0

LEMBAR RINGKAS PROPOSAL

Nama Kegiatan Musyawarah Nasional (MUNAS) IX Forum Ukhuwah LembagaDakwah Fakultas Kedokteran (FULDFK)

Bentuk Kegiatan

1. Musyawarah Nasional FULDFK2. Farewell party3. Wisata City Tour

Tujuan

1. Mensinergiskan pergerakan lembaga dakwah fakultaskedokteran di seluruh Indonesia melalui penyelarasan visi dan misi mahasiswa kesehatan muslim secara nasional.

2. Menjalin silaturahim dan mengokohkan ukhuwah antar lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia.

3. Melakukan evaluasi kinerja pengurus FULDFK Indonesia masa jabatan 2012-2013.

4. Membentuk dan menetapkan susunan kepengurusanFULDFK Indonesia masa jabatan 2013 - 2014.

Tempat Kampus FK YARSI dan fasilitas lain di luar lingkungan kampus serta tujuan wisata di dalam Provinsi DKI JAKARTA :

1. Wisma PHI, 2. Monas,3. Masjid Istiqlal 4. Dll

Waktu Jum’at- Ahad,29 November 2013 s.d. 1 Desember 2013

Peserta

Delegasi MUNAS IX FULDFK dari Fakultas Kedokteran se- Indonesia

1

LEMBAR PENGESAHAN

Jakarta, 17 Oktober 2013

Panitia Pelaksana

MUNAS IX

LDK KAHFI

UNIVERSITAS YARSI

Ketua Panitia Sekretaris

Rifky Jembardiansyah Farida Fidyaningrum

Menyetujui,

Presiden BEM KM Ketua LDK KAHFI Ketua Umum

Universitas Yarsi Universitas Yarsi FULDFK Indonesia

Aditya Maulana Muhammad Rachdian Yasjudan Rastrama

Mengetahui

Wakil Rektor I Universitas Yarsi

Dr. Yulia Suciati, M.Biomed

2

LATAR BELAKANG

Indonesia merupakan negara dengan penduduk muslim terbanyak di dunia, dengan total 204.847.000 juta jiwa penduduk atau ± 88,1 % dari populasi Indonesia merupakan penganut ajaran Islam. Oleh karena banyaknya masyarakat muslim, maka nilai-nilai Islam selalu berlaku dalam setiap aspek kehidupan masyarakat Indonesia. Salah satu aspek kehidupan tersebut adalah kesehatan sehingga nilai-nilai Islampun diterapkan di dalam pelayanan kesehatan.

Tenaga kesehatan merupakan salah satu profesi yang sangat strategis dan secara langsung bersentuhan dengan aspek sosiokultural masyarakat Indonesia. Tenaga kesehatan bekerja dalam lingkungan yang bersifat multifaktorial dan setiap waktu dihadapkan dengan banyak permasalahan kompleks. Hal tersebut semakin mengokohkan posisi tenaga kesehatan sebagai salah satu problem solver dari setiap permasalahan masyarakat, khususnya dalam bidang kesehatan.

Tidak hanya menuntut ilmu kesehatan, mahasiswa kesehatan muslim juga dituntut untuk memenuhi fungsi utamanya sebagai agent of change di negeri ini serta juga diharapkan mampu menjadi pilar dan pijakan utama untuk membentuk tenaga kesehatan Indonesia yang profesional dan Islami. Mahasiswa kesehatan muslim tidak hanya dituntut untuk menjadi handal secara kognitif saja tetapi juga harus peka terhadap permasalahan kesehatan yang bersifat universal, karena pada dasarnya kesehatan sangat terkait dengan aspek ekonomi, sosial, budaya, dan juga agama dalam kehidupan. Mahasiswa muslim harus dapat membawakan pendekatan secara Islami dalam memberikan solusi untuk seluruh permasalahan tersebut. Hal- hal tersebut tentunya harus dihadirkan dalam bentuk aksi dan karya nyata, seperti: penelitian, pengabdian masyarakat, edukasi, inovasi teknik kesehatan, dan lainnya sehingga diharapkan cahaya Islam kembali menegaskan bahwa mahasiswa kesehatan muslim adalah agent of change yang dibutuhkan dalam menghadapi permasalahan kesehatan masyarakat Indonesia.

