PROSEDUR TETAP PENANGANAN SARS TUJUAN : Sebagai acuan penanganan Severe Acute Respiratory Syndrome ( SARS ) di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta. RUANG LINGKUP : Seluruh Petugas Medis dan Paramedis dan tenaga pendukung lainnya dalam lingkungan Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta. URAIAN UMUM : Penanganan SARS adalah Pelayanan Tim SARS terhadap seluruh kasus SARS yang masuk melalui Triage Instalasi Rawat Darurat yang dilaksanakan secara berkesinambungan selama 24 jam terus menerus. DEFINISI : SUSPECT CASE : adalah Seseorang setelah 1 November 2002 menderita sakit dengan gejala demam tinggi (>38°C), dengan satu atau lebih gejala gangguan pernapasan yaitu batuk, napas pendek, kesulitan bernapas,dengan satu atau lebih keadaan berikut; dalam 10 hari terakhir sebelum sakit mempunyai riwayat kontak erat dengan seseorang yang didiagnosis sebagai penderita SARS atau dalam 10 hari terakhir sebelum sakit melakukan perjalanan ke " Affected Areas" lihat http://www.infeksi.com/penyakit/penyakit_sars.html KONTAK ERAT adalah orang yang merawat, tinggal serumah atau berhubungan langsung dengan cairan saluran pernapasan atau jaringan tubuh penderita SARS. AFFECTED AREAS adalah Negara (daerah) yang mempunyai penderita yang menjadi sumber penularan langsung virus SARS. PROBABLE CASE adalah Suspect case dengan gambaran foto thoraks menunjukkan tanda-tanda Pneumonia atau " Respiratory Distress Syndrome" (RDS) atau seseorang yang meninggal karena penyakit saluran pernapasan yang tidak jelas penyebabnya dan pada pemeriksaan autopsi ditemukan tanda patologis berupa RDS yang tidak jelas penyebabnya. PNEUMONIA adalah peradangan pada jaringan paru yang disebabkan oleh bakteri tipik atau atipik (Mis. virus, mycoplasma, legionella, chlamydia). Pneumonia dapat disebabkan juga oleh jamur, parasit dan tidak termasuk yang mycobacterium tuberculosis. SARS adalah infeksi saluran napas akut berat disebabkan oleh coronavirus. Sars merupakan salah satu type pneumonia atipik. atau SARS adalah Pneumonia yang didapat melalui penularan di masyarakat atau lazim disebut Community Acquired Pneumonia ( CAP ).

FORMULIS SARS adalah formulir yang telah disiapkan dalam rangka pencatatan dan pelaporan kasus SARS, terdiri dari Form Sars.01, Form Sars 02, Form Sars.03,Form Sars.04 dan Form Sars. 05. Form.W1 ... PROSEDUR 1. RUJUKAN : Penderita yang dirujuk ke Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof.

Dr. Sulianti Saroso adalah penderita yang oleh Petugas Kesehatan dari Rumah Sakit yang merujuk sudah dapat mengidentifikasi bahwa penderita tersebut adalah SUSPECT CASE SARS. Rumah Sakit yang melakukan rujukan sebaiknya menghubungi petugas Triage RSPI - SS untuk mempersiapkan segala sesuatunya dalam rangka penerimaan penderita tersebut termasuk pengiriman kendaraan ambulans khusus untuk penanganan kasus ini ke rumah sakit yang merujuk tersebut.

2. AMBULANCE : ( EMERGENCY MEDICAL TRANSPORT / EMT )

o Petugas EMT telah melakukan Standart Universal Precaution. sebelum melaksanakan tugas (menjemput / mengantar penderita SARS)

o Jumlah petugas EMT seminimal mungkin (satu sopir, satu paramedis). o Didalam perjalanan penderita tidak diperkenankan makan dan minum. o Memperhatikan sistim ventilasi EMT. o Kelengkapan medis standar EMT. o Kendaraan EMT segera melakukan sterilisasi setelah mengantar

penderita sampai ke Triage Instalasi Rawat Darurat. o Petugas EMT segera melakukan kontrol kesehatan kepada dokter

yang telah ditunjuk untuk pelaksanaan tugas tersebut. 3. DATANG SENDIRI :

Adalah masyarakat/penderita yang dengan kesadarannya sendiri datang memeriksakan dirinya ke Triage Instalasi Rawat Darurat RSPI - SS setelah mengetahui gejala-gejala SARS yang ada pada dirinya. Penderita yang telah menjalani perawatan di Rumah Sakit dengan dugaan SARS, tetapi setelah kembali kerumah ternyata gejala-gejala SARS tersebut baru timbul/nampak, penderita tersebut harus segera melakukan kontrol ulang demi mencegah penularan lebih lanjut.

4. TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN ( TPP ) :

Adalah tempat yang disediakan oleh Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso untuk melakukan pendaftaran diri penderita dalam rangka pemeriksaan kesehatan oleh tim Medis Rumah Sakit. Pada TPP tersebut telah ditempatkan seorang petugas tambahan yang telah dilatih untuk melakukan seleksi terhadap seluruh penderita yang mengalami keluhan/gejala sesuai gejala SARS. Petugas TPP tersebut akan mengarahkan penderita yang telah dicurigai menderita gejala SARS tersebut untuk diperiksa di ruang Triage IRD.

5. GEJALA SARS :

o Demam tinggi lebih dari 38 derajat celcius o Salah satu atau lebih gangguan pernapasan. o Napas pendek o Kesulitan bernapas o Dapat diserta dengan sakit kepala, nyeri otot, nafsu makan menurun,

bingung, kulit kemerahan dan diare. o Dan salah satu dari beberapa hal berikut : o Dalam 10 hari terakhir telah kontak erat dengan seseorang yang telah

didiagnostik SARS ( yang merawat, serumah dengan yang merawat, atau secara langsung telah terkontak dengan cairan pernapasan dan cairan tubuh penderita SARS ).

o Dalam 10 hari terakhir melakukan perjalanan ketempat yang dilaporkan sebagai fokus penularan ( Daerah Penularan ).

