11

CURRICULUM VITAE DATA PRIBADI

• Nama : dr.ADIB ABDULLAH YAHYA,MARS• Pangkat : Brigjen TNI (Purn)• Tempat/tanggal lahir : Magelang,16 Februari 1949• Jabatan : DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC• Agama : Islam• ALAMAT : Jl. Punai H-24,Kel.Tengah,Jakarta Timur – 13540 Telp : (021)8404580 Fax : (021) 8408047

HP : 08161803497 E-MAIL : adibabdullahyahya@yahoo.com

PENDIDIKAN UMUM• SMA Negeri Magelang 1966• S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM),

Yogyakarta, 1973• S2 : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia (UI), Jakarta,

Program Kajian Administrasi Rumah Sakit ( KARS )

PENDIDIKAN MILITER• Sekolah Staf dan Komando TNI Angkatan Darat (SESKOAD), 1987/1988

PELATIHAN• Combined Humanitarian Assistance Response Training, oleh Singapore Armed Forces (SAF), Singapura, 2000• Health as a Bridge for Peace Workshop, oleh World Health Organization (WHO), Yogyakarta, 2000

22

PENGALAMAN JABATANKomandan Detasemen Kesehatan Pasukan Pengamanan Presiden (DanDenkes Paspampres), 1987-1991

• Kepala Rumah Sakit “Muhammad Ridwan Meuraksa”, Jakarta, 1992• Kepala Kesehatan Daerah Militer (Kakesdam) Jaya, Jakarta, 1993• Komandan Pusat Pendidikan Kesehatan TNI – AD,1995 – 1999• Wakil Kepala Pusat Kesehatan TNI, 1999 – 2000• Kepala RSPAD Gatot Soebroto, 2000 – 2002• Dekan Fakultas Kedokteran UPN, Jakarta, 2000 – 2002• Wakil Ketua Tim Dokter Kepresidenan RI, 2000 – 2002• Direktur Kesehatan TNI Angkatan Darat (Dirkesad), 2002-2004 • Wakil Ketua Tim Pemeriksaan kesehatan untuk calon Presiden dan calon Wakil Presiden RI Th.2004• DOSEN Pasca Sarjana FKM UI, Kajian Administrasi Rumah Sakit (KARS)• DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MMC

ORGANISASIKetua Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan (IRSJAM), 2000-2003

• Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ( PERSI), 2003-2009• Anggota Komnas FBPI. • Ketua Komtap Bidang Kebijakan Kesehatan KADIN Indonesia• Angggota TNP2K.• Ketua Divisi Kemahkamahan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) IDI Pusat • Tim Konsultan Institut Manajemen Risiko Klinis ( IMRK )• Koordinator Bidang 1 : KAJIAN KESELAMATAN PASIEN, KKPRS• Instruktur HOPE ( Hospital Preparedness for Emergencies and Disasters} • PRESIDENT OF ASIAN HOSPITAL FEDERATION ( AHF ) 2009 – 2011

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT

DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

Dr. ADIB A YAHYA, MARS DIREKTUR UTAMA RS MMC

SAFARI MANAJEMEN PERSI JAWA TIMURMADIUN, 4 – 5 NOVEMBER 2012

PEMBAHASAN

STATE- OF- THE -ART PATIENT SAFETY

KONSEP PATIENT SAFETY

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY

STATE-OF-THE-ART PATIENT SAFETY

Our Patient Safety Journey …

FROM COMPLIANCY TO ...... SAFETY CULTUR

PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)

FLORENCE NIGHTINGALE

• NOTES ON HOSPITALS 1859

“ IT MAY SEEM A STRANGE PRINCIPLE TO ENUNCIATE

AS THE VERY FIRST REQUIREMENT

IN A HOSPITAL THAT IT SHOULD DO THE SICK NO HARM “

8

Medical Errors in History

“In my opinion, physicians kill as many people as we generals.”

Napoleon Bonaparte

10

Historically hospitals were not the safest places

10

To Err is Human:Building a Safer Health System

(1999/2000)

IOM Study of Medical Errors

“TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE,

2000• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of

which were preventable

• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event, 53% of which were avoidable

• Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000 avoidable deaths occur

8th most frequent cause of death ahead of AIDS (16,516 deaths pa),

breast cancer (42,297 deaths pa) and motor car accidents (43,458 deaths pa)

• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare error $17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources InternationalHRRI.Healthcare Risk Resources International

WHO SEAR Patient Safety Workshop on

“ Patients for Patient Safety”

Jakarta Declaration

Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007July 2007

1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KKPRS

21 Agustus 2005 Pencanangan

Gerakan Keselamatan Pasien

oleh Menteri Kesehatan RI,

di Jakarta

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia

2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter :

Keselamatan Pasien

2008 :

Keselamatan Pasien RS telah

mulai di Akreditasi oleh KARS

UU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit

To Err is Human:Building a Safer Health System (1999/2000)

2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety”

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pencanangan Pencanangan Gerakan Keselamatan PasienGerakan Keselamatan Pasien

Rumah SakitRumah SakitOleh Oleh

Menteri KesehatanMenteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi Seminar Nasional Persi 21 Agustus 200521 Agustus 2005

JCCJCC

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKITDI RUMAH SAKIT

AKREDITASI 2012

• Standar baru dibagi menjadi :- dua kelompok yaitu

kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien dan kelompok standar manajemen rumah sakit dan - dua sasaran yaitu

sasaran keselamatan pasien rumah sakit dan sasaran millennium development goals.

