1

Profesionalisme mencegah malpraktik

kedokteran

Budi Sampurna

Medan, Oktober 2008

BIRO HUKOR DEPKES RI :

2

Whether you are a deer or a lion, you have to run fast to survive

• Dokter seperti “lion” saat berhadapan dengan pasien, • tapi dokter menjadi “deer” saat berhadapan dengan lawyer

3

KASUS 1

• Seorang dokter spesialis jaga ditelpon perawat jaga dan diminta datang ke RS untuk menangani kasus gawat darurat.

• Dokter sedang berada di luar kota, tapi ia mengatakan “akan datang”, padahal ia tidak akan pulang sebelum besok.

• Setelah 4 jam dokter tidak datang, dan keadaan pasien semakin buruk, maka RS mencari dokter pengganti. Tetapi terlambat dan pasien meninggal dunia

Sekedar pelanggaran etik, administratif, ataukah hukum?

4

KASUS 2

• Seorang dokter mengoperasi telinga kanan pasien, padahal telinga kiri yang direncanakan untuk dioperasi (wrong site surgery)

• Seorang dokter mengoperasi kandung empedu pasien ca mama, padahal seharusnya operasi mastektomi (wrong person surgery)

Sekedar musibah, kelalaian, ataukah rendahnya duty of care?

5

KASUS 3

• Seorang dokter melakukan laparoskopi apendektomi. Tiga hari kemudian terjadi abses intra-abdomen sehingga memerlukan laparotomi.

• Literatur menyebutkan bahwa laparoskopi apendektomi memiliki angka “komplikasi yg memerlukan laparotomi” sebesar 3%

Sekedar risiko, adverse event, ataukah suatu kelalaian?

6

RISIKO TINDAKAN KEDOKTERAN

• Sebagian besar risiko kedokteran dianggap akseptabel: – tingkat keparahan yang minimal, – tingkat probabilitas terjadinya yang kecil, – tingkat kedaruratannya, – ketersediaan sumber-dayanya, – nilai manfaat yang tak tergantikan, – ketidakmungkinan penghindaran atau

pencegahannya, – risiko yang tidak terduga atau tak

terbayangkan sebelumnya, yang tentu saja tidak mungkin dapat dicegah atau dihindari

ERRORS

NEAR MISS

ADVERSE

EVENTS

ACCEPTABLE RISKS

VIOLATION

UNFORESEEABLE RISKS

DISEASE / COMPLICATIO

N

Setiap cedera yang lebih disebabkan oleh manajemen medis drpd akibat penyakitnya

Adalah tindakan yg dapat mencederai pasien, tetapi tidak mengakibatkan cedera karena faktor kebetulan, pencegahan atau mitigasi

UNPREVENTABLE

PREVEN

TABLE

ADVER

SE

EVEN

TS

8

9

Adverse events

New York 1984 30.195 3.8 %

Utah-Colorado 1992 14.565 3.2 %

Australia (QAHCS) 1992 14.179 16.6 %

UK 1999 1.014 11.7 %

Denmark 1998 1.097 9.0 %

New Zealand 1998 6.579 12.9 %

Canada 2001 3.720 7.5 %

Indonesia ??? ???

Persen dari jumlah pasien yang dirawat inap

Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,National Audit Office, England, 2005

Study Year No Hosp

No Case

AE %

Preventable AE %

PrevAE% of AE

California 1975 24 20864 4.6 0.78 16.9

NY State 1984 51 30121 3.8 0.95 25.0

Utah-Colo 1992 28 14700 2.9 0.93 32.1

Australia 1993 31 14179 16.6 8.4 38.5

UK 1999 2 1014 10.8 5.2 48.1

Denmark 2000 17 1097 9.0 3.6 40.0

New Zea 2000 3 1326 10.7 4.3 40.2

Canada 2002 20 3745 7.5 2.8 37.3

France 2002 7 778 14.5 4.0 27.6

Average 20 9758 8.9 3.4 38.2

Table 1 – Results of retrospective case record reviews (Revised)

Nico Lumenta

11(Schellekens, W : Patient Safety Conference, European Union Presidency Luxembourg, 4 – 5 April 2005)NICO L

