Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

32
FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012 Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected] ﻡﻡﻡ ﷲﻡﻡﻡﻡﻡﻡﻡﻡﻡﻡﻡﻡLEMBAR PENGESAHAN Yogyakarta, 28 Mei 2012 PANITIA STEERING COMMITTEE BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2012 HUMA KATULISTIWA AYU SARI MALINDA KETUA SC SEKRETARIS SC Menyetujui, RIDHO ARDI WIDYANTO RIO RIALDI, S.Ked KETUA LEM FK UII KETUA DPM FK UII Mengesahkan, ANGGA DWI PRASETYO SEKRETARIS WILAYAH 3 ISMKI

description

contoh proposal baksos

Transcript of Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

Page 1: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم

LEMBAR PENGESAHAN

Yogyakarta, 28 Mei 2012

PANITIA STEERING COMMITTEEBAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKIDEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKATLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA2012

HUMA KATULISTIWA AYU SARI MALINDAKETUA SC SEKRETARIS SC

Menyetujui,

RIDHO ARDI WIDYANTO RIO RIALDI, S.KedKETUA LEM FK UII KETUA DPM FK UII

Mengesahkan,

ANGGA DWI PRASETYOSEKRETARIS WILAYAH 3 ISMKI

Mengetahui,

dr. ISNATIN MILADIYAH, M.Kes.DEKAN FK UII

Page 2: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم

I. NAMA KEGIATAN

Bakti Sosial Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah III

II. TEMA KEGIATAN

Revitalisasi silaturahmi ISMKI wilayah 3 guna mewujudkan peningkatan derajat kesehatan

masyarakat yang optimal

III. LANDASAN NILAI

1. “Berpeganglah kamu semua pada tali Allah, dan janganlah bercerai-berai, ingatlah

kenikmatan Allah yang melimpah kepadamu, ketika kamu semua bermusuh-musuhan,

kemudian Allah melembutkan hati-hatimu sehingga dengan itu kamu menjadi

bersaudara, saat itu kamu berada di tepi jurang kehancuran, kemudian Allah

menyelamatkan kamu” (Ali Imran 103)

2. “Seluruh orang mukmin sungguh bersaudara, damaikanlah antara saudaramu dan

takwalah kepada Allah agar kamu mendapat rahmatNya” (Al Hujuraat 10)

3. “Wahai umat manusia sesungguhnya Kami telah menciptakan kamu dari lelaki dan

perempuan, dan Kami telah menjadikan kamu berbagai bangsa dan bersuku puak,

supaya kamu berkenal-kenalan (dan beramah mesra satu dengan yang lain)” (Al

Hujuraat 13)

4. Seorang muslim adalah saudara muslim yang lainnya. Jangan mendhaliminya dan

jangan memasrahkannya. Barangsiapa yang membantu kebutuhan saudaranya, maka

Allah akan membantunya. Dan barangsiapa yang memberikan jalan keluar dari

kesulitan saudaranya, maka Allah akan memberikan jalan keluar bagi kesulitan-

kesulitannya pada hari kiamat. Dan barangsiapa yang menutupi aib saudaranya, maka

Allah akan tutupi aibnya pada hari kiamat. (HR. Bukhari Muslim)

5. "Orang mukmin itu bagi mukmin lainnya seperti bangunan, sebagiannya menguatkan

sebagian yang lain. Kemudian nabi Muhammad SAW menggabungkan jari-jari

tangannya. Ketika itu nabi Muhammad duduk, tiba-tiba datang seorang lelaki meminta

bantuan. Nabi hadapkan wajahnya kepada kami dan bersabda: Tolonglah dia, maka

kamu akan mendapatkan pahala. Dan allah menetapkan lewat lisan nabiNya apa yang

dikehendaki" (HR. Imam Bukhari, Muslim, dan An-Nasa’i)

Page 3: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسمIV. LANDASAN PEMIKIRAN

Kesehatan merupakan faktor utama dalam masyarakat demi membangun sebuah

negara. Oleh karena itu, adapun kesehatan dianggap sebagai indikator penting dalam

memperkirakan kesejahteraan sebuah masyarakat. Dalam hal ini, maka kesehatan suatu

masyarakat dituntut untuk diperbaiki kualitasnya dan untuk meningkatkan kualitas tersebut

dibutuhkan banyak pihak, salah satunya adalah mahasiswa kedokteran.

