PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

18
PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK SILAT PERKUMPULAN SHNI BEI±A DIRI "GAJAH PUTIH" ALARAT : Kp. Rancaremis RT. 002 RW. 005 Kelurahan Sukalaksana Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya

Transcript of PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

Page 1: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

PROPOSALPERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK SILAT

PERKUMPULAN SHNI BEI±A DIRI"GAJAH PUTIH"

ALARAT :Kp. Rancaremis RT. 002 RW. 005 Kelurahan Sukalaksana Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya

Page 2: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

PERKUMPULAN SENI BELA DIRI

«GAJAH PUTIH"Kp. Rancaremis RT. 002 RW. 005 Kelurahan Sukalaksana Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya

ra°i=p°irran :0(]s/a::)/I:/u2n°:eT] proposal Tas]±+paa[:¥a+t2ho:Febmari 2021

Perihal : Permohonan Bantuan Dana WALKOTA TASIKMALAYA

di-

TASIKMALAYA

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan semoga Bapak dalam menjalankan aktivitas sehari-harisenantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin. Kami dari Perkumpulan Semi Bela Diri"Gajah Putih" yang beralamat di Kp. Rancaremis RT. 002 RW. 005 Kelurahan Sukalaksana

Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya, bermaksud melestarikan kebudayaan yaitu Pencak Silat.01eh hal diatas, sehubungan dengan keterbatasan dana yang kami miliki, kami

bermaksud mengajukan permohonan Bantuan Dana kepada Pemerintah Kota Tasikmalayauntuk kegiatan Pencak Silat Perkumpulan Bela Diri Gajah Putih. RAB terlampir.

Besar harapan kami permohonan kami tersebut dapat terealisasi. Atas segalabantuannya kami haturkan terima kasih, semoga Alloh SWT membalas segala amal balkBapak/Ibu/Saudara/I dengan pahala yang berlipat ganda Amin .

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

PERKUMPULAN SENI BELA DIRI

GAJAH PUTIH

Page 3: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

PROPOSAL

I. PENDAHULUAN

Tradisi Pencak Silat sudah berurat-akar di kalangan masyarakat Indonesia sejak

lama.Sebagaimana semi beladiri di negara-negara lain, pencak silat yang merupakan

sent beladirikhas Indonesia yang memiliki ciri khas tersendiri yang dikembangkan

untuk mewujudkanidentitas. Demikian pula bahwa semi beladiri pencak silat di

Indonesia juga beragam dan memiliki ciri khas masing-masing. Gajah Putih sebagai

salah satu aliran seni beladiri pencak silat juga memiliki ciri khas yang biasa

menunjukkan identitas yang kuat. Ciri khas tersebut dikembangkan melalui proses

panjang dalam akar sejarah yang dilaluinya. Perkumpulan Bela Diri Gajah Putih adalah

wadah yang menggalang inspirasi masyarakat yang merupakan arena masyarakat

untuk berkreasi, bersilaturahmi dan melestarikan budaya yaitu Pencak Silat.

Perkumpulan Bela Diri Gaj ah Putih memiliki beberapa program kegiatan pada berbagai

bidang yaitu Bidang Sosial, bidang keagamaan, bidang kemanusiaan dan bidang

kebudayaan. Seperti pengembangan sumber daya manusia melalui pelatihan dan

pembinaan Pencak Silat.

Berangkat dari hal diatas, Perkumpulan Bela Diri Gajah Putih dalam hal

pemberdayaan dan pelestarian kebudayaan Pencak Silat kami berencana mengadakan

sarana prasarana peralatan Pencak silat.

11. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan ini yaitu untuk pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM)

khususnya masyarakat untuk dapat mengembangkan kreatifitasnya dibidang Semi Bela

Diri Pencak Silat.

Tujuannya supaya Perkumpulan Bela Diri Gajah Putih memiliki kegiatan yang rill di

masyarakat luas.

Ill. JENIS KEGIATAN

Pengadaan sarana prasarana Pencak Silat.

Page 4: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

IV. JADWAL KEGIATAN

JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN PENGADAAN SARANA PRASARANAPENCAK SILAT-,.i-,``,`;`- ``, :,,,.-, :-,;:,i=-+` `

--I;i=#-?7`,t`,-,:,,-rs,I,,`;xJ`'-.?`.€,i,-s`+I` Ll

z`i,I,,*``^-1-'¢€-(t`,'<`!.;OJ&

J4`rv- :`,,

J^

1 PERSIAPAN <`S€ ,+;`,'-,|t

2 PELAKSANAANPENGADAANSARANAPRASARANAPENCAKSILAT`---,cryli`,``.':-:/;``,:;I.,.,"/,.`,`S,:'¥j-.#i+;-. ''t ? ,, i,,f3-) 3 i` -I,'r- `=,,.. i, i

ty --. ,`:: --3,: t.a,i,I.I,``J`.:,i,,`.;J,,'`,` •`:;,,.,-i.Gi-,,..`

g!

t

g t.

3 PELAPORAN HASILgfJT

'`,:1?!,jity\*`•̀`i:('':"!`,.+`,t,,,I',:!;,I.,,`?;;gil,I..(f\T

:,,:,,,,,tr`.`,-;,

KEGIATAN yt(t```' •',,``,,_';1,`,?

V. SUSUNAN PENGURUS

SK TERLAMPIR

VI. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Terlampir

VII. PENUTUP

Demikian proposal ini kami sampaikan. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan

kemampuan dan kemudahan untuk dalam mewujudkan program kerja kami. Amin.

Tasikmalaya, 20 Februnri 2021

PERKUMPULAN SHNI BELA DIRI

GAJAH PUTIH

Ketua, t`i ,.. `. Sekretaris,

\• . , i\

•`:` i:``:` ;; : ; i.r-: ;' .

-¥j±j:`.vA¥4it=-

Page 5: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

LAMPIRAN

RE`TCA`TA Ar`TGGARAN BIAyAPENG-ADAAL\- SARA`-A PRASARAIP``A BELA DIRI PENCAK SILAT

NO Rincian Vol I Hargasatuan Jumlah1 Matras silat 10 x 10 in (2 bh) 200.000 40.000.000

2 Body protector 20 set 165.000 3.300.000

3 koteka (pelindung kemaluan) i 20 set 100.000 2.000,000

4 Toya tanpa sarung penutup/. 20 set 50.000 1.000.000

5 Sansak Gantung 20bh 250.000 5.000.000

6 I Hand back 20 set 340.000 6.800.000

7 I PelindungTulangKering 20 set 120.000 2.400.000

8 Kicking Target focus 20 set 120.000 2.400.000

9 Seragam 20 stet 250.000 5.000.000

TOTAL 67.900.000

I etoLemg .. Enam puluh tujuh juta sembilan ratus ribu rupiah

PERKUMPULAN SENI BELA DIRI

GAJAH PUTIH

-?,I-.-.-...,-_ __-

a . RA--,1_-_ i`

Page 6: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

PERKUMPULAN SENI BELA DIRI

"GAJAH PUTIH»

Kp. Rancaremis RT. 002 RW. 005 Kelurahan Sukalaksana Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya

sunAT pERNyATAAN

BAHWA TANAH DAN BANGUNAN MILIK SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Naina : A.tf AIul cat N Atulr)Aft

Tempat tanggal lahir : Tct.A."q.Itt.Y4.T...29..i.Q1-( 9 i i

Pekerjaan ©ufuH itario`^ |€ 9.c`|

Alamat : C!.bguaeq.in.uT ....Cxp!/oo.4

talat¢ctnc^ (fu .V4Sctr7

Telepon/IIpffax : [email protected]..£9.9..5.3 9..a.g.4.:` ....

Dengan ini menyatakan bahwa Tanah dan Bangunan yang digunakan untuk kantor

Sekretariat Perkumpulan Sera Bela Diri Gajah Putih di Kp. Rancaremis RT. 002 RW. 005

Kelurahan Sukalaksana Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya adalah Tanah dan bangunan milik

sendiri.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 Februari 2021

Page 7: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.tt.\JAfr/ Sun4UPAEL -

Tempat tanggal lahir : rfuAt.r1\9.\f4.t!q.: ....19.T..q.i: (qt i

Pekerjaan H thrl`C`n

Alamat : C..t.b!S+!T.¢.t+r1. a...?9.{/cO.f{

`uC£` lqLF Sc`vlci fot^.^~it/rji5 dri

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua

Menyatakan bertanggungjawab sepenuhnya atas bantuan hibah yang diterima untuk

terselenggaranya Kegiatan Pengadaan Sarana Prasarana pencak silat. .

Demikain surat pemyataan kesediaan menyediakan dana pendamping ini dibuat untuk digunakan

seperlunya.

Tasikmalaya, 20 Februari 2021

Yang membuat pemyat

•AI.]fty. ow rfu± arty

Page 8: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aft.`j.4..fJ...S Lf.ap.4+fpAfL

Tempat tanggal lahir : 7?%Er1.?tq¥.a......ex.se.T{7L-19? 1

pekerjaan : fen.rt+.h..... ttqri..a.?....4f?.??r

AI[f IurAI^ .. C#f ore i.!€yr:. i .... ap.! /..pP 4

Stlcc`|c{{c. Scloici ©c"f7v-rsctrl

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua

Menerangkan bahwa mama tersebut di atas adalah benar penanggung j awab pelaksanaan Kegiatan

Pengadaan Sarana Prasarana Pencak Silat.

Demikain surat keterangan tanggung jawab ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tasikmalaya, 20 Fe,bruari 2021

ataan,

Page 9: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYEDIAKAN DANA PENDAMPING,

APABILA DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nana : A.tl. Aul Suq`av\DAft-

Tempat tanggal lahir : T4th.E-. Mg.tel.¥q .....91.:..tp.. -( 9 t`L

Pekerjaan ruh Hc\n.cio`~

Alamat : C{/pet/r€tzn rf 9.P.I../.o04

Su€q\`.a.£.s4.qu.i.......f5s,*,wiaf;

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua

Menyatakan bersedia menyediakan dana pendampjng apabila diperlukan, untuk terselenggaranya

Kegiatan Pengadaan Sarana Prasarana Pencak silat".

Demikain surat pemyataan kesediaan menyediakan dana pendamping ini dibuat untuk digunakan

seperlunya.

Tasikmalaya, 20 Februari 2021

Page 10: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

-a q co tl C„ an JL u N ~, 'J` ,.1`„`1 i.

8 *C' ® 0[' '` 0' On J, 0 N Ii

8

7flIaaI.5<3in5:Bi

I I ' I ' ' tpITlI-=:Z tE'inra=:Z 7<:a

gZ•`),''::,:,;'',

i;i18

' I ' I ' I =C===>CJJ,ITlZtJ:E,I_O>JDa >I>PinincOC=ZBZI C'intJinI >;Za)C3a5!J))(/I•'

ZD3a'J•=toaOI I I I I,, I >=7< >B;i GOII) *rnP>5*inr5PG)>=-Z

. ,,`1t=l`JE!I,I'+

i`;8

?*E0IItrC:Ia)®I.',!`15!ET'D•'gI

I' I I I I I €Z ±- =

.ij;`._1i,Jh

!gigia"'=

I I I ' I I C,h)1®e0Ia®a0a,®at>,* '`,±:®eah,®®t®®®0aa, ®ro+tD0a'nI,+Ia~e00- cON)+'B,'D®Naah,1h,t5a0, \`•.,/.1)

iI I I I I 1 ' I

/,,`j-,;;:;:,lL'

.'z,PiB•8.,

a0*I3®=iaa10a)I I ' I I ' 57<I5* 5IE* i,rr'JJin=15Z 5XII>7S j'''L))

Ig#' I I I I '^\I,1,','

Zai:=|J1(I,

I I I ' ' I

5=7{,>a+> 1>cOJl:=>5 +>cOX=>5 -I>cO75=>55

-/.•,\..i',;r,+\``(!`;•',

+®IID-ra'II

I I I I I >;ZcOC=ZBP >;Za,C=3ZBa a3=aZ aI0

I'/t`,,I,,`',`

>EI

Zb3DaIPa=®,

' I ' •'£1 ' I I -\cO§!

Biaa-,,i.*ito0'~

i+-aR!

i;/-.'tg`t'#

+E§

I ' I I I ' •655= co5= Z%5= 6j5= W!,,i,Ii\'

>aa}3D

(.;,`,1",.i'\''\.:7\,-`., I I I I I I tpinr-C=+>=>+r®8IlltJini I>=>+cO5rnaing5+ 0)I-+ro6inC,rr'iI 0'I:inEB5+ /,iS,.,\!\`!7;;1;;,;:i::;is\`,\>',i(.(\

I,'DI11aI,I ' I ' I I arr'C,inI CJrnaIT'I< a<aI B00+

j:(:4,;11'

t,I

I., `1

I ' I I I I 17in5•=>5tr,OD• Pin5:•:>=co5, =rrlZaCPCG,)JDC=>I-i»ZG)®> §;.Z.(„§OV+,>'i,%,1!:,:,i;,;,:;('JI,,,,;,i¥!1-t/'\h1`a-`

L0I5.t®a=L8J

Page 11: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYAKECAMATAN BUNGURSARI

KELURAHAN SUKALAKSANAJl. Cikondang no 1 kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari -Telp.-

Email. [email protected] Kode Pos 46151

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGANomor: 470.5/0443/09.1007/11/2021

Berdasarkan surat pengantar dari ketua RT 001 RW004 Nomor : Kelurahan Sukalaksana, Kecamatan

Bungursari, Kota Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama

NIK

Jenis Ke[amin

Tempat, Tanggal Lahir

Warganegara / Agama

Pekerjaan

Status Pernikahan

Alamat

AHYAN SUNANDAR

3278092002720001

LAKl-LAKI

TASIKMALAYA, 20-02-1972

WNl / lsLAM

BURUH HARIAN LEPAS

KAWIN

CIBEUREUM 11 RT.001 RW.004

KELURAHAN SUKALAKSANA, KECAMATAN BUNGURSARI

KOTA TASIKMALAYA

adalah merupakan pemilik/penanggung jawab atas Lembaga sebagai berikut:

Nama Lembaga

Alamat

PAGURON PENCAK SILAT GADJAH PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA

BENTENG PUSAKA SUKALAKSANA

CIBEUREUM 11 RT.001 RW.004 KELURAHAN SUKALAKSANA

KECAMATAN BUNGURSARI KOTA TASIKMALAYA.

Lembaga tersebut adalah benar berdomisili dan melakukan kegiatan di alamat tersebut di atas

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 25 Februari 2021LURAH SUKALAKSANA

NIP: 196506061988011001

Page 12: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYAKECAMATAN BUNGURSARE

KELURAHAN SUKALAKSANA` Jl. Cikondong No ol Tel|}. (026S) ............... Fen ......

TASIKMALAYA

KEPuTUSAN LURAH SuKALAKSANAN-om-oF : 430/Kep.15/X-II/-Ke[.Skis/2bl 8

I E €ELj I A ,nI e

PENGANGKATAN PENGURUS PENCAK S!LATPAGURON PEN€-AK S`ELAT GADJAH PUT`H MEGA PAKSI PUSAKA

BENTE.NG PUSAKA SUKALAKSANAKELURAHAN SUKALAKSANA

KECAMATAN BUNGURSARI KOTA TASIKMALAYA

LURAHI Su!€ALAKSANA

Menimbang :

'Ryiellg!`rsga?:

a. Bahwa untuk me!estarikan buc!aya dan afau kesenian daerah,

khususnya semi bela diri Pencak Silat, yang merupakan cirikhas daerah

sangat diper!ukan adanya peran aktif dari warga masyarakat yang

pedulj dengan ke!estarian budaya tersebut, yang ditefapkan sebagai!egalifas formal dalam melaksanakan kegiafannya.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf (a) tersebut di atas,

perbe d!angsfa± Pengurus= }JaRg di±uang!£an de!amb Kap±4;tusae LugahSukalaksana.

i. Ufida3ig-i;rtdertg ]Ltoif€St- ic Taj'`.i:r, 2Ccl ts-,itsr]g Pe€ffibcA€-t±i6kar[ rF€o&ca

Tasikmalaya;

a. tjndang-undang i`fomor i- fahun 2S©¢ ten fang Pmbentukan Peratuaran

Perundang-undangan .

3. Undang-unciang NomoT 3Z i.anun 2ee4 tentang Pemerintahan Daerah.

4. Peraturan Pemeriritah Noir]or 73 Tahun 2005 tentang Ke!urahan.

5. Peraturan Pemel.intah Nomor 38 Tahun 2007 ten fang Pembagian

Urusan Pemerinfahan Antara Pemerintah Daerah Propinsi danPemerintah Daerah Kab/Kota.

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pedoman

Penataan Lembaga Kemasyarakatan.

7. Peraturan Daerah Kofa Tasikmalaya Nomor 3 Tahun 2005 tentang

Pembentukan Organisasi Kecamatan dalam Lingkungan Pemerintah

K_O_t_aTasikmalaya.

8. Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 4 Tahun 2005 tentang

Pember!tLikan c!ar! Susljp.a!t Orgar!isas! Ke!ijraha.n c!a!am L!r.gkijngar.

Pemerintah Kota Tasikmalaya.

Memperhatikan : Ber.rfe acara musyawarah warga tentang Pembentukan Pengurus• Pencak Silat, Tanggal 05 Desember 2018 yang dilaksanakan di Kp.

Cibeureum 11 RT.002 RW.004 Kglurahan Sukalaksana Kecamatan

Page 13: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

Fyi E it'¥i U T U S i€ A F¥

itieriefapkarl

Pertama

Kedue

Jt,`S!jga

Kee`TJpai

: Nama Pada untuk paguron dimaksud adalah PAGURON PENCAK

SHjAT GADJAH PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA BENTENG

PUSAKA SU KALAKSANA.

: REenetapkaR name-iiama yang tercaprtum defam. Lampiran Surat

Keputusan ini sebagai Pengurus dari Paguron tersebut.

= pe,i8L3,pLEs 4me4T,pi;r,`y'aj ±ij§as ijte,rna s@bag&j ke!o,T,pck `y'afi9

mengusahakan pengembangan budaya Pencak Silat dan meningkatkan

minat den kecinfaan terfuadep beradiri pencak sj}a€ untuk warga

Kelurahan Sukalaksana.

: pet-igij.-its .TfefTfpijr..y!aj ±Ljgas fTjetT.beiikaj-4 pe.Tfbjfiaat-j kepada seji£4-iftLt

a_nggofa_ ( Murid) untuk menjadi insan yang mandiri; herkelakuan mulia

sena setra pada Bangsa d.an Negara yang berdasarkan Pancasiia danUndang-undang Dasar 1945.

: KepLE`disat-g ii-f i iT4ijEaj bef!aku sejak farfggal djte±apkerf dat-I apebija

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam penefapannya,

maka akan dradakan perubahan dan afau perbaikan sebagainanamestinya'

Ditefapkafi dj : Tasjk,Tiaja`y-a

Pads tanaaa! :__ 31 Desember 201_?

Temfeiisa,-I ¥±4L-4 :

1. Dinas Kepemudaan, O!ah Raga, Kebuc!ayaan dan Pariwisata Kota Tasikmalaya2. Camat BunguFsaFi3. Arsi .....

Page 14: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

Lai-i-ipirai-i Surat K€put`iis&i-i Lur&1-i S-d]ifelaksaiia Kecai-fiatari B-di-igui.sari lfcjta Tasiki-riala-y-a

NomorTanggalPel-ihal

430/Kep.15/XI I/Kel. Skis/201831 Deseinber 2018Pengangkatan Pengurus Pencak Silat "PAGURON PENCAK SILATCTADJAH PUTIH A.AEctA PAKSI PUSAKA BENTENG PUS,AHASUKALAKSANA" Kelurahan Sukalaksana Kecamatan Bungursari KotaTasikma[aya.

STUTSU}-vTANPENGURTUTSPE}`Tcr^-LKS.ILATPAGURON PENCAK SPLAT GAI)JAH PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA BENTENG

PUSAKA SUKALAKSANA"KELURARAN SUKALAKSANA KECAMATAN BUNGURSARI

KOTA TASIKMALAYA

i. Nanaperguruan

2. PelindungPeriaseiha€

3. TimpembinaKetuaAT,88ota

4. Pelatih

5. TimpelaksanaKetuaSekretarisBendahara

PAGURON PENCAK SFiLjAT GADJAH PLTTIFli MEGA PAKSIPTUTSAKA 6€BENTENG PUSAKA.'' SUKALAKSANA

Lurah Sukalaksana- Ketus i+.faj lis TUTlar£^ia IrLdenesia Kel-ch-ahari Sukalaksafia- Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Sukalaksana- Ketua Karang Taruna Bunga Bangsa Kelurahan Sukalaksana

H As]im, SH• H Mamaii. Supamam- Ust Emas Mulyadi- Johan Munandar- Ateng Jaelahi- Asep Heri-Asep Roni. S.IP

