Program Tahunan Mutu-RSUP HAM.doc

68
DAFTAR ISI Bab I Pendahuluan ……………………………………………………………………….......... 1 I.1 Latar Belakang ………………………………………………………………………............ 1 I.2 Tujuan......... ………………………………….………………………………….......... ……… 2 Bab II Kegiatan Pokok .............................................. ………………………………………… 3 II.1 Indikator di Area Klinik ....................................................................... …………............3 II.2 Indikator di Area Manajerial ................................................................................ ............ 16 II.3 Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.................................................... 28 II.4 Indikator JCI Library of Measure ................................................................................... 37 Bab III Plan, Do, Check, Action ...... …………………………………. ……………………… 50 Bab IV Sasaran....... …………..…….. ………………………………. ………..………….…… 51 IV.1 Sasaran Audiens ...................................... ……………………………............………..… 51 III.2 Sasaran Pencapaian Indikator ............... ……….…………………………………............ 51 Bab V Pelaksanaan Kegiatan ……….…….………………………………………..…………. 52 V.1 Jenis Kegiatan .................................................................................. .............................. 52 V.2 Jadwal Kegiatan .................................................................................. ........................... 52 Bab VI Pencatatan, Evaluasi dan Pelaporan ......……………..................…….…………… 23 VI.1 Pencatatan ................................................................................ .................................... 53 VI.2 Evaluasi dan Pelaporan ................................................................................. ................ 53 Bab VII Penutup .............................. …………….................. ………………………………… 54 Daftar Pustaka

Transcript of Program Tahunan Mutu-RSUP HAM.doc

DAFTAR ISI

Bab I Pendahuluan .......... 1

I.1 Latar Belakang ............ 1

I.2 Tujuan......... ........... 2

Bab II Kegiatan Pokok .............................................. 3

II.1 Indikator di Area Klinik ....................................................................... ............ 3

II.2 Indikator di Area Manajerial ............................................................................................ 16

II.3 Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.................................................... 28

II.4 Indikator JCI Library of Measure ................................................................................... 37

Bab III Plan, Do, Check, Action ...... . 50

Bab IV Sasaran....... .... . ... 51

IV.1 Sasaran Audiens ...................................... .............. 51

III.2 Sasaran Pencapaian Indikator ............... ............. 51

Bab V Pelaksanaan Kegiatan ..... 52

V.1 Jenis Kegiatan ................................................................................................................ 52

V.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................................................. 52

Bab VI Pencatatan, Evaluasi dan Pelaporan ......................... 23

VI.1 Pencatatan .................................................................................................................... 53

VI.2 Evaluasi dan Pelaporan ................................................................................................. 53

Bab VII Penutup .............................. .................. 54

Daftar Pustaka

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Introduction

Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesehatan tanpa memerlukan

tambahan supply, logistik, keuangan dan sumber daya manusi. Bahkan sebenarnya tujuan penjaminan

mutu adalah memaksimalkan keefektifan dan efisiensi system yang sudah ada. Jadi penjaminan mutu

dapat mengusahakan para donator, pemerintah, penyedia pelayanan kesehatan, serta masyarakat

suatu kesempatan untuk menyadari lebih jauh manfaat berinvestasi di bidang pelayanan kesehatan.

Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja sama dalam melakukan

penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih pendekatan kesehatan yang hemat biaya.

Penjaminan mutu dalam hal ini dapat mendorong keyakinan, meningkatkan komunikasi dan

mempercepat proses pemahaman terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Jika pemberi layanan

tidak memberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan gagal dalam memperoleh

kepercayaan masyarakat.

Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery , karena itu kualitas pelayanan

harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke rumah sakit. Program penjaminan mutu juga

menawarkan para pekerja kesehatan suatu kesempatan untuk menjadi lebih unggul sehingga dapat

meningkatkan kepuasan kerja dan status mereka di masyarakat. Sumber daya yang terbatas

membatasi kemampuan rumah sakit dalam menawarkan kenaikan gaji dan pengembangan profesi

sebagai imbalan terhadap kinerja yang baik; tapi bagaimanapun juga hal ini tidak selalu dibutuhkan

dalam meningkatkan kualitas.

Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk menyatakan betapa pentingnya

keunggulan bagi individu dan tim. Dalam hal ini penjaminan mutu menawarkan suatu alat kerja yang

dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan. Dengan

adanya ketertarikan and keterlibatan yang aktif dari pimpinan organisasi, para staf kesehatan dapat

memenuhi dan bahkan melampaui standar kinerja, dapat menyelesaikan masalah, dan melayani

kebutuhan klien dengan baik. Seiring dengan peningkatan kepuasan kerja dan motivasi staff akan

menjadi titik awal suatu siklus yang berkelanjutan terhadap peningkatan kualitas pelayanan kesehatan

serta meningkatkan efektifitas.

Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan yang disusun

secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu

adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi

mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks dimana penjaminan

mutu dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan,

efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini

merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna yang dapat membantu para tim kesehatan

untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana

mereka dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan

manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.

Dengan mempertimbangkan hal-hal tersebut diatas, Unit Penjaminan Mutu menetapkan 38 (tiga puluh

delapan) indikator mutu yang terdiri dari: 11 (sebelas) indikator klinis, 10 (sepuluh) indikator manajerial,

7 (tujuh) indikator sasarn internasional keselamatan pasien, dan 10 (sepuluh) indikator JCI Libarary of

Measure. Indikator-indikator ini ditetapkan berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu tahun 2012-2016.

t

I.2 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan di RSUP H. Adam Malik Medan.

.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Dievaluasinya indikator mutu di area klinik dan manajerial periode tahun 2012 di tiap-tiap unit

perawatan dan instalasi terkait dengan membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau

target yang telah ditetapkan.

2. Diajukannya saran bagi unit atau bagian terkait dan rekomendasi kepada direksi untuk

perbaikan di masa mendatang.

BAB II

KEGIATAN POKOK

Kegiatan pokok dari Program Peningkatan Mutu adalah untuk mengevaluasi 38 (tiga puluh delapan)

indikator mutu yang terdiri dari 11 (sebelas) indikator klinis, 10 (sepuluh) indikator manajerial, 7 (tujuh)

indikator sasarn internasional keselamatan pasien, dan 10 (sepuluh) indikator JCI Libarary of Measure.

II.1 Indikator Klinis

1. Area pemantauan : Asesmen pasien

Indikator yang dipantau :2. Area pemantauan : Pelayanan laboratorium

Indikator yang dipantau :

3. Area pemantauan : Pelayanan radiology dan diagnostic imaging

Indikator yang dipantau:

4. Area pemantauan : Prosedur bedah

Indikator yang dipantau :Format Pencatatan

Contoh

5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotik dan obat-obatan lain

Indikator yang dipantau :

6. Area pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss

Indikator yang dipantau :

7. Area pemantauan : Penggunaan anestesi dan sedasi

Indikator yang dipantau :

8. Area pemantauan : Penggunaan darah dan produk darah

Indikator yang dipantau :

Format

pencatatan

Contoh

REAKSI

JIKA ADA

REAKSI

N

O

NAMA

PASIE

N

NO.

RM

JENIS

TRANSFU

SI

KANTO

NG KE-

TRANSFUSI

SAAT

TRANSFUSI

TRANSFUSI

DILAKUKAN

PELAPORAN

KET

JENIS

REAKSI

(ya/tidak)

KE UTD

(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

ds

t

Verifikasi :

9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis

Indikator yang dipantau :Format pencatatan

Contoh

10. Area pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi

Indikator yang dipantau :

11. Area pemantauan : Penelitian klinis

Indikator yang dipantau :

Format Pencatatan

Contoh

II.2 Indikator Manajerial

1. Area pemantauan : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang

dibutuhkan secara rutin

Indikator yang dipantau :

2. Area pemantauan : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan

peraturan

Indikator yang dipantau :

3. Area pemantauan : Manajemen resiko

Indikator yang dipantau :

4. Area pemantauan : Manajemen penggunaan

Indikator yang dipantau :

Format pencatatan

Contoh

N

O

NAMA

PASIEN

NO.