Mahasiswa kedokteran adalah unsur dalam masyarakat yang juga berkewajiban untuk

membangun bangsa. Berkaca pada Tri Dharma Perguruan Tinggi, maka dapat disimpulkan

bahwa ada peran mahasiswa ada dalam 3 unsur utama tersebut. Mahasiswa tidak hanya

berperan dalam unsur akademis, yaitu pendidikan dan penelitian saja. Namun juga dalam hal

pengabdian masyarakat. Maksud dari unsur pengabdian masyarakat itu adalah mahasiswa

diamanahkan untuk berinteraksi dalam masyarakat guna mendukung pembangunan nasional

yang didahului dengan proses belajar dan mengembangkan ilmu pengetahuan sesuai dengan

bidang masing-masing lalu ilmu pengetahuan tersebut diimplementasikan dalam masyarakat.

Sebuah pengabdian mahasiswa adalah bakti sosial kepada masyarakat. Berdasarkan

hasil Musyawarah Wilayah III Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia tahun 2010,

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia ditetapkan sebagai Universitas dan Panitia

Pelaksana untuk kegiatan Bakti Sosial Wilayah III Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran

Indonesia. Selain guna mengabdi kepada masyarakat, kegiatan ini bertujuan untuk

melibatkan mahasiswa kedokteran secara aktif dalam kegiatan dalam masyarakat.

V. TUJUAN

1. Menjalin silaturahim antar delegasi mahasiswa fakultas kedokteran di wilayah III ISMKI.

2. Mendidik dan memberikan kesadaran kepada masyarakat mengenai pentingnya menjaga

kesehatan, kebersihan diri dan lingkungan sekitar.

3. Memberikan pengetahuan serta edukasi kepada masyarakat tentang pengelolaan air

bersih.

4. Menumbuhkan kepedulian sosial dan empati serta memfasilitasi mahasiswa kedokteran

untuk bersama-sama melaksanakan pengabdian masyarakat.

VI. TARGET

1. Adanya silahturahim yang terjalin antara delegasi mahasiswa fakultas kedokteran di

wilayah III ISMKI.

2. Masyarakat menyadari akan pentingnya menjaga kesehatan, kebersihan diri dan

lingkungan sekitar

Page 4: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم3. Masyarakat mampu mengetahui pengelolaan air bersih di lingkungan sekitar.

4. Keikutsertaan mahasiswa kedokteran dalam melaksanakan kegiatan pengabdian

masyarakat dan mampu mengaplikasikan pengetahuannya sebagai abdi masyarakat

VII. LANDASAN KEGIATAN

1. Kegiatan ini berdasarkan MUSWIL dan MUSKERWIL 2010 ISMKI (Ikatan Senat

Mahasiswa Kedokteran Indonesia) wilayah III.

2. Kegiatan ini akan terselenggara atas izin Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Islam

Indonesia.

VIII. PENYELENGGARA

1. Lembaga Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia.

2. Pengabdian Masyarakat ISMKI Wilayah III.

IX. SASARAN KEGIATAN

1. Penduduk Dusun Gondangpusung Desa Wukirsari Kecamatan Cangkringan

2. Delegasi berasal dari mahasiswa-mahasiswi kedokteran yang diberikan wewenang oleh

BEM/LEM/Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran yang tergabung dalam Ikatan Senat

Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) Wilayah III yang meliputi:

a. Universitas Islam Indonesia (UII) Yogyakarta

b. Universitas Gajah Mada (UGM) Yogyakarta,

c. Universitas Muh. Yogyakarta (UMY) Yogyakarta,

d. Universitas Diponegoro (UNDIP) Semarang,

e. Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA) Semarang,

f. Universitas Muh. Semarang (UNIMUS) Semarang,

g. Universitas Sebelas Maret (UNS) Surakarta

h. Universitas Muh. Surakarta (UMS) Surakarta

i. Universitas Jenderal Soedirman (Unsoed) Purwokerto,

j. Universitas Lambung Mangkurat (UNLAM) Banjarmasin,

k. Universitas Mulawarman (UNMUL) Samarinda.

l. Universitas Palangka Raya (UNPAR) Palangka Raya

X. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Waktu pelaksanaan

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada 22 Juni - 24 Juni 2012.

2. Tempat pelaksanaan

Page 5: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسمKegiatan ini akan dilaksanakan di : Dusun Gondangpusung Desa Wukirsari Kecamatan

Cangkringan, Sleman, Yogyakarta

XI. SUSUNAN ACARA

(Lampiran 1)

XII. SUSUNAN PANITIA

(Lampiran 2)

XIII. RANCANGAN ANGGARAN

(Lampiran 3)

XIV. KEPESERTAAN

(Lampiran 4)

XV. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat agar dapat diterima, kelancaran pelaksanaan kegiatan ini

sangat dibantu oleh dukungan dan partisipasi dari berbagai pihak dalam mewujudkan tujuan dan

hasil yang diinginkan.