• Standar baru ini menyoroti proses, sementara standar lama lebih menggarisbawahi pada outcome dan siklus PDCA

16

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT

UU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit :

Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011

TENTANGKESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

PROGRAMWHO PATIENT

SAFETYKARS

DASAR HUKUMDASAR HUKUM

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT9 SOLUTIONS

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT

PPEENNIILLAAIIAANN

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 3. ASESMEN PASIEN (AP) 4. PELAYANAN PASIEN (PP) 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP) 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITSASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIENSASARAN II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIFSASARAN III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAISASARAN IV. KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASISASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATANSASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

IV. Sasaran millennium development goals (1) penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu; (2) penurunan angka kesakitan HIV/AIDS; dan (3) penurunan angka kesakitan tuberkulosis.

18

Patient Safety

dalam

Standar Akreditasi Rumah Sakit

(versi 2012)

I.I. Standar Keselamatan Pasien RSStandar Keselamatan Pasien RS

I.I. Sasaran Keselamatan Pasien RSSasaran Keselamatan Pasien RS

II.II. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RSTujuh Langkah Keselamatan Pasien RS

((Permenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien RSPermenkes 1691 / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien RS))

Standar Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS

I. Hak pasien

II. Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan

evaluasi dan meningkatkan KP

V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

VI. Mendidik staf tentang KP

VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

• Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilai budaya, psikososial serta nilai spiritual setiap pasien.

• Hasil pelayanan pasien akan bertambah baik bila pasien dan keluarga yang tepat atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses yang sesuai harapan budaya.

• Untuk meningkatkan hak pasien di rumah sakit, harus dimulai dengan mendefinisikan hak tersebut, kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan bagaimana harus bersikap. Staf dididik untuk mengerti dan menghormati kepercayaan dan nilai-nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian dan hormat guna menjaga martabat pasien.

Fokus area : • Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien• Memberitahukan pasien tentang hak mereka• Melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam keputusan tentang

pelayanan pasien• Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent)• Mendidik staf tentang hak pasien.

• Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada undang-undang dan peraturan yang berlaku serta konvensi international, perjanjian atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara.

• Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku. Bab ini juga berisi hak pasien dan keluarganya berkaitan dengan penelitian dan donasi juga transplantasi organ serta jaringan tubuh.

Standar I. Hak pasien :

Pasien & keluarganya mempunyai hak utk mendapatkan informasi ttg rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.

Standar (Hak Pasien & Keluarga) HPK 2.1.

RS memberitahu pasien & keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu ttg kondisi medis dan setiap diagnosis pasti, bagaimana mereka ingin dijelaskan ttg rencana yan dan pengobatan, serta bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan yan, bila mereka memintanya.

Standar HPK 2.1.1

RS memberitahu pasien & keluarganya ttg bagaimana mereka akan dijelaskan ttg hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yg tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.

• Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya. Berbagai staf yang berbeda dalam rumah sakit memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. Pendidikan diberikan ketika pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Petugas kesehatan lainnya juga memberikan pendidikan ketika memberikan pelayanan yang spesifik, diantaranya terapi diet, rehabilitasi atau persiapan pemulangan pasien dan asuhan pasien berkelanjutan. Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasien dan keluarganya, maka perlu diperhatikan agar staf yang terlibat dikoordinasikan kegiatannya dan fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien.

• Pendidikan yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Asesmen ini menentukan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga bagaimana pembelajaran dapat dilaksanakan dengan baik.

• Pembelajaran paling efektif apabila cocok dengan pilihan pembelajaran yang tepat, agama, nilai budaya, juga kemampuan membaca, serta bahasa. Pembelajaran akan berdampak bila terjadi selama proses asuhan.

• Pendidikan termasuk pengetahuan yang diperlukan selama proses asuhan, maupun pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien dipulangkan (discharged) ke pelayanan kesehatan lain atau ke rumah. Sehingga, pendidikan dapat mencakup informasi sumber–sumber di komunitas untuk tambahan pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana akses ke pelayanan emergensi bila dibutuhkan. Pendidikan yang efektif dalam suatu rumah sakit hendaknya menggunakan format visual dan elektronik, serta berbagai pembelajaran jarak jauh dan teknik lainnya.

