Psikomotor Raysha New

29
PSIKOMOTOR STASE NEUROLOGY Dokter Pembimbing : dr. Djati Sulastono, Sp. S Oleh : Raysha Ramadhani (2010730089) KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI RSUD KABUPATEN CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

description

dermatology

Transcript of Psikomotor Raysha New

PSIKOMOTORSTASE NEUROLOGY

Dokter Pembimbing :dr. Djati Sulastono, Sp. S

Oleh :Raysha Ramadhani (2010730089)

KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGIRSUD KABUPATEN CIANJURFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

PSIKOMOTOR 1Nama : Raysha RamadhaniNIM: 2010730089Pembimbing: dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIEN IDENTITAS Nama : Ny.W Usia: 51 tahun Jenis kelamin : wanita Alamat : kp. Ciseupan RT:01/07. Ds cibodas Status: Menikah Agama: Islam Tanggal: 24 Februari 2015

ANAMNESIS Keluhan Utama: Lemah anggota gerak Riwayat Penyakit Sekarang: lemah anggota gerak lengan dan tungkai dirasakan OS sejak 7 hari SMRS. Pada saat itu pasien sedang duduk duduk di rumah, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang tertusuk-tusuk dan menyeluruh serta menetap pada saat sebelum terjadi lemah anggota gerak tersebut. Sebelumnya OS mengeluhkan mual (+), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu:OS belum pernah mengalami ini sebelumnya. 15 hari SMRS OS mengalami jatuh dari tangga, OS mengalami penurunan kesadaran dan kepala mengelurkan darah. Muntah disangkal. Setelah itu dibawa ke RS terdekat. Riwayat hipertensi diketahui sejak jatuh dan DM disangkal Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga tidak di ketahui oleh OS. Riwayat Pengobatan:OS mengaku sudah dibawa ke RS dan diberikan obat, serta dirujuk ke RSUD Cianjur Riwayat Psikososial:OS adalah ibu rumah tangga dan hanya mengurus kebutuhan keluarga sehari-hari. OS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: ComposmentisGCS E4M6V5: 15 Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 80 kali/menit, regular Respirasi: 20 kali/menit, regular Suhu: AfebrisStatus Generalis Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Mulut: Stomatitis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thoraks: Bentuk dan gerakan dada simetris Paru: Suara Paru Vesikuler Jantung: BJ I/II reguler Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba Ektrimitas: Udem (-), Sianosis (-), Akral hangatStatus NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: tidak dilakukan Laseque/Kernign: tidak dilakukan Brudzinski I/II/III: tidak dilakukan Particks sign: tidak dilakukan Kontra Patricks : tidak dilakukanSaraf Otak Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+ GBM: Baik ke segala arah Visus: Baik N.VII: Baik XII: Parase N XII kiri CentralMotorik:4444Sensorik: hipoastesi pada kedua ekstremitas atas dan bawahRefleks Fisiologis BTR: +/+ KPR: +/+ APR: +/+Refleks Patologis Babinski: +/- Chaddok: +/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Gonda : -/-

DIAGNOSIS: Mielopati servical

TERAPI: Renadinac 50 mg no.XVS 2 dd 1 Alpentin 100 mg no.XXXS 2 dd 1 Mecobalamin 200 mg no.XXXS 3 dd 1 SARAN: Foto cervical AP-LAT Tirah baring hingga gejala membaik

PSIKOMOTOR 2Nama : Raysha RamadhaniNIM: 2010730089Pembimbing: dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIENA. IDENTITAS Nama: Ny. IS Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 40 tahun Pekerjaan: IRT Alamat: Babakan Sirnarasa Tanggal: 24 Februari 2015