Page 6: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسمLampiran 1

Susunan Acara

Jum’at, 22 Juni 2012Waktu Kegiatan Keterangan16.00-18.00 WIB Kedatangan Peserta +

Penjemputan 

19.00-22.00 WIB Welcoming Party  22.00-… Sleeping beauty  

 Sabtu, 23 Juni 2012Waktu Kegiatan Keterangan04.30-08.00 WIB Sholat, Kultum, Senam pagi,

Sarapan, Bersih diri 

08.00-10.00 WIB Presentasi Delegasi: -          Departemen Pengabdian

Masyarakat di masing-masing institusi terbaik

-          Program Kerja Unggulan Pengabdian Masyarakat terbaik

-          Desa Binaan terbaik Diskusi : solusi air bersih

Juri:-          Sekertaris Jendral ISMKI-          Sekertaris Wilayah 3 ISMKI-          Pengurus Harian Nasional

ISMKI-          Pengurus Harian Wilayah 3

ISMKI-          Dinas Kesehatan Yogyakarta

10.00-12.00 WIB JIka aku menjadi  12.00-12.30 WIB ISHOMA  12.30-16.30 WIB Kegiatan “Jika Aku Menjadi” +

Penyuluhan 

16.30-18.30 WIB ISHOMA (makan malam)  18.30-22.00 WIB Jatilan Warga Gondang Pusung  22.00-… Sleeping beauty  

 Minggu, 24 Juni 2012Waktu Kegiatan  04.30-08.00 WIB Sholat, Senam Pagi, Sarapan, Bersih diri,

Penyampaian resume kegiatan Jika aku Menjadi

 

08.00-09.00 WIB Persiapan Bakti Sosial  09.00-13.00 WIB Pengobatan Gratis, Baksos dan Jualan

Sembako. 

13.00-13.30 WIB ISHO  13.30-14.30 WIB Farewell Party

Pengumuman Baksoswil (5 Award)-          Rumah Sehat-          Peserta terbaik-          Kelompok terbaik-          DepartemenPengmas terbaik-          Program Unggulan terbaikDesa binaan terbaik

Pengumuman POA Baksoswil

 

14.30….. City Tour ( Malioboro )  

Page 7: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم

Lampiran 2

SUSUNAN KEPANITIAAN

BAKTI SOSIAL ISMKI WILAYAH III

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT

LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Pelindung :

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

dr. Isnatin Miladiyah, M.Kes

Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa

Rio Rialdi, S.Ked

Penanggung Jawab :

Ketua Lembaga Eksekutif Mahasiswa

Ridho Ardi Widyanto

Steering Committee ( SC )

Ketua SC : Huma Katulistiwa (FK UII)

Sekretaris SC : Ayu Sari Malinda (FK UII)

Komisi A : Emma Puspita Kartika Sari (FK UII)

Fathimah Az Zahra (FK UII)

Nurmarani Fatin H (PD FKIK UMY)

Aqmarina Rachmawati (PD FKIK Unsoed)

Alifa Rizka Aprilliananda (FK UNS)

Gita Eka Ayuningtyas (FKIK UMY)

Komisi B : Rieswadek Muhammad (FK UII)

Ferry Mardi (ex officio) (FK UII)

Prety Pranitacitra ( FK UII)

Abdul Rahim (FKIK UNMUL)

Rizzal selviyana suhardi (FK UMS)

Aviciena Bin Iskandar (FKIK UNMUL)

Komisi C : Rachmani Putri Chereline (FK UII)

Cony Kusumawardani (FK UII)

Page 8: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسمPeriskha Bunda Syafiie( FK UNLAM)

Dzikrina miftahul fitri al fatih (FKIK UMY)

Ginarsih Utami (FK UNDIP)

Organizing Committee ( OC )

Ketua : Ferry Mardi (ex officio) (FK UII)

Sekretaris : Setya Rahma Wardhany (FK UII)

Bendahara : Putrinda Ellanika Kuswanda (FK UII)

Div. Acara

Koordinator : Rolly Catur Widyantoro (FK UII)

Anggota : Anggita Widya (FK UII)

Nadia Lakshita Anindya Dewi (FK UII)