Dengan menyadari semua hal tersebut, Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran (FULDFK), sebagai organisasi nasional yang menghimpun lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia,diharapkan dapat memfasilitasi setiap mahasiswa kesehatan muslim untuk mampu menjawab seluruh tantangan tersebut. Oleh karena itulah, perlu diadakan suatu Musyawarah Nasional IX FULDFK sebagai suatu ajang pemecahan masalah dan bertukar pikiran bagi setiap mahasiswa kesehatan muslim yang ada di seluruh Indonesia.

3

LANDASAN KEGIATAN

1. Al-Quran

“Allah-lah yang telah menciptakan langit dan bumi dan menurunkan air hujan dari langit, kemudian dengan (air hujan) itu Dia mengeluarkan berbagai buah- buahan sebagai rezeki bagimu; dan Dia telah menundukkan kapal bagimu agar kapal itu berlayar di lautan dengan kehendak-Nya, dan dia telah menundukkan (pula) sungai-sungai bagimu. Dan dia telah menundukkan (pula) matahari dan bulan bagimu yang terus-menerus beredar (dalam orbitnya); dan telah menundukkan malam dan siang bagimu.” (Q.S. Ibrahim: 32-33)

2. Hadits

“Sebaik-baik manusia adalah yang paling bermanfaat bagi sesama manusia.”

(H.R. Thabrani)

“Rasulullah SAW bersabda, ‘Sesungguhnya Allah menciptakan makhluk sehingga setelah selesai menciptakan mereka, bangkitlah rahim (hubungan kekeluargaan) berkata, ‘Ini adalah tempat bagi orang berlindung (kepada-Mu) dengan tidak memutuskan tali silaturahmi. Allah menjawab: ‘Ya. Apakah kamu senang kalau Aku menyambung orang yang menyambungmu, dan memutuskan orang yang memutuskanmu?’ Ia berkata, ‘Tentu saja.’ Allah berfirman, ‘Itulah milikmu.’ Kemudian Rasulullah SAW bersabda: ‘Bacalah ayat berikut ini kalau kalian mau, ‘Maka apakah kiranya jika kamu berkuasa kamu akan membuat kerusakan di muka bumi dan memutuskan hubungan kekeluargaan? Mereka itulah orang-orang yang dilaknati Allah dan ditulikan telinganya dan dibutakan matanya. Maka apakah mereka tidak memperhatikan al-Quran ataukah hati mereka terkunci?’ ’ ” (H.R. Abu Hurairah– Shahih Muslim No. 4634)

3. Tri Dharma Perguruan Tinggi

Perguruan tinggi sebagai tempat pembelajaran, penelitian, dan pengabdian masyarakat.

4

TUJUAN

MUNAS IX FULDFK

1. Meningkatkan peran aktif mahasiswa kesehatan muslim sebagai iron stock dan agent of change dalam permasalahan kesehatan di Indonesia.

2. Mensinergiskan pergerakan lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia melalui penyelarasan visi dan misi mahasiswa kesehatan muslim secara nasional.

3. Menjalin silaturahim dan mengokohkan ukhuwah antar lembaga dakwahfakultas kedokteran di seluruh Indonesia.

4. Melakukan evaluasi kinerja pengurus FULDFK Indonesia masa jabatan 2012-2013.5. Membentuk dan menetapkan susunan kepengurusan FULDFK Indonesia masa jabatan

2013-2014.

NAMA KEGIATAN

Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK Indonesia

TEMA

MUNAS IX FULDFK:

“Refleksi Hari Ini Dalam Menyongsong Peradaban Islam Di Masa Depan”

SASARAN KEGIATAN

MUNAS IX FULDFK : pengurus FULDFK dan anggota/pengurus lembaga dakwah fakultas kedokteran se-Indonesia.

DESKRIPSI KEGIATAN

Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK akan diadakan dalam bentuk rangkaian kegiatan selama ± 3 hari dalam bentuk kegiatan Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK, dan Wisata city tour

5

Musyawarah Nasional

1. Pembukaan MUNAS IX

Deskripsi : Acara penyambutan seluruh peserta dan delegasi MUNAS IX FULDFK. waktu : 29 November 2012 tempat : Auditorium Arrahim Univ Yarsi

2. Sidang Deskripsi : Kegiatan utama MUNAS IX FULDFK, dimana dalam kegiatan ini akan

dilaksanakan sidang pleno (sosialisasi hasil MUNAS VIII FULDFK, pembacaan hasil Musyawarah Wilayah FULDFK, penyampaian laporan pertanggungjawaban pengurus FULDFK masa jabatan 2012-2013 pemilihan Ketua Umum FULDFK masa jabatan 2013-2014), sidang komisi (pembahasan AD-ART, pembahasan GBHO), dan pembukaan tender program kerja nasional.