Abah Asep Nuryana

Ahyan SunandarAbdul MuisDirman

Tas.ik.T*alajaya, 3 I Desem.be.r 20 I 8Lurah Sukalaksana

Page 15: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

Cl'lT1|TTT/'T'Tlll /`T`/i ^`TTrl A C`T T`T-\T/I A T7 CITT A rlltJ ll\l/lil ui` ui\ur-|i`iL)AL3i i` iJi`ufii]:i LJiJJ.J` iPAGURON PENCAK slLAT GADIAH puTm MEGA pAKsl pusAKA BENTENG

PUSAKA SUKALAKSANA'9RELURAHAN SUKALAKSANA RECAMATAN BUNGURSARI

KOTA TASIKMALAYA

Nana pergu.fuan : PAGUR0iN PENTCAK SILAT GADJAH PUTH REGA PAKSIPUSAKA "BENTENG PUSAKA" SUKALAKSANA

PELINDUNG

Tasikri^ialalay'a, 31 Deser£-iJoef 2018Lurah Sukalaksana

Page 16: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA` KECAMATAN BUNGURSARI

KELURAHAN SUKALAKSANAJl. Cikondang No. 01 Sukalaksana-Bungursari

TA S IKMA LA YAKodepos 4615 1

SEIE±ALT___RETERANGANDOMISILILEMBAgANomor: 400 / Oi( Kesra

Berdasarkan Surat Pengantar dari Ketua RT. 02, RW. 04 Tanggal 13 Januari 2020 dengan ini

Lurah sukalaksana Kecamatan Bungursari Kota Tasikmalaya menerangkan bahwa :

Nama Lembaga

Alamat

Susunan Pengurus

Nana Ketua`Sckretaris

Bendahara

PAGURON PENCAK SILAT GADJAH PUTIH

MEGA PAKSI PUSAKA " BENTENG

PUSAIIA" SUKALAKSANA

Cibeureum 11 RT. 002, RW. 004 Kelurahan Sukalaksana

Kecamatan Bungursari Rota Taslkmalaya

AHYAN SUNANDAR

ABDUL MUIS

DHihEN

PAGURON PENCAK SELAT GADJAH PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA " BENTENG

PUSAKA" SUKALAKSANA adalah benar berdomisili di alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami bust dengan sesungguhnya, agar menjadi maklun dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalalaya, 13 Januari 2020Lurah Sukalaksana,

Page 17: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

PAGURON PENCAK SILAT

GADJAII PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA " BENTENG PUSAKA " SUELAKSANA

±ip_euI£:±¥±IBE=£22Liw.0_41L¥±!:±=±±e±£±±!s±±±!ss±:±±¥±±±::I:!±!±Png±±Sg±±g±±

SUSUNAN KEPENGURUSAN PAGURON PENCAK SILAT

GADJAH PUTIH MEGA PAKSI PUSAKA " BENTENG PUSAKA " SURALAKSANA

1. Pelindung

2. Penasehat

3. Tim Pembina

Ketua

Anggota

4. Pelatih

5. Tim Pelaksana

Ketua

Seiretaris

Bendahara

Mengetahui,

Lurah Sukalaksana

Lurah Sukalaksana

- Ketua Majlis ulama Indonesia Kelurahan sukalaksana

- Ketra Lembaga pemberdayaan Masyarakat Kelurahan sukalaksana

- Ketua Karang Taruna Bunga Bangsa Kelurahan sukalaksana

H. Aslim, SH.

- H. Maman suparman- Ust. EmasMulyadi- JohanMunandar- AtengJaelani- AsepHeri- AsepRoni,S.IP.

Abah Asep Nuryana

Ahyan Sunandar

Abdul Mud.s

Dirman

Tasikmalaya, 13 Januari 2020

PAGURON PENCAK SH.AT GADJAH PUTIH

REGA PAKSI PUSAKA " BENTENG PUSAKA ``

StJELAKSANA

. ` - :k

. -I..`-I.,.

i_`±\=`:`.i:_...¥i\-snT.iNDAR

Page 18: PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA KEGIATAN PENCAK …

AAA. 0 6 0 6 3 6 4 0I"„o:/",-r ,;,.",`), i,;i,;t::/` , , : ,``.: I .,., r' ,:,

..:,),f\`,I.,.I.,,i

`-`:=-¥?_i:;:,3v:,'-,``:,r:-,,,h`,i-.-,

Buku ini milik I)ank bjb, jika menemukan harap mengembalikanke Kantor Cabang bank bjb terdekat.

20......................