Protap Penerimaan Pasien
description
Transcript of Protap Penerimaan Pasien
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT JALAN
No Dokumen
01/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika belum
pasien atau keluarga pasien mengisi formulir data identitas social (sesuai KTP/Pasport)
c. Petugas pendaftaran mencatat identitas social pasien baru ke dalam buku register penerimaan pasien
dan langsung memberikan nomor rekam medis terakhir pada pasien baru
d. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis, kartu berobat dan kartu pembayaran kepada
pasien.
e. Petugas pendaftaran langsung memberikan kartu berobat kepada pasien dengan menjelaskan untuk
dibawak setiap kali berobat di RSU Aprillia Cilacap dan pasien dipersilahkan untuk menunggu antrian
di pelayanan rawat jalan
Unit terkait : TPPRJ
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika
belum pasien atau keluarga pasien mengisi formulir data identitas social (sesuai KTP/Pasport)
c. Petugas pendaftaran mencatat identitas social pasien baru ke dalam buku register penerimaan pasien
dan langsung memberikan nomor rekam medis terakhir pada pasien baru
d. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis, kartu berobat dan kartu pembayaran kepada
pasien.
e. Petugas pendaftaran langsung memberikan kartu berobat kepada pasien dengan menjelaskan untuk
dibawak setiap kali berobat di RSU Aprillia Cilacap dan pasien dipersilahkan untuk menunggu
antrian di pelayanan rawat jalan
Unit terkait : TPPRJ
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN
No Dokumen
02/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika sudah
petugas menerima pendaftaran pasien lama dengan meminta menunjukkan kartu berobat untuk
mengetahui nomor rekam medis pasien namun jika pasien tidak membawa kartu berobat maka petugas
mencari dibuku register pasien dengan menanyakan terakhir berobat di RSU Aprillia cilacap
c. Petugas pendaftaran mencatat nomor rekam medis dan data social yang perlu didalam buku rester
pasien rawat jalan dan petugas menyiapkan kartu antrian dan mengembalikkan kartu berobat pasien
d. Petugas mengarahkan pasien untuk menunggu antrian pelayanan rawat jalan
e. Petugas pendaftaran menghubungi petugas filling untuk dicarikan nomor rekam medis pasien lama dan
menyiapkan untuk diantarkan ke poli tempat penerimaan berkas rekam medis
Unit terkait : TPPRJ
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika sudah
petugas menerima pendaftaran pasien lama dengan meminta menunjukkan kartu berobat untuk
mengetahui nomor rekam medis pasien namun jika pasien tidak membawa kartu berobat maka
petugas mencari dibuku register pasien dengan menanyakan terakhir berobat di RSU Aprillia cilacap
c. Petugas pendaftaran mencatat nomor rekam medis dan data social yang perlu didalam buku rester
pasien rawat jalan dan petugas menyiapkan kartu antrian dan mengembalikkan kartu berobat pasien
d. Petugas mengarahkan pasien untuk menunggu antrian pelayanan rawat jalan
e. Petugas pendaftaran menghubungi petugas filling untuk dicarikan nomor rekam medis pasien lama
dan menyiapkan untuk diantarkan ke poli tempat penerimaan berkas rekam medis
Unit terkait : TPPRJ
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU GAWAT DARURAT
No Dokumen
03/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Pasien segera diberikan pelayanan di ruang IGD, sementara keluarga / penanggung jawab pasien
dipersilakkan menunggu di ruang tunggu IGD.
c. Mewawancarai pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien, apakah pasien tersebut sudah
pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap.
d. Jika pasien belum pernah berobat ke RSU Aprillia Cilacap dan baru pertama kali berobat di RSU
Aprillia Cilacap maka petugas mempersilakkan pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien
mengisi formulir Data Identitas Sosial Pasien.
e. Petugas mencatat data social dibuku register pasien gawar darurat dan menyiapkan berkas rekam
medis serta kartu berobat untuk diserahkan kebagian IGD.
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Pasien segera diberikan pelayanan di ruang IGD, sementara keluarga / penanggung jawab pasien
dipersilakkan menunggu di ruang tunggu IGD.
c. Mewawancarai pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien, apakah pasien tersebut sudah
pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap.
d. Jika pasien belum pernah berobat ke RSU Aprillia Cilacap dan baru pertama kali berobat di RSU
Aprillia Cilacap maka petugas mempersilakkan pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien
mengisi formulir Data Identitas Sosial Pasien.
e. Petugas mencatat data social dibuku register pasien gawar darurat dan menyiapkan berkas rekam
medis serta kartu berobat untuk diserahkan kebagian IGD.