Waktu : 29 November – 1 Desember 2013 Tempat : Auditorium Universitas Yarsi

3. Farewell party Deskripsi :Penutupan MUNAS IX FULDFK secara resmi dan

pelepasan delegasi MUNAS IX FULDFK. Waktu : 1 Desember 2013 Tempat : Auditorium Universitas Yarsi

4. Wisata City Tour Deskripsi : Kegiatan penyegaran bagi seluruh peserta dan

delegasi MUNAS IX FULDFK, dalam bentuk kegiatan wisata ke tujuan wisata di Jakarta

Waktu : 1 Desember 2013 Tempat : Daerah tujuan wisata di Jakarta

PENUTUP

Demikianlah proposal ini kami susun. Kami mengharapkan kerjasama dan bantuan dari segala pihak untuk turut mendukung kelancaran rangkaian kegiatan MUNAS 2013 LDK KAHFI UNIV YARSI ini. Akhirnya, hanya pada Allah-lah kita memohon dan berlindung. Semoga Allah senantiasa meridhai semua gerak langkah kita dan mencatatnya sebagai ibadah kepada-Nya.

6

LAMPIRAN 1

SUSUNAN KEPANITIAAN

STEERING COMMITTEE

dr.Ali Reza (Alumni)

Aditiya Maulana (Ketua FULDFK DEW 3)

M.Rachdian (Ketua LDK KAHFI Universitas Yarsi)

Karina Dian Permatasari

ORGANIZING COMMITTEE

Ketua:

Rifky Jembardiansyah

Sekretaris:

Farida Fidiyaningrum

Bendahara:

Kiki Lestari Suryaningrum

Divisi Acara

Musyawarah Nasional

Koordinator:

Etika Septira

Anggota:

Teguh Jaya Sakti

Iwan Sumantri

Sibro Milsi

7

Harys Maulana

M.Faturrachman

Annisa Chaerani Burhanuddin

Laras Wiyardhani

Divisi Hubungan Masyarakat dan Relasi

Koordinator:

Brian Bagus Bijaksana

Anggota:

Zera Dirgantara

Nabil Hariz

Hendris Utama

Huzaimah

Hoiriyah

Divisi Perlengkapan

Koordinator:

Cepti Juanda

Anggota:

Aulia Thufael

Ricki Amanda

Andhika Hadi

8

Divisi Transportasi dan Akomodasi

Koordinator:

M.Badar

Anggota:

Wiryawan Nuryusuf

Wisuda Arafat

Moch Darmawan

Frenji A

Divisi Publikasi dan Dokumentasi

Koordinator:

Erdika Satria

Anggota:

Fitri Rahmawati

Dahlia Ardhyagarini

Muthia Fadhillah

Divisi Konsumsi

Koordinator:

Husna Nadia

Anggota:

Fatin Fatira F

Miftahul Rahma

9

Silvy Yolanda

Divisi Dana dan Usaha

Koordinator:

Nia Utari Muslim

Anggota:

Yushelly Dinda

Yuke Putri

Ayu Violet

M.Chandrasa

Ahmad Junaidi

10

LAMPIRAN 2

ANGGARAN DANA

A. Estimasi Pemasukan

B. Estimasi Pengeluaran

11

Rincian @ Banyak Jumlah

Biaya registrasi delegasi &peserta MUNAS

Rp 350.000,- 150 orang Rp 52.000.000,-

Kas FULDFK Rp 1.000.000,- Rp 1.000.000,-

Kas LDK Rp 1.000.000,- Rp 1.000.000,-

Danus LDK Rp. 2.080.000

TOTAL Rp 56.080.000,-

Rincian @ Banyak Jumlah

Acara

Penginapan Rp 50.000,- 150 org x 2 malam

Rp 15.000.000,-

Pengisi acara Rp 1.000.000,-

Rp 1.000.000,-

Hadiah Rp 500.000,- Rp 500.000,-

auditorium Rp 1.500.000,- Rp 1.500.000,-

Kebersihan Rp 200.000,- Rp 200.000,-

Keamanan Rp 200.000,- Rp 200.000,-

Subtotal Rp 18.400.000,-

12

Perlengkapan

Percetakan sertifikat peserta Rp 2000,- 150 lembar Rp 300.000,-

Seminar kit Rp 10.000,- 150 lembar

Rp 1.500.000,-

Pembuatan kaos MUNAS Rp 60.000,- 150 helai Rp 9.000.000,-

Spanduk Rp 150.000,- 1 lembar Rp 150.000,-

Trash bag Rp 10.000,- 10 lembar

Rp 100.000,-

Souvenir per LDF Rp 50.000,- 50 buah Rp 2.500.000,-

Stempel MUNAS Rp 100.000,- 1 buah Rp 100.000,-

Subtotal Rp 13.650.000,-

Liaison dan Transportasi

Sewa Bis Rp 1.600.000,-

2 kali Rp 3.200.000,-

Bahan bakar Rp 100.000,- 10 mobil Rp 1.000.000,-

Subtotal Rp 4.200.000,-

Dana dan Usaha

Modal usaha Rp 3.000.000,-

Transportasi Rp 500.000,-

Subtotal Rp 3.500.000,-

ESTIMASI TOTAL PENGELUARAN

13

Konsumsi

Makan Rp 15.000,- 6 x 150 peserta

Rp 13.500.000,-

Snack Rp 5.000,- 3 x 150 peserta

Rp 2.250.000,-

Gallon Rp 15.000,- 6 galon Rp 90.000,-

Dus air mineral Rp 20.000,- 12 dus Rp 240.000,-

Subtotal Rp 16.080.000,-

Publikasi, Dokumentasi, dan Humas

Pulsa Rp 15.000,- 10 orang Rp 150.000,-

Perlengkapan Rp 100.000,- Rp 100.000,-

Subtotal Rp 250.000,-

TOTAL Rp 56.080.000,-

Rincian Jumlah

Pemasukan Rp. 56.080.000,-

Pengeluaran Rp. 56.080.000,-

TOTAL Rp 0,-

LAMPIRAN 3

RUNDOWN ACARA

Hari Pertama (Jum’at, 29 Nov 2013)

Kegiatan Waktu tempat

Registrasi ulang 15.00-16.00 Auditorium Univ YARSI

Pembukaan: tilawah dan sari tilawah 16.00-16.10 _

Kata sambutan ketua panitia 16.10-16.20 _

Kata sambutan ketua LDK 16.20-16.30 _

Kata sambutan ketua FULDFK 16.30-16.35 _

Kata sambutan Rektor 16.35-16-40 _

Perkenalan tiap institusi 16.40-17.40 _

Nasyid 17.40-18.00 _

ISHOMA 18.00-19.00 _

Sharing alumni 19.00-20.00 _

Penutupan 20.00-20.10 _

CATT: - Waktu pelaksanaan acara bisa berubah sewaktu – waktu , sesuai dengan kondisi yang ada

14

Hari Kedua (Sabtu, 30 Nov 2013)

Waktu Presentasi @ 15 Menit dan 10 menit Tanya jawab.

Kegiatan Waktu Tempat

Registrasi ulang 07.30-08.00 Auditorium YARSIPembukaan: tilawah dan sari tilawah 08.00-08.10 -

Pemilihan presidium sidang dan pembahasan tata tertib MUNAS

08.10-08.30 -

Presentasi sekretaris nasional dan wakilnya

08.30-08.50 -

Presentasi Bendahara 08.50-09.10 -Presentasi PdanK+ Tanya jawab 09.10-09.35 -Presentasi KKIA+ Tanya jawab 09.35-10.00 -

Presentasi HUMAS+ Tanya jawab 10.00-10.25 -

Presentasi IT+Tanya jwab 10.25-10.50 -Presentasi kemuslimahan +Tanya jawab 10.50-11.15 -

Presentasi finansial+Tanya jawab 11.15-11.40 -

Nasyid 11.40-11.50 -ISHOMA 11.50-13.00 -

Pembacaan tata tertib pembahasan AD/ART

13.00-13.10 -

Pembahasan AD/ART dan GBHO 13.10-15.00 -

Sholat ashar 15.00-15.40 -Pesan dan kesan ketua FULDFK 2012-

201315.40-15.50 -

Pemilihan ketua umum FULDFK 2013-2014

15.50-17.20 -

Sambutan ketua umum FUDFK 2013-2014

17.20-17.30 -

ISHOMA 17.30-19.00 -Pembukaan tender progja 19.00-20.25 -

Penutupan 20.25-20.30 -Hari Ketiga (Minggu, 1 Desember 2013)

