Prolaps Puncak Vagina

24
PROLAPS PUNCAK VAGINA A. PENDAHULUAN Prolaps puncak vagina menurut International Continence Society adalah penurunan vaginal cuff dibawah sebuah titik 2 cm dari keseluruhan panjang vagina di atas bidang hymen. Prolaps puncak vagina terjadi jika bagian atas vagina kehilangan bentuk normalnya dan jatuh kebawah kedalam kanal vagina atau diluar vagina. Prolaps ini dapat disertai dengan sistokel, urethrokel, rektokel, atau enterokel. Prolaps puncak vagina biasanya disebabkan oleh kelemahan otot dan jaringan pelvic dan vagina. 1, 2 Prolaps puncak vagina terjadi pada sekitar 5% wanita setelah histerektomi yang kemungkinan disebabkan oleh terjadinya kerusakan saraf dan pembuluh darah. Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa histerektomi vaginal mempermudah terjadinya prolaps puncak vagina. Prolaps

Transcript of Prolaps Puncak Vagina

Page 1: Prolaps Puncak Vagina

PROLAPS PUNCAK VAGINA

A. PENDAHULUAN

Prolaps puncak vagina menurut International Continence Society adalah

penurunan vaginal cuff dibawah sebuah titik 2 cm dari keseluruhan panjang vagina di

atas bidang hymen. Prolaps puncak vagina terjadi jika bagian atas vagina kehilangan

bentuk normalnya dan jatuh kebawah kedalam kanal vagina atau diluar vagina.

Prolaps ini dapat disertai dengan sistokel, urethrokel, rektokel, atau enterokel. Prolaps

puncak vagina biasanya disebabkan oleh kelemahan otot dan jaringan pelvic dan

vagina.1, 2

Prolaps puncak vagina terjadi pada sekitar 5% wanita setelah histerektomi

yang kemungkinan disebabkan oleh terjadinya kerusakan saraf dan pembuluh darah.

Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa histerektomi vaginal mempermudah

terjadinya prolaps puncak vagina. Prolaps puncak vagina selalu disertai oleh prolaps

bagian anterior dan posterior vagina.3, 4

Prolaps memiliki pengaruh yang negative terhadap kualitas hidup wanita. Hal

ini disebabkan karena terjadinya disfungsi urinary, anorektal, serta gangguan dalam

melakukan koitus. Pemahaman mengenai mekanisme penyokong uterus dan vagina

penting dalam membuat keputusan mengenai prosedur perbaikan dan juga untuk

meminimalisir resiko terjadinya prolaps puncak vagina pasca histerektomi. Pilihan

pembedahan untuk memperbaiki prolaps puncak vagina adalah pendekatan vaginal

Page 2: Prolaps Puncak Vagina

dan abdominal. Pemilihan prosedur harus berdasarkan usia pasien, komorbiditas,

riwayat operasi dan tingkat aktivitas fisik dan seksual.2

B. ANATOMI

Vagina menghubungkan genitalia eksterna dengan genitalia interna. Introitus

vagina tertutup pada hymen (selaput dara), suatu lipatan selaput setempat. Vagina

berukuran di depan 6,5 cm dan dibelakang 9,5 cm, sumbunya berjalan kira-kira

sejajar dengan arah pinggir bawah simfisis ke promontorium. Mukosa vagina

berlipat-lipat horizontal; lipatan itu dinamakan ruga; di tengah-tengah bagian depan

dan belakang ada bagian yang lebih mengeras, disebut kolumna rugarum. Dinding

belakang vagina lebi panjang dan membentuk forniks posterior yang jauh lebih luas

daripada forniks anterior. Umumnya dinding depan dan belakang dekat mendekati.5

Gambar 1. Anatomi traktus genitalia pada wanita (dikutip dari kepustakaan 7)

Page 3: Prolaps Puncak Vagina

Vagina berguna sebagai saluran keluar untuk darah haid, merupakan bagian

kaudal “birth canal”, dan meneruma penis sewaktu bersenggama. Kea rah cranial

vagina berhubungan dengan cerviks uteri dan ke arah kaudal dengan vestibulum

vaginae. Dinding ventral dan dinding dorsal vagina saling bersentuhan, kecuali pada

ujung kranialnya yang terpisah oleh cerviks uteri. Vagina berada dorsal terhadap

vesika urinaria dan rectum, melintas antara tepi-tepi medial musculus levator ani dan

menembus diafragma urogenitalis. Fornix, yakni ceruk sekitar serviks uteri, dapat

dibedakan atas pars anterior fornicis vaginae, pars posterior fornicis vaginae, dan pars