12

ERROR TYPES – based on the work of Reason, adapted by NPSA

Unsafeacts

Unsafeacts

Unintendedactions

Intendedactions

Mistakes

Violations

Basic error types

Skill based errorsAttentional failures

Skill based errorsMemory failures

Rule & Knowledge Based errors

RoutineReasoned

Reckless & Malicious

Slips

Lapses

13

PERBEDAAN ANTARA ADVERSE EVENTS DENGAN KELALAIAN

14

Venn Diagram

All Healthcare Encounters

All Errors

“Near Misses”

All Adverse Events

Preventable Adverse Events

Non-Preventable Adverse Events

Negligent adverse events

15

CEDERA DAN MATI

• Rata-rata 8,9% pasien yg dirawat inap memperoleh cedera akibat KTD

• Dari seluruh pasien cedera akibat KTD, sebanyak 13,6% meninggal. (Ekstrapolasi: kematian mendekati 190.000 pasien/ tahun di USA 2007)

• Hanya 9 dari 1000 dokter yg lalai dituntut, tetapi 13 dari 10.000 dokter yg tidak lalai juga dituntut

• Hanya 20% tuntutan lalai tsb yang terbukti di pengadilan Amerika

16

Hubungan Risiko, Patient Safety dan Akuntabilitas Pemberi Layanan

• Risiko kedokteran bersifat inheren, sebagian besar tidak terelakkan (dengan probabilitas tertentu)

• Risiko mengakibatkan keselamatan pasien terancam

• Dengan pekerjaan yg berrisiko mencederai pasien, maka pemberi layanan yg akuntabel adalah yg “mencegah dan mengurangi risiko” dan menyiapkan dana untuk memberi “santunan” bagi pasien yg tercederai akibat kesalahannya

17

MEDICAL MALPRACTICE

• Medical malpractice involves the physician’s failure to conform to the standard of care for treatment of the patient’s condition, or lack of skill, or negligence in providing care to the patient, which is the direct cause of an injury to the patient.

World Medical Association, 1992

• Pasal 55 ayat (1) UU No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan : “setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan”.

• Pasal 50 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran : “dokter dan dokter gigi berhak memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional”.

19

PIDANA KELALAIANPasal 359 KUHP• Barangsiapa karena kesalahannya

(kealpaannya) menyebabkan orang lain mati, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun atau pidana kurungan paling lama satu tahun.

Pasal 360 KUHP• Kealpaan yang mengakibatkan luka berat : pidana

penjara paling lama lima tahun.• Kealpaan yang mengakibatkan luka sedang: pidana

penjara paling lama sembilan bulan

20

KELALAIAN PROFESIONAL?

Pasal 361 KUHP:• Jika kejahatan yang diterangkan dalam

bab ini dilakukan dalam menjalankan suatu jabatan atau pencarian, maka pidana ditambah dengan sepertiga dan yang bersalah dapat dicabut haknya untuk menjalankan pencarian dalam mana dilakukan kejahatan, dan hakim dapat memerintahkan supaya putusannya diumumkan

21

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama :Making Patient Safety the Centerpiece

of Medical Liability Reform(New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006)

Malpractice suits often result when an unexpected adverse outcome is met with a lack of empathy from physicians and

a withholding of essential information.

22

KELALAIAN

• Tidak melakukan yg seharusnya dilakukan, atau melakukan yg seharusnya tidak dilakukan oleh orang2 yg sekualifikasi pada situasi dan kondisi yg identik yg mengakibatkan cedera/kerugian

• KOMPONEN:– KEWAJIBAN (Duty of care)– PELANGGARAN KEWAJIBAN TSB (Breach of that

duty)– KERUGIAN (Damages)– SEBAB-AKIBAT (Direct Causation)

23

KELALAIAN MEDIK

• Kerugian tersebut sudah dapat diduga, dan dapat dihindarinya, tetapi tetap dipilih dilakukan (foreseeable)

• Masalah: – Di kedokteran, banyak cedera yang

“foreseeable” tetapi tindakan tsb boleh dilakukan (acceptable risks), yaitu bila sesuai “negligence calculus”

24

Negligence Calculus

• Mempertimbangkan akseptabilitas risiko berdasarkan probabilitas terjadinya.

• Mempertimbangkan akseptabilitas risiko berdasarkan keparahan risiko tsb?

• Mempertimbangkan akseptabilitas risiko berdasarkan apakah pencegahannya memerlukan upaya yang “berlebihan”?

