` 1

Pencatatan doc. No. Tgl. Bln. Thn

PROPOSAL BANTUAN HIBAH SEKOLAH SWASTA TAHUN 2020

DIAJUKAN OLEH

1

Nama Lembaga SMP

SMP PGRI BAYAH

Kecamatan

BAYAH

2

AlamatLengkap.

JL. RAYA BAYAH – CIBARENO KM. 13 DESA PAMUBULAN KECAMATAN BAYAH-LEBAK

3 Kabupaten/Kota *) LEBAK

4 Propinsi BANTEN

5 Telepon/HP 087773083257

6 E-mail smppgribayah@yahoo.com

*) coretsalahsatu DIAJUKAN KEPADA

BupatiLebak C.q. KepalaDinasPendidikandanKebudayaan KabupatenLebakProvinsiBanten Jl. SiliwangiPasironaTelepon( 0252 ) 280786 280911

Rangkasbitung 42313

`

KepadaYth. Bupati Lebak

C.q. Kepala Dinas Pendidikan danKabupaten Lebak Provinsi Banten

Dengan hormat,yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Jabatan

Nama SMP

Alamat

Tlp/HP/email Email

mengajukan permohonan Sebagai bahan pertimbangan kami1. Proposal Pengajuan Bantuan2. Fakta Integritas Lembaga 3. Ijin Operasional 4. SPTJM Dapodik dan Dikmas 5. Profil Lembaga Dapodik dan Dikmas6. Data Siswa & Kartu Keluarga ( KK )7. RAB 8. Copy Rekening Bank 9. Copy Nomor Pokok Wajib10. Poto Plang Sekolah 11. Poto Gedung Tampak Depan,12. Poto kegiatan pembelajaran

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tembusan: Kepala Dinas PendidikanLebak

Surat PermohonanHibah Sekolah Swasta

dan Kebudayaan Banten

ang bertanda tangan di bawah ini saya :

Hj. Ambarwati, S.Pd.M.MPd

Kepala Sekolah

SMP PGRI BAYAH

Jl. Raya Bayah-Cibareno Km. 13 Pamubulan

Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak 087773083257 smppgribayah@yahoo.com

untuk memperoleh Bantuan Hibah Sekolah Swasta

pertimbangan kami sampaikan : Bantuan Hibah Sekolah Swasta Tahun 2020

Fakta Integritas Lembaga

SPTJM Dapodik dan Dikmas Dapodik dan Dikmas

Data Siswa & Kartu Keluarga ( KK )

Rekening Bank Sekolah Wajib Pajak (NPWP)

Poto Gedung Tampak Depan, belakang,samping Poto kegiatan pembelajaran

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Hj. Ambarwati, S.Pd.M.MPd.

Pendidikan dan Kebudayaan Kab/Kota

2

Format 1 Surat Permohonan Pengajuan Bantuan

Hibah Sekolah Swasta Tahun 2019

Pamubulan

Hibah Sekolah Swasta Tahun 2020.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Hj. Ambarwati, S.Pd.M.MPd.

`

A. PAKTA INTEGRITAS

PEMBERIAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Hj. Ambarwati, S.Pd

Jabatan

Kepala Sekolah

Kecamatan

AlamatLengkap Jl. Raya Bayah

Kecamatan Bayah

Tlp/HP/Email

087773083257

dalam rangka penyelenggaraan

1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, 2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran

sebagai suap dan/ atau gratifikasi;4. Akan mengikuti proses penya

yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang5. Akan menggunakan bantuan

perundang-undangan; 6. Mengadministrasikan semua7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan 8. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan barang dan keberlangsungan program.9. Jumlah Siswa Yang Rill dan tidak mema Demikian pakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

LEMBAGA

PAKTA INTEGRITAS

PEMBERIAN BANTUAN HIBAH SEKOLAH SWASTA TAHUN 20

yang bertanda tangan dibawah ini:

Hj. Ambarwati, S.Pd.M.MPd.