TRIAGE INSTALASI RAWAT DARURAT : o Rawat Darurat (Emergency) adalah suatu keadaan dimana penderita

memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera dan apabila tidak segera dilakukan akan berakibat fatal bagi penderita.

o Triage adalah ruangan yang yang mempunyai fungsi untuk melakukan seleksi terhadap penderita SUSPECT CASE / PROBABLE CASE SARS, dimana semua petugas telah melakukan Standart Universal Precaution.

o Seleksi pertama dilakukan oleh Perawat yang telah dilatih dengan berpedoman pada daftar pertanyaan (Form SARS.01) yang telah disediakan untuk itu, sekaligus melakukan pemeriksaan awal sebelum Dokter yang bertugas melakukan pemeriksaan lanjutan.

o Tahapan kedua adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter Triage dengan tetap berpedoman pada FormSars.02 dan FormSars.03 yang dilanjutkan dengan pemeriksaan standar diagnostik medis.

o Jika terindikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostik, maka tim dokter segera melakukan (oleh petugas Khusus) pemeriksaan laboratorium dan Foto Toraks pada penderita tersebut.

o Dari hasil pemeriksaan diagnostik fisik dan penunjang tersebut , dokter dapat memulangkan atau segera merawat penderita tersebut sesuai indikasi.

o Untuk penderita yang akan dirawat, maka dokter Triage segera melaporkan hal rencana perawatan penderita tersebut pada dokter Konsulen jaga pada hari itu.

RAWAT JALAN : Adalah semua jenis pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh dokter Triage Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Sarosa, tanpa menginap. Dokter yang memeriksa Penderita dengan "GEJALA SARS" yang masih meragukan, dan secara medis masih dapat dilakukan rawat jalan.

LABORATORIUM : ( pemeriksaan yang dilakukan / sesuai indikasi ) (")

o Petugas laboratorium telah melakukan Standart Universal Precaution. o Spesimen darah (EDTA, Beku / Serum) dapat diambil di Triage

Instalasi Rawat Darurat atau diruang perawatan, Spesimen oleh petugas laboratorium dikirim keLitbangkes kemudian ke Namru untuk seterusnya ke CDC Atlanta.(")

o RUTIN : Darah Rutin : Limfosit,Trombosit,leukosit,Hb.

o Albumin/Globulin,SGOT/SGPT o Creatine Kinase o A G D. o CPK. - LDH. o Aspartat Aminotransferase, Alanine Aminotransferase o Mikrobiologi : o Kultur Sputum o Sputum Acid Fast Bacilli. o Nasopharyngeal Aspirate for Rapid Viral Antigen Detection. o Serologic analysis : C.Penumoniae,C.Psittaci,M.Pneumoniae o Urinary Antigen Detection: S.Pneumoniae,L.Pneumophilae.

RADIOLOGI :

o Petugas Instalasi radiologi telah mempersiapkan diri dengan Standart Universal Precaution sebelum melaksanakan tugasnya.

o Pemeriksaan akan dilakukan selama 24 jam dengan menggunakan dua pesawat radiologi, satu pada ruang Instalasi dan satu lagi pesawat radiologi yang mudah bergerak dan berada didalam ruangan perawatan

o Pemeriksaan Foto Toraks dengan gambaran Infiltrat pada Foto Toraks adalah menunjukan bahwa kasus ini adalah kasus SARS.

RAWAT SUSPECT CASE :

o Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso, dimana pasien menginap sedikitnya 1 (satu) hari berdasarkan rujukan dari Triage Instalasi Rawat Darurat.

o Petugas perawatan telah melakukan Standart Universal Precaution. o Semua penderita yang telah memenuhi gejala SARS dan telah

dilakukan seleksi pada Triage Instalasi Rawat Darurat. RAWAT PROBABLE CASE :

o Adalah penderita yang dirawat dengan SUSPECT SARS dan hasil Foto Toraks terdapat gambaran Infiltrat unilateral/bilateral.

o Oksigenasi, pertahankan O2 > 90 % o Hidrasi

Yaitu dengan pemasangan infus (Dapat RL / Dextrose) o Berikan antibiotik yang mencakup kuman atipik, dianjurkan:

Pneumonia ringan, dapat diberikan golongan betalaktam+, antibetalaktamase IV, (+) New Makrolide atau golongan Respiratory Flouroquinolon IV. Pneumonia sedang/berat:: respiratory Flouroquinolon IV, bila disertai / dipikirkan dengan infeksi pseudomonas maka selain respiratory Flouroquinolon ditambahkan cefalosporin generasi ke III antipseudomonas atau karbapenem, ditambah lagi dengan aminoglikosida.

o Pada kasus berat, berikan steroit dosis tinggi, Metil Prednisolon 250 - 500 mg/hari yang dibagi dalam dua dosis ( pemberian Inravena) selama tiga hari, kemudian dilakukan tappering off.

o Sebaiknya sejak awal masuk rawat isolasi sudah diberikan antivirus dengan dosis awal ( ribavirin ) 2 gr, kemudian 1 gr setiap enam jam selama empat hari atau diberikan 500 mg setiap delapan jam selama 4-6 hari.

o Pada kasus dengan RDS ataupun berkembang menjadi RDS, maka dilakukan pengobatan sesuai prosedur RDS sebagimana lazimnya.

ICU ISOLASI : ( CAP Berat )

o Frekuensi napas lebih dari 30 kali/menit o paO2 / FiO2 < 250 o X-Ray Thoraks : gambaran infiltrat bilateral. o Tekanan Sistolik < 90 mmHg. o Membutuhkan ventilasi mekanik o Membutuhkan vasopressor > 4 jam o Creatinin serum > = 4 mg/dl.

PULANG KERUMAH : (indikasi pulang perawatan)

o Penderita tidak demam selama 48 jam. o Tidak batuk. o Leucocyt kembali normal. o Trombocyt kembali normal. o CPK kembali normal dan Uji fungsi hati kembali normal o Perbaikan Foto Toraks.

ISOLASI RUMAH : (HOME ISOLATION)

o Mengukur suhu tubuh dua kali sehari, apabila suhu mencapai lebih dari 38° C dua kali berturut-turut maka penderita harus melapor ke RS.

o Hindari kontak dengan orang lain dirumah semaksimal mungkin. o Pemeriksaan ulang/kontrol dilakukan satu minggu setelah pulang,

pemeriksaan kontrol dilakukan Foto Toraks dan uji lain yang abnormal. o Gunakan masker ( N95 tipe 8210, atau surgical mask). o Penderita baru boleh masuk kerja/sekolah setelah 14 hari pulang dari

Rumah Sakit.

KEMBALI KE TRIAGE RUMAH SAKIT.

o Penderita yang telah menjalani isolasi rumah, tetapi sebelum empat belas hari telah menunjukkan gejala Sars (Mis. Demam >380C)

o Penderita pasca perawatan dapat melakukan kontrol pada Triage Instalasi Rawat Darurat atau Poliklinik Paru.( sesuai Indikasi )

KAMAR MAYAT :

o Petugas (seminimal mungkin) pemulasaran jenasah telah memper siapkan Standart Universal Precaution (pakaian tidak tembus air, kacamata,masker,sarung tangan karet,apron,sepatu boot).

o Jika diperlukan untuk memandikan (air pencuci sudah dibubuhi desinfektan) jenasah atau perlakuan khusus terhadap jenasah maka hanya dapat dilakukan oleh petugas khusus dengan tetap memperhatikan Standart Universal Precaution.

o Jenasah dibungkus dengan kain kafan atau lainnya (setelah dibungkus jenasah tidak boleh dibuka lagi, jenasah tidak boleh dibalsem atau disuntik untuk pengawetan).

o Kemudian jenasah penderita SARS ditutup dengan bahan yang terbuat dari plastik (kantong plastik / tidak dapat ditembus oleh air). Dapat juga jenasah ditutup dengan bahan kayu atau bahan lainnya yang tidak mudah tercemar.

o Setelah proses yang telah dilakukan dikamar jenasah maka sebaiknya jenasah tersebut langsung dikuburkan atau dikremasi.

o Jenasah hanya dapat dibawa kepemakaman ( tempat krematorium ) oleh kendaraan khusus.

TEMPAT PEMAKAMAN UMUM :

o Setelah pelaksanaan kemungkinan pencemaran virus SARS ini dilaksanakan dengan baik, maka pihak keluarga dapat turut dalam penguburan jenasah tersebut.

o Penguburan dapat dilakukan pada tempat pemakamam umum dengan tetap memperhatikan faktor resiko transmisi.

DOKUMEN TERKAIT

o Jadwal dokter jaga triage, daftar jaga dokter konsulen jaga o Daftar jaga perawat Instalasi Rawat Darurat / Instalasi Rawat Inap/

Instalasi Laboratorium dan Instalasi Radiologi o FORMULIS SARS adalah formulir yang telah disiapkan dalam rangka

pencatatan dan pelaporan kasus SARS, terdiri dari Form Sars.01, Form Sars 02, Form Sars.03,Form Sars.04 dan Form Sars. 05.Form Sars.06

o Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr.Sulianti Saroso Jakarta tentang Tim Penanganan SARS di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta.

LEMBAR PERTANYAAN KASUS SARS UNTUK RUANG TRIAGE

NAMA PENDERITA : TANGGAL MASUK DIRAWAT :

NAMA PETUGAS IRD :

PETUGAS SEGERA MELAKUKAN Standar Universal Precautions ( Masker N95, topi, baju / apron, sepatu dan sarung tangan ) PENDERITA MENGGUNAKAN MASKER ( SEBAIKNYA MASKER N95 )

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Demam lebih dari 38° C

2. Gejala gangguan napas ( napas pendek, kesulitan bernapas ), sakit kepala, nyeri otot, lesu, nafsu makan menurun, bingung, kulit kemerahan dan diare.

3. 10 hari terakhir melakukan perjalanan ketempat yang dilaporkan sebagai fokus penularan seperti ( China, Kanada, Singapura , Inggris, Vietnam dan Amerika ).

4.

Kontak erat dengan seseorang yang telah didiagnosa SARS ( kontak erat adalah orang yang merawat, serumah dengan yang merawat SARS, atau secara langsung telah terkontak dengan cairan pernapasan dan cairan tubuh penderita SARS )

Hasil :

1. Jika jawaban Ya pada pertanyaan 1,2, dan 3 maka dianjurkan untuk dilakukan perawatan pada ruang perawatan observasi / ISOLASI

2. Jika jawaban ya pada seluruh pertanyaan maka penderita harus dirawat di ruang Isolasi SUSPECT CASE.

3. Jika ada hasil Thoraks foto ( Pneumonia + ), maka penderita harus dirawat diruang Isolasi PROBABLE CASE .

KUESIONER SKRINING PASIEN SUSPECT CASE SARS

Untuk meningkatkan kewaspadaan kita terhadap wabah kasus SARS, dimana setiap pasien yang datang ke RSPI - SS akan melakukan/dilakukan pemeriksaan terhadap suspek SARS/Probable SARS maka akan dilakukan anamnesa dengan menggunakan kuesioner ini, kuesioner yang telah diisi sebaiknya dilampirkan dalam status penderita Suspek/Probable SARS. Nama Penderita : Tanggal Pengisian : Nomor Rekam Medis : Nama yang mengisi :

1. Adakah gejala berikut ini - Demam lebih 38° C - Batuk. - Sesak napas / Sulit bernapas. - Nyeri otot. - Sakit kepala - Sakit tenggorokan.

2. Sejak kapan keluhan tersebut mulai dirasakan : .......... hari lalu. 3. Apakah yang dilakukan pasien untuk mengatasi keluhan tersebut

- Berobat ke dokter ( sebutkan nama dan alamat dokter tsb ) ............................... - Minum obat flu sendiri.