Unit terkait : TPPGD
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN LAMA GAWAT DARURAT
No Dokumen
04/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1 /2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Pasien segera diberikan pelayanan di ruang IGD, sementara keluarga / penanggung jawab pasien
dipersilakkan menunggu di ruang tunggu IGD.
c. Mewawancarai pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien, apakah pasien tersebut sudah
pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap.
f. Jika pasien sudah pernah berobat ke RSU Aprillia Cilacap maka petugas meminta pasien / keluarga
pasien / penanggungjawab pasien untuk menunjukan kartu berobat pasien namun jika pasien tidak
membawa kartu berobat maka petugas mencari dibuku register pasien dengan menanyakan terakhir
berobat di RSU Aprillia cilacap
g. Petugas mencatat data social pasien dibuku register pasien gawar darurat
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Pasien segera diberikan pelayanan di ruang IGD, sementara keluarga / penanggung jawab pasien
dipersilakkan menunggu di ruang tunggu IGD.
c. Mewawancarai pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien, apakah pasien tersebut sudah
pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap.
a. Jika pasien sudah pernah berobat ke RSU Aprillia Cilacap maka petugas meminta pasien / keluarga
pasien / penanggungjawab pasien untuk menunjukan kartu berobat pasien namun jika pasien tidak
membawa kartu berobat maka petugas mencari dibuku register pasien dengan menanyakan terakhir
berobat di RSU Aprillia cilacap
b. Petugas mencatat data social pasien dibuku register pasien gawar darurat
c. Petugas pendaftaran menghubungi petugas filling untuk dicarikan nomor rekam medis pasien lama
dan menyiapkan untuk diantarkan ke IGD
Unit terkait : TPPGD
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
No Dokumen
05/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1 /2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas menyambut pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika belum
pasien atau keluarga maka petugas pendaftaran rawat inap menulis identitas sosial pasien sesuai
KTP/PASPOR untuk disiapkan kartu berobat dan berkas rekam medis tapi jika pasien sudah pernah
berobata atau pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di RSU Aprillia maka petugas pendaftaran
meminta kartu berobat pasien untuk dicarikan berkas rekam medis pasien tersebut diruang
penyimpanan
c. Petugas pelaksana pendaftaran memberikan informasi mengenai ruang rawat inap yang tersedia di
RSU Aprillia kepada Pasien / keluarga pasien / penanggung jawab .
Pengertian :
Tujuan :
Prosedur :
a. Petugas menyambut pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :
“Selamat Pagi / Siang / Malam”.
b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika
belum pasien atau keluarga maka petugas pendaftaran rawat inap menulis identitas sosial pasien
sesuai KTP/PASPOR untuk disiapkan kartu berobat dan berkas rekam medis tapi jika pasien sudah
pernah berobata atau pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di RSU Aprillia maka petugas
pendaftaran meminta kartu berobat pasien untuk dicarikan berkas rekam medis pasien tersebut
diruang penyimpanan
c. Petugas pelaksana pendaftaran memberikan informasi mengenai ruang rawat inap yang tersedia di
RSU Aprillia kepada Pasien / keluarga pasien / penanggung jawab .
d. Pasien / keluarga pasien / penanggung jawab dipersilahkan untuk memilih ruang rawat inap sesuai
dengan fasilitas dan ruangan yang tersedia dan apabila disetujui maka petugas di TPP-RI
mencarikan dan melakukan konfirmasi kepada pelaksana perawat mengenai ketersediaan ruang
rawat inap yang dipilih oleh pasien.
e. Jika Pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien sudah sepakat dengan ruang rawat inap
yang dipilih maka dipersilahkan mengisi Surat Persetujuan Rawat Inap.
f. Pelaksana petugas di TPP-RI memastikan bahwa data sosial pasien yang diisi untuk administrasi
rawat inap sudah lengkap (misal : RT / RW / nomor telepon) penanggung jawab pembiayaan , juga
bahwa kelas perawatan yang dipilih sudah sesuai dengan hak yang diberikan dari penanggung
jawab pembiayaan, surat jaminan pembayaran, tanda tangan dst.
g. Data pasien rawat inap dicatat kedalam buku register pasien rawat inap beserta kamar yang dipilih
yang kemudian petugas di TPP-RI meminta pelaksana perawat mengantarkan pasien tersebut
beserta berkas RM, menuju ruang rawat inap yang telah dipilih
Unit terkait : TPPRI
PROSEDUR PENULISAN IDENTITAS PASIEN
No Dokumen
06/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1 /2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :Penulisan identitas pasien yang benar sesuai dengan persyaratan yang berlaku
Tujuan :Untuk mengurangi kesalahan yang terjadi dalam pemberian pelayanan pendaftaran maupun
medis
Prosedur :
1. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku
2. Untuk keseragaman penulisan identitas pasien, digunakan HURUF KAPITAL dalam penulisannya
3. Tidak diperkenankan adanya pencantuman titel/jabatan/gelar
4. Penulisan TN, Saudara, Ny, Bapak TIDAK DIPERKENANKAN/DICANTUMKAN dalam epnulisan
nama pasien
5. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan
namanya adalah Bayi Ny xxx
6. Diwajibkan melengkapi pengisian identitas pasien didalam status pasien dimulai dari omor rekam
medis, identitas social pasien serta tanggal kunjungan berobat
Pengertian :Penulisan identitas pasien yang benar sesuai dengan persyaratan yang berlaku
Tujuan :Untuk mengurangi kesalahan yang terjadi dalam pemberian pelayanan pendaftaran maupun
medis
Prosedur :
1. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku
2. Untuk keseragaman penulisan identitas pasien, digunakan HURUF KAPITAL dalam penulisannya
3. Tidak diperkenankan adanya pencantuman titel/jabatan/gelar
4. Penulisan TN, Saudara, Ny, Bapak TIDAK DIPERKENANKAN/DICANTUMKAN dalam
epnulisan nama pasien
5. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan
namanya adalah Bayi Ny xxx
6. Diwajibkan melengkapi pengisian identitas pasien didalam status pasien dimulai dari omor rekam
medis, identitas social pasien serta tanggal kunjungan berobat
7. Diwajibkan dilakukan penulisan nomor rekam medic, nama dan alamat pasien pada folder rekam
medik
Unit Terkait : Pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat serta unit rawat inap
PENYIMPANAN DAN PENCARIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
No Dokumen
07/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1 /2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang telah selesai dalm proses pelayanan,
dan pengolahan data
Tujuan :Untuk mencegah kerusakan dan hilangnya berkas rekam medis pasien., memudahkan
pencarian kembali beerkas rekam medis pasien apabila dipergunakan., memudahkan
pengawasan atas kerahasian berkas rekam medis pasien. Dan untuk menghindari
penumpukan berkas rekam medis pasien di ruang kerja rekam medis, sehingga bersih dan
rapih.
Prosedur :
1. Berkas rekam medis pasien yang telah selesai di rakit dan dilakukan analisa data, selanjutnya di
simpan dalam gudang penyimpanan
a. sortir berdasarkan nomor akhir dari nomor RM pasien.
b. RM pasien disusun di rak penyimpanan pasien sesuai dengan straigh numbering system
Pengertian :Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang telah selesai dalm proses pelayanan,
dan pengolahan data
Tujuan :Untuk mencegah kerusakan dan hilangnya berkas rekam medis pasien., memudahkan
pencarian kembali beerkas rekam medis pasien apabila dipergunakan., memudahkan
pengawasan atas kerahasian berkas rekam medis pasien. Dan untuk menghindari
penumpukan berkas rekam medis pasien di ruang kerja rekam medis, sehingga bersih dan
rapih.
Prosedur :
1. Berkas rekam medis pasien yang telah selesai di rakit dan dilakukan analisa data, selanjutnya di
simpan dalam gudang penyimpanan
a. sortir berdasarkan nomor akhir dari nomor RM pasien.
b. RM pasien disusun di rak penyimpanan pasien sesuai dengan straigh numbering system
2. Apabila RM pasien akan dipergunakan kembali untuk pelayanan kepada pasien, maka dilakukan
pencarian kembali RM pasien :
a. Apabila sudah diketahui No. RM pasien, maka pelaksana penyimpanan mencari pada rak
yang bertanda nomor Akhir dari Nomor RM pasien tersebut.
b. Pelaksana penyimpanan mencatat RM pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat
jalan atau rawat inap dengan mencatat di buku register berkas keluar melputi: nomor RM,
nama pasien, tanggal keluar, pelayanan yang dituju
c. Pelaksana penyimpanan mencatat RM pasien yang dipinjam untuk pelayanan dalam
register peminjaman BRM pasien meliputi : nomor RM, nama pasien, tanggal peminjaman,
tanggal pengembalian, keperluan, nama instalasi pelayanan yang mempergunakan / nama
peminjaman, serta tanda tangan peminjam.
