Protap Penerimaan Pasien

30
PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT JALAN No Dokumen 01/RSUAC/2012 No Revisi 00 HAL : 1 formulir data identitas social (sesuai KTP/Pasport) c. Petugas pendaftaran mencatat identitas social pasien baru ke dalam buku register penerimaan pasien dan langsung memberikan nomor rekam medis terakhir pada pasien baru Pengertian : Tujuan : Prosedur : a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal : “Selamat Pagi / Siang / Malam”. b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika belum pasien atau keluarga pasien mengisi formulir data identitas social (sesuai KTP/Pasport) c. Petugas pendaftaran mencatat identitas social pasien baru ke dalam buku register penerimaan pasien dan langsung memberikan nomor rekam medis terakhir pada pasien baru d. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis, kartu berobat dan kartu pembayaran kepada pasien.

description

REKAM MEDIS

Transcript of Protap Penerimaan Pasien

Page 1: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT JALAN

No Dokumen

01/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika belum

pasien atau keluarga pasien mengisi formulir data identitas social (sesuai KTP/Pasport)

c. Petugas pendaftaran mencatat identitas social pasien baru ke dalam buku register penerimaan pasien

dan langsung memberikan nomor rekam medis terakhir pada pasien baru

d. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis, kartu berobat dan kartu pembayaran kepada

pasien.

e. Petugas pendaftaran langsung memberikan kartu berobat kepada pasien dengan menjelaskan untuk

dibawak setiap kali berobat di RSU Aprillia Cilacap dan pasien dipersilahkan untuk menunggu antrian

di pelayanan rawat jalan

Unit terkait : TPPRJ

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika

belum pasien atau keluarga pasien mengisi formulir data identitas social (sesuai KTP/Pasport)

c. Petugas pendaftaran mencatat identitas social pasien baru ke dalam buku register penerimaan pasien

dan langsung memberikan nomor rekam medis terakhir pada pasien baru

d. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis, kartu berobat dan kartu pembayaran kepada

pasien.

e. Petugas pendaftaran langsung memberikan kartu berobat kepada pasien dengan menjelaskan untuk

dibawak setiap kali berobat di RSU Aprillia Cilacap dan pasien dipersilahkan untuk menunggu

antrian di pelayanan rawat jalan

Unit terkait : TPPRJ

Page 2: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN

No Dokumen

02/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika sudah

petugas menerima pendaftaran pasien lama dengan meminta menunjukkan kartu berobat untuk

mengetahui nomor rekam medis pasien namun jika pasien tidak membawa kartu berobat maka petugas

mencari dibuku register pasien dengan menanyakan terakhir berobat di RSU Aprillia cilacap

c. Petugas pendaftaran mencatat nomor rekam medis dan data social yang perlu didalam buku rester

pasien rawat jalan dan petugas menyiapkan kartu antrian dan mengembalikkan kartu berobat pasien

d. Petugas mengarahkan pasien untuk menunggu antrian pelayanan rawat jalan

e. Petugas pendaftaran menghubungi petugas filling untuk dicarikan nomor rekam medis pasien lama dan

menyiapkan untuk diantarkan ke poli tempat penerimaan berkas rekam medis

Unit terkait : TPPRJ

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika sudah

petugas menerima pendaftaran pasien lama dengan meminta menunjukkan kartu berobat untuk

mengetahui nomor rekam medis pasien namun jika pasien tidak membawa kartu berobat maka

petugas mencari dibuku register pasien dengan menanyakan terakhir berobat di RSU Aprillia cilacap

c. Petugas pendaftaran mencatat nomor rekam medis dan data social yang perlu didalam buku rester

pasien rawat jalan dan petugas menyiapkan kartu antrian dan mengembalikkan kartu berobat pasien

d. Petugas mengarahkan pasien untuk menunggu antrian pelayanan rawat jalan

e. Petugas pendaftaran menghubungi petugas filling untuk dicarikan nomor rekam medis pasien lama

dan menyiapkan untuk diantarkan ke poli tempat penerimaan berkas rekam medis

Unit terkait : TPPRJ

Page 3: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU GAWAT DARURAT

No Dokumen

03/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Pasien segera diberikan pelayanan di ruang IGD, sementara keluarga / penanggung jawab pasien

dipersilakkan menunggu di ruang tunggu IGD.

c. Mewawancarai pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien, apakah pasien tersebut sudah

pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap.

d. Jika pasien belum pernah berobat ke RSU Aprillia Cilacap dan baru pertama kali berobat di RSU

Aprillia Cilacap maka petugas mempersilakkan pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien

mengisi formulir Data Identitas Sosial Pasien.

e. Petugas mencatat data social dibuku register pasien gawar darurat dan menyiapkan berkas rekam

medis serta kartu berobat untuk diserahkan kebagian IGD.

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Pasien segera diberikan pelayanan di ruang IGD, sementara keluarga / penanggung jawab pasien

dipersilakkan menunggu di ruang tunggu IGD.

c. Mewawancarai pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien, apakah pasien tersebut sudah

pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap.

d. Jika pasien belum pernah berobat ke RSU Aprillia Cilacap dan baru pertama kali berobat di RSU

Aprillia Cilacap maka petugas mempersilakkan pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien

mengisi formulir Data Identitas Sosial Pasien.

e. Petugas mencatat data social dibuku register pasien gawar darurat dan menyiapkan berkas rekam

medis serta kartu berobat untuk diserahkan kebagian IGD.

Unit terkait : TPPGD

Page 4: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN LAMA GAWAT DARURAT

No Dokumen

04/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1 /2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Pasien segera diberikan pelayanan di ruang IGD, sementara keluarga / penanggung jawab pasien

dipersilakkan menunggu di ruang tunggu IGD.

c. Mewawancarai pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien, apakah pasien tersebut sudah

pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap.

f. Jika pasien sudah pernah berobat ke RSU Aprillia Cilacap maka petugas meminta pasien / keluarga

pasien / penanggungjawab pasien untuk menunjukan kartu berobat pasien namun jika pasien tidak

membawa kartu berobat maka petugas mencari dibuku register pasien dengan menanyakan terakhir

berobat di RSU Aprillia cilacap

g. Petugas mencatat data social pasien dibuku register pasien gawar darurat

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas pendaftaran menyambut pasien / keluarga / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Pasien segera diberikan pelayanan di ruang IGD, sementara keluarga / penanggung jawab pasien

dipersilakkan menunggu di ruang tunggu IGD.

c. Mewawancarai pasien / keluarga pasien / penanggungjawab pasien, apakah pasien tersebut sudah

pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap.

a. Jika pasien sudah pernah berobat ke RSU Aprillia Cilacap maka petugas meminta pasien / keluarga

pasien / penanggungjawab pasien untuk menunjukan kartu berobat pasien namun jika pasien tidak

membawa kartu berobat maka petugas mencari dibuku register pasien dengan menanyakan terakhir

berobat di RSU Aprillia cilacap

b. Petugas mencatat data social pasien dibuku register pasien gawar darurat

Page 5: Protap Penerimaan Pasien

c. Petugas pendaftaran menghubungi petugas filling untuk dicarikan nomor rekam medis pasien lama

dan menyiapkan untuk diantarkan ke IGD

Unit terkait : TPPGD

Page 6: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

No Dokumen

05/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1 /2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas menyambut pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika belum

pasien atau keluarga maka petugas pendaftaran rawat inap menulis identitas sosial pasien sesuai

KTP/PASPOR untuk disiapkan kartu berobat dan berkas rekam medis tapi jika pasien sudah pernah

berobata atau pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di RSU Aprillia maka petugas pendaftaran

meminta kartu berobat pasien untuk dicarikan berkas rekam medis pasien tersebut diruang

penyimpanan

c. Petugas pelaksana pendaftaran memberikan informasi mengenai ruang rawat inap yang tersedia di

RSU Aprillia kepada Pasien / keluarga pasien / penanggung jawab .