Fitrizha Rakhmadea Gonta (FK UII)

Yulita Yudha (FK UII)

Reza Aganta (FK UII)

Abdul Haris (FK UII)

Div. Perlengkapan

Koordinator : Gunawan Andri Fauzi (FK UII)

Anggota : Dwi Rizka Paramitha (FK UII)

Dandy Prestanto A (FK UII)

Hendra Rohmana (FK UII)

Ridwansyah (FK UII)

Pambudi Adhi Herbowo (FK UII)

Div. Pubdekdok

Koordinator : Thomas Adi K. H (FK UII)

Anggota : Argirina Ghassani (FK UII)

M. Ahsin Shiddiqie (FK UII)

Fathia Rahma (FK UII)

Isnani Nur Hidayah (FK UII)

Putri Nastiti (FK UII)

Div. Humtrans

Page 9: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسمKoordinator : Purborini Waluyo Khusnul Khotimah (FK UII)

Anggota : Nurhayadi Irawan (FK UII)

M. Helmi Wibisono (FK UII)

Ahmad Musadad (FK UII)

Catur Kurniawan (FK UII)

M. Bimo Pradito (FK UII)

Div. Danus

Koordinator : Ramdhan Nur Hidayat (FK UII)

Anggota : Putri Tri Maharani (FK UII)

Ayu Kurnia (FK UII)

Vivi Alviantiningsih (FK UII)

Pinky Airistya (FK UII)

Reitzy Rusalien (FK UII)

Div. LO

Koordinator : Amelia Lucky Ragil Lupita (FK UII)

Anggota : Rizkyta Anggiasari (FK UII)

Utari Larasdwipa (FK UII)

Putri Rizki Dwigunasari (FK UII)

Dyah Cahyani Susilo (FK UII)

Rossy Pricillia (FK UII)

Dinda Tulus Redani (FK UII)

Fila Arifriani (FK UII)

Dita Puri Damayanti (FK UII)

Feby Lestari (FK UII)

Sie. Konsumsi

Koordinator : Devy Maya (FK UII)

Anggota : Laksaman Olan Es Orlando (FK UII)

Meylinda Wiraswati (FK UII)

Onyxa Kuspriyono (FK UII)

Amali ayu (FK UII)

Sarah Habibah (FK UII)

Lampiran 3

Page 10: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم

RANCANGAN ANGGARAN

SC BAKSOSWIL III ISMKI 2012

1. RANCANGAN ANGGARAN SC BAKSOSWIL III ISMKI 2012

KESEKRETARIATAN

No. Nama barang Harga satuan Jumlah Total

1. Tinta

Hitam

Warna

Rp 15.000,00

Rp 20.000,00

Rp. 35.000,00

2. HVS 70 F4 Rp 35.000,00 1 rim Rp 35.000,00

3. Penjilidan proposal

(mika)

Rp 3.000,00 1 Rp. 3.000,00

4. Stempel Rp. 30.000,00 1 Rp. 30.000,00

6. Penjilidan LPJ Rp. 15.000,00 3 Rp. 45.000,00

7. Fotocopy LPJ Rp. 150,00/lbr 2 x 30 lmbr Rp. 9.000,00

Total biaya Rp 163.000,00

KOMISI C

No. Nama barang Harga satuan Jumlah Total

1. Fotokopi SPD Rp. 150,00/lbr 3x3 lbr = 9 lbr Rp. 1.350,00

2. Fotokopi BAK Rp. 150,00/lbr 2x3x3 = 18 lbr Rp. 2.700,00

Total biaya Rp 4.050,00

TOTAL KESELURUHAN ANGGARAN SC : Rp 167.050,00

II. RANCANGAN ANGGARAN OC BAKSOSWIL III ISMKI 2012

Page 11: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم

KESEKRETARIATANNama Barang Jumlah Barang Dana

Tinta

Hitam

Warna

Rp 15.000,00

Rp 20.000,00 Rp 35.000,00

Fotokopi arsip 150 x Rp 150,00 Rp 22.500,00

HVS 70 F4 1 rim x Rp 35.000,00 Rp 35.000,00

Amplop 2 kotak x Rp 12.500,00 Rp 25.000,00

Amplop Coklat besar 20 lembar x Rp 1.000,00 Rp 20.000,00

Jilid Proposal 3 x Rp 3.000,00 Rp 9.000,00

Fotocopy LPJ 150 lbr x Rp 150,00 x 2 Rp 45.000,00

Jilid LPJ 3 x Rp 15.000,00 Rp 45.000,00

Jarkominfo Rp 20.000,00

TOTAL Rp 256.500,00

BENDAHARANama Barang Jumlah Barang Dana

Fotokopi SPD 50 x Rp 150,00 Rp 7.500,00

Fotokopi BAK 100 x Rp 150,00 Rp 15.000,00

TOTAL Rp 22.500,00

DIVISI ACARANama Barang Jumlah Barang Dana

Sumbangan untuk pendopo desa 2 tangki air @ Rp 500.000,00 Rp 1.000.000,00

Baksos (100 KK)

- Minyak goreng

- Beras

- Gula

- Teh

- Telor

- Mie telor

1 liter @ Rp 10.000,00

2 kg @ Rp 8.000,00

1 kg @ Rp 12.000,00

1 kotak @ Rp 7.000,00

5 butir @ Rp 800,00

2 bungkus @ Rp 6.000,00

Rp 1.000.000,00

Rp 1.600.000,00

Rp 1.200.000,00

Rp 700.000,00

Rp 400.000,00

Rp 1.200.000,00

Kupon 220 @ Rp 2.000,00 Rp 440.000,00

Pengobatan Gratis (Obat) 100 KK @ Rp 20.000,00 Rp 2.000.000,00

Jasa dokter 3 orang @ Rp 300.000,00 Rp 900.000,00

Tiket City Tour 60 orang @ Rp 20.000,00 Rp 1.200.000,00

Tari Saman - Rp 500.000,00

Souvenir (Tugu) 12 buah x Rp 50.000,00 Rp 600.000,00

Plakat (Kenang-kenangan Desa) 1 buah x Rp 50.000,00 Rp 50.000,00

Page 12: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسمTOTAL Rp 12.790.000,00

DIVISI PERKAPDEK

Nama Barang Jumlah Barang Dana

Sound System (Pinjam) -

Proyektor+ layar (Pinjam) - -

Baterai mic 2 x 15.000,00 Rp 30.000,00

Goods

HT

Tikar (pinjam)

Roll listrik (pinjam)

Megaphone (pinjam)

