Alkaline fostase : 147 mµ/L Bilirubin total: 0,76 mg% Billirubin direct :0,12 mg% Gula darah ad random : 128 mg% Golongan darah : A

 VI.            RESUME

Keluhan utama            :  Buang Air Besar berwarna hitam

Telaah                              : Os datang ke RSU PROF. DR. Boloni Medan pada

tanggal 06-07-2014 pukul 21.15 Wib dengan keluhan BAB hitam yang dialami os 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan konsistensi lembek, dengan frekuensi 1x. Bab berwarna hitam tanpa disertai darah segar maupun lendir, os tidak mengeluhkan sakit saat BAB. Sebelumnya os juga pernah mengalami hal yang serupa namun hilang timbul dan os tidak ingat kapan tepatnya hal tesebut terjadi.

Os mengatakan bahwa ia juga mengeluh nyeri pada ulu hati yang hilang timbul, selain itu os juga merasa mual namun tidak sampai muntah Os mengeluhkan badan os merasa lemah dan lesu, nafsu makan os juga berkurang sejak 1 minggu terakhir. Os juga merasa sulit tidur.

Os tidak mengeluh adanya muntah darah maupun riwayat muntah darah sebelumnya dan tidak ada demam yang di sertai badan kekuningan. Os membantah mengalami penurunan berat badan yang berarti. Os tidak meminum obat penghilang rasa nyeri. BAK tidak ada keluhan.

RPT          : sakit maag RPO         : antasida Riwayat habituasi: os bukan peminum alcohol, os

sering terlambat makan dan suka makan makanan pedas serta mengkonsumsi jamu-jamuan.

III.            Status Present

         Keluhan Umum Sensorium                 : Compos Mentis Tekanan darah             : 110/70 mmhg Pulse                            : 88 x/menit regular, t/v

cukup RR                               : 22 x/I thorako-

abdominal T                                  : 36,5 0C

Keadaan gizi : BB: 60 kgTB :1.6 m

IMT : BB/TB2 x 100% = 23,4 ( normoweight)

VII.            DIAGNOSA BANDING

PSMBA ec ulcus bleeding dengan anemia

PSMBA ec varises bleeding dengan anemia

VIII.            DIAGNOSA SEMENTARA PSMBA ec ulcus bleeding dengan

anemia

 IX.            ANJURAN Konsul Sp.Pd Pemasangan NGT USG abdomen Endoskopi

    X.       RENCANA PENATALAKSANAAN

    Non Medikamentosa -    Tirah baring -    Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi

pernapasan)

Medikamentosa -        Diet M2 -        IVFD Rl  20 gtt/i - inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam - inj. Transamin 1 g/8 jam - inj vit K / 24 jam - lansoprazole 1amp/12 jam

Tranfusi PRC = 3 x BB x ∆Hb= 3 x 60 x 8= 1440 cc

 XI.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

7 uli 2014 Leukosit : 10,6 (N= 3,3-10.0) Hb : 7,3 (N= 11.0-16.0) Hematokrit :22,,0 (N=35.0-50.0) Trombosit :207 (N=150-450) Eritrosit:2,29 (N=3.80-5.80)

8 juli 2014 Leukosit :8,6 (N= 3,3-10.0) Hb :9,0 (N= 11.0-16.0) Hematokrit :26,7 (N=35.0-50.0) Trombosit :177 (N=150-450) Eritrosit:3,09 (N=3.80-5.80)

Follow up7J ULI 2014

KU : BAB hitam (+), lemah (+),nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), sulit tidur (+)

Ø TD : 110/70 mmHg Ø HR : 90 x/i Ø RR : 20 x/i T : 36,50C A : PSMBA ec susp ulcus bleeding

dengan anemia

THERAPI -   IVFD Rl  20 gtt/i -        Diet M2 - inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam - inj. Transamin 1 g/8 jam - inj vit K / 24 jam - lansoprazole 1 amp/12 jam - Alprazolam 0,5 mg 1x1 tab