RM DIAGNOSA

UNIT/DOKTER YANG

MEMBUAT

PERMINTAAN CT-

SCAN KEPALA

CATATAN

PEMAKAIAN

KESESUAIAN

INDIKASI

(YA/TIDAK)

KE

T

1 2 3 4 5 6 7 8

1

2

3

d

st

Verifikasi :

5. Area pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Indikator yang dipantau :

6. Area pemantauan : Harapan dan kepuasan staf

Indikator yang dipantau :

7. Area pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien

Indikator yang dipantau :

8. Area pemantauan : Manajemen keuangan

Indikator yang dipantau :

9. Area monitoring : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

Indikator yang dipantau :

10. Area monitoring : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

Indikator yang dipantau :II.3 Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

1. Area monitoring : Mengindetifikasi pasien dengan benar

Indikator yang dipantau :2. Area monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Indikator yang dipantau :

3. Area monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Indikator yang dipantau :

4. Area monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

Indikator yang dipantau :

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan

dilakukan tindakan operasi

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan

pasien sebelum tindakan operasi

Definisi

Operasional

Alasan Dan

Implikasi

Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus

untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan

operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus

dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :

For left side

For right side

Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi

2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan

3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi

dengan tepat dan benar sesuai rencana

Formula Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam

1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam

1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan

Target 100%

Kriteria

Inklusi

Kriteria

Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri

Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

Eksklusi

Pencatatan Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign

in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK

IRD, OK WA

Rekapitulasi

Unit

Analisa &

Pelaporan

Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah

Sentral (IBS), OK IRD, OK WA

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK

IRD, OK WA

Area Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WA

Pic Ka. Tim KP-RS

Recording

Format

DILAKSANAKA

NO

NAM

A

PASI

EN

NO

RM

TINDAKAN

OPERASI

SITE

MARKING

(ya/tidak)

SITE

MARKING

TEPAT DAN

BENAR

(ya/tidak)

N OLEH

DOKTER

OPERATOR

dengan

wawancara

KET

pasien (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

6

5. Area monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Indikator yang dipantau :

6. Area monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Indikator yang dipantau :

7. Area monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Indikator yang dipantau :

II.4 Indikator JCI Library of Measure

1. Area monitoring : Acute Myocardial Infarction

Indikator yang dipantau :2. Monitoring area : Acute Myocardial Infarction

The monitored indicator :

3. Area monitoring : Stroke

Indikator yang dipantau :

4. Area monitoring : Stroke

Indikator yang dipantau :

5. Area monitoring : Childrens Asthma Care

Indikator yang dipantau :

6. Area monitoring : Childrens Asthma Care

Indikator yang dipantau :7. Area monitoring : Nursing Sensitive Care

Indikator yang dipantau :

8. Area monitoring : Nursing Sensitive Care

Indikator yang dipantau :9. Area monitoring : Perinatal Care

Indikator yang dipantau :

10. Area monitoring : Perinatal Care

Indikator yang dipantau :

BAB III

PLAN, DO, CHECK, ACTION

PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari perencanaan kerja, pelaksanaan kerja,

pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus menerus dan berkesinambungan. Siklus

PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan

mutu pelayanan kesehatan. Siklus PDCA terdiri dari empat tahapan, yaitu:

a. Perencanaan ( Plan )

Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang

ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu

sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah.

Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian

masalah mutu yang akan diselenggarakan.

b. Pelaksanaan ( Do )

Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika

pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu

terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami

dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

c. Pemeriksaan ( Check )

Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang

dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.

d. Perbaikan (Action)

Tahapan keempat yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah

penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara

penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut

dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk

kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan

yang sesuai.

Pelaporan PDCA dapat dilakukan sebagai berikut:

a. Format PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan

ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM, ext .266) setiap bulan selambat-lambatnya minggu

pertama bulan berikutnya.

b. Setiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis lengkap dengan format

Gugus Kendali Mutu setiap tahunnya minimal 1 laporan yang secara langsung akan diregistrasi

sebagai peserta konfrensi GKM RSUP H. Adam Malik Medan setiap bulan Agustus. Laporan GKM

selambat-lambatnya diterima UPM 2 minggu sebelum konfrensi.

BAB IV

SASARAN

IV.1 SASARAN AUDIENS

Sasaran audiens dalam Program Pemantauan Indikator Mutu adalah

1. Pasien baik di rawat inap maupun rawat jalan

2. Keluarga pasien dan atau penunggu pasien

3. Staf dan karyawan RSUP H. ADAM MALIK baik medis maupun non medis

4. Dokumen-dokumen terkait dengan indikator yang dipantau

IV.2 SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR

Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau telah dijelaskan dalam tabel di Bab II di atas.

