PROPOSAL

USULAN BANTUAN

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU ( RKB )TAHUN 2014DISUSUN OLEH :

NAMA SEKOLAH : SEKOLAH DASAR NEGERI PACITANNAMA KEPALA SEKOLAH: Hj. SULARSIH, S.Pd, M.PdALAMAT SEKOLAH : PACITANKECAMATAN : PACITANKABUPATEN : PACITANPROPINSI : JAWA TIMUR

KATA PENGANTARDengan mengucap puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpah rahmat dan hidayahnya kepada kami, sehingga kami dapat membuat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Tahun 2014.Pengajuan proposal ini merupakan bentuk kewajiban yang hams dipenuhi oleh kami selaku yang menerima bantuan. Dengan adanya program bantuan dana dari donatur ini maka sekoiah sungguh sangat bangga dan terima kasih kepada semua pihak, sehingga masalah pendidikan di tingkat sekoiah Dasar kami akan segera terselesaikan.Akhirnya kami hanya dapat mengucapkan terima kasih atas perhatian dan terealisasinya program dana bantuan untuk sekoiah kami.Apabila dalam penyusunan proposal ini banyak kesalahan kami mohon maaf yang sebesar-besarnya clan kami menerima semua kritik dan saran untuk perbaikan proposal ini.

Pacitan, 03 Maret 2014

Kepala Sekolah

Hj. SULARSIH, S.Pd, M.Pd

NIP. 19580609 197803 2 008

Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal: Permohonansubsidi PembangunanRuang Kelas Baru (RKB)Kepada Yth,Direktur Pembinaan Sekoiah Dasar u.p Kasubdit Sarana Prasarana Gedung E Lantai 18 Komplek Kemdiknas Jl Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta DiJAKARTASehubungan dengan adanya program pemberian subsidi untuk Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) melalui Dana Partisipasi/bantuan donatur/BUMN, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana subsidi tersebut untuk Pembangunan 1 (Satu) Ruang Kelas Baru (RKB) kami.Melihat kondisi sekoiah kami, dana subsidi tersebut akan kami gunakan untuk melakukan Pembangunan 1 (Satu) Ruang Kelas Baru (RKB) sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profii sekoiah,, rekening atas nama sekoiah, sertifikat tanah, SK Kepala Sekoiah, SK Komite Sekoiah, nomor induk sekoiah (NIS), nomor statistik sekoiah (NSS) , foto kondisi sekoiah sebagai data pendukung, dan Surat pernyataan sanggup melaksanakan kegiatan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) sesuai petunjuk.Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih

USULAN RENCANA KEGIATAN

Sesuai dengan kondisi sekoiah kami sebaaaimana terlihat dalam profit sekoiah terlampir Berta memperhatikan Petunjuk Teknis Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) Sekoiah Untuk SD, SDLB, SMP, SMA dan SMK, kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) sekoiah dengan rincian sebagai berikut:

D. Janis KegiatanNOJENIS KEGIATANVOLUMEBIAYA

1Pembanqunan Ruang Kelas Baru (RKB)1 LokalRp. 92.559.600,-

2Rehabilitasi Ruanq Kantor-Rp. -

3Pengadaan/rehab sarana air bersihpaketRp. -

4Pembuatan/rehab KMA/VCunitRp. -

5Pengadaan rehab perabot ruang kelas:

a. Meja Siswa Ganda

b. kursi siswa

c. Meja Guru

d. Kursi Guru

e. White board Standar

f. Papan Jadwal

g. Papan Absensi

h. Papan Piket

i. Almari Ruang Kelas16 unit 32 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unitRp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

JumlahRp. 13.750.000

6AlmariUnitRp. -

7Perencanaan dan penciawasanpaketRp. -

8Operasional Tim Pelaksana Pembangunan

RuangKelas Baru (RKB) SekoiahpaketRp. -

JumlahRp. 106.309.600,-

D. Pembiayaan

1. Jumlah biaya yang diperlukanRp.106.309.6002. Subsidi dad pemerintah (dana subsidi)Rp.106.309.6003. Partisipasi masyarakat (swadaya)Rp. -C. Rencana Waktu PelaksanaanNOJENIS KEGIATANWAKTU PELAKSANAAN

