Prose Kep Contoh

28
BAB I TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN A. TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian Keperawatan a. Biodata 1) Identitas Klien Nama : Ny. A Umur : 19 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Paseh Gunung Ceuri Ds. Tuguraja kec. Cihideung Status perkawinan : Belum menikah Agama : Kristen Suku bangsa : Sunda Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta

description

contoh proses keperawatan

Transcript of Prose Kep Contoh

BAB ITINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. TINJAUAN KASUS1. Pengkajian Keperawatana. Biodata 1) Identitas KlienNama: Ny. AUmur: 19 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Paseh Gunung Ceuri Ds. Tuguraja kec. CihideungStatus perkawinan: Belum menikahAgama: KristenSuku bangsa: SundaPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaNo. CM: 20110700435Ruang/kamar: III A / IsolasiDiagnosa medis: Buerger disease Tanggal masuk: 6 September 2014Tanggal pengkajian: 8 september 20112) Identitas Penanggung JawabNama: Ny. KUmur: 40 tahunJenis kelamin: PerempuanPendidikan: SLTAPekerjaan: IRTAlamat: Jl. Paseh Gunung Ceuri Ds. Tuguraja kec. CihideungHubungan dengan klien: Istrib. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada luka yang telah diamputasi kaki sebelah kanan.c. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang ke RSU Tasikmalaya pada tanggal 6 Juli 2011 pukul 15.00 WIB dengan keluhan + 5 bulan nyeri pada luka dibagian kaki kanan yang menghitam. Sebelumnya klien berobat ke puskesmas terdekat kemudian ke dokter dan akhirnya klien dikirim oleh puskesmas ke RSU Tasikmalaya untuk dirawat. Keesokan harinya tanggal 7 Juli 2011 klien dioperasi amputasi digiti 1 pedis dextra. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 18 Juli 2011 klien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri dirasakan bila dilakukan perawatan luka dan berkurang bila sudah diberi obat, klien mengatakan nyerinya seperti disayat, skala nyeri klien 4 (dari 0-5), klien mengatakan perbannya mengalami rembesan terutama bagian depan yang diamputasi. Klien juga mengatakan terkadang merasakan seperti masih ada jari yang sudah diamputasi. Keluarga klien mengatakan selalu membantu klien dalam beraktivitas terutama bila ingin kekamar mandi, klien mengatakan masih belum terbiasa dengan jari kakinya yang sudah diamputasi.d. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan mulai merokok sejak usia belasan tahun saat duduk dibangku SD dan setiap harinya bisa menghabiskan dua sampai tiga bungkus rokok setiap harimnya sampai timbul luka pada kaki.e. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut pengakuan klien, tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti klien, mengalami penyaki menular dan penyakit keturunan seperti hipertensi dan lain-lain.f. Data Biologis1) Penampilan UmumKesadaran:compos mentisBerat badan:61 KgTinggi badan:165 cmTekanan darah:120/80 mmHgNadi:100 x/menitRespirasi:18 x/menitSuhu:36,2 oc2) Aktivitas Sehari-hariTabel 3.1Aktivitas sehari-hariNoPola AktivitasDi RumahDi Rumah sakit

(1)(2)(3)(4)

1Nutrisi a) Makan Jenis menu

Frekuensi Porsi Pantangan b) Minum Jenis minuman Frekuensi Jumlah Pantangan

Nasi, sayur, lauk-pauk3 x/hari1 porsi habisTidak ada

Air putih, kopi6 s/d 8 gelas1200 s/d 1600 ccTidak ada

Nasi, sayur, lauk-pauk3 x/hari1 porsi habisTidak ada

Air putih6 s/d 7 gelas+ 1500 ccTidak ada

2Istrahat / Tidura) Malam Berapa jam Jam tidur

kesukaranb) Siang Berapa jam Jam tidur Kesukaran

8 s/d 9 jam20.00 s/d 05.00 WIBTidak ada

Jarang tidurkerja

7 s/d 8 jam21.00 s/d 04.00 WIBBanyak nyamuk

2 jam13.00 s/d 15.00 WIBTidak ada

3

(1)

Eliminasi a) Buang Air Kecil Frekuensi Warna Bau kesukaranb) Buang Air Besar (2) Frekuensi Konsistensi Warna Bau Kesukaran

4 s/d 5 x/hariKuning jernihKhasTidak ada

(3)1 x/hariPadatKuning kecoklatanKhasTidak ada

3 s/d 4 x/hariKuning tuaKhasTidak ada

(4)1 x/hariPadatKuning kecoklatanKhasTidak ada

4Personal Hygienea) Mandi Frekuensi Sabun Gosok gigib) Berpakaian Frekuensi

2 x/hariYa2 x/hari

1 x/hari

2 x di lapTidak2 x/hari

1 x/hari

5Mobilisasi / Aktivitas Aktivitas

KesukaranBekerja

Tidak adaAktivitas klien dibantu keluargaBelum terbiasa dengan kakinya yang diamputasi

3) pemeriksaan Fisika) Sistem kardiovaskuler klien tidak tampak anemis, konjungtiva merah muda, capilaritime < 2 detik, tidak ada bunyi jantung tambahan, padasaat di palpasi teraba denyut jantung 100 x/menit, irama jantung reguler.Pada bagian kaki tampak nekrotik didaerah kaki yang diamputasi, sebagian luka sudah ada yang mengalami granulasi, serta ada yang berwarna kuning.b) Sistem Gastrointestinal Bibir tampak simetris, mukosa bibir lembab, gigi tidak lengkap dan kecoklatan, perut tampak datar, bising usus klien mengeluh nyeri uluhati bila palpasi, klien mengeluh mual dan ingin muntah, tidak ditemukan pembesaran hati pada kuadran kanan atas.bising usus klien terdengar lemah dengan frekuensi 6 x/menit, tidak ada hemoroid.c) Sistem Pernafasan Hidung klien tampak simetris, pergerakan dada simetris, klien tidak kesulitan bernafas, respirasi normal 18 x/menit, tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, saat diperkusi terdengar resonan, dan pada saat di auskultasi suara nafas vesiculer, tidak terdengar suara nafas tambahan.d) Sistem Neurologi Kesadaran: Compos mentis Refleks-refleksRefleks pupil positif: Pupil kedua mata miosis ketika terkena cahaya dan midrasis ketika terkena cahaya.Refleks kornea positif : Kedua mata klien mengedip ketika diberi rangsangan pilinan kapas pada kedua mata klien.Refleks bisep, trisep dan patela positif. Memory: Klien mampu mengingat semua kejadian yang terjadi sebelum klien sakit dan kejadian yang baru klien alami seperti mandi dilap pada pagi hari. e) Sistem Genitourinaria Klien berjenis kelamin laki-laki, klien mengatakan tidak ada keluhan dengan genetalianya, fungsi BAK lancar dan tidak ada keluhan, fungsi BAB lancar dan tidak ada keluhan.f) Sistem muskuloskeletal Ekstremitas atas Bentuk simetris, pergerakan bebas jari-jari lengkap, kuku klien tidak panjang, tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema, terpasang infus pada tangan kiri nacl 20 tetes/menit. Ekstremitas bawah Kaki kiri klien bergerak aktif, klien memompang badannya dengan satu kaki ketika akan duduk dan turun dari tempat tidur, pada saat dipalpasi nadi dorsalis pedis kanan teraba lemah dibandingkan kaki kiri, kaki kanan klien di amputasi digiti 1 pedis dextre, tampak luka terbuka pada daerah amputasi lebar 4 cm, panjang luka 5 cm, ada nekrotik berwarna hitam, terdapat pus berwarna kekuningan dan baagian luka lain tampak granulasi berwana merah, kekuatan otot 44

34

g) Sistem Integumen Kebersihan kulit klien cukup, tekstur dan turgor kulit baik, kuku dan rambut tampak bersih, suhu 36,2 oc, kulit pada daerah amputasi terbuka sehingga otot dan tulang langsung terlihat.h) Sistem Penginderaan Penglihatan :Sklera tampak putih, bola mata dapat digerakan kesegala arah, kornea klien tampak sedikit keruh, fungsi penglihatan klien baik terbukti dengan klien dapat membaca papan nama perawat dengan jarak 30 cm. Pendengaran : Bentuk telinga simetris, fungsi pendengaran klien baik terbukti dengan klien dapat menjawab pertanyaan dengan benar ketika uji webwr dan rinne dengan garpu tala. Penciuman:Hidung bersih, tidak ada perdarahan, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu membedakan bau kayu putih dan kopi. Peraba:Fungsi perabaan baik, terbukti klien mampu membedakan sensasi kasar, lancip, panas dan dingin. Pengecap:Fungsi penrasa klien baik, terbukti klien mampu membedakan rasa pahit dan asin.g. Aspek Psikososial Spiritual1) Psikososiala) Non verbal: Klien tampak sedih bila ditanya mengenai kakinya.b) Verbal: Klien dapat berkomunikasi dengan baik pada keluarga dan perawat.c) Status emosi:klien dapat mengontrol emosi.d) Konsep diri Gambaran diri : Klien mengatakan menerima dan pasrah denagn keadaannya, klien juga mengatakan kadang merasa masih ada jari kaki yang diamputasi. Identitas diri : Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki, kepala keluarga dan tulang punggung keluarga. Peran diri : Klien berperan sebagai kepala keluarga dan memiliki empat orang anak dengan satu cucu. Ideal diri :Klien selalu berharap agar cepat sembuh dan beraktifitas, karna bosan dikamar. Harga diri :Klien tampak sedih dan kadang diam bila ditanya mengenai kakinya yang diamputasi.e) Interaksi sosial :Klien mampu berinteraksi dengan orang lain, keluarga, perawat dan dokter dengan baik.2) Spiritual Klien beragama islam dan keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan klien.h. Data Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 11 Juni 2011

Tabel 3.2Pemeriksaan laboratoriumJenis PemeriksaaanHasilNilai NormalInterpretasi

(1)(2)(3)(4)

HematologiWaktu perdarahan (BT)Waktu pembekuan (CT)HemoglobinHematokritLeukositTrombositLaju endap darah1,004,0014,64314.600305.00022/421-3 menit1-7 menit14-18 g/dl40-50 %5000-10.000/mm3150.000-350.000/mm3< 15 mm/jamNormalNormalNormalNormalMeningkat NormalMeningkat

KarbohidratGlukosa sewaktu21260-110 mg/dlMeningkat

Faal ginjalUreumKreatinin 240,8115-45 mg/dl0,7-1,20 mg/dlNormalNormal

ElektrolitNatrium KaliumKalsium 1483,91,11137-147 mmol/L3,6-5,4 mmol/L1,15-1,29 mmol/LMeningkat NormalMenurun

2) Pemeriksaan Radiologi, tanggal 11 Juni 2011Jantung paru normal3) Therapi, tanggal 18 Juli 2011Ceftriaxone 2 x 1 gram, intra vena.Ranitidin 2 x 100 mg, intra vena.Tramadol 2 x 50 mg, drip.

2. Analisa DataTabel 3.3Analisa dataDataEtiologiMasalah

(1)(2)(3)

DS : Klien mengeluh nyeri pada luka operasi Klien mengeluh nyeri dirasakan bila dilakukan perawatan luka dan berkurang bila di beri obat Skala nyeri 4 (0-5) Nyeri dirasakan seperti disayat-sayatDO : Klien tampak meringis ketika luka di tekan Terdapat pus pada luka klienKebiasaan merokokNikotin & carbon monoksida

Berada di aliran darah

O2 tidak adekuat

Hipoksia jaringan

Nekrotik

Tindakan amputasi luka terbuka

Merangsang sistem saraf pusat

Nyeri akutNyeri akut

DS : Klien mengatakan merokok sejak belasan tahun (1) Klien mengatakan bila merokok dapat menghabiskan dua sampai tiga bungkus rokok perhariDO : Pada saat dipalpasi nadi dorsalis pedis kaki kanan teraba lemah Terdapat jaringan berwarna hitam pada luka klien Capilaritime < 2 detik

Kebiasaan merokokPenumpukan nikotin & carbon monoksidaMenyumbat pembuluh darah kecil(2)

Gangguan aliran darah

Transpor o2 menurun

Ketidak efektifan perfusi jaringan periferKetidak efektifan perfusi jaringan perifer

(3)

DS : Klien mengatakan perbannya mengalami rembesan terutama pada bagian depan yang diamputasi Klien mengeluh (1)nyeri ketika perban di bukaDO : Terdapat luka amputasi terbuka di bagian digiti 1 pedis dextra Lebar luka 4 cm Panjang luka 5 cm

RokokPerubahan sirkulasi pembuluh-pembuluh darahO2 kejaringan