BAB V

PELAKSANAAN KEGIATAN

V.1 JENIS KEGIATAN

1. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan pada minggu

pertama bulan berikutnya .

2. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan pada 1 bulan

berikutnya

3. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan

4. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester berikutnya dan setiap

tahun pada tahun berikutnya

5. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester berikutnya dan

setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat Tinjauan Manajemen dengan

unit terkait dan direksi untuk mendapatkan rekomendasi

6. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan dalam rapat

penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan peningkatan mutu

7. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada direksi

V.2 JADWAL KEGIATANBAB VI

PENCATATAN, EVALUASI DAN PELAPORAN PROGRAM

V.1 Pencatatan

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu wajib dikumpulkan di UPM

dengan dilengkapi tindak lanjut dari setiap unit kerja atau instalasi apabila indikator mutu tidak

mencapai target yang telah ditetapkan. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi

ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.

Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit kerja. Data yang

dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum diolah dan dikumpulkan dalam bentuk form

sehingga memudahkan untuk menginput dan mengolah menjadi informasi yang berguna. Unit

Penjaminan Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.

V.2 Evaluasi dan Pelaporan

Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan

kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan

juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun.

Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi dalam

Rapat Direksi.

Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahuan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan

oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk

melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, UPM akan memantau

pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi. Di samping itu laporan

hasil pemantauan juga akan di-publish di media komunikasi rumah sakit yaitu intranet.

BAB VII

PENUTUP

Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya

peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran

yang holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit

pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan

manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk menilai kualitas

pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan

rumah sakit yang sesuai dengan standar.

Direktur Utama

Dr. Azwan Hakmi Lubis, Sp.A, M.KesNIP. 195309241980121001

Medan, Januari 2012

Ketua JCI RSUP H. Adam Malikdr. Lukmanul Hakim Nasution, Sp.KKNIP. 195411201984031004

LAMPIRAN 1LAMPIRAN 2

LAMPIRAN 3Format

pencatatan

N

O

NAMA

PASIEN

NO.

RM

TANGGAL

PEMASANG

AN

VENTILATO

TANGGAL

DITEMUKAN

TANDA

PNEUMONI

TANGGAL

PEMERIKSAA

N DAN HASIL

FOTO

TANGGAL

PEMERIKSA

AN DAN

HASIL

KULTUR

KET

R

A

THORAX

SPUTUM

dan HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

Verifikasi :

LAMPIRAN 4

LAMPIRAN 5

LAMPIRAN 6

Form Monitoring Pasien AMI, Ruangan : ___________________, Bulan : ____________________, Tahun : _________________

NO TANGGAL NAMA / UMUR NO. RM DIAGNOSA

MEDIK

TANGGAL/ JAM

PASIEN MRS

TANGGAL/JAM PASIEN

DIBERIKAN ASPIRIN DAN

ATAU ANTITROMBOTIK

TANGGAL/JAM KRS

DIBERIKAN RESEP

ASPIRIN DAN ATAU

ANTITROMBOTIK

TANGGAL / JAM PASIEN

MENINGGAL CAUSA KET

PERTAMA KALI

(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

LAMPIRAN 7

Form Monitoring Pasien Stroke, Ruangan : ___________________, Bulan : ____________________, Tahun : _________________

N

O

TANGG

AL

NAMA /

UMUR NO. RM

DIAGNO

SA

MEDIK

TANGGA

L/ JAM

PASIEN

MRS

JENIS STROKE

(ischemic/

hemorrhagic)

DENGAN

ATRIAL

FIBRILLATION/F

LUTTER

(ya/tidak)

KIE TENTANG

STROKE KEPADA

PASIEN DAN

KELUARGA

(ya/tidak)

MENDAPATKA

N PELAYANAN

REHABILITASI

(ya/tidak)

TANGGA

L/JAM

KRS

DIRESEPKAN

ANTITHROMBOTI

K SAAT KRS

(ya/tidak)

DIRESEPKAN

TERAPI

ANTIKOAGULA

N SAAT KRS

(ya/tidak)

TANGGAL

/ JAM

PASIEN

MENINGG

AL

CAUS

A KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Verifikasi :

TINJAUAN PUSTAKA

Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2007, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis dan

Anggaran (RBA) Badan Layanan Umum Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan R.I

Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan. 2011, Juknis Sistem Informasi Rumah Sakit 2011

Jakarta: Kementerian Kesehatan R.I

Joint Commission Internasional. 2011, Commission Internationals International Library of

Measures, Ver 1.2. Illinois: Joint Commission Resources.

