PROGRAM KERJA UKS SEKOLAH : KECAMATAN :

TAHUN : 20 … / 20 … KABUPATEN / KOTA :

NO KEGIATAN SASARAN TARGET FREK LOKASI PELAKSANA PANJAB WAKTU PELAKSANA

DANA JULI AGUSTSEPT OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN 1 PENYUSUNAN PROGRAM TIM PELAKSANA UKS 100% 1 x / TAHUN SEKOLAH GURU UKS KEPALA SEKOLAH 2 RAPAT RUTIN TIM PELAKSANA UKS 100% 1 x / BULAN SEKOLAH KEPALA SEKOLAH KEPALA SEKOLAH 3 PENATAAN RUANG UKS RUANG UKS 100% 1 x / BULAN RUANG UKS KADER / GURU GURU UKS 4 PEMBENAHAN ADMINISTRASI DAN DATA UKS RUANG UKS 100% 1 x / TAHUN RUANG UKS KADER / GURU GURU UKS 5 TRIAS UKS TIM PELAKSANA UKS 100%

A. PENDIDIKAN KESEHATAN 1. PENATAAN KADE KADE 100% 1 x / TAHUN KECAMATAN TP UKS KECAMATAN KETUA TP 2. PENATAAN GURU GURU KAS 100% 1 x / TAHUN KECAMATAN TP UKS KECAMATAN KETUA TP 3. PENYULUHAN SISWA, MASYARAKAT 100% 1 x / BULAN SEKOLAH, MASYARAKAT KADER / GURU GURU UKS 4. PENGUKURAN TB / BB / LILA SISWA 100% 1 x / BULAN SEKOLAH KADER / GURU GURU UKS 5. PENGUKURAN KETAJAMAN MATA SISWA 100% 1 x / TAHUN SEKOLAH KADER / GURU GURU UKS 6. PEMERIKSAAN RUTIN SISWA 100% 1 x / MINGGU KELAS KADER / GURU GURU UKS 7. LOMBA KEBERSIHAN KELAS RUANG KELAS 100% 1 x / BULAN SEKOLAH GURU UKS KEPALA SEKOLAH 8. JUM'AT BERSIH SEKOLAH, MASYARAKAT 100% 1 x / MINGGU SEKOLAH, MASYARAKAT KADER / GURU GURU UKS

B. PELAYANAN KESEHATAN 1. PEMERIKSAAN THT SISWA 100% 2 x / TAHUN SEKOLAH PUSKESMAS GURU UKS 2. PELAYANAN KESEHATAN SISWA 100% SETIAP HARI SEKOLAH KADER / GURU GURU UKS 3. P3K SISWA 100% SETIAP HARI SEKOLAH KADER / GURU GURU UKS 4. IMUNISASI SISWA 100% 1 x / TAHUN SEKOLAH PUSKESMAS PUSKESMAS 5. KONSULTASI KESEHATAN SISWA 100% SETIAP HARI SEKOLAH GURU GURU UKS 6. PEMERIKSAAN BERKALA SISWA DAN GURU 100% 2 x / TAHUN SEKOLAH PUSKESMAS GURU UKS 7. PEMBERIAN TABLET VITAMIN A SISWA 100% 2 x / TAHUN SEKOLAH PUSKESMAS GURU UKS 8. PEMBERANTASAN KECACINGAN SEKOLAH MASYARAKAT 100% 1 x / MINGGU SEKOLAH, MASYARAKAT KADER / GURU GURU UKS

C. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT SEKOLAH 100% 1 x / BULAN SEKOLAH KADER / GURU GURU UKS 1. KERJA BAKTI SEKOLAH 100% SETIAP HARI SEKOLAH KADER / GURU GURU UKS 2. WARUNG SEHAT SEKOLAH ± 500 m 100% 2 x / MINGGU SEKOLAH KADER / GURU GURU UKS 3. PEMELIHARAAN KM/WC 4. KESEHATAN TIM PELAKSANA UKS 100% 2 x / TAHUN SEKOLAH GURU UKS KEPALA SEKOLAH

6 PENCATATAN DAN LAPORAN

Mengetahui,Kepala Sekolah Pembina UKS

DATA ADMINISTRASI KELAS KELAS : …….. TAHUN PELAJARAN : 20… / 20 … KELAS :

JADWAL PELAJARAN TATA TERTIB KELAS JADWAL PELAJARAN SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU 1, DATANG TEPAT WAKTU SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU

1 2. MELAKSANAKAN TUGAS PIKET KELAS 12 3. BERDO'A SEBELUM PELAJARAN DIMULAI 23 4. MENDENGARKAN DAN MEMPERHATIKAN PENJELASAN GURU 34 5. DILARANG MENINGGALKAN KELAS PADA SAAT PELAJARAN TANPA IZIN GURU 45 6. BERSIKAP SOPAN, SANTUN, DAN MENGHARGAI SEMUA WARGA SEKOLAH 56 7. IKUT MENJAGA 9 K ( KETERTIBAN, KEAMANAN, KEKELUARGAAN, KEINDAHAN, 67 KEBERSIHAN, KERINDANGAN, KESEHATAN, KETERBUKAAN DAN KETELADANAN. 78 8. DILARANG MEMBAWA HP PADA SAAT JAM PELAJARAN BERLANGSUNG 89 910 10

SUSUNAN PENGURUS KELAS ABSENSI KELAS SUSUNAN PENGURUS KELAS NO NAMA JABATAN KET HARI : TANGGAL : NO NAMA JABATAN KET

1NO NAMA S I A KET

12 23 1 34 2 45 3 56 4 67 5 78 6 8

JADWAL PIKET 9 K

9 K

JADWAL PIKET 9 K MINGGU

I II III IV V KET 1 KETERTIBAN MINGGU

I II III IV V KET 9 K 2 KEAMANAN 9 K KETERTIBAN 3 KEKELUARGAAN KETERTIBAN

KEAMANAN 4 KEINDAHAN KEAMANAN

KEKELUARGAAN 5 KEBERSIHAN KEKELUARGAAN

KEINDAHAN 6 KERINDANGAN KEINDAHAN

KEBERSIHAN 7 KESEHATAN KEBERSIHAN

KERINDANGAN 8 KETERBUKAAN KERINDANGAN

KESEHATAN 9 KETELADANAN KESEHATAN

KETERBUKAAN KETERBUKAAN

KETELADANAN KETELADANAN

Jam Ke…. dan waktu

Jam Ke…. dan waktu

DATA INTERNAL KEADAAN SISWA BERDASARKAN TINGKAT, KELAS, KELOMPOK BELAJAR DAN SISWA BARU YANG DI TERIMA

DATA CALON SISWA BARU DAN SISWA YANG DITERIMA

TAHUN PENDAFTARAN DITERIMA SISWA TINGKAT I MENURUT SEKOLAH ASAL

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH % LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH % JUMLAH20202020

JUMLAH SISWA MENURUT TINGKAT / KELAS / KELOMPOK BELAJAR DAN JENIS KELAMIN

TAHUN JENIS KELAMIN TINGKAT TINGKAT TINGKAT PROGRAM KELAS KELAS KELAS BAHASA IPA IPS

JML JML JML

20

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH KEL. BELAJAR

20

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH KEL. BELAJAR

20

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH KEL. BELAJAR

20

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH KEL. BELAJAR

SISWA MENURUT UMUR DAN AGAMA

TINGKAT JENIS KELAMIN UMUR AGAMA SISWA

ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA LAIMN - LAIN JUMLAH SELURUH

LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH

KEPALA

RENCANA PENERIMAAN

JUMLAH SELURUH

JUMLAH SELURUH