15

Kegiatan Waktu Tempat

Sarapan pagi 06.30 – 07.00 Halaman Penginapan

Riyadhoh 07.00 – 07.30 Halaman penginapan

Tausiyah+penutupan 07.30 – 08.10 Auditorium YARSI

Farewell party 08.10 – 08.40 Auditorium YARSI

Pemberian kenang2an dari YARSI untuk institusi yang hadir

08.40 - 09.00 Auditorium YARSI

Foto bersama 09.00 – 09.20 Auditorium YARSI

Jalan-jalan ke Kota Tua, Monas, dan Masjid Istiqlal

09.20 – 12.00 Di masing-masing tempat

LAMPIRAN 4

KETENTUAN PENDAFTARAN DAN KEPESERTAAN

A. Kepesertaan

16

1. Peserta MUNAS IX FULDFK adalah delegasi yang diutus oleh masing-masing institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia.

2. Setiap institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia yang tergabung dalam FULDFK wajib mengirimkan minimal 4 (empat) orang peserta terdiri dari: 2 delegasi senior dan 2 delegasi muda dan maksimal tidak terbatas sebagai delegasi MUNAS IX FUDLFK.

3. Institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran yang belum tergabung dalam keanggotaan FULDFK dapat mengajukan permohonan melalui delegasi yang diutus dengan cara menyerahkan SURAT PERMOHONAN KEANGGOTAAN pada saat kegiatan MUNAS IX FULDFK berlangsung kepada panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK.

B. Kriteria Peserta

1. Anggota aktif atau mahasiswa muslim non-anggota yang bersedia mewakili institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran di seluruh Indonesia.

2. Mendapatkan dukungan penuh sebagai delegasi, dengan dinyatakan dalam SURAT PENDELEGASIAN yang dikeluarkan oleh institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran bersangkutan.(terlampir)

C. Persyaratan

1. Menyerahkan formulir pendaftaran peserta MUNAS IX FULDFK (terlampir) yang telah diisi secara lengkap.

2. Menyerahkan scan Kartu Tanda Mahasiswa atau sejenisnya.3. Menyertakan foto bukti pembayaran melalui email panitia4. Seluruh berkas kelengkapan pendaftaran dapat dikirimkan via e-mail panitia:

munas9yarsi@gmail.com 5. Mengirimkan biaya registrasi peserta MUNAS IX FULDFK dengan ketentuan :

a) Early bird, sebelum tanggal 20 November :Rp. 350.000,-b) Late bird, 21-28 November :Rp.400.000 ,- c) On The spot, 29 November :Rp.450.000,-

Paket Pendaftaran 5 orang per institusi :Rp.1.700.000,- (Rp.340.000/orang)Paket Pendaftaran 10 orang per institusi :Rp 3.000.000,- (Rp. 320.000/orang)

Kemudian melakukan pembayaran kepada bendahara MUNAS IX melalui no rekening MANDIRI 123-00-0575284-7 a.n. Kiki Lestari Suryaningrum (081286101896)

17

6. Jika tidak memungkinkan dikirim dalam bentuk softcopy, persyaratan dapat dicetak dalam bentuk hardcopy, berupa:

a. Formulir pendaftaran peserta MUNAS IX FULDFKb. Bukti pembayaran biaya registrasi (slip transfer atau bukti transaksi ATM)

asli/hasil fotokopi,c. Fotokopi bukti studi (Kartu Tanda Mahasiswa) sebanyak 2 lembar, dand. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar (1 lembar ditempel

di formulir pendaftaran), yang diserahkan kepada panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK saat registrasi peserta atau paling lambat sebelum kegiatan persidangan dimulai.

