USULAN BLOCK GRANT PEMBANGUNAN RBL REHABILITASI RUANG BELAJAR ( 1 UNIT / 3 RUANGAN )

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN LOMBOK TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA BARA TAHUN 2012

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRGAJalan Prof. Moh. Yamin, SH. No. 65 Telp. (0276) 21206 - 21208 Selong 83612

Nomor : 425.1/ /DIK.II/2012 Lampiran : 1 berkas Hal : Usulan Block Grant Pembangunan RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SD

Kepada Yth. Direktorat Pembinaan SD Ditjen Dikdas Gd. E Lt.15 Komplek Kemendiknas Jl. Jend. Sudirman - Senayan Jakarta

Dengan hormat, Menindak lanjuti surat Direktur Jenderal Manajeman Pendidikan Dasar Nomor : ......................... tanggal ......................................... dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar 9 tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SD sebagaimana terlampir. Bersama dengan ini kami melampirkan profil sekolah dan data-data pendukung usulan Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SD tersebut. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Selong, Januari 2012 Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Lombok Timur

Dr. Ir. H. SYAMSUHAIDI, MS. NIP. 19600618 198502 1 001

Tembusan Yth. : 1. Bupati Lombok Timur di Selong; 2. Kepala Dinas Dikpora Provinsi NTB di Mataram.

PROFIL SEKOLAH

1.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

: SDN 1 SEMAYA : Jalan Prako Montong Baan KM3 : Semaya / Sikur : Lombok Timur : Nusa Tenggara Barat :::: HAJI LALU MEREP, S.Pd. : 081918439391 : SBI / SSN / Rintisan SSN *) : 1948/1948 : Milik Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang *) : 3100 m2 /SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual-Beli/Hibah *) (sertakan copy-nya) b. Luas Seluruh Bangunan : 476 m2 No. Rekening Rutin Sekolah : Data Siswa dalam 4 (empat) tahun terakhir : Jml.Penda Jumlah Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI ftar (Kelas I-VI) Tahun (Cln. Pelajaran Siswa Jml. Jml. Jml Jml. Jml. Jml. Jml. Jml. Jml Jml. Jml. Jml. Jml. Siswa Siswa Rombl Siswa Rombl Siswa Rombl Siswa Rombl Siswa Rombl Siswa Rombl Rombl Baru) 2007 / 2008 55 52 1 40 1 33 1 37 1 46 1 37 1 245 6 2008 / 2009 52 49 1 45 1 40 1 32 1 35 1 44 1 245 6 2009 / 2010 50 48 1 50 1 44 1 38 1 32 1 33 1 245 6 2010 / 2011 45 44 1 38 1 48 1 45 1 39 1 30 1 244 6 a) Data Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas Asli (d) Ukuran Ukuran Ukuran Jumlah 2 2 7x9 m > 63 m < 63 m2 d=(a+b+c) (a) (b) (c) Ruang Kelas 6 Jumlah Ruang Lainnya yang digunakan untuk ruang kelas (e) Jumlah : ruang Yaitu : Jumlah ruang yang digunakan untuk ruang kelas f=(d+e) 6

Nama Sekolah Alamat : Jalan Desa / Kecamatan Kab. / Kota Propinsi No. Telp. Nama Yayasan (bagi swasta) Alamat Yayasan & No. Telp. Nama Kepala Sekolah No. Telp./HP Kategori Sekolah Tahun didirikan/Th. Beroperasi Kepemilikan Tanah/Bangunan a. Luas Tanah / Status

9.

b) Data Ruang Lainnya Jenis Ruang 1. Perpustakaan 2. Lab. IPA 3. Lab. Bahasa

Jumlah -

Ukuran (m2) 4. 5. 6.

Jenis Ruang Lab. Komputer Keterampilan Kesenian

Jumlah -

Ukuran (m2)

10. Data Guru Jumlah Guru/Staf Guru Tetap (PNS/Yayasan) Guru Tidak Tetap/Guru Bantu Guru PNS Dipekerjakan (DPK) Mengetahui Kepala dInas Dikpora Kab. Lotim

Bagi SD Negeri 10 orang 3 orang - orang

Bagi SD Swasta -

Keteragan

Kepala SDN 1 Semaya

Dr. Ir. H. SYAMSUHAIDI, MS. NIP. 19600618 198502 1 001

HAJI LALU MEREP, S.Pd. NIP. 196812311988031157

FOTO KERUSAKAN BANGUNAN SEKOLAH

Nama Sekolah : SDN 1 SEMAYA Alamat : Jl. Prako Montong Baan KM3 Desa Semaya Kecamatan : Sikur

Kabupaten : Lombok Timur Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Ruang Kelas VI : Tampak sisi tengah

Ruang Kelas VI : Tampak samping kiri

Ruang Kelas VI : Tampak samping kanan

Ruang Kelas VI : Tampak sisi pojok

Catatan : 1. Gambar lebih dari 1 titik setiap kondisi 2. Perletakan photo menyesuaikan dengan ukuran kertas 3. Setiap photo agar diberi penjelasan tentang nama obyek yang diphoto (ruang kelas, laboratorium/perpustakaan, dan KM/WC siswa) dan kondisi saat pengambilan photo.

USULAN BLOCK GRANT PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN LOMBOK TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA BARA TAHUN 2012

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRGAJalan Prof. Moh. Yamin, SH. No. 65 Telp. (0276) 21206 - 21208 Selong 83612

Nomor : 425.1/ /DIK.II/2012 Lampiran : 1 berkas Hal : Usulan Block Grant Pembangunan Perpustakaan

Kepada Yth. Direktorat Pembinaan SD Ditjen Dikdas Gd. E Lt.15 Komplek Kemendiknas Jl. Jend. Sudirman - Senayan Jakarta

Dengan hormat, Menindak lanjuti surat Direktur Jenderal Manajeman Pendidikan Dasar Nomor : ......................... tanggal ......................................... dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar 9 tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SD sebagaimana terlampir. Bersama dengan ini kami melampirkan profil sekolah dan data-data pendukung usulan Pembangunan RKB/RBL dan Rehabilitasi Ruang Belajar SD tersebut. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Selong, Januari 2012 Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Lombok Timur

Dr. Ir. H. SYAMSUHAIDI, MS. NIP. 19600618 198502 1 001

Tembusan Yth. : 1. Bupati Lombok Timur di Selong; 2. Kepala Dinas Dikpora Provinsi NTB di Mataram.

PROFIL SEKOLAH

1.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

: SDN 1 SEMAYA : Jalan Prako Montong Baan KM3 : Semaya / Sikur : Lombok Timur : Nusa Tenggara Barat :::: HAJI LALU MEREP, S.Pd. : 081918439391 : SBI / SSN / Rintisan SSN *) : 1948/1948 : Milik Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang *) : 3100 m2 /SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual-Beli/Hibah *) (sertakan copy-nya) b. Luas Seluruh Bangunan : 476 m2 No. Rekening Rutin Sekolah : Data Siswa dalam 4 (empat) tahun terakhir : Jml.Penda Jumlah Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI ftar (Kelas I-VI) Tahun (Cln. Pelajaran Siswa Jml Jml. Jml Jml. Jml Jml. Jml Jml. Jml Jml. Jml Jml. Jml. Siswa Siswa Rombl Siswa Rombl Siswa Rombl Siswa Rombl Siswa Rombl Siswa Rombl Rombl Baru) 2007 / 2008 55 52 1 40 1 33 1 37 1 46 1 37 1 245 6 2008 / 2009 52 49 1 45 1 40 1 32 1 35 1 44 1 245 6 2009 / 2010 50 48 1 50 1 44 1 38 1 32 1 33 1 245 6 2010 / 2011 45 44 1 38 1 48 1 45 1 39 1 30 1 244 6 a) Data Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas Asli (d) Ukuran Ukuran Ukuran Jumlah 2 2 7x9 m > 63 m < 63 m2 d=(a+b+c) (a) (b) (c) Ruang Kelas 6 Jumlah Ruang Lainnya yang digunakan untuk ruang kelas (e) Jumlah : ruang Yaitu : Jumlah ruang yang digunakan untuk ruang kelas f=(d+e) 6

Nama Sekolah Alamat : Jalan Desa / Kecamatan Kab. / Kota Propinsi No. Telp. Nama Yayasan (bagi swasta) Alamat Yayasan & No. Telp. Nama Kepala Sekolah No. Telp./HP Kategori Sekolah Tahun didirikan/Th. Beroperasi Kepemilikan Tanah/Bangunan a. Luas Tanah / Status

9.

b) Data Ruang Lainnya Jenis Ruang 1. Perpustakaan 2. Lab. IPA 3. Lab. Bahasa

Jumlah -

Ukuran (m2) 4. 5. 6.

Jenis Ruang Lab. Komputer Keterampilan Kesenian

Jumlah -

Ukuran (m2)

10. Data Guru Jumlah Guru/Staf Guru Tetap (PNS/Yayasan) Guru Tidak Tetap/Guru Bantu Guru PNS Dipekerjakan (DPK) Mengetahui Kepala dInas Dikpora Kab. Lotim

Bagi SD Negeri 10 orang 3 orang - orang

Bagi SD Swasta -

Keteragan

Kepala SDN 1 Semaya

Dr. Ir. H. SYAMSUHAIDI, MS. NIP. 19600618 198502 1 001

HAJI LALU MEREP, S.Pd. NIP. 196812311988031157

FOTO RENCANA LOKASI PEMBANGUNAN PERPUSTAKAAN SEKOLAH

Nama Sekolah : SDN 1 SEMAYA Alamat : Jl. Prako Montong Baan KM3 Desa Semaya Kecamatan : Sikur

Kabupaten : Lombok Timur Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Ruang Guru : Kondisi buku

Rencana Lokasi Pembangunan : Tampak dari barat

Rencana Lokasi Pembangunan : Tampak dari utara

Rencana Lokasi Pembangunan : Tampak dari selatan

Rencana Lokasi Pembangunan : Tampak sisi pojok

Tampak

Catatan : 1. Gambar lebih dari 1 titik setiap kondisi 2. Perletakan photo menyesuaikan dengan ukuran kertas 3. Setiap photo agar diberi penjelasan tentang nama obyek yang diphoto (ruang kelas, laboratorium/perpustakaan, dan KM/WC siswa) dan kondisi saat pengambilan photo.