B. ANAMNESIS Keluhan Utama: Lemah anggota tubuh bagian atas kanan Riwayat Penyakit Sekarang: OS merasakan keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu, mulanya lengan terasa sakit seperti tertusuk tusuk tetapi semakin lama semakin lemah dan sulit digerakkan. Keluhan ini semakin dirasakan pada cuaca dingin terutama pada pukul 24.00 03.00 WIB. Baal (+), kesemutan (-). BAB dan BAK lancar. Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali di rasakan oleh pasien, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal oleh OS. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga tidak di ketahui oleh OS. Riwayat Pengobatan:OS mengaku sudah dibawa ke Sp.OT tetapi dikatakan tidak ada kelainan pada tulang. OS juga sudah membawa ke Sp.S dan dikatakan harus diobati dengan disuntik Riwayat Psikososial:OS adalah ibu rumah tangga dan hanya mengurus kebutuhan keluarga sehari-hari. OS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: ComposmentisGCS E4M6V5: 15 Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 76 kali/menit, regular Respirasi: 16 kali/menit, regular Suhu: AfebrisStatus Generalis Mata: Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-) Mulut: Stomatitis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thoraks: Bentuk dan gerakan dada simetris Paru: Suara Paru Vesikuler Jantung: BJ I/II reguler Abdomen: Pemeriksaan hepar dan lien tidak dilakukan Ektrimitas: Udem (-), Sianosis (-), Akral hangatStatus NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: - Laseque/Kernign: TT/TT Brudzinski I/II/III: -/-/- Particks sign: -/- Kontra Patricks : -/-Saraf Otak Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+ GBM: Baik ke segala arah Visus: Baik N.VII&XII: NormalMotorik:4555Sensorik: baikRefleks Fisiologis BTR: +/+ KPR: +/+ APR: +/+Refleks Patologis Babinski: -/- Chaddok: -/-

D. DIAGNOSIS: Radikulopathy Cervical

E. TERAPI:

Alpentin 100 mg no.XXXS 2 dd 1 Mecobalamin 250 mg no.XXXS 2 dd 1 Renadinac 50 mg no.XVS 2 dd 1 Amitriphtyline 25 mg no.XS 2 dd 1/2

F. SARAN: Foto cervical AP-LAT-OBL Istirahat hingga lengan atas mulai kuat kembaliPSIKOMOTOR 3Nama : Raysha RamadhaniNIM: 2010730089Pembimbing: dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIENA. IDENTITAS Nama: Tn. WA Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 53 tahun Pekerjaan: Pensiunan Alamat: Gandaria Tanggal: 27 Februari 2015

A. ANAMNESIS Keluhan Utama: nyeri pada wajah sebelah kanan Riwayat Penyakit Sekarang: OS merasakan keluhan ini sejak 1 tahun yang lalu dan bertambah buruk dalam 7 hari terakhir. Nyeri dirasakan semakin berat dari hari kehari. Dirasakan panas pada wajah dan nyeri semakin bertambah jika cuaca dingin. Pusing (-), demam (-). BAB dan BAK lancar. Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali di rasakan oleh pasien. 3 tahun yang lalu psien mencabut gigi sendiri. riwayat hipertensi sejak 1 bulan yang lalu, riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat Pengobatan:OS belum pernah berobat dan sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat Psikososial:OS hanya mengerjakan pekerjaan yang tidak terlalu berat. OS merokok dan mengonsumsi kopi

B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: ComposmentisGCS E4M6V5: 15 Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 150/80 mmHg Nadi: 80 kali/menit, regular Respirasi: 20 kali/menit, regular Suhu: AfebrisStatus Generalis Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Mulut: Stomatitis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thoraks: Bentuk dan gerakan dada simetris Paru: Suara Paru Vesikuler Jantung: BJ I/II reguler Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba Ektrimitas: Udem (-), Sianosis (-), Akral hangatStatus NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: - Laseque/Kernign: tidak terbatas Brudzinski I/II/III: -/-/- Particks sign: -/- Kontra Patricks : -/-Saraf Otak Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+ GBM: Baik ke segala arah Visus: Baik N.V: Baik N.VII&XII: Normal N. VIII: NormalMotorik:5555Sensorik: BaikRefleks Fisiologis BTR: +/+ KPR: +/+ APR: +/+ Refleks Patologis Babinski: -/- Chaddok: -/-C. DIAGNOSIS: Neuralgia Trigeminus

D. TERAPI: Amitriptyline 25 mg no.XVS 2 dd Carbamazipin 200 mg no.XXS 3 dd B. SARAN: Istirahat hingga gejala membaik dan kompes air hangat pada wajah yang nyeri

PSIKOMOTOR 4Nama : Raysha RamadhaniNIM: 2010730089Pembimbing: dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIENA. IDENTITAS Nama: Ny. FA Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 59 tahun Pekerjaan: IRT Alamat: Lapang Tanggal: 25 februari 2015