• Mempertimbangkan akseptabilitas risiko berdasarkan “risk-benefit ratio”

25

UPAYA DUNIA KEDOKTERAN

• LAW REFORM: – MEMASTIKAN PROFESIONAL MEDIS

KOMPETEN, WENANG, ETIS, DAN SESUAI STANDAR

• ATTITUDE REFORM: – CHARTER ON MEDICAL PROFESSIONALISM,

GOOD MEDICAL PRACTICE, PENDIDIKAN ETIK & HUMANIORA DI FK, PENDISIPLINAN

• SYSTEM REFORM: – PATIENT SAFETY, CLINICAL GOVERNANCE,

RISK MANAGEMENT, CLINICAL PATHWAYS, SISTEM PEMBIAYAAN YANDOK, dll

26

REFORMASI HUKUM

UNDANG UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN DAN ATURAN

PELAKSANAANNYA

27

UU PRAKTIK KEDOKTERAN

1. MENDIRIKAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA SEBAGAI BADAN REGULASI, KHUSUSNYA PRA-IJIN PRAKTIK

• WEWENANG KKI– Terima dan cabut registrasi– Mengesahkan standar kompetensi– Pengujian persyaratan registrasi– Mengesahkan penerapan cabang ilmu– Pembinaan– Pencatatan dr/drg yg diberi sanksi

28

UU PRAKTIK KEDOKTERAN

2.MENGATUR TENTANG SIAPA YG BERHAK PRAKTIK KEDOKTERAN:– Lulus pendidikan kedokteran yg sesuai

dengan standar pendidikan– Sertifikat kompetensi dari kolegium– Surat tanda registrasi (KKI, nasional)– Surat ijin praktik (Dinkes, kab/kota)– Cont. Professional development (O.P.)– Diperbarui secara periodik (5 tahun)

29

UU PRAKTIK KEDOKTERAN

3.MENGATUR TENTANG BAGAIMANA PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN:– Hubungan pasien-dokter– Informed consent– Rekam medik– Rahasia kedokteran– Standar: pelayanan, profesi, S.O.P.– Hak dan kewajiban– Kendali mutu dan biaya– Pembinaan, disiplin, pidana

30

UU PRAKTIK KEDOKTERAN

4.MEMBENTUK MAJELIS KEHORMATAN DISIPLIN KEDOKTERAN INDONESIA– LINGKUP: DISIPLIN PROFESI

• COMPETENCE AND CONDUCT

– SIFAT:• PROAKTIF DAN REAKTIF: PENGADUAN

– SANKSI:• PERINGATAN• RE-EDUKASI• REKOMENDASI PENCABUTAN STR / SIP

31

KRITERIAKUALIFIKASIKREDENSIAL

PEMBINAAN, PENGAWASAN

SIDANGDISIPLINPROFESI

DIKELUARKAN DARI ANGGOTA REGISTERED

DAFTAR BARU

32

REFORMASI PERILAKU

MEDICAL PROFESSIONALISM

GOOD MEDICAL PRACTICE

PRAKTIK KEDOKTERAN YG BAIK

33

Charter on Medical Professionalism

Fundamental Principles:• Principle of primary of patient

welfare

• Principle of patient autonomy

• Principle of social justiceAnnals of Internal Medicine, Vol 136 Issue 3, 5 Feb 2002http://www.annals.org/cgi/content/full/136/3/243

34

Professional Responsibilities

• Commitment to professional competence

• Commitment to honestly with patient

• Commitment to patient confidentiality

• Commitment to maintaining appropriate relations with patients

• Commitment to improving quality of care

35

Professional Responsibilities

• Commitment to improving access to care

• Commitment to a just distribution of finite resources

• Commitment to scientific knowledge

• Commitment to maintaining trust by managing conflict of interest

• Commitment to professional responsibilities

Please visit : www.professionalism.org

36

PERILAKU PROFESI di R.I.

• DIV PEMBINAAN KKI MENERBITKAN:– PEDOMAN PRAKTIK YG BAIK– KEMITRAAN DOKTER-PASIEN– MANUAL PER-TIN-DOK– MANUAL REKAM MEDIS– MANUAL KOMUNIKASI, HAK & KEWAJIBAN– STANDAR PENDIDIKAN PROFESI– STANDAR KOMPETENSI

• KKI KOORD DENGAN DEPKES + O.P.– PENGAWASAN

• MKDKI– PENDISIPLINAN PROFESI

37

GOOD MEDICAL PRACTICE

Elemen esensialnya adalah :

• professional competence,

• hubungan baik dengan pasien dan kolega, dan

• kewajiban etika professional

GMC

38

Professionalism• Professionalism is the basis of medicine's

contract with society.