Pengertian :

Tujuan :

Prosedur :

a. Petugas menyambut pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien dengan salam, misal :

“Selamat Pagi / Siang / Malam”.

b. Petugas menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RSU Aprillia Cilacap. Jika

belum pasien atau keluarga maka petugas pendaftaran rawat inap menulis identitas sosial pasien

sesuai KTP/PASPOR untuk disiapkan kartu berobat dan berkas rekam medis tapi jika pasien sudah

pernah berobata atau pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di RSU Aprillia maka petugas

pendaftaran meminta kartu berobat pasien untuk dicarikan berkas rekam medis pasien tersebut

diruang penyimpanan

c. Petugas pelaksana pendaftaran memberikan informasi mengenai ruang rawat inap yang tersedia di

RSU Aprillia kepada Pasien / keluarga pasien / penanggung jawab .

Page 7: Protap Penerimaan Pasien

d. Pasien / keluarga pasien / penanggung jawab dipersilahkan untuk memilih ruang rawat inap sesuai

dengan fasilitas dan ruangan yang tersedia dan apabila disetujui maka petugas di TPP-RI

mencarikan dan melakukan konfirmasi kepada pelaksana perawat mengenai ketersediaan ruang

rawat inap yang dipilih oleh pasien.

e. Jika Pasien / keluarga pasien / penanggung jawab pasien sudah sepakat dengan ruang rawat inap

yang dipilih maka dipersilahkan mengisi Surat Persetujuan Rawat Inap.

f. Pelaksana petugas di TPP-RI memastikan bahwa data sosial pasien yang diisi untuk administrasi

rawat inap sudah lengkap (misal : RT / RW / nomor telepon) penanggung jawab pembiayaan , juga

bahwa kelas perawatan yang dipilih sudah sesuai dengan hak yang diberikan dari penanggung

jawab pembiayaan, surat jaminan pembayaran, tanda tangan dst.

g. Data pasien rawat inap dicatat kedalam buku register pasien rawat inap beserta kamar yang dipilih

yang kemudian petugas di TPP-RI meminta pelaksana perawat mengantarkan pasien tersebut

beserta berkas RM, menuju ruang rawat inap yang telah dipilih

Unit terkait : TPPRI

Page 8: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENULISAN IDENTITAS PASIEN

No Dokumen

06/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1 /2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :Penulisan identitas pasien yang benar sesuai dengan persyaratan yang berlaku

Tujuan :Untuk mengurangi kesalahan yang terjadi dalam pemberian pelayanan   pendaftaran maupun

medis

Prosedur :

1. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku

2. Untuk keseragaman penulisan identitas pasien, digunakan HURUF KAPITAL dalam penulisannya

3. Tidak diperkenankan adanya pencantuman titel/jabatan/gelar

4. Penulisan TN, Saudara, Ny, Bapak TIDAK DIPERKENANKAN/DICANTUMKAN dalam epnulisan

nama pasien

5. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan

namanya adalah Bayi Ny xxx

6. Diwajibkan melengkapi pengisian identitas pasien didalam status pasien dimulai dari omor rekam

medis, identitas social pasien serta tanggal kunjungan berobat

Pengertian :Penulisan identitas pasien yang benar sesuai dengan persyaratan yang berlaku

Tujuan :Untuk mengurangi kesalahan yang terjadi dalam pemberian pelayanan   pendaftaran maupun

medis

Prosedur :

1. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku

2. Untuk keseragaman penulisan identitas pasien, digunakan HURUF KAPITAL dalam penulisannya

3. Tidak diperkenankan adanya pencantuman titel/jabatan/gelar

4. Penulisan TN, Saudara, Ny, Bapak TIDAK DIPERKENANKAN/DICANTUMKAN dalam

epnulisan nama pasien

5. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan

namanya adalah Bayi Ny xxx

6. Diwajibkan melengkapi pengisian identitas pasien didalam status pasien dimulai dari omor rekam

medis, identitas social pasien serta tanggal kunjungan berobat

Page 9: Protap Penerimaan Pasien

7. Diwajibkan dilakukan penulisan nomor rekam medic, nama dan alamat pasien pada folder rekam

medik

Unit Terkait : Pendaftaran rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat serta unit rawat inap