- Tidak melakukan apa-apa. 4. Setelah melakukan hal nomor 3 tersebut diatas, apakah gejalanya / keluhannya membaik ? Ya :

............. Tidak:.......... 5. Apakah pasien pernah melakukan perjalanan / transit keluar negeri dalam waktu 4 minggu

terakhir ?. - Tidak ......., Ya ........, bila ya pilihlah negaranya: lihat http://www.infeksi.com/penyakit/penyakit_sars.html a. China ( Beijing, Guangdong, Hongkong, Shanxi, Taiwan ) b. Kanada (Toronto) c. Singapura d. Philipina ( Manila ) e. Vietnam ( Hanoi )

6. Apakah penderita pernah : Mengunjungi penderita tersangka SARS Merawat penderita tersangka SARS Tinggal bersama penderita suspek SARS. Bertemu / kontak dengan keluarga / relasi yang melakukan kunjungan keluar negeri dalam waktu 4 minggu terakhir : Ya......., Tidak ........., ? Bila ya.. negara ..............................

7. Adakah hasil pemeriksaan laboratorium penderita seperti berikut ini : - Limfopenia : ........ - Trombositopenia : ....... - Leukopenia : ......

8. Gambaran hasil pemeriksaan X-ray Thoraks yang telah dilakukan : - Dalam batas normal. - Pneumonia Ringan. - Pneumonia Berat / ARDS

9. Dari data-data tersebut diatas dapat diambil kesimpulan bahwa penderita ini di diagnosa : - Bukan SARS. - Suspek SARS - Probable SARS

10. Tindakan petugas terhadap pasien ini : ? - Dirawat langsung di ruang isolasi suspek SARS. - Dirawat langsung diruang isolasi Probable SARS - Dirawat langsung diruang ICU Isolasi SARS - Penderita disuruh pulang, dengan edukasi. - Pasien disuruh pulang, tanpa edukasi.

Catatan : Lembaran ini dilampirkan dalam status penderita Dokter Triase

MEMAKAI ALAT PERLINDUNGAN PERORANGAN (APP)

Alat Perlindungan Perorangan meliputi: sarung tangan, masker/respirator, pelindung mata (pelindung wajah, kacamata), tutup kepala, apron, dan lainnya. Pembatas yang efektif adalah yang dibuat dari bahan yang tidak bisa ditembus oleh cairan.

1. Sarung tangan Sarung tangan melindungi tangan dari bahan-bahan terinfeksi dan melindungi pasien dari mikroorganisma yang berasal dari tangan petugas. Alat ini adalah satu-satunya pembatas fisik yang lebih penting selain cuci tangan untuk mencegah penyebaran infeksi. Tergantung pada situasi yang dihadapi, sarung tangan rumah tangga perlu dikenakan oleh semua petugas bila :

• Ada kemungkinan kontak tangan dengan darah / cairan tubuh, selaput lendir, kulit yang terbuka • Melakukan prosedur medis invasif (memasang selang infus) • Menangani bahan sampah terkontaminasi atau menyentuh permukaan terkontaminasi.

Langkah-langkah mengenakan sarung tangan:

LANGKAH 1: Cuci tangan dengan air dan sabun 10-15 detik dan keringkan dengan handuk kertas/kain sekali pakai atau pengering

LANGKAH 2:

Kenakan kedua sarung tangan. Sepasang sarung tangan bersih untuk prosedur yang memerlukan sentuhan halus (seperti pengambilan sampel darah) atau sepasang sarung tangan rumah tangga untuk membersihkan permukaan yang terkontaminasi dengan desinfektan.

LANGKAH 3: Dekontaminasi sarung tangan dengan merendam dalam larutan klorin 0.5% selama 10 menit bila sarung tangan akan dipakai lagi. Bila tidak dipakai ulang, buang kedalam tempat sampah terkontaminasi yang anti bocor.

LANGKAH 4: Cuci tangan dengan air dan sabun 10-15 detik dan keringkan dengan handuk kertas/kain sekali pakai atau pengering udara sebelum kontak dengan pasien berikut atau petugas.

2. Masker and respirator Utamanya masker dikenakan untuk menahan percikan cairan ketika pengguna berbicara, batuk atau bersin. Dipakai juga sebagai pembatas cipratan darah atau cairan tubuh terkontaminasi agar tidak mengenai hidung atau mulut. Masker yang dibuat dari kain atau kertas memang nyaman dipakai tetapi tidak menahan cairan, tidak efektif sebagai saringan. Sedangkan masker bedah dibuat dari bahan sintetis memberikan perlindungan bagi partikel besar (> 5 m) dan tidak didesain untuk mencegah udara yang bocor melalui tepi masker. Respirator adalah suatu jenis masker yang khusus, disebut “particulate repirators”. Jenis inilah yang disarankan untuk dikenakan pada keadaan dimana diperlukan penyaringan udara yang dihirup. Alat ini terbuat dari beberapa lapis bahan penyaring dan menempel pada wajah dengan sempurna. Masker respirator N95 efektif untuk menahan partikel sampai sekecil 3 m. Tetapi masker ini lebih sulit untuk dipakai bernapas. Petugas kesehatan yang secara rutin melakukan triage pasien tidak perlu memakai masker bedah atau masker N95 secara rutin. Namun masker perlu segera dikenakan pada pasien yang memenuhi kriteria suspek SARS.. TIP MENGENAKAN MASKER N95

• Selalu cuci tangan dengan air dan sabun sebelum mengenakan masker • Selalu cuci tangan dengan air dan sabun serta mengeringkannya setelah menyentuh atau

melepaskan masker • Jangan sering-sering menyentuh dan menyetel masker • Ganti masker tiap 4 jam bila basah karena sekresi/air ludah • Selalu siapkan sepasang masker • Pastikan bahwa masker menutup sempurna ke wajah • Buang masker yang sudah dipakai ketempat sampah yang disediakan untuk bahan terkontaminasi

CUCI TANGAN

Mencuci tangan dengan air dan sabun akan banyak mengurangi jumlah mikroorganisma dari kulit dan tangan. Mencuci Tangan sebaiknya dilakukan, sebelum:

• Memeriksa pasien • Memakai sarung tangan

atau sesudah:

• Terjadi kontaminasi pada tangan seperti o Memegang instrumen dan item lain yang kotor o Menyentuh selaput lendir, darah atau cairan tubuh lain (sekresi dan ekskresi) o Terjadi kontak lama dan intensif dengan pasien

• Setelah melepas sarung tangan

Pada daerah triase / penapisan di fasilitas pelayanan, perlu disediakan paling tidak:

• Sabun (batang atau cair, yang antiseptik atau bukan) • Wadah sabun yang berlubang supaya air bisa terbuang keluar • Air mengalir (pipa, atau ember dengan keran) dan wastafel • Handuk/lap sekali pakai (kertas, atau kain yang dicuci setelah sekali pakai)

Langkah-langkah cuci tangan rutin adalah:

LANGKAH 1 : Basahi tangan seluruhnya

LANGKAH 2 : Pakai sabun (sabun biasapun cukup memadai)

LANGKAH 3 : Gosok benar-benar semua bagian tangan dan jari selama 10-15 detik, terutama untuk membersihkan bagian-bagian bawah kuku, antara jari, dan punggung tangan.

LANGKAH 4 : Bilas tangan dengan air bersih mengalir.

LANGKAH 5 : Keringkan tangan dengan handuk (lap) kertas dan gunakan handuk untuk menutup keran. Bila handuk tidak tersedia, keringkan dengan udara/dianginkan.

Panduan tambahan untuk cuci tangan:

• Bila kulit lecet atau perlu sering-sering cuci tangan karena banyak kasus, bisa dipakai sabun lunak (tanpa antiseptik) untuk mengangkat kotoran. Krim dan lotion pelembab bisa dipakai untuk menghindari iritasi kulit.

• Bila diperlukan antimikroba (a.l. kontak dengan pasien suspek SARS), dan bila tangan tampak tidak kotor, maka sebagai altrernatif bisa dipakai antiseptik gel setelah kontak.

MEMBUAT LARUTAN GEL ALKOHOL UNTUK ANTISEPTIK TANGAN

Untuk 100 ml gel tangan

• 100 ml Alkohol Isopropil atau etil 60-90% • 2 ml Gliserin, propylene glycol atau sorbitol

Memakai antiseptik tangan:

• Tuangkan gel secukupnya untuk membasahi seluruh permukaan tangan dan jari.

• Gosok benar-benar pada tangan, diantara jari, dan bawah kuku sampai kering.

PEMROSESAN ALAT, SARUNG TANGAN DAN PERLENGKAPAN

Risiko terbesar untuk terinfeksi adalah bagi petugas yang:

• Melakukan atau membantu prosedur • Memproses alat dan perlengkapan • Menangani urusan kebersihan dan pembuangan sampah

Dekontaminasi dan mencuci merupakan dua langah pencegahan infeksi yang sangat efektif untuk mengurangi risiko terkena infeksi bagi petugas kesehatan, termasuk petugas kebersihan dan rumah

tangga bila mereka menangani alat medis, sarung tangan dan lain-lain. Sterilisasi atau DTT (desinfeksi tingkat tinggi) dilakukan setelah deontaminasi dan pencucian selesai dilakukan. Dekontaminasi merupakan langkah pertama yang harus dilakukan untuk memproses alat dan sarung tangan yang kotor, dimana alat-alat yang telah kontak dengan darah atau cairan tubuh direndam dulu dalam larutan klorin 0.5 % selama 10menit. Tindakan ini akan mematikan berbagai virus sehingga aman untuk ditangani oleh petugas yang mencuci.

CARA MEMBUAT LARUTAN KLORIN 0.5 %

• Cek konsentrasi produk klorin yang akan dipakai • Tentukan jumlah air yang dibutuhkan menurut tabel dibawah :

larutan pekat Jumlah bagian air dibutuhkan = ---------------------------- - 1 % larutan dekontaminasi

Campurkan 1 bagian larutan pekat dengan jumlah bagian air sesuai formula Contoh: Membuat larutan dekontaminasi 0.5% dari larutan pekat 5%

LANGKAH 1 Jumlah bagian air dibutuhkan = ------ - 1 = 10 – 1 = 9 bagian

LANGKAH 2 Campur 1 bagian larutan pekat dengan 9 bagian air

Note: cairan pemutih yang beredar (Bayclean, Sunclean dll) pada umumnya mempunyai kadar klorin 5.25%. Untuk kepastian harap di cek kembali.

PEMBUANGAN LIMBAH/SAMPAH DAN MENJAGA LINGKUNGAN TETAP AMAN

Pembuangan Limbah/Sampah Tujuan dari pengelolaan limbah adalah untuk:

• Melindungi petugas yang menangani limbah dari luka tak sengaja • Mencegah penyebaran infeksi kepada petugas kesehatan yang menangani limbah/sampah • Mencegah penyebaran infeksi kepada masyarakat sekitar • Melenyapkan bahan-bahan berbahaya

Penanganan limbah terkontaminasi yang benar mencakup:

• Menggunakan plastik atau wadah besi dengan tutup yang dapat dipasang dengan rapat • Pisahkan sampah terkontaminasi dan tak terkontaminasi. Beri tanda pada wadah untuk sampah

terkontaminasi. • Taruh tempat sampah di tempat yang memerlukan dan nyaman bagi pemakai • Perlengkapan yang digunakan untuk menampung dan membawa sampah tidak boleh digunakan

untuk keperluan lain • Cuci semua wadah/tempat sampah dengan larutan disinfektan (klorin 0.5%) dan bilas dengan air

secara teratur. Petugas pembersih harus memakai Barier Protektif (pelindung wajah, apron, sarung tangan rumah tangga dan sepatu boot).

• Petugas kebersihan harus memakai Barier Protektif ketika membuang sampah, kemudian setelah selesai dan melepaskan sarung tangan, cuci tangan atau gunakan antiseptik tangan berbahan dasar alcohol .

