Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

29
PROPOSAL TEMU BEM NUSANTARA BANDUNG I. LATAR BELAKANG Tidak dapat dipungkiri bahwa Peran gerakan mahasiswa dalam setiap momentum – momentum besar dalam perjalanan sejarah bangsa Indonesia bisa dikatakan sangat signifikan. Hal tersebut terjadi dikarenagan mahasiswa masih berada dalam koridor-koridor ideal yang mampu menjadi garda terdepan dalam setiap peristiwa besar yang terjadi di bangsa Indonesia. Begitu besarnya peran mahasiswa membuat aktifitas dan kehidupan mahasiswa senantiasa mendapat sorotan publik. Mahasiswa adalah intelektual yang diharapkan mampu mentransormasikan aspirasi rakyat dalam ranah ilmiah sehingga aspirasi ini mampu direalisasikan secara kongkret. Kejadian yang mungkin masih ada dalam benak kita adalah ketika mahasiswa setelah lama terberangus oleh

Transcript of Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

Page 1: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

PROPOSAL

TEMU BEM NUSANTARA

BANDUNG

I. LATAR BELAKANG

Tidak dapat dipungkiri bahwa Peran gerakan mahasiswa dalam setiap

momentum – momentum besar dalam perjalanan sejarah bangsa Indonesia bisa

dikatakan sangat signifikan. Hal tersebut terjadi dikarenagan mahasiswa masih

berada dalam koridor-koridor ideal yang mampu menjadi garda terdepan dalam

setiap peristiwa besar yang terjadi di bangsa Indonesia. Begitu besarnya peran

mahasiswa membuat aktifitas dan kehidupan mahasiswa senantiasa mendapat

sorotan publik. Mahasiswa adalah intelektual yang diharapkan mampu

mentransormasikan aspirasi rakyat dalam ranah ilmiah sehingga aspirasi ini

mampu direalisasikan secara kongkret.

Kejadian yang mungkin masih ada dalam benak kita adalah ketika mahasiswa

setelah lama terberangus oleh hegemoni Orde Baru, gerakan Mahasiswa mampu

keluar dari belenggunya untuk kembali menyuarakan amanah penderitaan rakyat.

Kebobrokan rezim Orde Baru yang berimplikasi pada krisis Ekonomi yang

menyengsarakan rakyat indonesia menjadi prima causa dari bangkitnya gerakan

mahasiswa. Pada Tahun 1997 gerakan – gerakan Mahasiswa berorintasi pada

terjadinya suatu perubahan dari kebijakan – kebijakan Orde Baru yang

menyengsarakan rakyat.

Page 2: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

Para mahasiswa melakukan tekanan pada pemerintah untuk segera melakukan

perubahan sebagai upaya penanganan terhadap krisis yang terjadi, semua amanah

itu di akumulasikan oleh gerakan mahasiswa ke dalam term reformasi. Peran

mahasiswa dianggap begitu besar dalam mengulingkan rezim Orde Baru yang

dianggap sebagai dalang dari terjadinya krisis yang menimpa bangsa Indonesia.

Gerakan Mahasiswa pada tahun 1998 mampu menjebol tembok kokoh pertahanan

rezim Orde Baru.

Paska runtuhnya rezim Orde Baru di Indonesia sekaligus memulai era

Reformasi yang diharapkan banyak masyarakat mampu memberikan

penghidupan yang lebih layak kepada masyarakatnya. Hanya rasanya hal tersebut

masih menjadi angan-angan belaka. Nyatanya tingkat kemiskinan dan

pengangguran di negeri ini masih tidak jauh lebih baik dari era sebelumnya.

Berangkat dari permasalahan tersebut maka kami sebagai mahasiswa merasa

perlu untuk ikut berpartisipasi dalam membangun konsep Negara yang ideal,

sebagai salah satu bukti bahwa hari ini mahasiswa masih menjadi kaum

intelektual yang selalu menjadi garda terdepan dalam pembangunan bangsa

Indonesia.

Page 3: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

Permasalahan yang ingin diangkat pada diskusi panel yang akan kita

selenggarakan adalah mengenai sistem pertahanan, maksimalisasi sumber daya

energi di Indonesia, sistem ekonomi kerakyatan, dan pemerataan pembangunan di

Indonesia, hal-hal tersebut ingin kami angkat karena menurut kami itulah

permasalahan yang mendesak untuk segera dibicarakan dan diselesaikan, dan

kami ingin mengeksplorasi gagasan-gagasan yang kami miliki untuk selanjutnya

dijadikan rekomendasi kepada pihak-pihak terkait.