Page 10: Protap Penerimaan Pasien

PENYIMPANAN DAN PENCARIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

No Dokumen

07/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1 /2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang telah selesai dalm proses    pelayanan,

dan pengolahan data

Tujuan :Untuk mencegah kerusakan dan hilangnya berkas rekam medis pasien.,   memudahkan

pencarian kembali beerkas rekam medis pasien apabila   dipergunakan., memudahkan

pengawasan atas kerahasian berkas rekam medis   pasien. Dan untuk menghindari

penumpukan   berkas rekam medis pasien di   ruang kerja rekam medis, sehingga bersih dan

rapih.

Prosedur :

1. Berkas rekam medis pasien yang telah selesai di rakit dan dilakukan analisa data, selanjutnya di

simpan dalam gudang penyimpanan

a. sortir berdasarkan nomor akhir dari nomor RM pasien.

b. RM pasien disusun di rak penyimpanan pasien sesuai dengan straigh numbering system

Pengertian :Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang telah selesai dalm proses    pelayanan,

dan pengolahan data

Tujuan :Untuk mencegah kerusakan dan hilangnya berkas rekam medis pasien.,   memudahkan

pencarian kembali beerkas rekam medis pasien apabila   dipergunakan., memudahkan

pengawasan atas kerahasian berkas rekam medis   pasien. Dan untuk menghindari

penumpukan   berkas rekam medis pasien di   ruang kerja rekam medis, sehingga bersih dan

rapih.

Prosedur :

1. Berkas rekam medis pasien yang telah selesai di rakit dan dilakukan analisa data, selanjutnya di

simpan dalam gudang penyimpanan

a. sortir berdasarkan nomor akhir dari nomor RM pasien.

b. RM pasien disusun di rak penyimpanan pasien sesuai dengan straigh numbering system

Page 11: Protap Penerimaan Pasien

2. Apabila RM pasien akan dipergunakan kembali untuk pelayanan kepada pasien, maka dilakukan

pencarian kembali RM pasien :

a. Apabila sudah diketahui No. RM pasien, maka pelaksana penyimpanan mencari pada rak

yang bertanda nomor Akhir dari Nomor RM pasien tersebut.

b. Pelaksana penyimpanan mencatat RM pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat

jalan atau rawat inap dengan mencatat di buku register berkas keluar melputi: nomor RM,

nama pasien, tanggal keluar, pelayanan yang dituju

c. Pelaksana penyimpanan mencatat RM pasien yang dipinjam untuk pelayanan dalam

register peminjaman BRM pasien meliputi : nomor RM, nama pasien, tanggal peminjaman,

tanggal pengembalian, keperluan, nama instalasi pelayanan yang mempergunakan / nama

peminjaman, serta tanda tangan peminjam.

Unit terkait : Rekam medik

Page 12: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT

INAP

No Dokumen

08/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat inap yang telah selesai     menjalani

perawatan

Tujuan : Agar dalam pengolahan data pasien rawat inap dapat segera dilaksanakan dalam   mendukung

pelaporan data internal dan eksternal rumah sakit

Prosedur :

1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan baik yang pulang sembuh maupun

meninggal, maka wajib dokumen rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis setelah diisi

dengan lengkap

2. Dokumen rekam medis dikembalikan maksimal dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien tersebut pulang

3. Dokumen rekam medis dikembalikan dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen

rekam medis yang ditanda tangani oleh petugas rekam medis

Unit terkait : Unit rawat inap dan rekam medis

Pengertian :Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat inap yang telah selesai     menjalani

perawatan

Tujuan : Agar dalam pengolahan data pasien rawat inap dapat segera dilaksanakan dalam

mendukung   pelaporan data internal dan eksternal rumah sakit

Prosedur :