Sanitasi Lingkungan Urusan kebersihan di rumah sakit dan klinik, meliputi lantai, dinding, beberapa perlengkapan tertentu, meja dan permukaan lain. Tujuan dari kegiatan kebersihan adalah untuk::

• Mengurangi jumlah mikroorganisme yang mungkin tertinggal di pasien, penjenguk, petugas, dan

masyarakat • Menciptakan suasana yang bersih dan menyenangkan bagi pasien dan petugas

Jadwal dan Prosedur untuk Area Penerimaan Pasien

• Saat pagi hari semua permukaan yang rata harus dibersihkan dengan kain bersih yang telah dibasahi untuk menghapus debu

• Pembersihan total / bongkar (mengepel lantai dan menggosok semua permukaan dari atas sampai bawah) dilakukan pada:

o Akhir hari atau pergantian shift (area penerimaan pasien) o o Setelah transfer kasus Suspek SARS (ruang isolir)

Pembersihan

• Petugas yang ditunjuk harus memakai sarana pelindung (sarung tangan rumah tangga/utility dan sepatu boot)

• Ambil wadah/ember dekontaminasi yang tertutup kemudian ganti dengan wadah/ember berisi larutan klorin 0.5% baru

• Ambil tempat untuk sampah terkontaminasi dan ganti dengan tempat sampah bersih • Rendam kain lap ke dalam larutan disinfektan dan gunakan untuk membersihkan semua

permukaan termasuk tempat penerimaan, meja, wastafek, lampu, dll. Bersihkan dari atas ke bawah, sehingga debu yang jatuh ke lantai dibersihkan paling akhir.

• Permukaan ventilasi AC harus dibersihkan dengan kain basah, sabun dan air. Penyaring udara harus diperiksa dan dibersihkan setiap bulan.

• Lantai harus dibersihkan dengan kain / alat pel menggunakan larutan pembersih 0.5% • Untuk setiap noda tetesan atau ekskresi cairan tubuh, bersihkan dengan larutan klorin 0.5%

PEDOMAN PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN

LANGKAH - LANGKAH

Pengambilan Spesimen

Pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas laboratorium atau petugas lain yang terampil dan berpengalaman. Sesuai dengan kondisi dan situasi setempat, spesimen dapat diambil oleh petugas RS/laboratorium setempat, atau oleh petugas laboratorium Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Pengambilan harus dilakukan dengan memperhatikan universal precaution atau kewaspadaan dini untuk mencegah terjadinya infeksi. Jenis spesimen yang diambil dapat berupa : usap nasopharynx, usap oropharynx, bilasan broncheoalveolar, aspirat tracheal atau pleural, darah (serum atau darah), urin, tinja, dan jaringan. Dianjurkan untuk mengambil / mengirimkan lebih dari satu macam spesimen.

Pengiriman Spesimen

Untuk sementara ini, pemeriksaan laboratorium masih akan dilakukan di CDC Atlanta, Amerika Serikat. Pengiriman spesimen dilaksanakan secara kolektif oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, bekerja sama dengan US NAMRU-2, Jakarta. Untuk bulan pertama, pengiriman akan dilakukan seminggu sekali atau seminggu dua kali. Frekuensi pengiriman selanjutnya akan ditentukan kemudian, sesuai dengan perkembangan epidemiologi SARS di Indonesia, perkembangan teknologi laboratorium global, dan kebijakan Departemen Kesehatan RI. Spesimen dari daerah dibawa ke atau dikirimkan ke Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan setiap kali ada kasus Suspect atau probable SARS dengan alamat sebagai berikut: Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Jl. Percetakan Negara no.29 Jakarta 10560

Up. Drh. Gendro Wahyuhono,MTH. Tilpon: 021-426-1088 ext. 126 / 021-425-9860 Fax: 021-424-5386 e-mail: gendro@litbang.depkes.go.id

Prosedur Cara Pengambilan Spesimen Yang Berhubungan Dengan Kasus SARS

Persiapan Petugas Pengambil Spesimen

Petugas pengambil spesimen diharuskan memakai : - Laboratorium jas (lengan panjang) - Sarung tangan (karet) - Kaca mata plastik (goggle) - Masker (N 95 untuk petugas dan penderita atau masker bedah sebanyak 3 lapis) - Tutup kepala (plastik) - Pakai sepatu boot (disediakan oleh RS di ruang isolasi).

Macam/ Jenis Spesimen

1. Cairan Tubuh Spesimen Dari Saluran Pernafasan 2. Spesimen Saluran Pernafasan Atas

Spesimen harus diambil segera pada waktu pasien masih dalam keadaan sakit. Virus akan hilang dalam waktu 72 jam setelah gejala penyakit timbul, sedangkan kuman patogen lain akan dapat diisolasi setelah lewat 72 jam. Tiga jenis spesimen dapat diambil untuk isolasi bakteri atau virus dan pemeriksaan dengan PCR. Spesimen tersebut meliputi :

• Usap nasopharynx • Bilasan nasopharynx • Usap uropharynx

Bilasan nasopharynx merupakan spesimen untuk mendeteksi virus saluran nafas, terutama pada anak-anak berumur 2 tahun atau kurang.

Usap Nasopharynx atau Oropharynx

Gunakan swab yang terbuat dari dacron/rayon steril dengan tangkai plastik. Jangan menggunakan kapas yang mengandung kalsium alginat atau kapas dengan tangkai kayu, karena mungkin mengandung substansi yang dapat menghambat pertumbuhan virus tertentu dan dapat menghambat pemeriksaan PCR. Untuk usap nasopharynx: masukkan swab ke dalam lubang hidung sejajar dengan rahang atas. Biarkan beberapa detik agar cairan hidung terhisap. Lakukan usapan pada kedua lubang hidung. Untuk usap oropharynx: lakukan usapan pada bagian belakang pharynx dan daerah tonsil, hindarkan menyentuh bagian lidah. Kemudian masukkan swab sesegera mungkin ke dalam cryotube (tabung tahan pendinginan) yang berisi 2 ml media transport virus (Hanks BSS + antibiotik). Putuskan gagang plastik di daerah mulut botol/tabung agar botol/tabung dapat ditutup dengan rapat. Bungkus tabung ini dengan tissue bersih atau kertas koran yang telah diremas-remas agar menghindarkan terjadinya beturan-benturan pada tabung saat pengiriman. Masukkan tabung ini kedalam kotak pengiriman primer (bahan boleh dari pipa paralon atau sejenis tupper ware).