Unit terkait : Rekam medik
PROSEDUR PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT
INAP
No Dokumen
08/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat inap yang telah selesai menjalani
perawatan
Tujuan : Agar dalam pengolahan data pasien rawat inap dapat segera dilaksanakan dalam mendukung
pelaporan data internal dan eksternal rumah sakit
Prosedur :
1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan baik yang pulang sembuh maupun
meninggal, maka wajib dokumen rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis setelah diisi
dengan lengkap
2. Dokumen rekam medis dikembalikan maksimal dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien tersebut pulang
3. Dokumen rekam medis dikembalikan dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen
rekam medis yang ditanda tangani oleh petugas rekam medis
Unit terkait : Unit rawat inap dan rekam medis
Pengertian :Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat inap yang telah selesai menjalani
perawatan
Tujuan : Agar dalam pengolahan data pasien rawat inap dapat segera dilaksanakan dalam
mendukung pelaporan data internal dan eksternal rumah sakit
Prosedur :
1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan baik yang pulang sembuh maupun
meninggal, maka wajib dokumen rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis setelah diisi
dengan lengkap
2. Dokumen rekam medis dikembalikan maksimal dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien tersebut
pulang
3. Dokumen rekam medis dikembalikan dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen
rekam medis yang ditanda tangani oleh petugas rekam medis
Unit terkait : Unit rawat inap dan rekam medis
PROSEDUR PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT
JALAN
No Dokumen
09/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian : Tata pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis dari poliklinik rawat jalan maksimal
dalam waktu 1 x 24 jam
Tujuan : Agar dokumen rekam medis pasien rawat jalan dapat segera dilakukan pengolahan data dan
agar dapat memantau jumlah berkas rekam medis masuk keluar dari ruang penyimpanan
Prosedur :
1. Pasien rawat jalan yang sudah mendapatkan pelayanan rawat jalan segera dikembalikan keruang
rekam medis dalam kurun waktu pelayanan rawat jalan selesai dibuka
2. Buku ekspedisi berisi nomor rekam medis, nama pasien, alamat dan poli yang tuju
3. Rekam medis dikembalikan keruang rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi yang ditanda
tangani oleh petugas rekam medis
Unit terkait : Unit rawat jalan dan rekam medis
Pengertian : Tata pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis dari poliklinik rawat jalan
maksimal dalam waktu 1 x 24 jam
Tujuan : Agar dokumen rekam medis pasien rawat jalan dapat segera dilakukan pengolahan data
dan agar dapat memantau jumlah berkas rekam medis masuk keluar dari ruang
penyimpanan
Prosedur :
1. Pasien rawat jalan yang sudah mendapatkan pelayanan rawat jalan segera dikembalikan keruang
rekam medis dalam kurun waktu pelayanan rawat jalan selesai dibuka
2. Buku ekspedisi berisi nomor rekam medis, nama pasien, alamat dan poli yang tuju
3. Rekam medis dikembalikan keruang rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi yang
ditanda tangani oleh petugas rekam medis
Unit terkait : Unit rawat jalan dan rekam medis
PROSEDUR KEAMANAN REKAM MEDIS
No Dokumen
10/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian : Data rekam medis baik yang bersifat fisik maupun non fisik bersifat rahasia dan legal
dimata hokum sehingga dilakukan pengamanan
Tujuan : Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang rekam medis/ruang
penyimpanan
Prosedur :
1. Selain petugas/karyawan rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan kecuali yang
telah diizinkan
2. Selain petugas rekam medis dilarang membawa atau mengambil rekam medis baik milik pribadi
maupun milik pasien dari ruang penyimpanan
3. Tidak diperkenankan mengutip/memfotokopi sebagian atau keseluruhan isi rekam medis
4. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis pasien atau direktur mengenai hal-
hal tertentu
Unit terkait : rekam medis
Pengertian : Data rekam medis baik yang bersifat fisik maupun non fisik bersifat rahasia dan legal
dimata hokum sehingga dilakukan pengamanan
Tujuan : Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang rekam medis/ruang
penyimpanan
Prosedur :
1. Selain petugas/karyawan rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan kecuali
yang telah diizinkan
2. Selain petugas rekam medis dilarang membawa atau mengambil rekam medis baik milik pribadi
maupun milik pasien dari ruang penyimpanan
3. Tidak diperkenankan mengutip/memfotokopi sebagian atau keseluruhan isi rekam medis
4. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis pasien atau direktur mengenai