1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan baik yang pulang sembuh maupun

meninggal, maka wajib dokumen rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis setelah diisi

dengan lengkap

2. Dokumen rekam medis dikembalikan maksimal dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien tersebut

pulang

3. Dokumen rekam medis dikembalikan dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen

rekam medis yang ditanda tangani oleh petugas rekam medis

Unit terkait : Unit rawat inap dan rekam medis

Page 13: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT

JALAN

No Dokumen

09/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian : Tata pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis dari poliklinik rawat    jalan maksimal

dalam waktu 1 x 24 jam

Tujuan : Agar dokumen rekam medis pasien rawat jalan dapat segera dilakukan    pengolahan data dan

agar dapat memantau jumlah berkas rekam medis masuk    keluar dari ruang penyimpanan

Prosedur :

1. Pasien rawat jalan yang sudah mendapatkan pelayanan rawat jalan segera dikembalikan keruang

rekam medis dalam kurun waktu pelayanan rawat jalan selesai dibuka

2. Buku ekspedisi berisi nomor rekam medis, nama pasien, alamat dan poli yang tuju

3. Rekam medis dikembalikan keruang rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi yang ditanda

tangani oleh petugas rekam medis

Unit terkait : Unit rawat jalan dan rekam medis

Pengertian : Tata pelaksanaan pengembalian dokumen rekam medis dari poliklinik rawat    jalan

maksimal dalam waktu 1 x 24 jam

Tujuan : Agar dokumen rekam medis pasien rawat jalan dapat segera dilakukan    pengolahan data

dan agar dapat memantau jumlah berkas rekam medis masuk    keluar dari ruang

penyimpanan

Prosedur :

1. Pasien rawat jalan yang sudah mendapatkan pelayanan rawat jalan segera dikembalikan keruang

rekam medis dalam kurun waktu pelayanan rawat jalan selesai dibuka

2. Buku ekspedisi berisi nomor rekam medis, nama pasien, alamat dan poli yang tuju

3. Rekam medis dikembalikan keruang rekam medis dengan menggunakan buku ekspedisi yang

ditanda tangani oleh petugas rekam medis

Unit terkait : Unit rawat jalan dan rekam medis

Page 14: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR KEAMANAN REKAM MEDIS

No Dokumen

10/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian : Data rekam medis baik yang bersifat fisik maupun non fisik bersifat rahasia dan    legal

dimata hokum sehingga dilakukan pengamanan

Tujuan : Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang rekam    medis/ruang

penyimpanan

Prosedur :

1. Selain petugas/karyawan rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan kecuali yang

telah diizinkan

2. Selain petugas rekam medis dilarang membawa atau mengambil rekam medis baik milik pribadi

maupun milik pasien dari ruang penyimpanan

3. Tidak diperkenankan mengutip/memfotokopi sebagian atau keseluruhan isi rekam medis

4. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis pasien atau direktur mengenai hal-

hal tertentu

Unit terkait : rekam medis

Pengertian : Data rekam medis baik yang bersifat fisik maupun non fisik bersifat rahasia dan    legal

dimata hokum sehingga dilakukan pengamanan

Tujuan : Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang rekam    medis/ruang

penyimpanan

Prosedur :

1. Selain petugas/karyawan rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan kecuali

yang telah diizinkan

2. Selain petugas rekam medis dilarang membawa atau mengambil rekam medis baik milik pribadi

maupun milik pasien dari ruang penyimpanan

3. Tidak diperkenankan mengutip/memfotokopi sebagian atau keseluruhan isi rekam medis

4. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis pasien atau direktur mengenai

hal-hal tertentu

Unit terkait : rekam medis

Page 15: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG

KURANG LENGKAP

No Dokumen

11/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1 /2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian : Kegiatan pengkoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau    setelah

selesai perawatan medisnya

Tujuan :Agar dokumen rekam medis pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat

maupun tenaga kesehatan lainnya yang berwewenang untuk mengisi dokumen rekam medis

sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan

Prosedur :

1. Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruang rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan

analisis kualitatif dan kuantitatif

2. Setiap dokumen rekam medis pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan kebagian pengkodena

dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat

Pengertian : Kegiatan pengkoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau

setelah   selesai perawatan medisnya

Tujuan :Agar dokumen rekam medis pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat

maupun tenaga kesehatan lainnya yang berwewenang untuk mengisi dokumen rekam medis

sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan

Prosedur :

1. Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruang rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan

analisis kualitatif dan kuantitatif

2. Setiap dokumen rekam medis pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan kebagian pengkodena dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat

Page 16: Protap Penerimaan Pasien

3. kedalam buku ketidaklengkapan pengisian catatatn medis dan dikembalikan ke ruangan yang pasien

dirawat untuk dilengkapi paling lambat 2x24 jam setelah dokumen rekam medis dikembalikan.