Spesimen Dari Saluran Pernafasan Bagian Bawah

Spesimen yang diambil dapat berupa bilasan bronkhoalveolar, aspirasi trakheal, atau cairan pleural. Setelah itu, separuh cairan disentrifugasi dan endapan selnya difiksasi dalam formalin. Sisa cairan yang belum disentrifugasi ditampung dalam botol dengan tutup luar yang bagian dalamnya mengandung ring untuk penahan. Semua spesimen ini masukkan dalam kotak pengiriman spesimen primer seperti diatas.

Komponen Darah

Darah fase akut harus diambil dan dikirim sesegera mungkin. Jika mungkin spesimen fase konvalesen (3-4 minggu setelah pengambilan darah primer).

Cara pengambilan sampel: Diambil 5–10 ml darah vena dalam tabung steril (5 ml dari anak-anak dan 10 ml dari orang dewasa) secara lege artis (memperhatikan kewaspadaan universal secara ketat).

Pengambilan darah pakai jarum suntik biasa.

• Masukkan separuh dari darah yang diperoleh kedalam tabung darah bertutup karet warna merah (tabung steril vacum tanpa bahan pencegahan pembekuan darah) dan separuh lagi masukkan kedalam tabung darah bertutup karet ungu (tabung steril vacuum berisi EDTA-bahan pencegahan pembekuan darah).

• Diamkan darah dalam waktu 1 jam pada suhu kamar, agar darah dalam tabung merah membeku dengan baik.

• Pemisahan darah bekuan dari serum pada tabung merah dan darah dari plasma pada tabung ungu harus dilakukan di Badan Litbangkes/Namru-2, Jakarta.

• Semua tabung (tabung merah dan tabung ungu) setelah dibungkus dengan kertas tissu atau kertas koran diremas di masukkan ke dalam kotak pengiriman primer.

Pengambilan darah pakai jarum vacutainer*

• Darah ditampung lebih dahulu pada tabung darah bertutup karet ungu sebanyak 2,5 ml dari anak-anak dan 5 ml dari orang dewasa, lalu gantikan tabung ini dengan tabung darah bertutup karet merah dan biarkan darah masuk sebesar 2,5 ml dari penderita anak-anak dan 5 ml dari penderita orang dewasa.

• Diamkan darah dalam waktu 1 jam pada suhu kamar, agar darah dalam tabung merah membeku dengan baik.

• Pemisahan darah bekuan dari serum pada tabung merah dan darah dari plasma pada tabung ungu harus dilakukan di Badan Litbangkes/Namru-2, Jakarta.

• Semua tabung (tabung merah dan tabung ungu) setelah dibungkus dengan kertas tissu atau kertas koran diremas dimasukkan ke dalam kotak pengiriman primer.

Urine

Urine hanya diambil pada fase akut. Untuk mendapatkan virus yang optimal, 50 ml urin disentrifugasi dengan kecepatan 2500 rpm selama 30 menit. Sentrifugasi hanya dilakukan di Badan Litbangkes/NAMRU-2, Jakarta. Spesimen disimpan dalam tabung poli propilen 50 ml. Tutup rapat-rapat dan lapis dengan para film. Masukkan dalam kotak pengiriman primer setelah dilindungi dengan kertas tissu atau kertas koran yang diremas.

Tinja

Tinja sebanyak 10-50 gram ditempatkan dalam konteiner tinja transparan. Ditutup rapat-rapat dan dilapisi dengan parafilm. Kemudian dimasukkan ke dalam kotak pengriman primer. Spesimen harus dikirim dalam keadaan dingin (4o C).

Spesimen Jaringan

Jaringan dapat diambil dari semua organ tubuh (paru, trakhea, jantung, limpa, hati, otak, ginjal, kelenjar adrenal). Jarinagn difiksasi dalam formalin/paraffin. Jaringan yang telah difiksasi tidak dinyatakan sebagai biohazard. Jaringan disimpan dan dikirim dalam suhu kamar. Diberi tulisan: *Do not freeze fixed tissues*. Jaringan segar beku dari paru dan saluran nafas atas harus diambil secara aseptic secepat mungkin. Cara dan waktu pengambilan akan berpengaruh terhadap kontaminasi. Gunakan instrumen steril secara terpisah untuk setiap pengambilan di daerah tubuh tertentu. Letakkan setiap spesimen dalam wadah yang terpisah yang berisi media transport virus (Hanks BSS/PBS). Simpan

dan kirim dalam keadaan beku.

Cara Pemberian Label

Setiap spesimen yang disimpan dalam wadah khusus diberi label yang berisi informasi : nama pasien/ umur/ jenis kelamin/ tanggal pengambilan/ asal rumah sakit/ jenis spesimen (S=serum; NT=usap oro dan nasopharynx; U=urin; D=darah;T=tinja).

Label ditulis dengan pensil 2B atau tinta yang tidak luntur.

Pengepakan dan Pengiriman Spesimen

Cara pengepakan dan pengiriman spesimen untuk keperluan diagnostik harus menuruti ketentuan WHO. Bungkus kotak pengiriman primer dengan tissu atau kertas koran yang diremas, untuk mencegah benturan-benturan pada spesimen waktu pengiriman. Masukkan dalam kotak pengiriman sekunder. Kotak pengiriman sekunder dapat menampung lebih dari satu kotak pengiriman primer, asal persyaratan suhu pengiriman sama. Bila pengiriman dalam suhu 4o C, masukkan beberapa ice pack yang sudah dibekukan lebih dahulu. Sekali-kali jangan mengirimnya dengan memasukkan dry ice (es kering) untuk mendinginkannya.