D. Hak Peserta

Setiap delegasi yang telah melunasi pembayaran biaya registrasi akan mendapatkan:

1. Satu set seminar kit2. Akomodasi berupa penginapan selama tiga hari dua malam,3. Konsumsi dan snack selama kegiatan berlangsung,4. Transportasi ke tempat pelaksanaan sesuai rundown kegiatan dan fasilitas antar-

jemput dengan syarat membuat konfirmasi sebelumnya dengan panitia,5. Souvenir per LDF dari panitia pelaksana MUNAS IX FULDFK, dan6. Sertifikat peserta7. Baju MUNAS IX

E. Kewajiban dan Kelengkapan Peserta

Setiap delegasi wajib:

1. Membawa cinderamata dari institusi/lembaga dakwah fakultas kedokteran yang diwakilinya (minimal satu cinderamata untuk tiap institusi) .

2. Membawa kelengkapan berupa:a. Jaket/jas almamater institusi masing-masingb. Pakaian ganti secukupnyac. Perlengkapan hariand. Peralatan ibadahe. Obat-obatan pribadi (jika ada)

3. Mempersiapkan profil LDFK dan program kerja unggulan serta produk- produk unggulan LDFK dalam bentuk, seperti: untuk dipresentasikan pada perkenalan institusi

4. Memakai pakaian yang sopan dan rapi sesuai dengan ketentuan syar’i, dan5. Mematuhi tata-tertib peserta MUNAS IX FULDFK.

18

MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN MENGISI SURAT PERNYATAANKIRIMKAN SOFTCOPY PERSYARATAN VIA E-MAIL

MEMBAYAR BIAYA PENDAFTARANKONFIRMASI PEMBAYARAN: SMS/TELEPON CONTACT PERSONPANITIA MEMBERIKAN CP. LO KEPADA PESERTA (NO HP, E-MAIL, DLL)

F. Transportasi

1. Setiap delegasi wajib memberi informasi waktu (tanggal,jam) keberangkatan dari daerah asal delegasi kepada panitia (Terlampir)

2. Setiap delegasi wajib memberi informasi mengenai alat transportasi yang digunakan dari daerah asal. (Terlampir)

3. Panitia menyediakan beberapa pilihan tempat penjemputan delegasi :

a. Bus : -Terminal Rawamangun

-Terminal Pulo Gadung

b. Kereta Api : - Stasiun Gambir

- Stasiun Senen

c. Pesawat : Bandar Udara Soekarno-Hatta

CONTACT PERSON:

Panitia Ikhwan: Panitia Akhwat:

Brian Bagus Bijaksana Kiki Lestari

HP: 08112003541 HP: 081286101896

E-mail Panitia:

munas9yarsi@gmail.com

ALUR PENDAFTARAN MUNAS IX FULDFK

19

20

LAMPIRAN 5

FORMULIR PENDAFTARAN

Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK

Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran 2013

Saya yang bertandatangan di bawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta MUNAS IX Forum

Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran tahun 2013, yang dilaksanakan oleh Lembaga

Dakwah Kampus KAHFI Universitas Yarsi.

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Angkatan :

NIM :

Universitas :

Tempat, Tanggal Lahir :

JenisKkelamin :

Alamat :

No. HP :

E-mail :

Amanah dalam LDF :

Hari/ Jam kedatangan* :

Hari/ Jam kepulangan* :

Jenis Transportasi : ( )Pesawat ( )Bus ( )Kereta-api ( )Kend.pribadi

*: Harap diinformasikan kepada panitia maks. 2 hari sebelum keberangkatan.

(Kota), (Bulan) 2013

Peserta,

Ttd.

(Nama)

NB: Halaman ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah delegasi

21

LAMPIRAN 6

SURAT PENDELEGASIAN

Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK

Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran

2013

No. :

Hal : Pendelegasian Peserta MUNAS IX 2013

Dengan hormat,

Dengan ini Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran Universitas (nama universitas)

menyatakan bahwa :

1. Nama NIM :

2. Nama : NIM :

3. Nama : NIM :

4. Nama : NIM :

(disesuaikan dengan jumlah delegasi setiap LDF)

Sebagai delegasi untuk mengikuti Musyawarah Nasional (MUNAS) IX FULDFK

Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran tahun 2013 yang dilaksanakan oleh

LDK KAHFI Universitas Yarsi, bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan tersebut dengan

amanah dan tanggung jawab.

Demikian kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan pemberitahuan

pendelegasian resmi dari kami.

(Kota), (Bulan) 2013

Ketua LDF Fakultas (nama fakultas)

Universitas (nama universitas)

(Nama ketua LDF)

22

NIM :

23