Untuk itu BEM Nusantara mencoba memberikan solusi untuk mengembalikan

identitas gerakan mahasiswa dengan mengangkat tema “Membangun Semangat

Persatuan dan Kesatuan NKRI dalam Kerangka Pemerataan Pembangunan”.

Hanya dengan kehedak dan kemauan yang, kita pasti bisa, maka dalam

kesempatan ini kami berharap agar para mahasiswa yang tergabung maupun yang

belum tergabung dalam BEM Nusantara dapat hadir untuk menggali gagasan dan

pemikiran mengenai bangsa yang mandiri dan mensejahterakan rakyatnya.

Kegiatan ini bertajuk “TEMU BEM-NUSANTARA” yang akan dilaksanakan di

Bandung. Harapan kami agar dukungan dari semua pihak demi terwujudnya

Paradigma gerakan mahasiswa yang selaras dengan Pancasila dan Tri Darma

perguruan tinggi.

Page 4: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

DASAR PELAKSANAAN

Pancasila

UUD 1945

UU No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

Kepmen 155/U/1998 tentang Pedoman umum organisasi kemahasiswaan

diperguruan tinggi

Tri Dharma Perguruan Tinggi

SK No.02/S.KEPUTUSAN/LOKNAS-BEMNUS/05/2010

II. TEMA

“Membangun Semangat Persatuan dan Kesatuan NKRI dalam Kerangka Pemerataan Pembangunan”

III. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Wadah Silahturahmi dan konsolidasi mahasiswa BEM Se-Nusantara.

b. Menggali gagasan / wacana dari mahasiswa BEM Se-NUSANTARA mengenai

Kontruksi paradigma yang seharusnya terbangun dalam Gerakan Mahasiswa guna

menghadapi era Globalisasi.

c. Merefleksikan ulang format gerakan mahasiswa

d. Menghasilkan rekomendasi Sebagai koefisien arah bagi masa depan bangsa yang

Sesuai dengan yang digariskan Pancasila sebagai filosofi Bangsa dan UUD

sebagai dasar Negara dan juga melakukan evaluasi tentang arah gerakan

mahasiswa intra kampus (BEM) dalam mewujudkan Rekomendasi tersebut.

Page 5: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

IV. SASARAN KEGIATAN

Sasaran (peserta) kegiatan dialog para pemimpin bangsa adalah :

Masyarakat Umum

Mahasiswa BEM Se-Nusantara

Undangan

V. NAMA KEGIATAN

” TEMU BEM NUSANTARA”

VI. TARGET KEGIATAN

Terjawabnya pembahasan tema yang diangkat dalam kegiatan ini

Terelaborasinya BEM NUSANTARA dalam rangka pengembalian gerakan

mahasiwa Sebagai episentrum dari berbagai element gerakan lainnya.

Terumuskannya deskripsi tentang berbagai problematika nasional dan global yang

terejawantahkan dalam sektor Budaya, Hukum, sosial, politik, Ekonomi dan

yang ditampilkan dalam Lingkungan Masyarakat, serta merumuskan Problem

Formulation dari deskripsi tersebut sebagai bentuk kontribusi Mahasiswa pada

masyarakat, Bangsa dan Negara.

VII. PELAKSANA KEGIATAN

Temu BEM NUSANTARA 2010 ini dilaksanakan oleh Kepanitiaan Bersama

BEM NUSANTARA Wilayah Bandung Jawa Barat yang terdiri dari Panitia Pengarah

(SC) dan Panitia Pelaksana (OC), sebagaimana terlampir.