16 x 25.000,00 x 3 hari

-

3 buah

1 buah

Rp 1.200.000,00

-

-

-

Tali Rafia 1 gulung x Rp 30.000,00 Rp 30.000,00

Plastik 10 pak x Rp 5.000,00 Rp 50.000,00

Spidol Marker 3 buah x Rp 6.000,00 Rp 18.000,00

TOTAL Rp 1.328.000,00

DIVISI PUBDOKNama Barang Jumlah Barang Dana

Paket Battery 4 pack @ Rp 16.500,00 Rp 66.000,00

DVD Peserta 12 buah @ Rp 6.000,00 Rp 72.000,00

CD Peserta 12 buah @ Rp 2.000,00 Rp 24.000,00

Cocard 110 lembar @ Rp 4.000,00 Rp 440.000,00

Jepit ID Cocard 110 lembar @ Rp 500,00 Rp 55.000,00

Sertifikat

Peserta

Panitia

60 lembar @ Rp 1.500,00

50 lembar @ Rp 1.500,00

Rp 90.000,00

Rp 75.000,00

Pin Peserta 60 buah @ 3.000,00 Rp 180.000,00

Kaos 110 buah @ Rp 40.000,00 Rp 4.400.000,00

Spanduk 4 m @ Rp 15.000,00 Rp 60.000,00

Backdrop 3x4m @ Rp 30.000,00 Rp 360.000,00

TOTAL Rp 5.822.000,00

DIVISI KONSUMSI

Nama Barang Jumlah Barang Dana

Snack Peserta 70 @ Rp 3.000,00 x 3 Rp 630.000,00

Snack Panitia + DPM + Tamu 75 @Rp 3.000,00 x 3 Rp 675.000,00

Makan Peserta 70 @ Rp 8.000,00 x 5 Rp 2.800.000,00

Makan Panitia + Tamu 75 @ Rp 8.000,00 x 5 Rp 3.000.000,00

Prasmanan 150 @ Rp 15.000 Rp 2.250.000,00

Air mineral 25 dus @ Rp 12.000,00 Rp 300.000,00

Galon Air Mineral 2 buah @ Rp 12.000,00 Rp 24.000,00

Page 13: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم

Teh 10 kotak @ Rp 7.000,00 Rp 70.000,00

Coffemix 10 kotak @ Rp 7.000,00 Rp 70.000,00

Gula 2 kg x 12.000,00 Rp 24.000,00

TOTAL Rp 9.843.000,00

DIVISI HUMAS-TRANSPORTASI

Nama Barang Jumlah Barang Dana

Bensin - Rp 100.000,00

Pulsa (Jarkominfo) - Rp 100.000,00

Kirim Paket (Proposal) 12 x Rp 20.000,00 Rp 240.000,00

Bensin - Rp 200.000,00

Bus 1 x Rp 1.500.000,00 Rp 1.500.000,00

Parkir Bus Rp 100.000,00

Sopir Rp 50.000,00

TOTAL Rp 2.290.000,00

DIVISI LO (LIAISON OFFICER)

Nama Barang Jumlah Barang Dana

Pulsa (Jarkominfo) - Rp 120.000,00

TOTAL Rp 120.000,00

DIVISI DANA USAHA

Nama Barang Jumlah Barang Dana

Cetak Proposal 30 x Rp 15.000,00 Rp 450.000,00

TOTAL Rp 450.000,00

DIVISI KESEHATAN

Nama Barang Jumlah Barang Dana

Roti 10 x 3.000,00 Rp 30.000,00

Tisu Gulung 4 gulung x 3.000,00 Rp 12.000,00

Plastik Hitam 3 bks x 2.000,00 Rp 6.000,00

Pembalut 1 bks x 6.000,00 Rp 6.000,00

Sedotan 1 bks x 1.000,00 Rp 1.000,00

Mitela dan balutan

Pinjam TBMM FK UII -Bidai

Drag Bar / tandu kuning

Kotak Obat (3 buah)

Obat-obatan

Asam mefenamat 30 buah x 250,00 Rp 7.500,00

Page 14: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم Povidone iodine

Paracetamol

Minyak kayu putih

New diatabs

Kasa gulung

Kasa steril

Alkohol

Detol

Salbutamol

Antasid

Tetes mata insto

Balsam

Trombophob

Dexametason

CTM

GG

DMP

Vitamin C

Vitamin B Komplex

Demacolin

Feminax

Plester gulung

Hansaplast

Kapas

Gunting

Oxycan

Amoxicillin 500 mg

Bioplacenton salep

Captopril

Oralit

Ambroxol

Cimetidin

OBH

Antimo

Tablet besi

3 buah x 3.500,00

30 buah x 200,00

5 botol x 3.500,00

4 strips x 2.100,00

5 gulung x 1.500,00

6 box x 3.500,00

1 botol x 10.000,00

30 tab x 200,00

20 tab x 150,00

1 lag x 8.500,00

3 buah x 5.200,00

1 buah x 38.500,00

20 tab x 160,00

20 tab x 100,00

20 tab x 100,00

20 tab x 200,00

1 buah x 3.100,00

1 buah x 3.100,00

30 tab x 350,00

4 strips x 1.700,00

3 gulung x 1.500,00

6 amplop x 2.700,00

3 buah x 26.500,00

20 tab x 560,00

1 tube x 14.900,00

10 buah x 230,00

10 buah x 500,00

10 buah x 200,00

10 buah x 250,00

1 lag x 6.100,00

5 strip x 6.000,00

20 tab x 500,00

Rp 10.500,00

Rp 6.000,00

Rp 17.500,00

Rp 8.400,00

Rp 7.500,00

Rp 21.000,00

-

Rp 10.000,00

Rp 6.000,00

Rp 3.000,00

Rp 8.500,00

Rp 15.600,00

Rp 38.500,00

Rp 3.200,00

Rp 2.000,00

Rp 2.000,00

Rp 4.000,00

Rp 3.100,00

Rp 3.100,00

Rp 10.500,00

Rp 6.800,00

Rp 4.500,00

Rp 16.200,00

-

-

Rp 79.500,00

Rp 11.200,00

Rp 14.900,00

Rp 2.300,00

Rp 5.000,00

Rp 2.000,00

Rp 2.500,00

Rp 6.100,00

Rp 30.000,00

Rp 10.000,00

TOTAL Rp 383.900,00

REKAPITULASI ANGGARAN PENGELUARAN DANA OC

1. Kesekretariatan Rp 256.500,00

2. Bendahara Rp 22.500,00

Page 15: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم3. Sie. Acara Rp 12.790.000,00