•

Standar II. Mendidik pasien & keluarga : RS harus mendidik pasien & keluarganya

ttg kewajiban &tangg-jwb pasien dlm asuhan pasien.

Standar (Pendidikan Pasien & Keluarga) PPK 1.

RS menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan.

Standar PPK 2.

Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.

.

• RS seyogyanya mempertimbangkan bahwa asuhan di RS merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang yan kes &tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di RS, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

• Informasi penting untuk membuat keputusan yang benar tentang : Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit. Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien. Rujukan ke pelayanan lain baik di dalam maupun keluar rumah sakit

dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah.

Standar III. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan :

RS menjamin KP dlm kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.

Standar (Akses ke Pelayanan & Kontinuitas Pelayanan) APK 2.

RS mendisain dan melaksanakan proses utk memberikan yan asuhan pasien yg berkelanjutan di dlm RS dan koordinasi antar para tenaga medis.

Standar APK 2.1.

Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yg bertangg-jwb thd pelayanan pasien.

Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja utk melakukan evaluasi & program peningkatan KP :

RS hrs mendesain proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan utk meningkatkan kinerja serta KP.

Standar (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien) PMKP 2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Standar PMKP 2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan KP

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program KP secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju KPRS “.

2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif utk identifikasi risiko KP dan progr menekan/mengurangi insiden.

3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP.

4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan KP.

5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja RS dan KP.

Standar V. Peran kepemimpinan dlm meningkatkan KP …….

Standar (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien) PMKP 1.

Mereka yg bertangg-jwb memimpin & menjalankan RS berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan progr peningkatan mutu&KP.

Standar PMKP 1.1

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan KP.

Standar PMKP 1.2.

Pimpinan menetapkan proses yg dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan dan KP yang harus dilaksanakan.

Standar PMKP 1.3.

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya utk mendukung program peningkatan mutu &KP.

Standar PMKP 1.4.

Peningkatan mutu & KP di informasikan ke staf. Standar PMKP 1.5.

Staf diberi pelatihan utk ikut serta dlm program.

Standar PMKP 6.

RS menggunakan proses yg ditetapkan utk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Standar PMKP 7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tsb

Standar PMKP 8.

RS menggunakan proses yg ditetapkan utk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Standar PMKP 11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan utk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain thd KP

dan staf. Standar PMKP 1.2.

Pimpinan menetapkan proses yg dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan dan KP yang harus dilaksanakan.

6. Mendidik staf tentang Keselamatan Pasien

1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk

setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dgn KP secara jelas.

2. RS menyelenggarakan diklat yg berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.

Standar (Kualifikasi & Pendidikan Staf) KPS 7.

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi ttg RS, departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan ttg tugas tangg-jwb mereka yg spesifik saat mereka diangkat sbg staf.

Standar KPS 8.

Setiap staf memperoleh diklat yg in-service berkelanjutan, maupun yg lain utk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya

Standar KPS 8.3.

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dlm RS, berpedoman pada parameter pendidikan yg ditetapkan oleh program akademis yg mensubsidi.

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff

untuk mencapai Keselamatan Pasien :

1. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Standar (Manajemen Komunikasi & Informasi) MKI 2.

RS menginformasikan kpd pasien & keluarga ttg asuhan dan pelayanan, serta bagaimana cara mengakses/utk mendapatkan pelayanan tsb.

Standar MKI 3.

Komunikasi dan pendidikan kpd pasien dan keluarga diberikan dlm format dan bahasa yg dapat dimengerti.

Standar MKI 4.

Komunikasi yang efektif di seluruh RS

Standar MKI 5.

Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yg bertangg-jwb untuk memberikan pelayanan klinik.

Standar MKI 6.

Informasi ttg asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya pada waktu setiap kali penyusunan anggota regu kerja /shift maupun saat pergantian shift.

Standar MKI 7.

Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting.

Standar MKI 8.

Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

WHO, World Alliance for Patient SafetyPROGRAMME OF WORK (2005)2008 – 2009

Action areas :1.Global Patient Safety Challenge :

1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care, 2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance

2.Patients for Patient Safety3.Research for Patient Safety4.The International Classification for Patient Safety5.Reporting and Learning Patient Safety6.Solutions for Patient Safety7.High 5s8.Technology for Patient safety 9.Knowledge Management on Patient safety 10.Eliminate central line-associated bloodstream infections11.Education for Safer Care12.The Safety Prize13.Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma Care Checklist (WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme)

PROGRAMWHO PATIENT SAFETY

39

Standar SKP.I. RS mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

Standar SKP.II. RS mengembangkan pendekatan utk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

Standar SKP.III. RS mengembangkan suatu pendekatan utk memperbaiki keamanan dari obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Standar SKP.IV. RS mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien.