hal-hal tertentu
Unit terkait : rekam medis
PROSEDUR PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG
KURANG LENGKAP
No Dokumen
11/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1 /2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian : Kegiatan pengkoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau setelah
selesai perawatan medisnya
Tujuan :Agar dokumen rekam medis pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya yang berwewenang untuk mengisi dokumen rekam medis
sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan
Prosedur :
1. Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruang rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan
analisis kualitatif dan kuantitatif
2. Setiap dokumen rekam medis pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan kebagian pengkodena
dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat
Pengertian : Kegiatan pengkoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau
setelah selesai perawatan medisnya
Tujuan :Agar dokumen rekam medis pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya yang berwewenang untuk mengisi dokumen rekam medis
sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan
Prosedur :
1. Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruang rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan
analisis kualitatif dan kuantitatif
2. Setiap dokumen rekam medis pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan kebagian pengkodena dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat
3. kedalam buku ketidaklengkapan pengisian catatatn medis dan dikembalikan ke ruangan yang pasien
dirawat untuk dilengkapi paling lambat 2x24 jam setelah dokumen rekam medis dikembalikan.
4. Dokumen rekam medis yang kurang lengkap disertai memo ketidak lengkapan untuk diisi lembaran
rekam medis yang kurang lengkap.
Unit terkait : unit rekam medis dan ruang perawatan
PROSEDUR PENCATATAN REKAM MEDIS
No Dokumen
12/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian : Semua tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus ditulis kedalam
dokumen rekam medis selambat-lambatnya 1x24 jam
Tujuan : Agar semua data pasien didalam dokumen rekam medis dapat tertulis dengan benar dan
akurat
Prosedur :
1. Mencatat riwayat penyakit secara tepat waktu
2. Mencatat dengan lengkap, benar dan akurat
3. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
4. Tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak dimengerti oleh pihak rumah sakit
5. Ditulis dengan tulisan yang jelas dan mudah terbaca
6. Pengisian berkas rekam medis harus menggunakan pena atau bulpoint
Unit terkait : Unit perawatan inap dan rekam medis
PROSEDUR RINGKASAN SELAMA DIRAWAT (RESUME)
No Dokumen
13/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian : Resume pasien adalah catatan pulang pasien rawat inap yang harus dibuat segera paling
lambat 2x24 jam setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat. Resume
medis dibuat diruang perawatan oleh dokter yang merawat
Tujuan : Agar informasi daya rekam medis pasien terisi dengan benar dan akurat
Prosedur :
1. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter, dokter segera membuat resume medis dilembaran
resume pada berkas rekam medis dengan dibubuhi tanda tangan dan nama dokter yang merawat
2. Setelah ditulis oleh dokter pada lembaran resume, berkas rekam medis segera dikembalikan keruang
rekam medis untuk kemudian diolah
3. Pada bagian rekam medis, resume medis tidak boleh keluar ruang rekam medis tanpa seizing petugas
rekam medis
Unit terkait :Unit rawat inap dan rekam medis
Pengertian : Resume pasien adalah catatan pulang pasien rawat inap yang harus dibuat segera paling
lambat 2x24 jam setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat.
Resume medis dibuat diruang perawatan oleh dokter yang merawat
Tujuan : Agar informasi daya rekam medis pasien terisi dengan benar dan akurat
Prosedur :
1. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter, dokter segera membuat resume medis dilembaran
resume pada berkas rekam medis dengan dibubuhi tanda tangan dan nama dokter yang merawat
2. Setelah ditulis oleh dokter pada lembaran resume, berkas rekam medis segera dikembalikan keruang
rekam medis untuk kemudian diolah
3. Pada bagian rekam medis, resume medis tidak boleh keluar ruang rekam medis tanpa seizing petugas
rekam medis
Unit terkait :Unit rawat inap dan rekam medis
PROSEDUR INFORMED CONSENT
No Dokumen
14/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1 /2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian :Informed consent adalah persetujuan tertulis dari pasien terhadap tindakan kedokteran yang
mengandung resiko tinggi, yang akan dilakukan terhadap dirinya setelah pasien tersebut
diberikan penjelasan yang lengkap tentang tindakan kedokteran yang dilakukan.