4. Sie. Perkapdek Rp 1.328.000,00

5. Sie. Pubdok Rp 5.822.000,00

6. Sie. Konsumsi Rp 9.843.000,00

7. Sie. Humas-Transportasi Rp 2.290.000,00

8. Sie. LO Rp 120.000,00

9. Sie. Dana Usaha Rp 450.000,00

10. Sie. Kesehatan Rp 383.900,00

TOTAL Rp 33.305.900,00

TOTAL DANA KESELURUHAN : Rp 33.305.900,00 + Rp 167.050,00

: Rp 33.472.950,00

RANCANGAN ANGGARAN PEMASUKAN DANA`

1. Registrasi Peserta (60 x 250.000,00) Rp 15.000.000,00

2. Dekanat FK UII Rp 15.000.000,00

3. DPM FK UII Rp 500.000,00

4. LEM FK UII Rp 500.000,00

5. Sponsor Rp 2.472.950,00

TOTAL Rp 33.472.950,00

Page 16: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم

Lampiran 4

KEPESERTAAN

I. Kriteria Peserta

1. Peserta kegiatan merupakan perwakilan dari masing-masing Lembaga Eksekutif

Mahasiswa/Senat Fakultas Kedokteran wilayah III ISMKI. Prioritas :

a. Kepala Departemen Pengabdian Masyarakat

b. Staff Departemen Pengabdian Masyarakat

c. Fungsionaris lain

d. Mahasiswa (aktif) bukan fungsionaris

2. Setiap universitas wajib mengirimkan minimal 5 mahasiwa sebagai delegasi Bakti

Sosial Wilayah III ISMKI 2012 yang mempunyai dedikasi, loyalitas, dan komitmen

tinggi

II. Perlengkapan Peserta

1. Pakaian rapi dan sopan (tidak ketat, tidak transparan, tidak berbahan jeans, tidak

berbahan kaos, bagi perempuan harus mengenakan rok, bagi laki-laki harus

mengenakan celana kain panjang)

2. Jas Almamater

3. Sepatu

4. Pakaian olahraga

5. Perlengkapan ibadah

6. Perlengkapan dan obat-obatan pribadi

7. Welcoming party

Bagi putra memakai baju batik dan putri memakai rok batik.

8. Farewell party

Page 17: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسمPenampilan perwakilan delegasi seluruh peserta BAKTI SOSIAL WILAYAH III

ISMKI 2012

9. Makanan dari daerah asal institusi masing-masing

10. Laporan program kerja pengabdian masyarakat dalam bentuk slide/power point

(dikumpulkan paling lambat 2 hari sebelum kegiatan BAKTI SOSIAL WILAYAH III

ISMKI 2012, bisa bersamaan dengan pengiriman email file formulir registrasi)

III. Pendaftaran

1. Seluruh peserta mengisi formulir registrasi yang telah dilampirkan dan dikirimkan ke

email [email protected] (Ayu Sari Malinda)

Untuk memudahkan panitia, formulir pendaftaran dikirim dalam satu email secara

kolektif per instansi dengan nama format file sebagai berikut: Daftar_Nama

Institusi

Namun jika dikirim secara perseorangan, dikirim dengan format nama file sebagai

berikut: Daftar_Nama Institusi_Nama Peserta

Setelah mengirim email, segera mengirimkan sms sebagai konfirmasi ulang ke sdr.

Ayu Sari Malinda (081341443292)

Panitia akan mengirimkan email atau sms pemberitahuan sudah diterimanya syarat-

syarat pendaftaran

2. Pendaftaran via email mulai tanggal 31 Mei sampai 20 Juni 2012.

3. Contact Person yang bisa dihubungi (koord. LO) : Amelia Lucky Ragil Lupita

(08569956053)

Harap setiap universitas yang sudah menerima proposal ini langsung memberikan

konfirmasi secepatnya ke: Purborini Waluyo (085228055004)

IV. Pembayaran

1. Peserta diwajibkan melunasi biaya registrasi per orang via transfer rekening bank

dengan ketentuan:

a. Early (31 Mei - 13 Juni 2012) : Rp. 250.000,00

b. Late (14 Juni - 20 Juni 2012) : Rp. 350.000,00

2. Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia :

a. Bank BRI (3079 01 002484 50 5) atas nama Rachmani Putri Chereline

b. Bank Mandiri (137 00 0583193 4) atas nama Cony Kusuma W

Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi peserta,

diharapkan mengkonfirmasikan kepada Rachmani Putri C. (085250975087) atau

Page 18: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسمCony Kusumawardani (085640288074) dengan format: Transfer_Nama