Page 6: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

VIII. MATERI – MATERI DISKUSI PANEL

Sesuai dengan maksud, tujuan dan target penyelenggara kegiatan ini, maka

materi-materi diskusi panel dalam Temu BEM NUSANTARA ini adalah :

1. Sistem Pertahanan Negara

2. Sistem Ekonomi Kerakyatan

3. Maksimalisasi Sumber Daya Energi Di Indonesia

4. Pemerataan Pembangunan

IX. NARASUMBER / PEMBICARA

1. Bpk. DR. Ir. Purnomo Yusgiantoro, M.A, M.Sc ( Menteri Pertahanan )

2. Bpk. Drs. H. Ali Mochtar Ngabalin. MM

3. Bpk. DR. Oesman Sapta

4. Bpk. Ir. Hatta Rajasa ( Menkoordinator Perekonomian )

5. Bpk. Drs. H. M Jussuf Kalla

6. Bpk. DR. Darwin Zahedy Saleh, SE, MBA ( Menteri ESDM )

7. Bpk. DR. Fuad Bawazier, MA

8. Bpk. Ir. Helmy Faisal Zaini, SE ( Menteri Negara Pembangunan Daerah Tertinggal )

X. PESERTA

Temu BEM NUSANTARA kali ini akan dihadiri oleh 500 delegasi, yang terdiri dari

Peserta dan Undangan.

Page 7: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

XI. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Temu BEM NUSANTARA akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin, 29 November – Kamis, 02 Desember 2010

Tempat : Universitas Islam Bandung

XII. SUSUNAN PANITIA

Terlampir

XIII. AGENDA KEGIATAN

Terlampir

XIV. SUSUNAN ANGGARAN

Terlampir

XV. PENUTUP

Demikianlah Kerangka acuan Temu BEM NUSANTARA ini dibuat, dengan

harapan mendapat sambutan positif dari berbagai pihak demi suksesnya kegiatan ini.

Dan semoga kegiatan ini dapat terlaksana dengan baik dan lancar, serta maksud dan

tujuan dapat tercapai dengan sukses. Atas segala perhatian, bantuan dan dukungannya

kami atas nama Panitia Pelaksana Temu BEM NUSANTARA menghaturkan banyak

terima kasih.

Page 8: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi
Page 9: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

LEMBAR PENGESAHAN

Temu BEM-NUSANTARA

“Membangun Semangat Persatuan dan Kesatuan NKRI dalam Kerangka Pemerataan Pembangunan”.

Menyetujui Menyetujui

Menyetujui

H. M Lois Frederik ., SE.,SH.,MM.

Ketua STMIK Bandung

Rektor Universitas Islam Bandung

Page 10: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

SUSUNAN PANITIA

Panitia Pengarah / Steering Comitte:

Ketua : M. Riduan Dalimunte (Unpas)

Anggota : Ahmad Hidayat (Unisba)

Gina Lisgiani S. (STMIK Bandung)

Listia Sumanja (STMIK “AMIKBANDUNG”)

Farida Mutmainah (Piksi Ganesha)

Panitia Pelaksana / Organizing Comitte :

Ketua : Fahrizal Haqi ( Unisba )

Wakil Ketua : Pratiwa Maulana ( Unpas )

Sekretaris I : Benny Hartadi ( Piksi Ganesha )

Sekretaris II : Purnanai Dewi (STMIK “AMIKBANDUNG” )

Bendahara : Ahmad Hariri ( Piksi Ganesha )

Sie. Acara : Syamsul Ma’arif ( Unisba )

Rizky Azhari ( LPKIA )

Okky Oktaviano ( Unisba )

Ricki Galih Ginanjar ( Piksi Ganesha )

Sie. Dana Usaha : Rafli Rinaldi L. (STMIK “AMIKBANDUNG”)

Roby Herdiana ( LPKIA )

Sie. Logistik : Ahmad Masyurudin ( Piksi Ganesha )

Gema Giatsyal Akbarsyah ( Piksi Ganesha )

Ivan Fahmi Ernesto ( Unisba )

Sie. Konsumsi : Hari Hardiana (STMIK “AMIKBANDUNG”)

Danny Barnas ( Unisba )

Page 11: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

Rizal Harissandi ( Unpas )

Panji Kurniawan (STMIK “AMIKBANDUNG” )

Sie. Transportasi : Errangga Baskoro Putra ( Unpas )

Pundra Aji ( Unisba )

Sie. Kominfo : Maikal Jefriando ( Unpas )

Dody Ifran Reynaldo S. ( STMIK “AMIKBANDUNG”)

Sie.Pubdok : Angga Setia Buana ( Unisba )

Leonardo ( Unisba )

Sie. Keamanan : Johan Andreas Sipayung ( Unpas )