B. ANAMNESIS Keluhan Utama: Baal pada kedua telapak tangan Riwayat Penyakit Sekarang: OS merasakan baal pada kedua telapak tangan sejak 1 tahun SMRS. Baal dirasakan hilang timbul dan semakin dirasaan pada saat dingin. OS juga mengeluhkan terasa panas pada lengan pergelangan tangan hingga lengan atas. Kesemutan (-). Os juga mengeluhkan nyeri pada kaki kiri yang dimulai dari pangkal paha hingga ujung jari kaki. Baal pada jari kaki (+), terasa panas (+) BAB dan BAK lancar. Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali di rasakan oleh pasien, riwayat hipertensi baru diketahui dan diabetes mellitus disangkal oleh OS. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga tidak di ketahui oleh OS. Riwayat Pengobatan:OS mengaku belum pernah berobat dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat Psikososial:OS adalah ibu rumah tangga dan hanya mengurus kebutuhan keluarga sehari-hari. OS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: ComposmentisGCS E4M6V5: 15 Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 140/80 mmHg Nadi: 84 kali/menit, regular Respirasi: 18 kali/menit, regular Suhu: AfebrisStatus Generalis Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Mulut: Stomatitis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thoraks: Bentuk dan gerakan dada simetris Paru: Suara Paru Vesikuler Jantung: BJ I/II reguler Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba Ektrimitas: Udem (-), Sianosis (-), Akral hangatStatus NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: - Laseque/Kernign: tidak terbatas Brudzinski I/II/III: -/-/- Particks sign: -/+ Kontra Patricks : -/- Valsavah Tes : - Phalen Tes: - Tinnel Tes: -Saraf Otak Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+ GBM: Baik ke segala arah Visus: Baik N.VII&XII: NormalMotorik:5555Sensorik: baikRefleks Fisiologis BTR: +/+ KPR: +/+ APR: +/+Refleks Patologis Babinski: -/- Chaddok: -/-

D. DIAGNOSIS: CTS dan Cogxitis

E. TERAPI: Renadinac 50 mg no.XVS 2 dd 1 Micobalamin 500 mg no.XXXS 2 dd 1 Metil Prednisolon 4 mg no.XXS 2 dd 1F. SARAN: Istirahatkan pergelangan tangan hingga gejala menghilangPSIKOMOTOR 5Nama : Raysha RamadhaniNIM: 2010730089Pembimbing: dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIENC. IDENTITAS Nama: Ny. K Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 70 tahun Pekerjaan: IRT Alamat: Kebon Manggu Tanggal: 26 Februari 2015

D. ANAMNESIS Keluhan Utama: nyeri pada pinggang hingga ke dua ujung kaki Riwayat Penyakit Sekarang: OS merasakan keluhan ini sejak 1 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan bertambah berat jika cuaca dingin dan membaik jika direndam air hangat. Baal (-), Kesemutan (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali di rasakan oleh pasien, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus OS tidak mengetahuinya. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga tidak di ketahui oleh OS. Riwayat Pengobatan:OS mengaku belum pernah diobati dan tidak sedang mengonsumsi obat obatan tertentu Riwayat Psikososial:OS adalah ibu rumah tangga dan hanya mengurus kebutuhan keluarga sehari-hari. OS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

E. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: ComposmentisGCS E4M6V5: 15 Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 150/80 mmHg Nadi: 82 kali/menit, regular Respirasi: 18 kali/menit, regular Suhu: AfebrisStatus Generalis Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Mulut: Stomatitis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thoraks: Bentuk dan gerakan dada simetris Paru: Suara Paru Vesikuler Jantung: BJ I/II reguler Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba Ektrimitas: Udem (-), Sianosis (-), Akral hangatStatus NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: - Laseque/Kernign: tidak terbatas Brudzinski I/II/III: -/-/- Particks sign: -/- Kontra Patricks : -/+ Valsavah Tes: -Saraf Otak Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+ GBM: Baik ke segala arah Visus: Baik N.VII&XII: NormalMotorik:5555Sensorik: baikRefleks Fisiologis BTR: +/+ KPR: +/+ APR: +/+ Refleks Patologis Babinski: -/- Chaddok: -/-

F. DIAGNOSIS: Ischialgia

G. TERAPI: Ranitidin tab no.XVS 2 dd 1 Mecobalamin 250 mg no.XXXS 2 dd 1 Amitriptyline 25 mg Calc m.f.Pulv.d.t.d No. XVS 2 dd 1 Meloxicam 15 mg no.XVS 2 dd 1 PCH. SARAN: Istirahat hingga gejala membaik