4. Dokumen rekam medis yang kurang lengkap disertai memo ketidak lengkapan untuk diisi lembaran

rekam medis yang kurang lengkap.

Unit terkait : unit rekam medis dan ruang perawatan

Page 17: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENCATATAN REKAM MEDIS

No Dokumen

12/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian : Semua tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus ditulis    kedalam

dokumen rekam medis selambat-lambatnya 1x24 jam

Tujuan : Agar semua data pasien didalam dokumen rekam medis dapat tertulis dengan    benar dan

akurat

Prosedur :

1. Mencatat riwayat penyakit secara tepat waktu

2. Mencatat dengan lengkap, benar dan akurat

3. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

4. Tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak dimengerti oleh pihak rumah sakit

5. Ditulis dengan tulisan yang jelas dan mudah terbaca

6. Pengisian berkas rekam medis harus menggunakan pena atau bulpoint

Unit terkait : Unit perawatan inap dan rekam medis

Page 18: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR RINGKASAN SELAMA DIRAWAT (RESUME)

No Dokumen

13/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian : Resume pasien adalah catatan pulang pasien rawat inap yang harus dibuat segera paling

lambat 2x24 jam setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat. Resume

medis dibuat diruang perawatan oleh dokter yang merawat

Tujuan : Agar informasi daya rekam medis pasien terisi dengan benar dan akurat

Prosedur :

1. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter, dokter segera membuat resume medis dilembaran

resume pada berkas rekam medis dengan dibubuhi tanda tangan dan nama dokter yang merawat

2. Setelah ditulis oleh dokter pada lembaran resume, berkas rekam medis segera dikembalikan keruang

rekam medis untuk kemudian diolah

3. Pada bagian rekam medis, resume medis tidak boleh keluar ruang rekam medis tanpa seizing petugas

rekam medis

Unit terkait :Unit rawat inap dan rekam medis

Pengertian : Resume pasien adalah catatan pulang pasien rawat inap yang harus dibuat segera paling

lambat 2x24 jam setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat.

Resume medis dibuat diruang perawatan oleh dokter yang merawat

Tujuan : Agar informasi daya rekam medis pasien terisi dengan benar dan akurat

Prosedur :

1. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter, dokter segera membuat resume medis dilembaran

resume pada berkas rekam medis dengan dibubuhi tanda tangan dan nama dokter yang merawat

2. Setelah ditulis oleh dokter pada lembaran resume, berkas rekam medis segera dikembalikan keruang

rekam medis untuk kemudian diolah

3. Pada bagian rekam medis, resume medis tidak boleh keluar ruang rekam medis tanpa seizing petugas

rekam medis

Unit terkait :Unit rawat inap dan rekam medis

Page 19: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR INFORMED CONSENT

No Dokumen

14/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1 /2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian :Informed consent adalah persetujuan tertulis dari pasien terhadap tindakan kedokteran yang

mengandung resiko tinggi, yang akan dilakukan terhadap dirinya setelah pasien tersebut

diberikan penjelasan yang lengkap tentang tindakan kedokteran yang dilakukan.

Tujuan : Untuk memberikan penjelasan kepada pasien tenatang tindakan medic yang akan dilakukan,

kemudian pasien atau keluarga pasien menyetujui tindakan yang dimagsud dan juga

melindungi dokter dari tuntutan hokum

Prosedur :

1. Formulir persetujuan tindakan medic (informed consent) untuk pasien yang akan dilakukan tindakan

dengan resiko tinggi misalkan operasi atau tindakan lainnya. Pemakaian formulir tindakan medic

dilaksanakan melalui:

a. Unit Gawat Darurat (UGD)

b. Poliklinik

c. Ruang Perawatan

Pengertian :Informed consent adalah persetujuan tertulis dari pasien terhadap tindakan kedokteran

yang mengandung resiko tinggi, yang akan dilakukan terhadap dirinya setelah pasien

tersebut diberikan penjelasan yang lengkap tentang tindakan kedokteran yang dilakukan.