• It demands placing the interests of patients above those of the physician, setting and maintaining standards of competence and integrity, and providing expert advice to society on matters of health.

39

RESPECT FOR OTHERS

HONOUR & INTEGRITY

DUTY

EXCELLENCE

ACCOUNTABILITY

ALTRUISM

PROFESSIONALISM

40

PROFESSIONALISM

• COMPETENCE– KNOWLEDGE AND SKILLS

(EXCELLENCE)– PHYSICAL AND MENTAL FITNESS

• CONDUCT / ATTITUDE– EMPATHY– DUTY OF CARE– COLLEGIAL RESPONSIBILITY

41

Threat of Professionalism

• At present, the medical profession is confronted by an explosion of technology, changing market forces, problems in health care delivery, bioterrorism, and globalization.

• Physicians are experiencing frustration as changes in the health care delivery systems in virtually all industrialized countries threaten the very nature and values of medical professionalism.

42

THREAT = PUBLIC MISTRUST

• public perception that medicine failed to self-regulate in a way that can guarantee competence, and that it put its own interest above that of patients and the public

• medicine has protected incompetent or unethical colleagues in the name of collegiality

•Cruess SR et al: MJA 2002 177 (4): 208-211

43

Professional Practice• Be professionally competent

• Perform consistently well

• Practice ethically

• Do patients no harm

• Be an effective team player

• Take action if poor practice places patients at unnecessary risk

Good medical practice - GMC

44

Setiap tindakan medis = manfaat dan risiko tertentu

• Dokter dan dokter gigi harus memastikan ada atau tidaknya indikasi dilakukannya tindakan medis tersebut, bahkan kadang menimbang cukup atau tidakkah indikasi tersebut dan adakah tindakan alternatif yang lebih baik.

45

• Mempertimbangkan dampak buruk (efek samping) dan kontra-indikasinya.

• Menimbang antara manfaat dan mudharatnya, antara benefit dan risikonya, serta antara benefit dengan costnya.

• mempertimbangkan tindakan pencegahan risiko atau tindakan yang memperkecil risiko tindakan medis tersebut, baik yang dilakukan sebelum, selama ataupun sesudah tindakan medis dilaksanakan

46

Informed Consent

• Menjelaskan kepada Pasien atau yang sah mewakilinya, terutama tentang Manfaat dan Risikonya

• Menyerahkan pembuatan keputusan kepada Pasien atau yang sah mewakilinya

47

REFORMASI SYSTEM

SISTEM PENDIDIKAN

SISTEM PELAYANAN

SISTEM PEMBIAYAAN

48

SISTEM PENDIDIKAN

• STANDARISASI PENDIDIKAN DOKTER

• STANDARISASI KOMPETENSI DOKTER

• ISU PENTING:– KEBUTUHAN PEMERATAAN– BIAYA MASIH TINGGI– SPESIALISASI TAK MAMPU PENUHI

PROGRAM PERCEPATAN

49

SISTEM PELAYANAN

• ISU:– KESEHATAN MASYARAKAT

• AVAILABILITY, ACCESSIBILITY, ACCEPTABILITY, QUALITY

– KESEHATAN PERORANGAN• HEALTHCARE INSTITUTION• TECHNOLOGY• TEAMWORK• AFFORDABILITY

50

PEMBIAYAAN YAN-MED

• DULU DAN SAAT INI : – OUT OF POCKET– TARIF DITENTUKAN PEMBERI LAYANAN– SISTEM LAYANAN LIBERAL– KHUSUS GAKIN

• SAAT INI DAN KE DEPAN:– KAPITASI / ASURANSI – Ina-DRG: DIAGNOSIS RELATED GROUPS– SISTEM LAYANAN SOSIAL & LIBERAL

51

PATIENT SAFETY

• KESELAMATAN PASIEN RS ADALAH PROSES DALAM SUATU RS YG MEMBERIKAN PELAYANAN PASIEN YANG LEBIH AMAN.