PSIKOMOTOR 6Nama : Raysha RamadhaniNIM: 2010730089Pembimbing: dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIENE. IDENTITAS Nama: Tn. E Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 62 tahun Pekerjaan: Pensiunan Alamat: Ciawitali Tanggal: 26 Februari 2015

F. ANAMNESIS Keluhan Utama: nyeri pada kedua tungkai Riwayat Penyakit Sekarang: OS merasakan keluhan ini sejak 3 tahun yang lalu,nyeri berawa dari punggung hingga ke ujung kaki. nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah berat jika dingin, baal (+), kesemutan (+). BAB dan BAK lancar. Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali di rasakan oleh pasien, riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat Pengobatan:OS belum pernah berobat dan sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat Psikososial:OS hanya mengerjakan pekerjaan yang tidak terlalu berat.

G. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: ComposmentisGCS E4M6V5: 15 Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 170/80 mmHg Nadi: 80 kali/menit, regular Respirasi: 20 kali/menit, regular Suhu: AfebrisStatus Generalis Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Mulut: Stomatitis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thoraks: Bentuk dan gerakan dada simetris Paru: Suara Paru Vesikuler Jantung: BJ I/II reguler Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba Ektrimitas: Udem (-), Sianosis (-), Akral hangatStatus NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: - Laseque/Kernign: tidak terbatas Brudzinski I/II/III: -/-/- Particks sign: -/- Kontra Patricks : -/+Saraf Otak Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+ GBM: Baik ke segala arah Visus: Baik N.VII&XII: Normal N. VIII: NormalMotorik:5555Sensorik: BaikRefleks Fisiologis BTR: +/+ KPR: +/+ APR: +/+ Refleks Patologis Babinski: -/- Chaddok: -/-H. DIAGNOSIS: hipertensi dan ischialgia

I. TERAPI: Amlodipin 10 mg no.XXXS 1 dd 1 Ranitidin tab no.XVS 2 dd 1 Amitriptyline 25 mg Calc m.f.Pulv.d.t.d No. XVS 2 dd 1

I. SARAN: Istirahat hingga gejala membaik

PSIKOMOTOR 7Nama : Raysha RamadhaniNIM: 2010730089Pembimbing: dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIENJ. IDENTITAS Nama: Ny. N Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 42 tahun Pekerjaan: IRT Alamat: Salahumi Tanggal: 27 Februari 2015

K. ANAMNESIS Keluhan Utama: nyeri pada paha sebelah kiri hingga pinggang Riwayat Penyakit Sekarang: OS merasakan keluhan ini sejak 1tahun yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah berat jika cuaca dingin. Paha juga terasa panas. Baal (-), Kesemutan (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali di rasakan oleh pasien, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga tidak di ketahui oleh OS. Riwayat Pengobatan:OS mengaku belum pernah diobati dan tidak sedang mengonsumsi obat obatan tertentu Riwayat Psikososial:OS adalah ibu rumah tangga dan hanya mengurus kebutuhan keluarga sehari-hari. OS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

L. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: ComposmentisGCS E4M6V5: 15 Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 82 kali/menit, regular Respirasi: 18 kali/menit, regular Suhu: AfebrisStatus Generalis Mata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Mulut: Stomatitis (-) Leher: Pembesaran KGB (-) Thoraks: Bentuk dan gerakan dada simetris Paru: Suara Paru Vesikuler Jantung: BJ I/II reguler Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba Ektrimitas: Udem (-), Sianosis (-), Akral hangatStatus NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk: - Laseque/Kernign: tidak terbatas Brudzinski I/II/III: -/-/- Particks sign: -/- Kontra Patricks : -/+ Valsavah Tes: -Saraf Otak Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+ GBM: Baik ke segala arah Visus: Baik N.VII&XII: NormalMotorik:5555Sensorik: baikRefleks Fisiologis BTR: +/+ KPR: +/+ APR: +/+ Refleks Patologis Babinski: -/- Chaddok: -/-

M. DIAGNOSIS: Low Back Pain

N. TERAPI: Amitriptyline 25 mg Calc m.f.Pulv.d.t.d No. XVS 2 dd 1 Alpentin 100 mg no.XVS 2 dd 1 Piroxicam 20 mg no.xS 2 dd 1O. SARAN: Istirahat hingga gejala membaik Fisioterapi