Standar SKP.V. RS mengembangkan suatu pendekatan utk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Standar SKP.VI. RS mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Standar SKP IRumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk

memperbaiki/ meningkatkan ketelitian identifikasipasien

Elemen Penilaian

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah

3. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur

5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

CARA IDENTIFIKASI PASIEN

Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk mengidentifikasi pasien: nama pasien nomor rekam medis tanggal lahir gelang identitas pasien dengan bar-code, dll

Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien atau lokasi

Proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapat diidentifikasi contoh: pasien koma tanpa identitas, pasien jiwa,

IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

IDENTITAS PASEIN IDENTITAS PASEIN

GELANG NAMA GELANG NAMA ((NAMANAMA,, NO NO RM, RM, UMURUMUR)) MINIMAL MINIMAL 2 IDENTITAS PASIEN 2 IDENTITAS PASIEN

PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat 2. pemberian darah / produk darah3. pengambilan darah dan spesimen

lain untuk pemeriksaan klinis4. Sebelum memberikan pengobatan 5. Sebelum memberikan tindakan

Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

SKP IIRumah sakit mengembangkan pendekatanuntuk meningkatkan efektivitas komunikasi

antar para pemberi pelayanan

Elemen Penilaian

1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten

TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

SBAR

Teach back

Read back

Repeat back

Check back

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Standar SKP.III. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki

keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Elemen Penilaian

1. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.

2. Implementasi kebijakan dan prosedur3. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).

Maksud dan Tujuan SKP III

• Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel

• Obat yg Perlu diwaspadai :1. NORUM/ LASA. 2. Elektrolit konsentrat

• Kesalahan bisa terjadi:– Secara tidak sengaja – Bila perawat tidak mendapatkan orientasi sebelum

ditugaskan – Pada keadaan gawat darurat

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

• hidraALAzine• ceREBYx• vinBLASTine• chlorproPAMIDE• glipiZIde• DAUNOrubicine

hidrOXYzine ceLEBRex vinCRIStine chlorproMAZINE glYBURIde dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Elektrolit Konsentrat :

1.Kalium Klorida 2meq/Ml Atau Yang Lebih Pekat

2.Kalium Fosfat, Natrium Klorida Lebih Pekat Dari 0.9%

3.Magnesium Sulfat =50% Atau Lebih Pekat

ELEKTROLIT KONSENTRATE

• Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila tak disiapkan dan dikelola dengan baik

• Terpenting : – Ketersediaan– Akses– Resep– Pemesanan– Persiapan– Distribusi– Label– Verifikasi– Administrasi dan pemantauan

Tingkatkan keamanan untuk pemberian obat

LASA / NORUM

CHECK BACK

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

5 BENAR

Poor handwriting

Arjaty/IMRK/2008

Lotrison or Lotrimin ?Coumadin or Kemadrin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

Cara eliminasi/mengurangi KTD

• Tingkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai

• Pindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.

• RS punya Kebijakan dan atau prosedur– Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di

rumah sakit – identifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat,

seperti di IGD atau kamar operasi – pemberian label secara benar pada elektrolit – penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses untuk

mencegah pemberian yang tidak disengaja / kurang hati-hati.

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Standar SKP.IV.

• Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-

pasien.

Elemen Penilaian

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.

2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur time-out ,

tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

4. ELIMINASI SALAH SISI,4. ELIMINASI SALAH SISI, SALAH PASIEN,SALAH PASIEN, SALAH PROSEDUR OPERASI SALAH PROSEDUR OPERASI

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP.V.Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk

mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Alcohol Hand Rub/Gel• Sediakan diarea kerja• Efektif dan efisien

Reduksi risiko infeksi nosokomial

Elemen Penilaian

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum al dari WHO Patient Safety

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.

3. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Standar SKP.VI. • Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena

jatuh.

Elemen Penilaian

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.

2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan

4. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit

Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap

Patients should be assessd for their fall risk :• On admission to the facility• On any transfer from one unit to another within the

facility• Following a fall• On a reguler interval such as monthly, biweekly or daily

Assessment tools :• MORSE FALL RISK ASSESSMENT• HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT

Pasien sebaiknya di assess risiko jatuh:•Saat pendaftaran•Saat transfer dari unit satu ke unit lain•Setelah pasien jatuh•Regular interval. Bulanan, dua mingguan atau harian

Tools asesmen:• MORSE FALL RISK ASSESSMENT• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT

Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

KKP RS

An Endless Journey ….

Have you ever noticed....anybody going Have you ever noticed....anybody going slower than you is an idiot, and anyone slower than you is an idiot, and anyone

going faster than you is a maniac?going faster than you is a maniac?

George CarlinGeorge Carlin

On the Road to Safety…On the Road to Safety…

77TERIMAKASIHTERIMAKASIH