PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

4 X 6

FORMULIR LAMARAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROKomplek Zona PendidikanJalan Dokter Sutomo 18 Semarang 50231Telp.(024) 8311523, 8446905 (Fax)

3 X 4

Tanda tangan

Asal Instansi : Kementerian Pemerintah . BUMN FK Swasta .. RSUD.......... PNS / Swasta / Pra PTT .

Dengan surat no. 11 TAHUN 2002 tanggal 17 JUNI 2002Nama pemohon : Dr. M. Muhaimin EfendiPermohonan Pendidikan Spesialisasi : Program Studi Anestesiologi

Lampiran : Fotocopi Ijasah Dokter (dilegalisir) Fotocopi Transkrip Akademik (dilegalisir) Rekomendasi IDI Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR) Foto copy Selesai Masa Bakti Fotocopy sertifikat TOEFL IPK profesi minimal 2,75 Daftar Riwayat Hidup Pas poto 3x4 = 2 lembar SKCK Surat Keterangan Sehat

PetunjukCoret yang dianggap tidak perlu(Kiriman / Perorangan)(Kiriman / Perorangan)(Kiriman / Perorangan)(Kiriman / Perorangan)(Perluasan /Perorangan)

Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari pelamarditeruskan kepada :1.Dekan Fakultas Kedokteran Undip Semarang2.Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi Semarang3.Ketua Bagian/Ketua Program Studi

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap : dr, M. Muhaimin Efendi

2. Tempat dan tanggal lahir : Tuban, 12 Desember 1979 Laki-laki

Wanita

3. Agama : Islam

4. Alamat korespondensi : jl. Diponegoro 75 Tuban Kodepos 62313 Telepon : (0356) 322830 HP. : 08156710925

Alamat rumah : jl. Diponegoro 75 Tuban

Telepon : (0356) 322830 HP. : 08156710925

5. Riwayat keluarga Ayah N a m a : Machsun (Alm) Agama : - Pekerjaan/jabatan : - Alamat : -

IbuN a m a : Dewi ChodijahAgama : IslamPekerjaan/jabatan : Ibu rumah tanggaAlamat : jl. Diponegoro 75 Tuban

Isteri atau SuamiN a m a: Atik Anggraini Tempat/tanggal lahir: Surabaya 21 April 1984Pekerjaan/Jabatan: MahasiswiAlamat: Jl. Diponegoro 75 TubanTanggal perkawinan: 24 Februari 2012Anak-anak(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)-

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar : SDN Latsari II Tuban

2. Sekolah Menengah Pertama : SMPN 3 Tuban

3. Sekolah Menengah Atas : SMUN 1 Tuban

4. Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

5. Pendidikan / pelatihan lain (perinci) : 1. ACLS pada tanggal 06 - 08 November 2009 di Solo2. ATLS pada tanggal 20 - 22 April 2012 di Malang, RS Dr. Saiful Anwar

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Dokter Umum RSUD dr. R. Koesma Tuban, sejak tanggal 2 Agustus 2010 sampai dengan sekarang,yang dipimpin seorang direktur, dr. H. Zainul Arifin, Sp.PK

2. Jabatan sekarang- Dokter Umum RSUD dr. R. Koesma Tuban

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swastaDr. H. Zainul Arifin, Sp.PK Direktur RSUD dr. R. Koesma Tuban

4. Karya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya -

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut) Takmir Masjid Rahmad Tuban selaku anggota

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIINGINKAN1. Program studi yang diinginkanProgram Studi Ilmu BedahProgram Studi Ilmu Penyakit DalamProgram Studi Ilmu Kesehatan AnakProgram Studi Ilmu Kebidanan & Penyakit KandunganProgram Studi RadiologiProgram Studi AnestesiologiProgram Studi PsikiatriProgram Studi Ilmu Penyakit MataProgram Studi Ilmu Kesehatan Kulit & KelaminProgram Studi Patologi AnatomiProgram Studi Ilmu Kesehatan THT KL Program Studi Ilmu Kedokteran ForensikProgram Studi NeurologiProgram Studi Ilmu Kedokteran Fisik & RehabilitasiProgram Studi Patologi KlinikProgram Studi Ilmu Penyakit Jantung & Pembuluh DarahProgram Studi Mikrobiologi Klinik Program Studi Gizi Klinik

2. Pusat Pendidikan : Fakultas Kedokteran UNDIP

3. Waktu mulai pendidikan 2 Januari 2014 1 Juli Yang diinginkan

4. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program studi (1) Pusat Pendidikan(2) dan waktu (3) di atas - Program studi Anestesiologi dikarenakan kurangnya tenaga dokter spesialis anestesi di RSUD dr. R. Koesma Tuban - Pusat pendidikan Fakultas Kedokteran UNDIP dikarenakan rumah sakit rujukan provinsi Jawa Tengah - Waktu mulai pendidikan yang diinginkan 2 januari 2014 dikarenakan usia

7. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)

Nama Jabatan Alamat Catatan

1. dr. H. Zainul Arifin, Sp,PK Direktur RSUD Bonsari Regency Blok C24 (0356) 321010 dr. R. Koesma Tuban Surabaya

2. KH. H. Fatkhul Huda Bupati Tuban Latsari Gg 1 no 55 Tuban -

3. Drs. H. Ali mufiz , MPA Mantan Gubernur Jl. Ketileng Indah Raya I - Jawa Tengah No 14 Kel. Sendangmulyo Tembalang Semarang

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya dr. M. Muhaimin Efendi Yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan

oleh dr. H. Zainul Arifin, Sp.PK atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R

2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepadamereka yang saya tulis dalam kolom referensi.

3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan,psikotest, dll) dalam rangka lamaran ini.

4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku.

5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan peraturan yang berlaku.

Tuban, 18 September 2013

Mengetahui/Menyetujui :Pelamar,

MATERAI RP 6.000,00dr. H. Zainul Arifin, Sp.PKdr. M. Muhaimin EfendiDirektur RSUD dr. R. Koesma Tuban

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS