KEPADA

YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH

DI

SEMARANG

PERMOHONAN BANTUAN

PENGADAAN ALAT MULTIMEDIA

RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI)

DI

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG

TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWAJalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373

E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah

Nomor : 2846.3/ SMA.Sud/ SR.2/ II/ 2010 Ambarawa, 16 Februari 2010Lamp. : 1 berkasHal : Permohonan Bantuan Untuk Pengadaan

Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa

Kepada

Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH

di

SEMARANG

Dengan hormat,Sehubungan dengan surat ini :Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa Status : TERAKREDITASI ASK RSBI : 697/C4/MN/2007NDS : C. 01044002Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479

Ambarawa 50612 Kab SemarangDengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Pengadaan Peralatan Multimedia Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010. Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah).Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :1. Proposal Bantuan Biaya Pengadaan Peralatan Multimedia Untuk Menunjang

Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.

2. Data pendukung lainnya.Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang berlaku.Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan ucapan terima kasih.

Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

H. M. Amin Sjamsuri, B.A. R i y a n t o

Mengetahui:

Kepala Dinas Pendidikan

Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos

Pembina Utama Muda

NIP. 195506151977101001

HALAMAN PENGESAHAN

1. Nama Sekolah : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

2. Alamat Sekolah : Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479

Ambarawa 50612

3. Kab./ Kota : Kab. Semarang

4. Nama Kepala Sekolah : R i y a n t o

5. Jenis Bantuan : Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan

6. Jenis Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Multimedia

7. Volume Pekerjaan : 1 pekerjaan

8. Jumlah Biaya : Rp. 50.000.000,00

9. Sumber Biaya :

a. Bantuan Gubernur : Rp. 50.000.000,00

Proposal permohonan Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan ini disetujui oleh:

Ketua Komite Sekolah Kepala SMA Islam Sudirman

Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA R i y a n t o

Mengetahui/ Menyetujui :

Kepala Dinas Pendidikan

Kab. Semarang,

Suwarno, S.Sos

Pembina Utama Muda

NIP. 195506151977101001

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Panitia Pengadaan Peralatan

Multimedia Tahun 2010 SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat menyelesaikan Proposal

Pengajuan Bantuan untuk Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010.

Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar, bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak,

untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada :

1. Gubernur Jawa tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;

3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa

Tengah;

4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;

5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;

6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu.

Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan

yang lebih baik semoga Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010 ini dapat terlaksana

dengan lancar dan sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

R i y a n t o

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN...................................................................................................

KATA PENGANTAR..............................................................................................................

DAFTAR ISI...........................................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................................................

ABSTRAKSI..........................................................................................................................

PROPOSAL PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA TAHUN 2010...............................

A. LATAR BELAKANG..............................................................................................

B. DASAR..................................................................................................................

C. TUJUAN…...........................................................................................................

D. SASARAN.............................................................................................................

E. TEMA....................................................................................................................

F. PROFIL SEKOLAH...............................................................................................

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH.............................................................................

H. PELAKSANA KEGIATAN.....................................................................................

I. ANGGARAN BIAYA..............................................................................................

J. PROGRAM KEGIATAN........................................................................................

K. PENUTUP.............................................................................................................

LAMPIRAN –LAMPIRAN.......................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN

1. Format Proposal Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010

2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010

3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010

4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2009/2010

5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010

6. Jadwal Rencana Kegiatan

7. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah

9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Dana Dari Sumber Lain

10. Surat Pernyataan Laporan Penggunaan Dana

11. Permohonan Pencairan Dana

12. Kwitansi Pencairan Dana

13. Identitas Sekolah Calon Penerima Bantuan

14. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah

15. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah

16. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah

17. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah

18. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah

19. Surat Keputusan Pembentukan Panitia

20. Fc. NPWP

21. Fc. Rekening BPD

ABSTRAKSI

Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010 SMA Islam Sudirman Ambarawa. Pengadaan Peralatan Multimedia Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010.

Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Peralatan Multimedia Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2010.

Tujuan penyusunan proposal ini adalah :

1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri (Self Inform) sesuai dengan prinsip-prinsip MPMBS.

2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan tantangan perubahan zaman.

3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan prasarana pembelajaran yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya.

4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah.

5. Mewujudkan Sarana dan Prasarana SMA Islam Sudirman Ambarawa yang memadai khususnya Sarana dan Prasarana TIK..

Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah guna memperoleh bantuan dana khususnya bagi Pengadaan Peralatan Multimedia.

Perencanaan pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010.

Dana Pengadaan diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,-. (Lima puluh juta rupiah).

Pelaksana pengadaan adalah Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2010. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan oleh :

1. Gubernur Jawa Tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;

3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;

4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;

5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;

Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatupada waktu pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.

Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010 akan berhasil baik dan lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan Komite sekolah dan adanya bantuan pemerintah.

PROPOSAL

PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA UNTUK MENUNJANG

PELAKSANAAN RINTISAN SEKOLAH BERTARAF

INTERNASIONAL (RSBI)

DI

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG

TAHUN 2010

Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman (YAPPIS)

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWAJalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373

E-mail smaissuda@yahoo.co.id Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah

PROPOSALPENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

TAHUN 2010

A. LATAR BELAKANG

Sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional, Nomor : 20 Tahun 2003 pasal 49

ayat 3, Dana Pendidikan dari Pemerinatah dan Pemerintah Daerah untuk satuan

pendidikan diberikan dalam bentuk hibah sesuai dengan perundang-undangan yang

berlaku.

Berkenaan dengan hal tersebut, Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Penddikan

Propinsi Jawa Tengah, memandang perlu mengalokasikan sejumlah anggaran untuk

membantu sekolah (SMA), baik negeri maupun swasta untuk mendukung upaya

peningkatan mutu penyelenggaraan pendidikan. Pemanfaatan dana dimaksud dikelola

langsung oleh sekolah selaku penerima bantuan sesuai dengan prinsip dan tujuan

yang terkandung dalam program Manajemen Berbasis Sekolah (MBS), yaitu

mendirikan atau memberdayakan sekolah melalui pemberian kewenangan (otonomi)

kepada sekolah dan mendorong sekolah untuk melakukan pengambilan keputusan

secara partisipatif.

Dalam rangkan peningkatan mutu pendidikan menengah umum, salah satu program

pemerintah daerah (Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah) adalah pemberian

Subsidi Pengadaan Buku Pelajaran Siswa (buku perpustakaan) bagi Sekolah

Menengah Atas (SMA) Negeri / Swasta.

Realita yang ada saat ini SMA Islam Sudirman Ambarawa masih kekurangan sarana

dan prasarana pendidikan diantaranya aula pertemuan, ruang olah raga, laboratorium

fisika, alat-alat praktek untuk Lab. IPA dan yang paling dibutuhkan saat ini adalah

sarana/peralatan multimedia. Sementara berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah

Menengah Atas Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah

Departemen Pendidikan Nasional Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007,

Tentang : Penetapan Sekolah Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah

Atas Bertaraf Internasional (SMA BI), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA

Islam Sudirman Ambarawa ditunjuk sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah

Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA BI).

B. DASAR

1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah

3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan

Pemerintah dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan

Pertanggungjawaban Keuangan Daerah.

5. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas Pokok,

Fungsi dan Susunan Organisasi Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah.

7. Daftar Sekolah Calon Penerima Subsidi APBD Provinsi Jawa Tengah.

C. TUJUAN

1. Meningkatkan pelaksanaan informasi diri sesuai dengan prinsip-prinsip

MPMBS.

2. Mengantisipasi kemungkinan ketertinggalan sekolah dari tuntutan dan

tantangan perubahan zaman.

3. Mengembangkan dan meningkatkan kebutuhan sarana dan fasilitas

pembelajaran yang diperlukan dalam upaya peningkatan mutu pendidikan dan

kualitas sumber daya.

4. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah

SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran

sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah.

5. Mewujudkan Sarana Multimedia/ TIK yang memadai/ lengkap bagi

Peningkatan Mutu Pendidik dan peserta didik SMA Islam Sudirman Ambarawa.

D. SASARAN

1. Pengembangan sarana Multimedia/ TIK yang mendukung upaya

peningkatan mutu.

2. Pengembangan dan pemenuhan alat/ kelengkapan pendukung

Pembelajaran.

3. Peningkatan pendayagunaan TIK di Sekolah.

E. TEMA

Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Pengadaan Peralatan Multimedia

Untuk Menunjang Pelaksanaan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional di SMA Islam

Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010.

F. PROFIL SEKOLAH

(terlampir)

G. PROGRAM KERJA SEKOLAH

(terlampir)

H. PELAKSANA KEGIATAN

Pelaksana Kegiatan Pengadaan Peralatan Multimedia adalah panitia Pengadaan

Peralatan Multimedia yang terdiri dari Yayasan, Komite Sekolah, Guru dan Karyawan

SMA Islam Sudirman Ambarawa.

I. RENCANA ANGGARAN BIAYA

(Terlampir)

J. SCHEDULE PROGRAM KEGIATAN

(Terlampir)

K. PENUTUP

Perencanaan Pengadaan dilakukan oleh Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia

SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Tahun

2010. Dana Pengadaan diperoleh dari Pemerintah sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima

puluh juta rupiah). Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu

pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Keberhasilan program

Pengadaan Peralatan Multimedia di SMA Islam Sudirman Ambarawa ini memerlukan

dukungan dana dari Gubernur Jawa Tengah/ Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah

dan peran serta Yayasan serta Komite Sekolah.

Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa

Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Panitia

Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010

mengucapkan terima kasih kepada :

1. Gubernur Jawa Tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah;

3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa

Tengah;

4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang;

5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;

6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu

Semoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

R i y a n t o

SURAT KEPUTUSANKEPALA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Nomor : 2843.1/ SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010

TENTANGPANITIA PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA SMA ISLAM SUDIRMAN

AMBARAWA TAHUN ANGGARAN 2010

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Menimbang : 1. Bahwa dipandang perlu mengadakan peralatan multimedia guna meningkatkan Sarana Prasarana TIK sekolah.

2. Bahwa untuk menangani pelaksanaan pengadaan peralatan multimedia perlu dibentuk Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun 2010.

Mengingat : 1. UU No 20 tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 1990

3. Akta Yayasan Pusat Pendidikan Islam Sudirman Nomor 2 Tahun 2008 Pasal 3

Memperhatikan : Keputusan rapat konsultasi antara Sekolah, Komite dan Yayasan pada, 13 Februari 2010.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menunjuk saudara-saudara yang tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Panitia Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa Tahun Anggaran 2010.

Kedua : Kepada masing-masing anggota panitia diwajibkan menjalankan tugas sesuai dengan tugas masing-masing secara tertib, tepat waktu, transparan, akuntabel dan penuh tanggungjawab.

Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat pelaksanaan keputusan ini dibiayai dengan anggaran yang telah ditetapkan.

Keempat : Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan atas keputusan ini akan dibetulkan seperlunya.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Ambarawa

Pada tanggal : 15 Februari 2010

Kepala Sekolah,

R I Y A N T O

Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMA Islam Sudirman AmbarawaNomor : 2843.1/SMA.Sud/ P.16/ II/ 2010Tanggal : 15 Februari 2010

SUSUNAN PANITIA PENGADAAN PERALATAN MULTIMEDIA

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

TAHUN ANGGARAN 2010

1. Pelindung : Ketua Pengurus Yayasan

2. Penasehat : Ketua Komite Sekolah

3. Penanggungjawab : Kepala Sekolah

4. Ketua : Drs. Joko Pujiyanto

5. Sekretaris : Isnaen Wiardani

6. Bendahara : Aidat Nurul Hidayah, A.Md.

7. Anggota : Sugiharno

Ditetapkan di : Ambarawa

Pada tanggal : 15 Februari 2010

Kepala Sekolah,

R I Y A N T O

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R i y a n t o

NIP : -

Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373

Ambarawa 50612

Kabupaten : Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Gubernur sebesar Rp.

50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah)

Untuk Pengadaan Peralatan Multimedia dan sanggup untuk :

a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat

waktu (antara bulan Oktober s.d Desember 2010)

b. Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh

tanggung jawab.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman

Ketua Komite Sekolah Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA R i y a n t o

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R i y a n t o

Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan Bantuan Gubernur Pengadaan Peralatan

Multimedia Tahun 2010, kami belum pernah menerima dana dari sumber dana lain dan

tidak akan menerima dana dari sumber dana lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman

Ambarawa,

R i y a n t o

DATA SEKOLAH

CALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN

BUKU PERPUSTAKAAN

Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Nama Kepala Sekolah : R i y a n t o

NIP : -

Alamat Sekolah : Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612

Nomor Telepon : (0298) 596373

Kabupaten : Semarang

Provinsi : Jawa Tengah

Pemegang Rek : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG

TTD.KEPSEK: RIYANTO + STEMPEL

Nomor : 3-022-12334-5

Nama Bank : PT. Bank BPD JATENG

Cabang : UNGARAN

Alamat Bank : UNGARAN

Ambarawa, 16 Februari 2010 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

R i y a n t o

SURAT PERNYATAANCALON PENERIMA BANTUAN PENGADAAN PERALATAN

MULTIMEDIA TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R i y a n t o

Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan

peruntukan dana bantuan Pengadaan Peralatan Multimedia sampai selesai selambat-

lambatnya dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal terima bantuan.

2. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada Gubernur

Jawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak

pekerjaan selesai dilaksanakan.

3. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan Pengadaan Peralatan

Multimedia yang diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan tersebut.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Mengetahui : Kepala SMA Islam Sudirman

Ketua Komite Sekolah, Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA R i y a n t o

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : R i y a n t o

Alamat : Kranggan RT 03 RW VI Ambarawa Kabupaten Semarang

Nomor contact person : 08170567756

Asal lembaga : SMA Islam Sudirman Ambarawa

Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa setelah menerima bantuan Gubernur Provinsi Jawa Tengah

Tahun 2010 ini saya sanggup :

1. Melaksanakan Pengadaan sesuai dengan alokasi;

2. Membuat dan mengumpulkan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ );

3. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan;

4. Siap diperiksa oleh Bawasda maupun pengawas fungsional lainnya;

Demikian Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan saya

sanggup menerima sanksi.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Kepala SMA Islam Sudirman

Ambarawa,

R i y a n t o

Nomor : / SMA.Sud/ SR.1/ II/ 2010 Ambarawa, Februari 2009

Lamp. : 1 berkas proposal

Hal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada

Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah

Up. Kepala Biro Keuangan

Setda Provinsi Jawa Tengah

di

SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana

Bantuan Pengadaan Peralatan Multimedia SMA Islam Sudirman Ambarawa

Kabupaten Semarang Tahun 2010 sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta

rupiah), kiranya dana bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada :

Bank : Bank BPD JATENG

Cab. Ungaran

Cabang Pembantu Ungaran

Rekening Atas Nama : SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat : JL JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA

NPWP : 012532180505000

Nomor Rekening : 3-022-12334-5

Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan

terima kasih.

Penerima Bantuan,

R i y a n t o

Kepala Sekolah

KWITANSI

TERIMA DARI : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UANG SEBESAR : “LIMA PULUH JUTA RUPIAH “

GUNA PEMBAYARAN : BANTUAN GUBERNUR BIDANG PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN

2010 REKENING NAMA : SMA ISLAM SUDIRMAN

AMBARAWA, ALAMAT : JL JEND SUDIRMAN 2 A

AMBARAWA NPWP : 012532180505000 PADA BANK

JATENG NOMOR REKENING : 3-022-12334-5.

TERBILANG : Rp. 50.000.000,-

Ungaran, .................................. 2010

Yang menerima

Kepala Sekolah,

R i y a n t o

SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : R i y a n t o

2. Jabatan : Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

3. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang

4. Nomor Telp / HP : (0298) 596373 / 08170567756

Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan

Pengadaan Peralatan Multimedia Tahun 2010 sebesar Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta

rupiah) dan sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 83 Tahun 2007 tentang Pedoman

Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2010, kami

sanggup menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro

Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan

Daerah dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai

dilaksanakan dan/atau paling lama 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima. Apabila tidak

kami kirimkan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa, 16 Februari 2010

Penerima Bantuan

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

R i y a n t o

LAMPIRAN-LAMPIRAN

GAMBAR KONDISI RUANG MULTIMEDIA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Keterangan :

Tampak dari Depan

Keterangan :

Tampak dari Belakang

GAMBAR KONDISI RUANG MULTIMEDIA SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Keterangan :

Tampak dari Samping

Keterangan :

Tampak Ruang Kontrol