Tujuan : Untuk memberikan penjelasan kepada pasien tenatang tindakan medic yang akan

dilakukan, kemudian pasien atau keluarga pasien menyetujui tindakan yang dimagsud dan

juga melindungi dokter dari tuntutan hokum

Prosedur :

1. Formulir persetujuan tindakan medic (informed consent) untuk pasien yang akan dilakukan tindakan

dengan resiko tinggi misalkan operasi atau tindakan lainnya. Pemakaian formulir tindakan medic

dilaksanakan melalui:

a. Unit Gawat Darurat (UGD)

b. Poliklinik

c. Ruang Perawatan

Page 20: Protap Penerimaan Pasien

2. Apabila pasien diterima melalui unit gawat darurat (UGD) dan setelah dilakukan pemeriksaan dan

ternyata pasien harus menjalankan operasi atau tindakan tertentubaik untuk menegakkan diagnose

maupun untuk menyelamatkan jiwa, maka UGD wajib mengeluarkan d=formulir informed consent

untuk meminta persetujuan kepada pasien maupun pihak keluarga pasien.

Unit terkait : Unit rawat inap, dokter yang merawat dan rekam medis

Page 21: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PELAYANAN PENGURUSAN ASURANSI

No Dokumen

15/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1 /2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian : Pelayanan kepada pasien yang untuk urusan klaim/raembusment asuransi

Tujuan : Untuk mempermudah dalam pengurusan klaim asuransi

Prosedur :

1. Pasien datang dengan membawa blangko asuransi yang telah diisi biodatanya. Untuk

peserasuransyang tidak membawa blangko asuransi dikarenakan pihak asuransi tidak menitipkan

blangko asuransinya maka rumah sakit yang akan menyediakan blangko klaim asuransi

2. Peserta asuransi/pasien yang memegang peserta asuransi akan mengisi surat kuasa pelepasan

informasi medis beserta tanda tangannya dengan dua rangkap sebagai tanda bukti bahwa pasien atau

penanggung jawab pasien bersedia informasi mengenai kondisi atau penyakit yang diderita diketahui

oleh pihak ketiga atau pihak asuransi dan kemudia pihak petugas rekam medis untuk dicarikan

dokumen rekam medis yang dibutuhkan untuk selanjutnya blangko asuransi tersebut diisi dan ditanda

tangani oleh yang memeriksa. Pengisian diagnosa boleh diwakilkan kepada perawat atau asisten dokter

yang sudah menerima mandat dari dokter yang memeriksa namun tanda tangan tetap dilakukan oleh

dokter yang memeriksa

Pengertian : Pelayanan kepada pasien yang untuk urusan klaim/raembusment asuransi

Tujuan : Untuk mempermudah dalam pengurusan klaim asuransi

Prosedur :

1. Pasien datang dengan membawa blangko asuransi yang telah diisi biodatanya. Untuk peserta

asuransi yang tidak membawa blangko asuransi dikarenakan pihak asuransi tidak menitipkan

blangko asuransinya maka rumah sakit yang akan menyediakan blangko klaim asuransi

2. Peserta asuransi/pasien yang memegang peserta asuransi akan mengisi surat kuasa pelepasan

informasi medis beserta tanda tangannya dengan dua rangkap sebagai tanda bukti bahwa pasien atau

penanggung jawab pasien bersedia informasi mengenai kondisi atau penyakit yang diderita diketahui

oleh pihak ketiga atau pihak asuransi dan kemudia pihak petugas rekam medis untuk dicarikan

dokumen rekam medis yang dibutuhkan untuk selanjutnya blangko asuransi tersebut diisi dan ditanda

tangani oleh yang memeriksa. Pengisian diagnosa boleh diwakilkan kepada perawat atau asisten