Contact Person Panitia

S C : Ahmad Hidayat ( 08132093321 )

Ketua : Fahrizal Haqi ( 081394008665 )

Sekretaris : Benny Hartadi ( 085222210598 )

Page 12: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

AGENDA KEGIATAN

BEM NUSANTARA 2010

Hari Pertama ( Senin, 29 November 2010 )WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

07.00 – 09.00 Registrasi09.00 – 09.20 Laporan Ketua Pelaksana Fahrizal Haqi09.20 – 10.00 Sambutan – Sambutan Rektor Universitas Islam Bandung

&

Gubernur Jawa Barat10.00 – 10.45 Pembukaan/Keynote Speaker Bpk. Andi Alvian Mallarangeng ( Menpora )10.45 – 12.00 Pagelaran Seni dan Budaya Jawa

Barat12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 14.30 Diskusi Panel Pertahanan Negara Bpk. DR. Ir. Purnomo Yusgiantoro, M.A,

M,Sc ( Menteri Pertahanan )&

Bpk. Drs. H. Ali Mochtar Ngabalin. MM

( Pengamat Pertahanan Negara )14.30 – 16.00 Diskusi Panel Politisasi Energi Bpk. DR. Darwin Zahedy Saleh, SE, MBA

( Menteri ESDM )&

Bpk. Drs. H. M Jussuf Kalla ( Tokoh Nasional )

16.00 – 17.00 Kembali ke Penginapan

Page 13: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

Hari Kedua ( Selasa, 30 November 2010 )

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN09.30 – 11.00 Diskusi Panel Menata Sistem

Ekonomi KerakyatanBpk. DR. Oesman Sapta ( Praktisi Ekonomi )

&Bpk. Ir. Hatta Rajasa ( Menko

Perekonomian )11.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 14.30 Diskusi Panel Percepatan dan

Pemerataan Pembangunan Bpk. DR. Fuad Bawazier, MA ( Tokoh

Nasional )&

Bpk. Ir. Helmy Faisal Zaini, SE ( Menteri Negara Pembangunan Daerah Tertinggal )

14.30 – 15.30 Kembali ke Penginapan15.30 – 16.30 ISHOMA

16.30 – 18.00 Pembagian Komisi18.00 – 19.00 ISHOMA19.00 – 22.00 Sidang Komisi

22.00 Istirahat

Hari ketiga ( Rabu, 01 Desember 2010 )WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

09.30 – 12.00 Pleno 112.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 16.00 Pleno 2 16.00 – 19.00 ISHOMA19.30 – 20.00 Pembacaan Pakta Integritas BEM

Nusantara20.00 – 21.00 Pembacaan Rekomendasi21.00 – 22.00 Pemilihan Tuan Rumah Temu Bem

Nusantara 22.00 Istirahat

Hari Keempat ( Kamis, 02 Desember 2010 )WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

09.00 – 11.00 Penutupan Bpk. Muhammad Nuh ( Mendiknas )

Page 14: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

SUSUNAN ANGGARAN

Kebutuhan KesekretariatanNo Nama Harga Banyak Satuan Jumlah1 Spidol Rp. 130.000 1 Box Rp. 130.0002 Pulpen Rp. 2.000 700 Buah Rp. 1.400.0003 Note Book Rp. 5.000 700 Buah Rp. 3.500.0004 Kertas A4 Rp. 125.000 10 Rim Rp. 1.250.0005 Printer Rp. 600.000 1 Buah Rp. 600.0006 Tinta Rp. 500.000 2 Set Rp. 1.000.0007 Amplop Rp. 125.000 4 Rim Rp. 500.0008 Manual Book Rp. 20.000 600 Buku Rp. 12.000.0009 Map Rp. 3.000 300 Buah Rp. 900.000

10 Gedung Merdeka Rp. 5.000.000 1 Hari Rp. 5.000.00011 Asrama @ X 6 Hari Rp. 50.000 600 Paket Rp. 180.000.00012 Kebersihan dan Keamanan Rp. 1.250.000 6 Hari Rp. 7.500.00013 Buku Tamu Rp. 50.000 5 Buah Rp. 250.00014 Foto Copy Draf Rp. 1.500.000 1 Paket Rp. 1.500.00015 Protokoller Rp. 5.000.000 1 Paket Rp. 5.000.00016 Sewa Gedung Rp. 7.000.000 6 Hari Rp. 42.000.000