lateralis fornicis vaginae dekster dan sinister.6

Bagian atas vagina, serviks, dan uterus terikat pada dinding samping pelvis

oleh fascia endopelvis. Lembaran-lembatan jaringan ini biasanya disebut ligament

cardinal dan ligament utero-sakral. Mereka berasal dari daerah foramen sciatic yang

lebih besar dan bagian lateral sacrum, dan masuk kedalam bagian samping serviks

serta sepertiga atas vagina. Fascia endo-pelvik di daerah ini terutama terdiri dari

kolagen perivaskular dan elastin tetapi juga mengandung sejumlah otot polos

nonvascular dan saraf otonom pada uterus dan kandung kemih. Dibawah uterus,

fascia endo-pelvis pada sepertiga atas vagina melekat pada dinding samping pelvis

dengan cara yang sama seperti ligament cardinal dan utero-sakral pada serviks uterus.

Bagian sepertiga tengah vagina langsung melekat pada dinding samping pelvis oleh

fascia puboservikal dan rektovaginal. Ligament cardinal dan uterosakral membentuk

Page 4: Prolaps Puncak Vagina

komplek jaringan yang mendukung visera pada bagian atas vagina dan serviks.

Ligament-ligamen ini menarik bagian atas vagina secara horizontal kea rah sacrum.2

C. FAKTOR RESIKO

Resiko prolaps genital meningkat seiring dengan bertambahnya paritas dan

bertambahnya usia. Riwayat operasi untuk memperbaiki defek penyokong organ

pelvis telah secara konsisten teridentifikasi sebagai faktor resiko terjadinya prolaps.

Beberapa faktor lain juga telah teridentifikasi, yang mencakup persalinan vagina

versus persalinan abdominal, histerektomi, defek kongenital, ras, gaya hidup, dan

penyakit kronis yang meningkatkan tekanan intraabdominal (misal, konstipasi kronis,

penyakit pulmonal, dan obesitas). Akan tetapi peranan beberapa faktor ini masih

belum dimengerti sepenuhnya. Wanita yang telah mengalami 4 kali atau lebih

persalinan pervaginam memiliki resiko mengalami prolaps genital 12 kali lebh besar.

Dari literature, tampaknya persalinan pervaginam menyebabkan kerusakan saraf

pudenda dan meningkatkan terjadinya prolaps organ pelvik.2

D. PATOFISIOLOGI

Pengetahuan yang ada saat ini menyatakan bahwa uterus bukanlah sebuah

faktor dalam penyokong puncak vagina. Desensus uterus adalah akibat, tetapi bukan

menjadi penyebab, prolaps puncak vagina. Oleh karena itu operasi perbaikan dari

defek ini tidak melibatkan uterus atau mengangkatnya. Prosedur pembedahan modern

dirancang untuk memperbaiki defek dasar pelvis, termasuk prolaps puncak vagina,

Page 5: Prolaps Puncak Vagina

bergantung pada merekonstruksi struktur-struktur yang normalnya menyokong

vagina.8

Penyebab prolaps genital pada wanita tidak diketahui, tetapi banyak faktor

yang berperan. Anomaly kongenital dari ligamen-ligamen ini, trauma akibat

kehamilan atau persalinan, denervasi akibat penyakit neurologi atau trauma, dan

penyakit kronik yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen. Walaupun

tidak terdapat bukti yang meyakinkan atau telah diteliti, beberapa faktor introgenik

berpotensi yang menyebabkan prolaps puncak vagina telah diusulkan. Faktor-faktor

tersebut mencakup:

Teknik pembedahan yang buruk yang menyebabkan kerusakan yang besar

pada pembuluh darah dan serabut saraf pada fascia endopelvik

Kegagalan untuk menyokong apeks vagina setelah pengangkatan servikss

Pemendekan vagina yang disertai dengan hilangnya penyokong normal

dari sepertiga bagian atas vagina

Kegagalan untuk mengenali dan memperbaiki defek dasar pelvic selama

histerektomi.8

E. EPIDEMIOLOGI

Prolaps puncak vagina sebagian besar merupakan komplikasi dari

histerektomi vagina. Dalam sebuah penelitian mengenai prolaps puncak vagina pasca

histerektomi melaporkan, dari 190 kasus, Symmonds menemukan bahwa jumlahnya

Page 6: Prolaps Puncak Vagina

prolaps vagina hampir sama antara setelah histerektomi abdominal dan vaginal.

Prolaps puncak vagina telah dilaporkan terjadi pada 0,1% hingga 18,2% pasien.

Prolaps dapat bersifat total dan dapat disertai oleh sistokel, rektokel, enterokel, atau

beberapa kombinasinya. Terkadang prolaps hanya melibatkan salah satu jenis ini dan

bukan keseluruhan apeks vaginal. Dalam sebuah penelitian di Munich, Richter

melaporkan bahwa dari 97 prolaps puncak vagina, 6,2% hanya sistokel saja, 5,1%

hanya rektokel, 9,3% enterokel, dan 72,2% tipe campuran.9, 10

Di Indonesia prolapsus genital lebih sering dijumpai pada wanita yang telah

melahirkan, wanita tua, dan wanita dengan pekerjaan berat. Djafar sidik pada

penyelidikan selama 2 tahun memperoleh 63 kasus prolapsus genitalis dari 5372

kasus ginekologik di Rumah sakit Dr. Pirngadi di Medan, terbanyak pada grande

multipara dalam masa menopause, dan 31,74% pada wanita petani, dari 63 kasus

tersebut, 69% berusia 40 tahun.5

F. DIAGNOSIS

Penurunan apeks vagina di bawah posisi yang normal di pelvis pada pasien

yang telah dilakukan pengangkatan uterus dinamakan prolaps puncak vagina pasca

histerektomi. Bila terdapat penurunan vagina sampai keluar dipakai istilah eversi

vagina. Hal ini disebabkan adanya kerusakan fasia endopelvik dan penyokong cincin

periservikal serta kompleks ligamentum uterosakralis-kardinale.11

Page 7: Prolaps Puncak Vagina

Prolaps Puncak Vagian terdapat 3 jenis yaitu :

Tipe 1 Hanya enterokel, disini septum rektovagina yang letaknya rendah

tidak ada kelainan

Tipe II Enterokel dan rektokel, terdapat defisiensi septum rektovagina

secara total

Tipe III Eversi vagina total disertai sistokel masif, terdapat defisiensi septum

rektovagina secara total.11

Gejala yang berkaitan dengan prolaps vagina berkaitan dengan jenis prolaps

yang terjadi. Gejala yang paling sering muncul adalah sensasi jaringan atau struktur

dalam vagina keluar dari tempatnya. Beberapa wanita menggambarkan perasaan “ada

sesuatu yang turun” atau seperti sebuah sensasi penarikan. Umumnya, semakin parah

prolas, semakin parah gejalanya. Berikut ini merupakan gejala prolaps puncak

vagina:

Tekanan pada vagina atau pelvis

Dispareunia

Adanya gumpalan jaringan pada saat membuka vagina

Penurunan nyeri atau tekanan jika wanita berbaring terlentang

Infeksi traktus urinarius rekuren

Kesulitan buang air besar

Kesulitan saat buang air kecil

Page 8: Prolaps Puncak Vagina

Nyeri yang intensitasnya semakin meningkat jika berdiri terlalu lama

Pembesaran vagina.12

Gambar 2. Contoh gambar prolaps puncak vagina (dikutip dari kepustakaan 13)

Keluhan-keluhan penderita dan pemeriksaan ginekologik umumnya dapat

dengan mudah menegakkan diagnosis prolapsus genital. Friedman dan Little

menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut:

Penderita dalam posisi jongkok disuruh mengejan, dan ditentukan dengan

pemeriksaan jari, apakah porsio uteri dalam posisi normal, atau porsio sampai

introitus vagina. Pada sistokel dijumpai di dinding vagina depan benjolan kistik

lembek dan tidak terdapat nyeri tekan. Benjolan ini bertambah besar jika penderita

mengejan. Jika dimasukkan ke dalam kandung kencing kateter logam, kateter itu

Page 9: Prolaps Puncak Vagina

diarahkan ke dalam sistokel, dapat diraba kateter tersebut dekat sekali pada dinding

vagina. Uretrokel letaknya lebih ke bawah dari sistokel, dekat pada orifisium urethrae

eksternum.5

Penegakan diagnosis rektokel mudah, yaitu menonjolnya rectum ke lumen

vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dari

proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri. Untuk memastikan diagnosis jari

dimasukkan ke dalam rectum, dan selanjutnya dapat diraba dinding rektokel yang

menonjol ke lumen vagina. Enterokel menonjol ke lumen vagina lebih atas dari

rektokel. Pada pemeriksaan rectal dinding rectum lurus, ada benjolan ke vagina

terdapat di atas rectum.5

G. PENANGANAN

Nyeri atau tekanan pada vagina yang terus bertambah pada wanita yang

menderita prolaps puncak vagina dan adanya gejala traktus urinarius bagian bawah

atau gejala pada usus besar seringkali menyebabkan keinginan untuk sembuh. Teknik

perbaikan prolaps puncak vagina yang tepat tidak hanya memperbaiki fungsi dan

posisi vagina, tetapu juga dapat menghilangkan gejala-gejala pelvis. Meskipun

tindakan konservatif seperti colpocleisis atau pesarium mungkin tepat untuk wanita

yang kurang cocok untuk mendapatkan operasi, sebagian besar wanita aktif

menginginkan penanganan yang tidak mengganggu kegiatan seksual mereka.