dokter yang sudah menerima mandat dari dokter yang memeriksa namun tanda tangan tetap

dilakukan oleh dokter yang memeriksa

Page 22: Protap Penerimaan Pasien

3. Waktu penyelesaian urusan asuransi paling cepat 3 hari dan bisa lebih tergantung situasi kondisi

yang ada dirumah sakit dan peserta asuransi dapat diberitahu tentang penyelesaian klaim asuransi

melalui telefon oleh petugas rekam medis

4. Setelah blangko asuransi selesai diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat maka peserta

asuransi akan mengisi data didalam buku ekspedisi pelepasan informasi medis beserta tanda tangan

bahwa sebagai bukti telah dilakukan serah terima pelepasan informasi medis

5. Peserta asuransi meminta cap rumah sakit dan melakukan pembayaran klaim asuransi ke kasir

Unit terkait : ruang instalasi rawat inap, dokter yang merawaat, pihak asuransi dan    rekam medis

Page 23: Protap Penerimaan Pasien

PROSEDUR PENCATATAN RIWAYAT PASIEN

No Dokumen

16/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1 /2

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian : Pencatatan didalam dokumen rekam medis dari pasien masuk dirawat sampai    pulang dari

perawatan

Tujuan : Untuk menegakkan diagnose pasien

Prosedur :

1. Petugas pendaftaran pasien poliklinik/IGD/pasien rawat inap wajib mencatat/melengkapi identitas

pasien yang terbaru

2. Dokter yang merawat mencatat:

a. Riwayat keluarga

b. Hasil pemeriksaan

c. Instruksi

d. Obat/terapi lain yang diberikan

e. Diagnosis sementara dan akhir

3. Paramedis yang merawat wajib mencatat:

a. Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik

Pengertian : Pencatatan didalam dokumen rekam medis dari pasien masuk dirawat sampai    pulang

dari   perawatan

Tujuan : Untuk menegakkan diagnose pasien

Prosedur :

1. Petugas pendaftaran pasien poliklinik/IGD/pasien rawat inap wajib mencatat/melengkapi identitas

pasien yang terbaru

2. Dokter yang merawat mencatat:

a. Riwayat keluarga

b. Hasil pemeriksaan

c. Instruksi

d. Obat/terapi lain yang diberikan

e. Diagnosis sementara dan akhir

3. Paramedis yang merawat wajib mencatat:

a. Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik

Page 24: Protap Penerimaan Pasien

b. Obat/terapi lain yang diberikan atas instruksi dokter

c. Tindakan keperawatan yang dilakukan baik atas instruksi dokter maupun tidak

d. Kejadian kecelakaan atas diri pasien

4. Dalam hal berkas riwayat sakit pasien yang bersangkutan belum dapat disediakan pada waktunya

karena sesuatu hal, dokter yang memeriksa wajib mengambil kebijaksanaan dengan mencatat pada

formulir sementara

Unit terkait :Ruang perawatan rawat inap, dokter yang merawat dan rekam medis

Page 25: Protap Penerimaan Pasien

PROTAP SENSUS HAIAN RAWAT INAP

No Dokumen

17/RSUAC/2012

No Revisi

00

HAL : 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

1 September 2012

Disetujui oleh,

Direktur RSU Aprillia Cilacap

dr. S uprihadiyono

Pengertian : Kegiatan penghitungan pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari pada suatu   ruang

rawat   inap

Tujuan : Untuk memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar rumah sakit selama

24 jam

Prosedur :

1. Perawat masing-masing rawat inap setiap hari menggambarkan seluruh pasien dari jam 00.00 s/d

24.00 dengan mengisi formulir sensus harian rawat inap mulai dari pasien masuk, keluar hidup,

keluar meninggal, pindah dan dipindahkan

2. Formulir sensus harian rawat inap ditanda tangani oleh perawat pada ruang perawatan

3. Formulir sensus harian rawat inap dikirim ke unit rekam medis esok harinya pada jam 08.00 untuk

diolah bersama-sama berkas rekam medis pulang rawat inap

Unit terkait : Ruang perawatan dan rekam medis