8 JULI 2014 KU : BAB hitam (+) namun sudah

berkurang , lemah (+),nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), sulit tidur (+)

Ø TD : 130/ 90mmHg Ø HR : 80x/i Ø RR : 22 x/i Ø T : 36,50C A : PSMBA ec susp ulcus bleeding

dengan anemia THERAPI Bed Rest -        Diet M2 -   IVFD Rl  20 gtt/i - inj. Ranitidine 1amp/ 12 jam - inj. Transamin 1 g/8 jam - inj vit K / 24 jam - lansoprazole 1 amp/12 jam - Alprazolam 0,5 mg 1x1 tab

9 JULI 2014 KU : BAB hitam (+) namun sudah

berkurang , lemah (+),nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (-), sulit tidur (+)

Ø TD : 110/70 mmHg Ø HR : 74 x/i Ø RR : 22 x/i T : 36,50C A : PSMBA ec susp ulcus bleeding

dengan anemia THERAPI Bed Rest -        Diet M2 -   IVFD Rl  20 gtt/i - inj. Transamin 1 g/8 jam - inj vit K / 24 jam - lansoprazole 1 amp/12 jam - rebamipide tab 3x1

10 JULI 2014 KU : BAB hitam (-), myeri ulu hati (+),

mual (-), muntah (-) sulit tidur (+) Ø TD : 110/70 mmHg Ø HR : 78 x/i Ø RR : 22 x/i T : 36,70C A : post PSMBA ec susp ulcus

bleeding dengan anemia THERAPI Bed Rest -        Diet M2 -   IVFD Rl  20 gtt/i - inj. Transamin 1 g/8 jam - inj vit K / 24 jam - lansoprazole 1 amp/12 jam - rebamipide tab 3x1 - Alprazolam 0,5 mg 1x1 tab

11 JULI 2014 KU : BAB hitam (-), mual (-),

muntah (-), sulit tidur (-) Ø TD : 120/70 mmHg Ø HR : 68 x/i Ø RR : 22 x/i T : 36,40C A : post PSMBA ec susp ulcus

bleeding dengan anemia THERAPI Bed Rest -  Diet M2 -   IVFD Rl  20 gtt/i - inj. Transamin 1 g/8 jam - inj vit K / 24 jam - lansoprazole 1 amp/12 jam - rebamipide tab 3x1

12 JULI 2014

KU BAB hitam (-), mual (-), muntah (-) Sulit tidur (-)

Ø TD : 110/70 mmHg Ø HR : 78 x/i Ø RR : 22 x/i T : 36,50C A : post PSMBA ec susp ulcus

bleeding THERAPI Bed Rest -        Diet M2 -   IVFD Rl  20 gtt/i - lansoprazole 1 amp/12 jam - rebamipide tab 3x1 - Sucralfate syr 3xC

13 JULI 2014 KU : BAB hitam (-), mual (-), muntah

(-), sulit tidur (-) T TD : 120/80 mmHg Ø HR :80 x/i Ø RR :18 x/i T : 36,50C USG: kesan kista ginjal dekstra A : post PSMBA ec susp ulcus

bleeding+kista ginjal THERAPI Bed Rest -        Diet M2 -   threeway - lansoprazole 1 amp/12 jam - rebamipide tab 3x1 - Sucralfate syr 3xC

14 JULI 2014 KKU : BAB hitam (-), mual (-),

muntah (-), sulit tidur (-) T TD : 130/80 mmHg Ø HR : 78 x/i Ø RR : 20 x/i T : 36,40C Endoskopi : gastritis

antrum+gastropaty+duodenitis A : post PSMBA ec

gastropaty+duodenitis+kista ginjal THERAPI Bed Rest -        Diet M2 -   threeway - lansoprazole 1 amp/12 jam - rebamipide tab 3x1 - Sucralfate syr 3xC