Joint Commission Internasional. 2011, Joint Commission Internasional Accreditation

Standards for Hospitals, 4th ed. Jakarta: PT Gramedia.

Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 2011, Pedoman Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Medan: RSUP

H. Adam MalikSudra, Rano I. 2010, Statistik Rumah Sakit. Yogyakarta: Graha Ilmu.

World Health Organization. 2001, Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah

Sakit. Jakarta: IDI

JudulWaktu Tanggap Pelayanan Kegawatdaruratan di Instalasi Gawat DaruratTujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan

pasien gawat daruratDefinisi

OperasionalWaktu tanggap pelayanan dokter triage di instalasi gawat darurat merupakan lama

waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen oleh dokter triage, dengan

standar waktu 5 menit.Alasan Dan

ImplikasiPelayanan pasien gawat darurat adalah pelayanan yang memerlukan pelayanan

segera, yaitu cepat, tepat, dan cermat untuk mencegah kematian dan kecacatan.

Pelayanan pasien gawat darurat memegang peranan yang sangat penting (time

saving is life saving) bahwa waktu adalah nyawa.FormulaJumlah komulatif lama waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen

oleh dokter triage (menit) : jumlah seluruh pasien yang datang ke instalasi gawat

darurat setiap bulan (orang) = Rata-rata menit/orangNumeratorJumlah komulatif lama waktu sejak pasien tiba di IGD sampai pasien diasesmen

oleh dokter triageDenominatorJumlah seluruh pasien yang datang ke instalasi gawat darurat setiap bulanTarget5 menitKriteria

InklusiSeluruh pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan seluruh jenis kasusKriteria

EksklusiPasien DOA (Death On Arrival)PencatatanSetiap hari kerja (dilakukan oleh perawat yang bertugas di triage) dengan total

sampling, melalui dokumentasi yang dilaksanakan oleh dokter triage.Rekapitulasi

UnitSetiap bulan, oleh staf IGDAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat

JudulWaktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan

Darah lengkap dan Kimia klinikTujuanTergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinikDefinisi

OperasionalPemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan

pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien

diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang

sudah diekspertisi diterima pasien yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap

pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu

tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini

dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu 140 menit.Alasan Dan

ImplikasiJanji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran

menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat

diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu

yang cepat.FormulaJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk

seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik

(menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan

Kimia klinik (orang) = Rata-rata menit/orangNumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik untuk

seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkapDenominatorJumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap setiap bulanTarget140 menitKriteria

InklusiPasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik

AreaInstalasi Gawat DaruratPicKepala Instalasi Gawat DaruratFormat Pencatatan

Contoh

N

OTG

LNAMA /

TLNO.

RMDIAGNOS

A MEDIKJAM PASIEN TIBA DI IGD

(Pk. __.__ WIB)JAM PASIEN

DIASESMEN

DOKTER TRIAGE

(Pk. __.__ WIB)RENTANG

WAKTU KOLOM 6

DAN 7KET123456789123Verifikasi

Kriteria

EksklusiPasien yang diperiksakan laboratorium selain Darah lengkap dan Kimia klinikPencatatanSetiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien yang diperiksa Darah

lengkap dan Kimia klinikRekapitulasi

UnitSetiap bulan, oleh staf Instalasi LaboratoriumAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, Kepala Instalasi LaboratoriumAreaInstalasi LaboratoriumPicKepala Instalasi Instalasi LaboratoriumFormat Pencatatan

Contoh

JudulWaktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat JalanTujuanTergambarnya kecepatan pelayanan radiologiDefinisi

OperasionalWaktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di

foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan

satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi

pasien rawat jalan dengan waktu target 3 jam. Thorax foto merupakan

pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto

rontgen pada bagian dada pasien.Alasan Dan

ImplikasiJanji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran

menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat

diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu

yang cepat.FormulaJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan

(menit) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan

(orang) = Rata-rata menit/orang

N

OTGLNAMA

/ TLNO.