Tujuan : Untuk memberikan penjelasan kepada pasien tenatang tindakan medic yang akan dilakukan,
kemudian pasien atau keluarga pasien menyetujui tindakan yang dimagsud dan juga
melindungi dokter dari tuntutan hokum
Prosedur :
1. Formulir persetujuan tindakan medic (informed consent) untuk pasien yang akan dilakukan tindakan
dengan resiko tinggi misalkan operasi atau tindakan lainnya. Pemakaian formulir tindakan medic
dilaksanakan melalui:
a. Unit Gawat Darurat (UGD)
b. Poliklinik
c. Ruang Perawatan
Pengertian :Informed consent adalah persetujuan tertulis dari pasien terhadap tindakan kedokteran
yang mengandung resiko tinggi, yang akan dilakukan terhadap dirinya setelah pasien
tersebut diberikan penjelasan yang lengkap tentang tindakan kedokteran yang dilakukan.
Tujuan : Untuk memberikan penjelasan kepada pasien tenatang tindakan medic yang akan
dilakukan, kemudian pasien atau keluarga pasien menyetujui tindakan yang dimagsud dan
juga melindungi dokter dari tuntutan hokum
Prosedur :
1. Formulir persetujuan tindakan medic (informed consent) untuk pasien yang akan dilakukan tindakan
dengan resiko tinggi misalkan operasi atau tindakan lainnya. Pemakaian formulir tindakan medic
dilaksanakan melalui:
a. Unit Gawat Darurat (UGD)
b. Poliklinik
c. Ruang Perawatan
2. Apabila pasien diterima melalui unit gawat darurat (UGD) dan setelah dilakukan pemeriksaan dan
ternyata pasien harus menjalankan operasi atau tindakan tertentubaik untuk menegakkan diagnose
maupun untuk menyelamatkan jiwa, maka UGD wajib mengeluarkan d=formulir informed consent
untuk meminta persetujuan kepada pasien maupun pihak keluarga pasien.
Unit terkait : Unit rawat inap, dokter yang merawat dan rekam medis
PROSEDUR PELAYANAN PENGURUSAN ASURANSI
No Dokumen
15/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1 /2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian : Pelayanan kepada pasien yang untuk urusan klaim/raembusment asuransi
Tujuan : Untuk mempermudah dalam pengurusan klaim asuransi
Prosedur :
1. Pasien datang dengan membawa blangko asuransi yang telah diisi biodatanya. Untuk
peserasuransyang tidak membawa blangko asuransi dikarenakan pihak asuransi tidak menitipkan
blangko asuransinya maka rumah sakit yang akan menyediakan blangko klaim asuransi
2. Peserta asuransi/pasien yang memegang peserta asuransi akan mengisi surat kuasa pelepasan
informasi medis beserta tanda tangannya dengan dua rangkap sebagai tanda bukti bahwa pasien atau
penanggung jawab pasien bersedia informasi mengenai kondisi atau penyakit yang diderita diketahui
oleh pihak ketiga atau pihak asuransi dan kemudia pihak petugas rekam medis untuk dicarikan
dokumen rekam medis yang dibutuhkan untuk selanjutnya blangko asuransi tersebut diisi dan ditanda
tangani oleh yang memeriksa. Pengisian diagnosa boleh diwakilkan kepada perawat atau asisten dokter
yang sudah menerima mandat dari dokter yang memeriksa namun tanda tangan tetap dilakukan oleh
dokter yang memeriksa
Pengertian : Pelayanan kepada pasien yang untuk urusan klaim/raembusment asuransi
Tujuan : Untuk mempermudah dalam pengurusan klaim asuransi
Prosedur :
1. Pasien datang dengan membawa blangko asuransi yang telah diisi biodatanya. Untuk peserta
asuransi yang tidak membawa blangko asuransi dikarenakan pihak asuransi tidak menitipkan
blangko asuransinya maka rumah sakit yang akan menyediakan blangko klaim asuransi
2. Peserta asuransi/pasien yang memegang peserta asuransi akan mengisi surat kuasa pelepasan
informasi medis beserta tanda tangannya dengan dua rangkap sebagai tanda bukti bahwa pasien atau
penanggung jawab pasien bersedia informasi mengenai kondisi atau penyakit yang diderita diketahui
oleh pihak ketiga atau pihak asuransi dan kemudia pihak petugas rekam medis untuk dicarikan