MULAISELESAI

1Pembuatan dokumen teknis & biaya

2Pembanqunan Ruanq Kelas Baru (RKB)

3Rehab/Pembuatan KM/WC

4Pembanqunan Ruanq Kelas Baru (RKB)kantor

5Pengadaan sarana air bersih

6Pengadaan perabot ruanq kelas

7

dsb

D. Indikator Keberhasilan:Indikator keberhasilan dad program Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) sekoiah melalui subsidi APBN yang diselenggarakan di sekoiah kami adalah sebagai berikut:1. Terealisasinya ruang kelas yang memadahi KBK2. Terealisasinya Meubelair3. 4.

Mengetahui

Ketua KomiteKepala Sekolah

PROFIL SEKOLAH 1. Nama Sekoiah

:

2. Alamat Sekoiah

:a. Jalan :b. Kelurahan/Desa :c. Kecamatan :d. Kabupaten/Kota :e. No. Telepon/HP :3. Tahun beroperasi :4. Status Tanah : Milik sendiri/hibah/hak guna bangunan **)5. Luas tanah yang tersedia :6. Luas Bangunan :7. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir :KelasJumlah Siswa

2011/20122012/20132013/2014

I

II

III

IV

V

VI

Jumlah

8. Jumlah Rombongan Belajar

Kelas I : 1 Rombongan Belajar

Kelas II : 1 Rombongan Belajar

Kelas III : 1 Ro.bonmgan Belajar

Kelas IV : 1 Rombongan Belajar

Kelas V : 1 Rombongan Belajar

Kelas VI : 1 Rombongan Belajar9. Data Ruang Kelas

Kelas I........... Ruang dengan kondisi: baik/rusak/rusak sedang/rusak beratKelas II........... Ruang dengan kondisi: baik/rusak/rusak sedang/rusak berat

Kelas III ..... Ruang dengan kondisi: baik/rusak/rusak sedang/rusak berat

Kelas IV........... Ruang dengan kondisi: baik/rusak/rusak sedang/rusak berat

Kelas V ..... Ruang dengan kondisi: baik/rusak/rusak sedang/rusak berat

Kelas VI........... Ruang dengan kondisi: baik/rusak/rusak sedang/rusak berat10.Data Bangunan/ Ruang lainnya

1 Ruangdengankondisi:baik/rusak/rusaksedang/rusakberat

2 Ruangdengankondisi:baik/rusak/rusaksedang/rusakberat

3 Ruangdengankondisi:baik/rusak/rusaksedang/rusakberat

4. Ruang dengankondisi:baik/rusak/rusaksedang/rusakberat11. Data GuruNoStatus GuruTingkat Pendidikan

SLTAD1D2D3S1S2S3

1Guru Tetap

2Guru Tidak Tetap

3Guru Bantu

Jumlah

12. Data Buku

NoNama BukuJumlahTahun

PengadaanKondisi

BaikRusak

1

2

13. Data Alat Bantu AjarNoNama AlatJumlahTahun

PengadaanKondisi

BaikRusak

1

2

14. Bukti Kepemilikan Tanah:ada/tidakada***)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKANPEMBANGUAN RUANG KELAS BARUYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat SD:Jalan:Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Propinsi :

Kode POS :

Telepon/HP:

Dengan ini menyatakan kami sanggup melaksanakan Pembanguan Ruang Kelas Baru sesuai dengan Petunjuk Teknis yang berlaku

Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH LEMBAGANOMOR: 421.2/

SUSUNAN PENGURUS KOMITE KOP

MASA BAKTI 2009 -2014

KEPALA KOP

Menimbang : 1. Bahwa berhubung telah berakhinya masa bakti Pengurus Komite LMB_KCL , maka perlu diadakannya penyegaran pengurus untuk masa bakti 2009 -2014

1. Kepada para pengurus yang telah berakhir masa baktinya, diucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya atas jerih payah dan pengabdiannya yang telah dilakukan dalam membantu memajukan LMB_KCL