RMDIAG

NOSA

MEDI

KJAM PASIEN TIBA

DI IGD

(Pk. __.__ WIB)JAM PASIEN

DIASESMEN

DOKTER

TRIAGE

(Pk. __.__WIB)RENTANG

WAKTU

KOLOM 6

DAN 7KET123456789123Verifikasi

NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalanDenominatorJumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulanTarget3 jamKriteria

InklusiPasien rawat jalan yang dilakukan thorax fotoKriteria

EksklusiPasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax fotoPencatatanSetiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang

dilaksanakan thorax foto, oleh staf Instalasi RadiologiRekapitulasi

UnitSetiap bulan, staf Instalasi RadiologiAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, Kepala Instalasi RadiologiAreaInstalasi Radiologi (pasien rawat jalan )PicKepala Instalasi RadiologiFormat Pencatatan

Contoh

N

ONAMA

PASIENNO.

RMJENIS

PEMERIKSAN

RADIOLOGIJAM PASIEN DI

FOTO

(Pk. __.__ WIB)JAM HASIL

DENGAN

EKSPERTISI

DITERIMA PASIEN

(Pk. __.__ WIB)RENTANG

WAKTU KOLOM

6 & 7 (menit)KET12345678912345ds

tVerifikasi :

TANGGA

L

JudulKesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post OperasiTujuanMengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah

dengan harapan menghindari kesalahan diagnosisDefinisi

OperasionalKesesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah keselarasan antara

diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur

dengan jumlah pasien. Kesesuaian ini tidak termasuk diagnose banding, dengan

memfokuskan pada pasien operasi elektif dan tidak menggunakan pasien dengan

tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik.Alasan Dan

ImplikasiKetidak selarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi mengindikasikan

kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.FormulaJumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op sesuai dengan

diagnosa post op dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi

pada periode yang sama x 100% = ___%NumeratorJumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op sesuai dengan

diagnosa post op dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi pada periode yang samaTarget100%Kriteria

InklusiSeluruh pasien dengan tindakan operasi elektifKriteria

EksklusiPasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik

Pasien batal atau tunda tindakan operasi

Pasien dengan tindakan operasi emergencyPencatatanSetiap hari kerja, oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WARekapitulasi

UnitSetiap bulan, oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK WAAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK WAAreaInstalasi Bedah Sentral (IBS), OK WAPicKepala Instalasi Bedah Sentral (IBS), Kepala OK WA

JudulPenulisan Resep Obat yang Tidak Sesuai Formularium oleh DokterTujuanTergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasienDefinisi

OperasionalPenulisan resep obat yang tidak sesuai formularium oleh Dokter adalah jumlah item

(bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam KIO/resep obat yang tidak

sesuai dengan formularium rumah sakit. Fomularium obat adalah daftar obat yang

digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obatAlasan Dan

ImplikasiFormularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta

peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu

rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan

kebutuhan pasien di rumah sakit.FormulaJumlah item obat yang tidak sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO

setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam

KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ___%NumeratorJumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO setiap

pasien dalam 1 bulanDenominatorJumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulanTarget20%Kriteria

InklusiSeluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasienKriteria

EksklusiResep obat yang ditundaPencatatanSetiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa, oleh

staf Instalasi Farmasi, apabila ada item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai

insidenRekapitulasi

UnitSetiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi

N

ONAMA

PASIENNO.

RMJENIS

PEMERIKS

AN

RADIOLOGIJAM PASIEN

DI FOTO

(Pk. __.__WIB)JAM HASIL

DENGAN

EKSPERTISI

DITERIMA

PASIEN

(Pk. __.__WIB)RENTANG

WAKTU

KOLOM 6 &

7 (menit)KE

T12345678912d

stVerifikasi :

TANGGAL

JudulKesalahan Dispensing Obat oleh FarmasiTujuanTergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing Obat oleh

Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera kepada pasien yang harus

teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.Definisi

OperasionalKesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah

dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini

harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke

ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.Alasan Dan

ImplikasiBangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi

Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan Pasien

yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC),

Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan

tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.FormulaJumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam 1 bulan : Jumlah komulatif

obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% : ___%NumeratorJumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam 1 bulanDenominatorJumlah komulatif obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang

samaTarget0%Kriteria

InklusiSeluruh obat yang diorder dalam KIO setiap pasienKriteria

EksklusiResep obat yang ditunda

Analisa &

PelaporanSetiap bulan, oleh Kepala Instalasi FarmasiAreaInstalasi FarmasiPicKepala Instalasi FarmasiFormat Pencatatan