Pengepakan Primer (Kotak Pengiriman Primer)

• Wadah spesimen yang pertama harus kedap air, jika tutupnya berulir harus dilapisi dengan parafilm atau sejenisnya.

• Jika terdiri dari beberapa wadah harus dibungkus secara terpisah untuk mencegah pecah akibat berhimpitan.

• Gunakan material pendukung di sela-sela wadah yang mempunyai daya hisap untuk menghisap seluruh isi yang terdapat dalam wadah pertama, apabila terjadi kebocoran atau pecah.

• Pada saat menentukan besarnya volume spesimen yang dikirim sertakan besarnya volume media transport yang digunakan.

• Dalam wadah yang pertama tidak boleh berisi lebih dari 500 ml atau 500 gram bahan. • Seluruh isi dari wadah yang pertama disebut sebagai spesimen diagnostik.

Pengepakan Sekunder (Kotak Pengiriman Sekunder)

1. Pengepakan sekunder harus menuruti aturan pengepakan bahan infeksius. 2. Pengepakan sekunder harus kedap air. 3. Wadah bagian luar dilabel dengan :

- PEMERIKSAAN LABORATORIUM KESEHATAN - JANGAN DIBALIK - KEPADA: Puslitbang Pemberantasan Penyakit, Badan Litbang Kesehatan. Jl.Percetakan Negara 29. Jakarta Pusat. 10560 Up. Drh Gendro Wahyuhono, MTH.

Pengamanan Petugas Kesehatan dan Laboratorium yang Berhubungan dengan SARS

Untuk mencegah penularan mikroorganisme penyebab SARS kepada petugas kesehatan dan petugas laboratorium yang menangani spesimen dari penderita SARS maka dilakukan langkah-langkah sebabgi berikut :

Spesimen darah untuk pemeriksaan serologi rutin, kimia dan hematologi

Spesimen untuk keperluan ini hendaknya ditangani dengan cara penanganan standard yang memenuhi aturan kewaspadaan umum. Petugas laboratorium harus mengenakan perlengkapan pelindung diri, termasuk sarung tangan karet sekali pakai (disposable), jas laboraorium, kaca mata, masker untuk operasi dan/atau pelindung wajah untuk melindungi selaput mukosa permukaan dari paparan spesimen.

Sentrifugasi harus dilakukan dengan memakai tabung sentrifus yang memiliki tutup atau memakai rotor yang memiliki penutup. Pekerjaan memasang tabung dan membuka tabung sentrifus dilakukan di dalam biosafety cabinet.

Spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologi

• Pekerjaan berikut dapat dilakukan di ruangan dengan fasilitas Biosafety Level (BSL)-2 yang disertifikasi dan menggunakan tatakerja BSL-2 (sesuai manual CDC/NIH Biosafety untuk Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedik):

o Pemeriksaan patologi dan pengolahan jaringan/organ yang difiksasi formalin ataupun jaringan yang telah diinaktifasi

o Ekstraksi asam nukleat untuk keperluan analisis molekuler o Pengolahan spesimen untuk pemeriksaan mikroskop elektron o Pemeriksaan rutin untuk perbenihan bakteri dan jamur o Pewarnaan rutin untuk pemeriksaan mikroskopis ataupun sediaan apus yang telah

difiksasi o Pengepakan akhir spesimen untuk dikirim ke laboratorium lain guna pemeriksaan

laboratorium yang lainnya. Spesimen harus sudah disimpan dalam kontaimer primer yang telah di-sealed dan telah disterilkan lebih dulu.

• Pekerjaaan yang meliputi pengolahan spesimen dapat dilakukan di ruangan dengan fasilitas BSL-2, tapi dengan tata kerja lebih ketat seperti pada BSL-3. Semua pengolahan spesimen harus dilakukan di dalam biosafety cabinet. Petugas laboratorium mengenakan perlengkapan pelindung diri, termasuk sarung tangan karet sekali pakai, baju laboratorium lengan panjang, pelindung mata, dan pelindung pernapasan. Alat pelindung pernapasan yang dianjurkan adalah NIOSH yang dilengkapi dengan filter N-95 atau yang dengan pori lebih halus lagi, pelindung pernapasan yang dilengkapi dengan udara bersih yang disaring dengan HEPA filter. Petugas yang tidak dapat mengenakan respirator karena gangguan rambut di wajah ataupun gangguan lainnya, diharuskan memakai helm respirator. Sentrifugasi harus menggunakan tabung sentrifus tertutup atau memakai rotor yang dipasang ataupun dibuka di dalam biosafety cabinet.

Pekerjaan-pekerjaan itu mencakup: (a) Membagi atau mengencerkan spesimen. (b) Inokulasi bakteri atau jamur pada media kultur. (c) Melakukan diagnosis selain membiakkan virus baik secara in vitro ataupun in vivi. (d) Ekstraksi asam nukleat dari spesimen yang belum diolah. (e) Pembuatan sediaan apus pemeriksaan mikroskopis, baik dengan fiksasi kimia ataupun pemanas.

• Pekerjaan berikut memerlukan ruangan dengan fasilitas BSL-3 dan tata kerja BSL-3 : (a) Pembiakan virus pada sel/biakan sel. (b) Identifikasi awal isolat yang berasal dari kultur spesimen SARS

• Pekerjaan berikut memerlukan fasilitas BSL-3 hewan dan tata kerja BSL-3 hewan: (a) Inokulasi hewan percobaan untuk membiakkan mikroorganisme yang berasal dari spesimen SARS. (b) Tatakerja yang mencakup inokulasi hewan percobaan untuk karakterisasi mikroorganisme SARS.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes Nomor 424/MENKES/SK/IV/2003, tentang Penetapan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) sebagai penyakit yang dapat menimbulkan wabah dan pedoman penanggulangannya, 2003.

2. WHO Western Pacific Regional Office, Interim guidelines for national SARS preparedness, 2003 3. Website : WHO int, “SARS”, 2003 4. Website : CDC ‘s int, “SARS”, 2003 5. Website : RSPI – SS ( http//www.infeksi.com )