Page 10: Prolaps Puncak Vagina

Prosedur pembedahan memberikan harapan terbesar untuk perbaikan permanen, dan

beberapa teknik telah dijelaskan yang mencakup pendekatan abdominal dan vagina.14

1. Sacrospinous fixation

Prosedur ini pertama kali dijelaskan oleh Miyazaki pada tahun 1987 dan

akhir-akhir ini dipopulerkan oleh Sharp dan Richer dan oleh Erata dan rekan dan

Lang dan rekan. Pada awalnya teknik ini merupakan prosedur bilateral tetapi

selanjutnya merupakan prosedur unilateral. Teknik dari fiksasi sacrospinous

adalah:2, 3

1. Dinding vagina posterior dibuka mengarah ke apeksnya. Insisi segitiga

ipsilateral kedalam kulit dibuat di perineum. Mukosa vagina dipotong mulai

dari rectum. Ruang rektovaginal dipotong hingga tingkat tulang ischial. Jari

kelingking tangan kanan diletakkan di batas bawah tulang ischial.

2. Jari ketiga tangan kanan diletakkan pada puncak ligament sacrospinous.

3. Jarum Miya dimasukkan secara horizontal pada bidang yang sama dan

dirotasikan sebesar 900. Tangan kanan dipronasi sehingga jarum difiksasi

dengan jari ketiga.

4. Pengait Miya didorong dengan jari untuk masuk kedalam ligament

sacrospinous. Penempatan jahitan ini penting untuk struktur anatomis yang

normal.3

Page 11: Prolaps Puncak Vagina

Gambar 3. Teknik fiksasi sacrospinosus (dikutip dari kepustakaan 9)

Teknik perbaikan prolaps vaginanya adalah

1. Cekungan pada apeks vagina menunjukkan tempat pertemuan servikovaginal

yang sebelumnya dan merupakan penanda yang menentukan kedalaman untuk

vagina yang akan dibentuk kembali. Mukosa vagina yang berlebih yang

disebabkan oleh prolaps pada kantung enterocele dieksisi, biasanya dengan

bentuk berlian, idealnya kedalaman vagina

2. Kantung enterokel diisolasi dengan diseksi tumpul dan tajam, kemudian

kantung ini dieksisi. Kemudian defek muscular ditutup.

3. Ligamen sacrospinous diidentifikasi. Ligamen sacrospinous memiliki panjang

sekitar 8 cm. Jarum Miya digunakan untuk menempatkan jahitan kedalam

ligamen sacrospinous

Page 12: Prolaps Puncak Vagina

4. Pengait Miya didorong dengan menggunakan jari ketiga untuk

memasukkannya kedalam ligamen sacrospinous dan kemudian jaringannya

didorong kebawah untuk memperlihatkan ujung jarum Miya antara jari

kelingking dan ketiga.

5. Rectum diretraksi dengan menggunakan retractor Breisky-Navratil. Asisten

memegang jarum Miya pada posisi tertutup saat mencapai ligamen

sacrospinous dan ahli beadh memasukkan spekulum takik vagina untuk

mendapatkan kembali jahitan.

6. Dengan pengait saraf benak ditarik keluar. Pengait Miya kemudian

dikeluarkan dari ligament, membukanya dan jari kelingking dan ketiga dijaga

tetap diantara pengait untuk menjaganya.3

2. Abdominal sacrocolpopexy

Abdominal sacrocolpopexy, menggunakan interposisi retroperitoneal dari

prosthesis allograf atau otology sintetik suspense antara puncak vagina dan

promontorium sacrum pertama kali dijelaskan oleh Lane pada tahun 1962.

Metode ini telah terbukti lebih baik dibandingkan teknik pembedahan yang lain

dalam hal restorasi aksis vagina normal dan mempertahankan kapasitas vagina.