Institusi_Nama Peserta

Mengirim softcopy bukti pembayaran bersama formulir pendaftaran yang telah

dilengkapi ke email [email protected] (Ayu Sari Malinda)

V. Registrasi Ulang

1. Peserta dapat melakukan check in dan registrasi ulang di sekretariat panitia (tempat

pelaksanaan) pada tanggal 22 Juni 2012 pukul 16.00-19.00 WIB. Peserta yang datang

lebih awal dari ketentuan di atas maka akomodasi ditanggung oleh peserta sendiri

2. Peserta wajib membawa berkas registrasi pada saat kegiatan Bakti Sosial Wilayah III

ISMKI 2012 di Yogyakarta, sebagai berikut:

a. Hardcopy formulir pendaftaran (terlampir) yang telah diisi lengkap dan

ditandatangani sebanyak 1 lembar

b. Hardcopy fotokopi surat tugas yang telah ditandatangani Ketua Lembaga Eksekutif

Mahasiswa/Senat masing-masing dan dicap sebanyak 1 lembar

c. Fotokopi slip transfer rekening (bukti pembayaran)

d. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku 1 lembar

e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

VI. Kewajiban Peserta

1. Setiap institusi wajib konfirmasi jumlah delegasi, nama delegasi, jenis kelamin dan

ukuran baju masing-masing delegasi selambat-lambatnya 2 hari sebelum kegiatan ke

LO : Amelia Lucky Ragil Lupita (08569956053)

2. Peserta wajib memenuhi semua persyaratan (kriteria, pendaftaran, pelunasan biaya

registrasi, dan registrasi ulang)

3. Peserta wajib membawa semua kelengkapan peserta. Selama mengikuti rangkaian

acara Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012, semua peserta wajib menaati peraturan-

peraturan yang telah ditetapkan, disiplin, dan tanggung jawab

4. Tiap peserta harap menginformasikan jadwal kedatangan kepada LO, selambat-

lambatnya 2 hari sebelum kedatangan

VII. Hak Peserta

Hak yang didapatkan peserta Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 apabila melunasi biaya

registrasi:

Page 19: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم1. Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 kit, termasuk sertifikat

2. Wisata (city tour) di wilayah Yogyakarta

3. Penginapan selama 3 hari 2 malam

4. Konsumsi (makan dan coffee break) selama mengikuti kegiatan Bakti Sosial Wilayah

III ISMKI 2012

5. Transportasi selama kegiatan dan penjemputan di pick up point yang telah ditentukan.

VII. Penjemputan Peserta

Denah perjalanan peserta Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 dapat sampai ke Kota

Yogyakarta sebagai tuan rumah dengan beberapa cara:

1. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa travel/kendaraan pribadi dengan

tujuan Kampus UII Jl. Kaliurang Km. 14,5 Kabupaten Sleman

2. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa bis dengan tujuan Terminal

Giwangan Yogyakarta

3. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa kereta api dengan tujuan Stasiun

Tugu Yogyakarta

4. Peserta dari luar pulau jawa dapat menggunakan angkutan udara berupa pesawat

dengan tujuan Bandara Adisucipto

Titik-titik penjemputan (Pick Up Points) peserta oleh divisi Humas dan Transportasi:

1. Kampus UII

2. Terminal Giwangan Yogyakarta

3. Stasiun Tugu Yogyakarta

4. Bandara Adi Sucipto

Page 20: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta Bakti Sosial

Wilayah III ISMKI 2012 yang dilaksanakan oleh Lembaga Eksekutif Mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Islam Indonesia :

1. Identitas Delegasi

Nama lengkap :

Nama panggilan :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Email :

Asal universitas :

Alamat fakultas :

Nomor telepon fakultas :

Jabatan di lembaga :

Angkatan :

Hobby :

Motto :

2. Waktu Kedatangan

Hari/tanggal :

Pukul :

Via :

(bila poin 2 belum bisa dipastikan, dapat dikosongkan dahulu, harap konfirmasikan kembali

secepatnya)

3. Pembayaran

Biaya kontribusi yang saya bayarkan melalui :

1. Bank :

2. No. Rek :

Page 21: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم3. Atas nama :

4. Tertanggal :

5. Sebesar :

Adalah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia pelaksana.

………………........................ 2012

Mengetahui,

Orang tua/wali Peserta

(.........................................) (………................................)

Page 22: Proposal+Baksoswil+Univ+ 282 29

FAKULTAS KEDOKTERANLEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL ISMKI WILAYAH III 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : [email protected]

هللالرحمنالرحيم بسم