2. Bahwa untuk maksud point 1 dan 2 di atas, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Sekoiah.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. Peraturan Pemerintah Nomor 39 tahun 1992 tentang Peran serta Masyarakat dalam Pendidikan Nasional

3. Kepmendiknas No. 044/U/2002 tentang Dewan Pendidikan dan Komite Sekoiah

Memperhatikan : Hasil keputusan Rapat Komite Sekoiah, Orangtua Siswa dan pihak Komite sekoiah.MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Memberhentikan dengan hormat Pengurus Komite LMB_KCL masa bakti 2006 - 2009, serta mengangkat kembali Pengurus Komite Sekoiah LMB_KCL masa bakti 2009-2014 sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini

Kedua : Dengan keluarnya Surat Keputusan ini maka SK tentang Susunan Kepengurusan Komite LMB_KCL masa Bakhti 2006 - 2009 dinyatakan tidak berlaku lagi

Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai

Keempat : Keputusaninimulaiberlaku sejak tanggalditetapkan dengan

ketentuan bilamanadikemudian hari ternyataterdapat kekeliruan

didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinyaLAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN LEMBAGA Nomor : 421.2/ SK

Tanggal : 10 Juli 2009

Tentang : Pengangkatan Pengurus Komite LMB_KCL

Susunan Pengurus Komite LMB_KCL Ketua : komite

Sekretaris :

Bendahara :BNDH

Anggota

1PB2

2,PB1

3PB3

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKANTIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELASNomor: 422///2014

Pada hari tanggal Bulan tahun dua ribu tiga belas,

kami yang bertandatangan dibawah ini, melaiui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas LMB_KCL bertempat LMB_KCL Kec, KECKCL Kab. kab yang dihadiri pihak sekoiah, komite sekoiah, wakil wali murid dan anggota masyarakat sebanyak duapuluh orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan bahwa :

Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru LMB_KCL telah dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun. Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :NO.NAMAALAMATJABATANUNSUR DARITANDATANGAN

1Penanggung

JawabKepala Sekoiah

2KetuaGuru Tetap (bukan kepala sekoiah)

3SekretarisWakil Wali Murid

4BendaharaSalah seorang guru yang mempunyai pengalaman dalam pengelolaan keuangan (Guru tetap)

5Penanggung

Jawab

TeknisWakil Wali Murid atau unsur masyarakatnya punya pengalaman di bidang bangunan

6Anggota . .

Unsur sekoiah, komite sekoiah, masyarakat yang memiliki kompetensi dan atau pengalaman yang memadai pada bidang yang dibutuhkan.

Selanjutnya, kami yang bertandatangan seiaku penanggung jawab kegiatan rehabiiitasi

LMB_KCL dengan iniu menyatakan :

1. Sanggup untuk melaksanakan rehabiiitasi sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk pelaksanaan, dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka peningkatan sarana prasarana pendidikan.

2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan rehabiiitasi ruang kelas secara transparan dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun berkala.

3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan rehabiiitasi ruang kelas di luar ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAPEMBANGUNAN RUANG KELASNoNamaAlamatTanda Tangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

' 4

15

16

18

' 9

20

KEPUTUSAN KEPALA LEMBAGA

NOMOR: 422///2014

TENTANG

PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU

LEMBAGA

Kepala LMB_KCL

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekoiah Dasar diperlukan ruang kelas yang memadai.

b. Bahwa untuk memenuhi ruang kelas yang memadai, diperlukan Pembangunan Ruang Kelas Baru melalui dana APBN lewat Direktorat Pembinaan Sekoiah Dasar.

c. Bahwa pelaksanaan Rehabiiitasi Ruang Kelas dilakukan secara swakelola oleh Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru

d. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.