Tekniknya adalah.2, 3

1. Pasien ditempatkan pada pasien semilitotomi. Kandung kemih dipindahkan ke

bagian anterior. Mesh poliprilen dengan lebar 2,5-4 cm, dilekatkan pada

Page 13: Prolaps Puncak Vagina

dinding anterior vagina dengan tiga kali jahitan intereptus dengan benang

prolen 2/0.

2. Rectum dan sigmoid diretraksi dari garis tengah

3. Peritoneum diatas promontorium sacral dieksisi secara longitudinal pada garis

pertengahan.

4. Jaringan longgar areolar yang terletak diatas sakral diseksi untuk memaparkan

ligamentum longitudinal anterior badan vertebra sakral.

5. Mesh dilekatkan pada ligamen dan periosteum dengan empat atau lima kali

jahitan non-absorbable (biasanya prolene), sehingga vagina dapat terangkat

tanpa adanya tekanan.3

H. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada wanita yang menderita prolaps puncak

vagina adalah sebagai berikut:

Inkontinensia urin, retensi urin, atau infeksi

Wanita yang menderita prolaps puncak vagina dapat mengalami

komplikasi inkontinensia urin. Komplikasi ini dapat terjadi ketika jaringan vagina

yang longgar atau jatuh mengganggu aliran urin yang keluar dari kandung kemih

wanita. Inkontinensia urin dapat menyebabkan retensi urin, yang membuat wanita

kesulitan untuk mengosongkan kandung kemihnya. Urin yang tetap berada di

dalam kandung kemih mempermudah terjadinya infeksi. Akibatnya, wanita

Page 14: Prolaps Puncak Vagina

dengan prolaps puncak vagina dapat mengalami komplikasi infeksi traktus

urinarius rekuren.

Ulkus

Ulkus vagina dapat terjadi sebagai komplikasi dari prolaps puncak vagina

pada wanita tertentu. Jaringan dari vagina dan jatuh keluar dari tubuh wanita dan

dapat bergesekan dengan pakaian dalam. Ulkus vagina cukup menyakitkan dan

dapat menyebabkan kelainan perdarahan vagina pada wanita tertentu.

Kesulitan pergerakan usus besar

Jika bagian belakang vagina kolaps kedalam rectum, wanita yang

menderita prolaps puncak vagina dapat mengalami komplikasi pergerakan usus

besar. Komplikasi ini dapat menyebabkan konstipasi.15

I. PROGNOSIS

Prolaps puncak vagina jarang menjadi keadaan serius yang dapat mengancam

jiwa. Beberapa kasus yang ringan dapat ditangani tanpa operasi, dan sebagian besar

kasus prolaps puncak vagina yang parah dapat diperbaiki dengan cara pembedahan.

Hasil operasi pada prolaps vagina biasanya bagus, dengan angka rekurensi yang

rendah.12

Page 15: Prolaps Puncak Vagina

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Repair of Vaginal Wall Prolapse. Available from

www.webmd.com. Accessed on February 24, 2012.

2. Uzoma A, Farag K.A. Vaginal Vault Prolapse. Available from

www.hindawi.com/journals/ogi. Accessed on February 24, 2012.

3. Rosevear Sylvia. Handbook of Gynaecology Management. London, Blackwell.

2002.

4. Edmonds D. Keith. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 7th

edition. London, Blackwell. 2007.

5. Winkjosastro H,dkk. Ilmu Kandungan. Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2005.

6. Moore, K. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates: Jakarta. 2002.

7. Ellis Harold. Clinical Anatomy. USA. Blackwell Publishing. 2006.

8. O’Donovan P, et al. Advances In Gynaecological Surgery. London. Greenwich

medical. 2002.

9. Katz Vern L, et al. Comprehensive Gynecology. Philadelphia. Mosby Elsevier.

2007.

10. Tharmaseelan. Vaginal Vault Prolapse. Singapore Med J 1991; vol 32: 187-188.

11. Junisaf, Santoso Iman B. Buku Ajar Uroginekologi Indonesia. Jakarta. Himpunan

Uroginekologi Indonesia. 2011

Page 16: Prolaps Puncak Vagina

12. Lazarou G. Vaginal Prolapse. Available from www.emhealth.com. Accessed on

february 24, 2012.

13. Anonymous. Vaginal Vault Suspension. Avalaible from

www.miklosandmoore.com. Accessed on february 24, 2012.

14. Vasavada, Sandip P et al. Female Urology, Urogynecology and Voiding

Dysfunction. Marcel Dekker: New York. 2005.

15. Ahmed Rachel. Complication From A Vaginal Vault Prolapse. Available from

www.livestrong.com. Accessed on february 24, 2012.