Contoh

N

ONAMA

PASIENNO. RMJUMLAH SELURUH ITEM

OBAT YANG DIORDER

DALAM KIOJUMLAH OBAT YANG

TIDAK SESUAI

FORMULARIUMNAMA OBAT YANG

TIDAK SESUAI

FORMULARIUMKET12345678123

TANGGAL

PencatatanSetiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh staf

Instalasi Rawat InapRekapitulasi

UnitSetiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat InapAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat InapAreaInstalasi Rawat InapPicKepala Instalasi FarmasiFormat pencatatan

Contoh

JudulKejadian de-saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan General

AnasthesiTujuanMengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur

pemantauan pasien General Anesthesi selama durante operasi, untuk menghindari

insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.Definisi

OperasionalKejadian de-saturasi O2 pada saat durante operasi pasien dengan General

Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai normal

(38C)

Nikuri (anyang-anyangan)

Polakisuri

Disuri

NONAMA

PASIENNO.

RMJENIS

TINDAKAN

OPERASITANDA

INFEKSI

SETELAH 2 X

24 JAM

(ya/tidak)JIKA YA,

TANGGAL

PERIKSA DAN

HASIL KULTURPERKEMBANGAN

MIKROORGANISME

SESUAI HASIL

KULTUR (ya/tidak)KET12345678912dstVerifikasi :

TANGGA

L

Nyeri supra pubik

5

Dan hasil biakan urin aliran tengah (midstream) >10 kuman per ml urin dengan

jumlah kuman tidak lebih dari 2 spesies.Alasan Dan

ImplikasiHAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan

harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs

dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011).

Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia,

Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium

Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358

pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah

7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;

13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari

pemasangan kateter urine.FormulaJumlah pasien yang mengalami ISK setelah pemasangan kateter urine dalam 1 bulan

(pasien) : Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___NumeratorJumlah pasien yang mengalami ISKsetelah pemasangan kateter urine dalam 1 bulanDenominatorJumlah hari pemasangan kateter urine dalam 1 bulanTarget1.5Kriteria InklusiSeluruh pasien dengan pemasangan kateter urineKriteria

EksklusiPasien infeksi lain yang tidak diawali dengan pemasangan kateter urinePencatatanSetiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)Rekapitulasi

UnitSetiap bulan, Komite PPI-RSAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, Komite PPI-RSAreaInstalasi Rawat IntensifPicKetua Komite PPI-RSFormat

pencatatanPERKEMBANG

TANGGAL TANGGA TANGGAL

AN

PASIEN DI L PERIKSA

N MIKROORGANI KE

NAMA NO. RM PASANG MUNCUL DAN

O SME SESUAI T

KATETER TANDA HASIL

HASIL KULTUR

URINE INFEKSI KULTUR

(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

ds

t

Verifikasi :

TANGGAL

JudulInsiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)TujuanTergambarnya kualitas prosedur pemasangan dan perawatan pasien dengan ventilatorDefinisi

OperasionalKejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang diawali

dengan pemasangan ventilator yang terjadi setelah 48 jam pemasangan ventilator.

Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah. Sebagian besar

penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh terhisapnya bakteri yang

berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran gastrointestinal atas pada pasien. Intubasi

dan ventilasi mekanis menurunkan pertahanan pasien, peralatan tersebut menambah

resiko pneumonia nosokomial. Pneumonia disebabkan oleh Legionella sp., Aspergillus

sp., dan virus influenza yang terhirup melalui aerosol yang terkontaminasi.Alasan Dan

ImplikasiHAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan

harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs

dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011).

Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia,

Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium

Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358

pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah

7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;

13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari

pemasangan kateter urine.FormulaJumlah pasien yang mengalami VAP dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari pemasangan

ventilator dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___NumeratorJumlah pasien yang mengalami VAP dalam 1 bulanDenominatorJumlah hari pemasangan ventilator dalam 1 bulanTarget1.5Kriteria InklusiSeluruh pasien yang dilakukan pemasangan ventilatorKriteria

EksklusiPasien infeksi saluran pernafasan lain yang tidak diawali dengan pemasangan

ventilatorPencatatanSetiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)Rekapitulasi

UnitSetiap bulan, Komite PPI-RSAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, Komite PPI-RSAreaInstalasi Rawat IntensifPicKetua Komite PPI-RS

JudulInsiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)TujuanTergambarnya kualitas pelayanan keperawatan pasien dengan tirah baringDefinisi

OperasionalKejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang diawali

dengan prosedur tirah baring yang biasanya terjadi setelah 48 jam pasien dirawat.

Pneumonia adalah salah satu jenis infeksi saluran pernafasan bawah. Sebagian besar

penumonia nosokomial bakterial, disebabkan oleh terhisapnya bakteri yang

berkolonisasi dalam oropharynx atau saluran gastrointestinal atas pada pasien. Intubasi

dan ventilasi mekanis menurunkan pertahanan pasien, peralatan tersebut menambah

resiko pneumonia nosokomial. Pneumonia disebabkan oleh Legionella sp., Aspergillus

sp., dan virus influenza yang terhirup melalui aerosol yang terkontaminasi.Alasan Dan

ImplikasiHAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan

harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs

dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)

Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia,

Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium

Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358

pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah

7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;

13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari

pemasangan kateter urine.FormulaJumlah pasien yang mengalami HAP dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari perawatan

pasien dengan tirah baring dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___NumeratorJumlah pasien yang mengalami HAP dalam 1 bulanDenominatorJumlah hari perawatan pasien dengan tirah baring dalam 1 bulanTarget1.5Kriteria InklusiSeluruh pasien yang dilakukan tirah baring

TANGGAL

Kriteria

EksklusiPasien infeksi saluran pernafasan sekunder

Pasien dengan pemasangan ventilatorPencatatanSetiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)Rekapitulasi

UnitSetiap bulan, Komite PPI-RSAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, Komite PPI-RSAreaInstalasi Rawat IntensifPicKetua Komite PPI-RSFormat

pencatatanTANGGAL

TANGGAL TANGGAL PEMERIKSA

TANGGAL

DITEMUKAN PEMERIKSAA AN DAN

N NAMA NO. MULAI KE

TANDA N DAN HASIL HASIL

O PASIEN RM TIRAH T

PNEUMONI FOTO KULTUR

BARING

A THORAX SPUTUM

dan HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

Verifikasi :

JudulInsiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central Vena

Catheter (CVC)TujuanTergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan Central Vena Catheter (CVC)Definisi

OperasionalInfeksi Aliran Darah Primer Akibat Pemasangan Central Vena Catheter (CVC) adalah

IADP yang Komitebul tanpa ada organ atau jaringan lain yang dicurigai sebagai

sumber infeksi, yang diawali dengan pemasangan CVC yang terjadi setelah 48 jam

pemasangan.Alasan Dan

ImplikasiHAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan

harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs

dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011). Surveilans

HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin, Asia, Afrika, dan

Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium

Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak 155.358

pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah

7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;

13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari

pemasangan kateter urine.

TANGGAL

FormulaJumlah Jumlah pasien Infeksi Aliran Darah Akibat Pemasangan Central Vena Catheter

(CVC) dalam 1 bulan (orang) : Jumlah hari pemasangan Central Vena Catheter (CVC)

dalam 1 bulan (hari) x 1000 = ___1000NumeratorJumlah pasien Infeksi Aliran Darah Akibat Pemasangan Central Vena Catheter (CVC)

dalam 1 bulanDenominatorJumlah hari pemasangan Central Vena Catheter (CVC) dalam 1 bulanTarget1.5Kriteria InklusiSeluruh pasien dengan pemasangan Central Vena Catheter (CVC)Kriteria

EksklusiPasien infeksi lain yang tidak diawali dengan pemasangan Central Vena Catheter

(CVC)PencatatanSetiap hari (surveilans PPI oleh IPCN)Rekapitulasi

UnitSetiap bulan, Komite PPI-RSAnalisa &

PelaporanSetiap bulan, Komite PPI-RSAreaInstalasi Rawat IntensifPicKetua Komite PPI-RSFormat

pencatatanJIKA YA, PERKEMBANG

TANDA

TANGGAL AN

NAMA TANGGAL INFEKSI

N NO. PERIKSA MIKROORGANI KE

PASIE PEMASANG SETELAH

O RM DAN HASIL SME SESUAI T

N AN CVC 48 JAM

KULTUR HASIL KULTUR

(ya/tidak)

DARAH (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

2

3

4

5

ds

t

Verifikasi :

TANGGAL