Mengingat: a. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan

c. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2002 tahun 2002 tentang Komite Sekoiah dan Dewan Pendidikan

d. Pedoman Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru Sekoiah Dasar Tahun 2014

Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Rehabiiitasi Ruang Kelas No422///2014MEMUTUSKAN

Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsure dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Peiaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru

Kedua :Tugas Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru adalah memilih dan menetapkan serta memberi pengarahan kepada Perencana, menggalang partisipasi masyarakat serta membuat laporan keuangan dan pelaksana kegiatan

Ketiga : Kegiatan pembangunan ruang kelas baru dibiayai oleh dana APBN dalam bentuk bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru tahun 2014 Keempat : keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan pembangunan ruang kelas baru untuk SD selesai dilaksanakanKelima : Apabila dikemukakan hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinyaLampiran Surat Keputusan Kepala Sekoiah LMB_KCL Nomor: 422//

SUSUNAN TIM PELAKSANAPEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU

LEMBAGA

NO.NAMAALAMATJABATANUNSUR DIRITAN DA TANGAN

1Penanggung

JawabKepala Sekoiah

2KetuaGuru Tetap (bukan kepala sekoiah)

3SekretarisWakil Wali Murid

4BendaharaSalah seorang guru yang mempunyai pengalaman dalam

pengelolaan keuangan (Guru tetap)

5Penanggung

Jawab

TeknisWakil Wali Murid atau unsur masyarakatnya punya

pengalaman di bidang bangunan

6AnggotaUnsur sekoiah, komite sekoiah, masyarakat yang memiliki kompetensi dan atau pengalaman yang memadai pada bidang yang dibutuhkan.

SURAT TUGAS PERENCANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU

Tanggal: 12 Juli 2014

Ketua Tim -eiaksana Rehabiiitasi Ruang Kelas LMB_KCL

Kabupaten kab Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan berita acara pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan

Ruang Kelas Baru LMB_KCL, nomor : 422// /2014

tanggal 10 Juli 2014

Dengan n menugaskan kepada Nama :

Alamat :

Untuk meiaksanakan pekerjaan perencanaan pembangunan ruang kelas baru, dengan uraian :^gas sebagai berikut:

1. Tahap persiapan

a Membuat gambar rencana yang diperlukan, seperti:

S te plan (tata letak bangunan) atau gambar situasi;

Denah, tampak dan potongan;

Rencana pondasi;

Rencana atap;

Rencana plafon;

mstalansi listrik/penerangan;

Instalansi air bersih/air kotor (jika ada);

Detail antara lain : pondasi, kolom, kusen, kuda-kuda, dsb

b. Vemusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat

c. Vea- jkan survey harga bahan dan upah kerja

d. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan

e. Membuat jadwal pelaksanaan pekerjaan

f. Ve- yerahkan dokumen perencanaan sebanyak 3 (tiga) eksemplar

g. .e~berikan penjelasan tentang hasil perencanaan

2. Tabac seaksanaan rehabiiitasi

a. Membantu Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru dalam ^e-garahkan dan membimbing tukang dan pekerja selama pelaksanaan pe~oangunan ruang kelas Baru.

b. Memeriksa kuantitas dan kuaiitas bahan yang digunakan untuk pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru

c. Memantau dan mengevaluasi kinerja tukang dan pekerja selama pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru

d. Mengawasi pelaksanaan pekerjaan selama pekerjaan pembangunan dilakukan.

e. Membuat laporan mingguan, laporan bulanan dan berita acara kemajuan pekerjaan pembangunani untuk diserahkan kepada Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru

f. Membantu Tim Pelaksana Rehabiiitasi Ruang Kelas dalam membuat foto perkembangan fisik pekerjaan pembangunan

g. Melaporkan permasalahan yang perlu ditangani oleh Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru Tahun 2014

h. Membantu membuat laporan akhir hasil pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru

Perencanaan bertanggung jawab penuh terhadap hasil perencanaan pelaksanaan pembangunan ruang kelas baruJangka waktu penugasan perencanaan adalah selama pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru yang tidak boleh melebihi tahun anggaran 2014. Besar imbalan perencanaan dan pengawas adalah sebesar Rp .

( )

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

MenyetujuiKetua Tim Pelaksana Pemb Mengetahui

^erencanaRuang Kelas BaruKepala Sekoiah

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACITAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PACITAN

KELURAHAN PACITAN KECAMATAN PACITAN