Sub Total Rp. 262.530.000

Kebutuhan KonsumsiNo Nama Harga Banyak Satuan Jumlah

1 Makan Panitia @ 3 X 6 Hari Rp. 15.000 70 Orang Rp. 18.900.0002 Makan Peserta @ 3 X 4 Hari Rp. 15.000 600 Orang Rp .108.000.0003 Coffe Break @ 2 X 4 Hari Rp. 8.000 670 Orang Rp. 42.880.0004 Snack Tamu Undangan Rp. 20.000 100 Orang Rp. 2.000.0005 Aqua Galon Rp. 80.000 10 Galon Rp. 800.0006 Aqua Gelas Rp. 25.000 80 Karton Rp . 2.000.0007 Aqua Botot 600 ml Rp. 40.000 8 Karton Rp. 3.200.0008 Kopi, Gula, Teh Rp. 500.000 1 Paket Rp. 500.0009 Dispenser Rp. 500.000 2 Buah Rp. 1.000.000

Sub Total Rp.179.280.000

Kebutuhan Komunikasi dan InformasiNo Nama Harga Banyak Satuan Jumlah

1 Pulsa Rp. 3.000.000 1 Paket Rp. 3.000.0002 Modem Wirelles Rp. 1.500.000 1 Buah Rp. 1.500.000

Sub Total Rp. 4.500.000

Page 15: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

Kebutuhan LogistikNo Nama Harga Banyak Satuan Jumlah

1 Banner 3 X 1 Meter Rp. 150.000 7 Buah Rp. 1.050.0002 Back Drop 5 X 8 Rp. 700.000 2 Buah Rp. 1.400.0003 Baliho 3 X 6 Rp. 700.000 5 Buah Rp. 3.500.0004 Umbul-umbul 1 X 3 Rp. 70.000 20 Buah Rp. 1.400.0005 Bendera Kecil BEM NUS Rp. 15.000 100 Buah Rp. 1.500.0006 Kaos Panitia Rp. 50.000 70 Buah Rp. 3.500.0007 ID Card Panitia Rp. 10.000 70 Buah Rp. 700.0008 ID Card Peserta Rp. 10.000 600 Buah Rp. 6.000.0009 Plakat Materi Rp. 250.000 10 Buah Rp. 2.500.000

10 Stempel BEM NUS Rp. 200.000 1 Buah Rp. 200.00011 Stempel Panitia Rp. 150.000 1 Buah Rp. 150.00012 Sertifikat Panitia Rp. 10.000 70 Buah Rp. 700.00013 Sewa HT @ 3 Hari Rp. 75.000 10 Buah Rp. 2.250.00014 Bendera Merah Putih Rp. 30.000 2 Buah Rp. 60.00015 Pin Rp. 7.000 700 Buah Rp. 4.900.00016 Terminal Kabel Rp. 50.000 10 Buah Rp. 500.00017 White Board Rp. 300.000 2 Buah Rp. 600.00018 Pin Panitia Rp. 15.000 70 Buah Rp. 1.050.00019 Sound System @ 4 Hari Rp. 2.000.000 1 Set Rp. 8.000.00020 P3K Rp. 300.000 1 Paket Rp. 300.000

Sub Total Rp. 40.260.000

Kebutuhan PupdokNo Nama Harga Banyak Satuan Jumlah

1 Sewa Handy Cam @ 4 Hari Rp. 150.000 2 Buah Rp. 1.200.0002 Sewa Camera SLR @ 4 Hari Rp. 300.000 1 Buah Rp. 1.200.0003 MMC 4 GB Rp. 250.000 2 Buah Rp. 500.0004 Mini DV 60 Menit Rp. 70.000 10 Buah Rp. 700.0005 Batu Batrai Rp. 500.000 1 Paket Rp. 500.0006 Sewa Infocus @ 4 Hari Rp. 150.000 2 Buah Rp. 1.200.0007 Biaya Dekorasi Rp.10.000.000 1 Paket Rp. 10.000.000

Sub Total Rp. 15.300.000

Kebutuhan TransportasiNo Nama Harga Banyak Satuan Jumlah

1 Sewa Bus Rp. 1.250.000 5 Buah Rp. 6.250.0002 Sewa Mobil Avanza @ 6 Hari Rp. 400.000 5 Buah Rp. 12.000.0003 Bensin @ 5 Hari Rp. 500.000 5 Mobil Rp. 12.500.000

Sub Total Rp. 30.750.000

Total Keseluruhan Rp.474.040.000

Page 16: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

Nomor : 031/B/SEK/PAN.BEMNUS/XI/2010Hal : Permohonan DelegasiLampiran : 1 Rangkap Proposal

KepadaYth,Saudara/I Ketua BEM

…………………………..Di-Tempat

Dengan Hormat,Teriring salam, syukur dan doa kehadirat Tuhan Yang Maha Esa semoga selalu menyertai seluruh aktivitas kehidupan kita.

Sehubungan dengan kegiatan Lokakarya Nasional BEM Nusantara dengan Tema :“Membangun Semangat Persatuan dan Kesatuan NKRI dalam Kerangka Pemerataan Pembangunan” yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin – Kamis, 29 – 02 Desember 2010

Tempat : Universitas Islam Bandung

Dalam mensukseskan kegiatan ini, Kami memohon Saudara/I untuk dapat mengutus delegasi sebanyak maksimal 2(dua) orang menjadi peserta dalam kegiatan yang dimaksud diatas. Adapun ketentuan, persyaratan dan proposal kegiatan dalam lampiran surat ini.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Bandung, 24 September 2010

Hormat Kami,

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

KETENTUAN PESERTA

Page 17: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

Kewajiban Peserta

1. Membawa surat tugas delegasi institusi masing-masing

2. Setiap Institusi mengirimkan maksimal 2 orang utusan

3. Mengisi Formulir Pendaftaran dan menyerahkannya pada panitia

4. Pas foto 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar untuk tiap peserta

5. Membawa Jas Almamater Institusi

6. Memberikan kepastian keikutsertaan paling lambat 26 November 2010,

melalui Contac Person :

Ketua : Fahrizal Haqi ( 081394008665 )

Sekretaris : Benny Hartadi ( 085222210598 )

Kompensasi

1. Mendapat Foto Copy makalah Pemateri/Pembicara (Menyesuaikan)

2. Akomodasi, Penginapan dan Konsumsi selama kegiatan berlangsung

3. Seminar Nasional dengan pembicara Tokoh Nasional

4. Field Trip (Menyesuaikan)

5. Ilmu, pengalaman dan teman

FORMULIR PENDAFTARAN

Page 18: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

PESERTA TEMU BEM NUSANTARA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :Nama Lengkap :Tempat, Tanggal lahir :Jenis Kelamin : Alamat Asal :Alamat sekarang :NO.Telp/Hp/Fax :Email :Universitas :Fakultas :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Temu Nasional BEM Nusantara, yang dilaksanakan oleh Panitia Bersama Temu BEM Nusantara 2010.

...…………….,…………………..2010 Peserta

(……………………………………….)

Bersama ini saya lampirkan :1. Surat Mandat dari BEM/LEM/SEMA2. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku3. Pas foto terbaru 3x4 dan 4x6 @ 2 LembarFoto

3x4

Page 19: Proposal BEM Nusantara Bandung Jadi

NOTA KESEPAKATAN

Nomor :

Prihalal :

Dengan Hormat,

Dengan ini BEM/LEM/SEMA Universitas…………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa

1. Nama :

NIM :

Jabatan :

2. Nama :

NIM :

Jabatan :

Sebagai delegasi untuk mengikuti TEMU BEM Nusantara pada tanggal 29 November sampai

03 Desember 2010 di Gedung Ciburial, Universitas Islam Bandung, dan bersedia mengikuti

seluruh rangkaian kegiatan yang telah disebutkan di atas serta dengan penuh rasa tanggung

jawab menjaga kondusifitas selama kegiatan berlangsung sebagai bentuk kerjasama

terhadap penyelenggara kegiatan. Panitia berhak secara sepihak mengambil tindakan ketika

peserta tidak mengikuti ketentuan yang telah dibuat oleh panitia.

Demikian nota kesepakatan ini di dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan

tanpa paksaan.

Hormat saya,

Presiden/Ketua BEM/LEM/SEMA

Universitas………………………………..

Materai 3000

(.……………………………………………..)