Kepala Sekolah

Kecamatan Bayah

Jl. Raya Bayah-Cibareno Km. 13 Pamubulan

Kecamatan Bayah

087773083257

dalam rangka penyelenggaraan Bantuan Hibah Sekolah Swasta Tahun 2020 dengan ini menyatakan :

Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN);Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme; Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran bantuansebagai suap dan/ atau gratifikasi; Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan ketentuan peraturan

semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barangMelaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban; Bertanggungjawab penuh atas penggunaan barang dan keberlangsungan program.Jumlah Siswa Yang Rill dan tidak memanipulasi data di dalam Dapodik dengan sejumlah

ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari

Kepala Sekolah SMP PGRI Bayah

Kecamatan Bayah

MateraiRp. 6000,- &stempellembaga

HJ.AMBARWATI, S.Pd.M.MPd.

3

TAHUN 2020

dengan ini menyatakan :

kolusi, dan nepotisme (KKN);

bantuan yang dapat dikategorikan

luran bantuan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil

sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan ketentuan peraturan

bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang;

Bertanggungjawab penuh atas penggunaan barang dan keberlangsungan program. nipulasi data di dalam Dapodik dengan sejumlah 167 Orang

ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari

Kepala Sekolah SMP PGRI Bayah

Bayah

HJ.AMBARWATI, S.Pd.M.MPd.