dokumen rekam medis yang dibutuhkan untuk selanjutnya blangko asuransi tersebut diisi dan ditanda
tangani oleh yang memeriksa. Pengisian diagnosa boleh diwakilkan kepada perawat atau asisten
dokter yang sudah menerima mandat dari dokter yang memeriksa namun tanda tangan tetap
dilakukan oleh dokter yang memeriksa
3. Waktu penyelesaian urusan asuransi paling cepat 3 hari dan bisa lebih tergantung situasi kondisi
yang ada dirumah sakit dan peserta asuransi dapat diberitahu tentang penyelesaian klaim asuransi
melalui telefon oleh petugas rekam medis
4. Setelah blangko asuransi selesai diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat maka peserta
asuransi akan mengisi data didalam buku ekspedisi pelepasan informasi medis beserta tanda tangan
bahwa sebagai bukti telah dilakukan serah terima pelepasan informasi medis
5. Peserta asuransi meminta cap rumah sakit dan melakukan pembayaran klaim asuransi ke kasir
Unit terkait : ruang instalasi rawat inap, dokter yang merawaat, pihak asuransi dan rekam medis
PROSEDUR PENCATATAN RIWAYAT PASIEN
No Dokumen
16/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1 /2
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian : Pencatatan didalam dokumen rekam medis dari pasien masuk dirawat sampai pulang dari
perawatan
Tujuan : Untuk menegakkan diagnose pasien
Prosedur :
1. Petugas pendaftaran pasien poliklinik/IGD/pasien rawat inap wajib mencatat/melengkapi identitas
pasien yang terbaru
2. Dokter yang merawat mencatat:
a. Riwayat keluarga
b. Hasil pemeriksaan
c. Instruksi
d. Obat/terapi lain yang diberikan
e. Diagnosis sementara dan akhir
3. Paramedis yang merawat wajib mencatat:
a. Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik
Pengertian : Pencatatan didalam dokumen rekam medis dari pasien masuk dirawat sampai pulang
dari perawatan
Tujuan : Untuk menegakkan diagnose pasien
Prosedur :
1. Petugas pendaftaran pasien poliklinik/IGD/pasien rawat inap wajib mencatat/melengkapi identitas
pasien yang terbaru
2. Dokter yang merawat mencatat:
a. Riwayat keluarga
b. Hasil pemeriksaan
c. Instruksi
d. Obat/terapi lain yang diberikan
e. Diagnosis sementara dan akhir
3. Paramedis yang merawat wajib mencatat:
a. Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik
b. Obat/terapi lain yang diberikan atas instruksi dokter
c. Tindakan keperawatan yang dilakukan baik atas instruksi dokter maupun tidak
d. Kejadian kecelakaan atas diri pasien
4. Dalam hal berkas riwayat sakit pasien yang bersangkutan belum dapat disediakan pada waktunya
karena sesuatu hal, dokter yang memeriksa wajib mengambil kebijaksanaan dengan mencatat pada
formulir sementara
Unit terkait :Ruang perawatan rawat inap, dokter yang merawat dan rekam medis
PROTAP SENSUS HAIAN RAWAT INAP
No Dokumen
17/RSUAC/2012
No Revisi
00
HAL : 1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Tanggal Terbit
1 September 2012
Disetujui oleh,
Direktur RSU Aprillia Cilacap
dr. S uprihadiyono
Pengertian : Kegiatan penghitungan pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari pada suatu ruang
rawat inap
Tujuan : Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar rumah sakit selama
24 jam
Prosedur :
1. Perawat masing-masing rawat inap setiap hari menggambarkan seluruh pasien dari jam 00.00 s/d
24.00 dengan mengisi formulir sensus harian rawat inap mulai dari pasien masuk, keluar hidup,
keluar meninggal, pindah dan dipindahkan
2. Formulir sensus harian rawat inap ditanda tangani oleh perawat pada ruang perawatan
3. Formulir sensus harian rawat inap dikirim ke unit rekam medis esok harinya pada jam 08.00 untuk
diolah bersama-sama berkas rekam medis pulang rawat inap
Unit terkait : Ruang perawatan dan rekam medis