` 4

B. COPY IJIN OPERASIONAL SEKOLAH

` 5

` 6

` 7

` 8

C. SPTJM DAPODIK

` 9

D. PROFIL LEMBAGA

` 10

` 11

` 12

` 13

` 14

` 15

` 16

E. DATA PTK

N

O NAMA PTK

L/

P

TAHUN LAHIR

TGL/BLN/TAHUN

PEND

TERAKR

TMT

KERJA

STATUS

PTK

1 Ambarwati. S.pd.

P Kebumen, 18 Mei 1961

S2

1984-02-01

KEPALA

SEKOLAH

2 Cumyati, S.pd. P Lebak, 10 Mei 1990 S1 2014-07-01 PTK

3 Elis Lisnawati P Lebak, 10 Januari 1990 S1 2013-07-15 PTK

4 Heni Purbasari, S.pdi. P Lebak, 19 Maret 1984 S1 2009-01-05 PTK

5 Muhamad Sowiri L Lebak, 01 Januari 1993 S1 2015-10-19 PTK

6 Nahrudin L Lebak, 05 September 1977 S1 2006-07-17 PTK

7 Parid L Lebak, 10 Mei 1989 S1 2014-07-01 PTK

8 Rossiyasih, S.pd. P Lebak, 05 Oktober 1991 S1 2015-01-05 PTK

9 Sunarya L Lebak, 09 Juli 1983 S1 2008-07-16 PTK

10 Teguh L Lebak, 19 Februari 1976 S1 2005-07-18 PTK

11 Ustomi Kafmaludin, S.pd. L Lebak, 23 Juni 1982 S1 2015-08-14 PTK

12 Antawijaya L Lebak, 10 Juli 1959 SLTP 2002-07-18 PENJAGA

` 17

F. DATA PESERTA DIDIK

NO NAMA SISWA

JENIS KELAMIN

JUMLAH MENURUT USIA No Kartu

Keluarga

( KK ) LAKI PEREMP 6–12 TH 13-15 T 16-20 T

1 Adi Kurniadin x x

2 Agin Andriansyah x x

3 Amanda Ayu Dinasti x x

4 Amelia Sapitri x x

5 Andre Priana x x

6 Ardiyana Susilawati x x

7 Aril Cahya Handoko x x

8 Arini Sri Lestari x x

9 Cinta Mutiara x x

10 Dani Ramadan x x

11 Denis Shuza Pratama x x

12 Dian Setiawan x x

13 Dini Aliya x x

14 Dita Sri Nurhayati x x

15 Elisa Sri Cahyani x

16 Ferdi Ardiani x

17 Ferdi Ramdani x x

18 Fiansyah x x

19 Galih Septiyana x x

20 Giska Julyanti x x

21 Haris Tio Adam x x

22 Heni Anggraeni x x

23 Ika Riandi x x

24 Ikmaludin x x

25 Irgi Regiana x x

26 Iya Putriyani x x

27 Jelita Tris Dayanti x x

28 Jimi Rendiyasa x x

29 Keisha Agni Belinda x x

30 Mela Puspitasari Yesika

x x

31 Melda Meilani Injola x x

32 Mini Rustini x x

33 Muhamad Nasir x x

34 Nova Apriliani x x

35 Nuryadi x x

` 18

36 Pahri Albar x

x

37 Pardal Sepansa x x

38 Peri Hendriansyah x

x

39 Perli Irawan x

x

40 Rahmawati

x x

41 Reno Rapliyana x

x

42 Repi Indrayani x x 43 Respi Aprianti x x 44 Resti Gustiyani x x 45 Rianti Septiani x x 46 Rifki Hikman Ramdani x x 47 Risman Juliyansah x x 48 Sahrul Ramadan x x 49 Septa Wahyudin x x 50 Sevti Sri Cahyani x x 51 Sherly Fitri Ramadhani x x 52 Silvani Enzilla Putri x x 53 Silvia Destika x x 54 Siti Nuraeni x x 55 Sumardi Saputra x x 56 Susan Susanti x x 57 Tirya Aditya Nugraha x x 58 Titi Nur Cahyani x x 59 Vera Amelia x x 60 Wida Yuliansari x x 61 Widia Natasya Putri x x 62 Wili Susanti x x 63 Winda Nurmalasari x x 64 Zahra Santi Putri x x 65 Asti Oktaviani x x 66 Dea Ananda Putri x x 67 Deri Supriyadi x x 68 Efril Nurwati x x 69 Erlia Putri x x 70 Juhaenudin x x 71 Lista Hermawati x x 72 Lucky Agustina x x 73 Muhamad Abdulatip x x 74 Mulia Puji Yanti x x 75 Narendra x x 76 Nazrul Irfan x x 77 Nopi Dwi Saputra x x 78 Novita x x 79 Nurul Amelia x x 80 Padli Priatna x x 81 Pilhannudin x x

` 19

82 Randi Apriyandi x x 83 Refi Arfiana x x 84 Reja Awaludin x x 85 Risa Liana Lestari x x 86 Risda Julianti x x 87 Rizal x x 88 Sandi x x 89 Sandi Sandika x x 90 Sendi Hendiana x x 91 Siti Nuriah x x 92 Tina Pebrianti x x 93 Adi Maulana x x 94 Agum Taufiqurrahman x x 95 Aldi Martiansyah x x 96 Andre Muh Saputra x x 97 April Akbar x x 98 Darno x x 99 Euis Hernawati x x

100 Farhan Nur Halik x x 101 Ferdi Ananta Putra x x 102 Firman Ardiansah x x 103 Gugun Gunawan x x 104 Hairi Wibisono x x 105 Hera Fitriani x x 106 Ismawati x x 107 Mia Audina Septia x x 108 Misye Ismawati x x 109 Perbiyansah x x 110 Piki Hermawan x x 111 Riki Alamsyah x x 112 Riswan Nurhakim x x 113 Santi Pebriyanti x x 114 Serli Regina Putri x x 115 Siti Nurlaela x x 116 Siti Rismayanti x x 117 Suci Trisna Levia x x 118 Upin Sopiyanti x x 119 Yeni Sri Lestari x x 120 Agus Riyanto x x 121 Apid Piana x x 122 Diki Yusuf x x 123 Dodi Priadi x x 124 Elfa Cahya Sundara x x 125 Gunawan x x 126 Hedi Suhedi x x 127 Hendi Supriadi x x

128 Hengki Padillah Kurniawan

x x

129 Holil Tamami x x

` 20

130 Iqbal Permana x x 131 Irsyad x x 132 Jamaludin x x 133 Lesi Listiawati x x 134 Lido Sugianto x x 135 Manta Priyadi x x 136 Miptahudin x x

137 Muhamad Apid Daril Mustomi

x x

138 Muhamad Irul Fauji x x 139 Pina Jeliyawati x x 140 Selfi Yanti x x 141 Suci Indah Cahyani x x 142 Susan Widianingsih x x 143 Tami Cahya Pertiwi x x 144 Agun Sapta x x 145 Anfal Arba Nurholik x x 146 Dety Mutiara Puteri x x 147 Dina Nuraisah x 148 Edwin x x 149 Kartika Sari x x 150 Lendi x x

151 Muhamad Yandi Akhriudin Iksan

x x

152 Muna Cahyati x x 153 Partiwi x x 154 Raihan Kurnia Saputra x x 155 Randi Rizky Haryadi x x 156 Rifki Perdiansyah x x 157 Rifky Azany x x 158 Riska Sri Rahayu x x 159 Rizal Zulfaisal x x 160 Sevti Lesmana x x 161 Silvi x x 162 Sukirman x 163 Supriyadi x x 164 Syarifatul Alawiyah x 165 Taofik Muhamad x x 166 Wanda Ardiansyah x x 167 Yandi Irawan x x

`

G. RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN

Nama Satuan Pendidikan Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Sumber Dana

NO

1. Pembiayaan pengusulan dan proses pencairan PIP

2. Pembiayaan pengelolaan kegiatan pengukuran pencapaian kemapuan peserta didik dalam bentuk Penilaian Tengah Semester dan Penilaian Akhir Tahun.

3. Pembiayaan Insentif TSekolah dan Wali Kelas

4. Pembiayaan pengelolaan penyelengaraan kegiatan Ujian Nasional

5. Pembiayanaan pelaporan dan pengelolaan anggaran

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan

1. Penyusunan dan Pengusulan Proposal

2. Penyelenggaraan PTS, PAS/PAT

3. Persiapan dan penyelengaran UN

4. Pembiayaan Insentif Wakasek dan Wali Kelas

5. Penyiapan berkas dan pencairan bantuan siswa

6. Pelaporan

Menyetujui H. Kepala Sekolah

Hj. Ambarwati, S.Pd.M.MPd

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN BANTUAN HIBAH SEKOLAH SWASTATAHUN 2020

: SMP PGRI BAYAH : Pamubulan : Bayah : Lebak : Banten : Hibah Sekolah Swasta

URAIAN KEGIATAN

Pembiayaan pengusulan dan proses pencairan PIP bagi peserta didik.

Pembiayaan pengelolaan kegiatan pengukuran pencapaian kemapuan peserta didik dalam bentuk Penilaian Tengah Semester dan Penilaian

Pembiayaan Insentif Tenaga Pendidik terutama para Wakil Kepala Sekolah dan Wali Kelas

Pembiayaan pengelolaan penyelengaraan kegiatan Ujian Nasional

Pembiayanaan pelaporan dan pengelolaan anggaran

Jumlah Anggaran

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Bulan Ke2 3 4 5 6 7

Penyusunan dan Pengusulan Proposal

Penyelenggaraan PTS, PAS/PAT

Persiapan dan penyelengaran UN

Wakasek dan

Penyiapan berkas dan pencairan

………………………..,………….. Bendahara/PenanggungJawabKegiatan,

Hj. Ambarwati, S.Pd.M.MPd Evilia Romayanti, S.Pd

21

BANTUAN HIBAH SEKOLAH SWASTA

RENCANA ANGGARAN

Rp. 1.500.000

Pembiayaan pengelolaan kegiatan pengukuran pencapaian kemapuan peserta didik dalam bentuk Penilaian Tengah Semester dan Penilaian Rp. 5.200.000

Rp. 2.400.000

Rp. 4.550.000

Rp. 1.500.000

Rp. 15.150.000

Bulan Ke 8 9 10 11 12

………………………..,………….. Bendahara/PenanggungJawabKegiatan,

Evilia Romayanti, S.Pd

` 22

G. COPY REKENING BANK BJB

H. COPY NPWP

` 23

I. Poto Plang

J. Poto Gedung tampak depan, Belakang, Samping

TAMPAK DEPAN

` 24

TAMPAH BELAKANG

TAMPAK SAMPING

` 25

K. Poto kegiatan Pembelajaran dan Ruang Kelas Per Rombel sesuai di dapodik

`

L. LAMPIRAN PROPOSAL

1. Surat Rekomendasi Dinas

M. PENUTUP

Demikian permohonan ini Proposal Pengajuandiajukan dan semua data yang diisi

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab/Kota

ini Proposal Pengajuan Bantuan Hibah Sekolah Swasta semua data yang diisi adalah benar.

Kepala Sekolah,

MateraiRp. 6000,- &stempellembaga

Hj. Ambarwati, S.Pd.M.MPd.

26

Hibah Sekolah Swasta Tahun 2020

Hj. Ambarwati, S.Pd.M.MPd.