• MELIPUTI UPAYA: ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI DAN MANAJEMEN RISIKO THD PASIEN, PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN UNTUK BELAJAR DAN MENINDAKLANJUTI INSIDEN DAN MENERAPKAN SOLUSI UNTUK MENGURANGI SERTA MEMINIMALISASI TIMBULNYA RISIKO

KKP RS

52

Milestones

• 400an BC: I will never do harm to anyone (Hippocrates)

• 1918: American College of Surgeon: hospital inspection and certification (cikal bakal JCAHO dan Joint Commission)

• 1985: Anesthesia Patient Safety Foundation• 1990: James Reason “Human Error”, 7 tahun

kemudian “Managing the Risks of Organizational Accidents”

• 1991: Publikasi Harvard Medical Practice Studies

53

Milestones• 1994: Lucian Leape “Error in Medicine”• 1999: IOM “To Err is Human”• 2000: UK NHS “An Organization with a

Memory”• 2001: Agency for Healthcare Research

and Quality (AHRQ) terima USD 50 jt utk riset di bidang patient safety

• 2002: JC “National Patient Safety Goals”• 2003: pembatasan kerja residen

80jam/mgg

54

Patient Safety

• “Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

• KKP RS dibentuk PERSI 1 Juni 2005• MENKES dan PERSI mencanangkan Gerakan

Keselamatan Pasien RS 21 Agustus 2005• Referensi nasional:

– Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2006

– Buku Panduan Pelaporan Insiden KPRS

55

The Modern Approach to Patient Safety

• Systems Thinking– Forget to blame the “sharp ends”– Banyak kesalahan dibuat oleh orang yg

kompeten, bekerja keras, itikad baik, dll

• The Swiss Cheese Model– Multiple factors, multi-layer protection failure– Root cause vs immediate cause– Contributory factors

56

FAKTOR KONTRIBUSI YG MEMPENGARUHI PRAKTIK KLINIS

• FAKTOR PASIEN• FAKTOR INDIVIDU PEMBERI LAYANAN• FAKTOR TUGAS• FAKTOR TIM & SOSIAL• FAKTOR KOMUNIKASI• FAKTOR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN • FAKTOR PERALATAN & SUMBER DAYA• FAKTOR KONDISI KERJA• FAKTOR ORGANISASI & STRATEGI

57

MISHAP ANALYSISsystem thinking

MISHAP OCCURS

RISK UNACCEPTABLE RISK ACCEPTABLE

RISK PREVENTION LTA

MANAGEMENT FACTORS LTA

MISHAP ACCEPTABLE

PREVENTION METHODS LTA

IMPLEMENTATION PREVENTION METHODS LTA

PREVENTION POLICY LTA

IMPLEMENTATION OF POLICY LTA

RISK ASSESSMENT LTALTA = LESS THAN ADEQUATE

58

RESOLUTION OF ERROR system thinking

NEGLECT / USED WRONG PROCEDURE

DID NOT KNOW CORRECT PROCEDURE

KNEW CORRECT PROCEDURE

NEVER KNEW

FORGOT

LACKED EXPERIENCE

LACKED INFORMATION

LACKED TRAINING OR PRACTICE

LACKED TRAINING

MANAGEMENT ACTION TO CORRECT THE SYSTEM

DELIBERATE, INTENTIONAL

TOLERATED

PRESSURESLACKED

DISCIPLINE

PUNISHMENT

Error Error producingproducingConditionsConditions

ViolationViolationProducingProducingConditionsConditions

Error Error producingproducingConditionsConditions

ViolationViolationProducingProducingConditionsConditions

Errors

Violations

Errors

Violations

ManagementManagementDecision &Decision &

OrganizationOrganizationprocessprocess

ManagementManagementDecision &Decision &

OrganizationOrganizationprocessprocess

ORGANIZATIONAL INCIDENT MODEL

Incident/Accident

LatentFailure

ActiveFailure /

Unsafe Act

TriggeringFactor

Organizational &Corporate Culture

ContributoryFactor influencingClinical Practice

Care Management

problems

DefenseBarriers

James Reason, 2000

60

The ‘Swiss cheese’ model of organisational accidents

Some holes dueTo active failures

Other holes due tolatent conditions

Successive layers of defences

Hazards

Losses

It takes an average of 4.5 errors in the system for a medical accident to result Modified from James Reason,

1991.Paul Barach, MD, MPH, Univ of Miami Medical School

61

AKHIR KATA

• Profesionalisme menjamin kualifikasi para profesional serta mengatur etika dan standar dalam pelaksanaan profesinya, dengan demikian akan mencegah terjadinya ketidak-kompetesian, kekurang-pedulian, kesalahan dan kelalaian medis, bahkan pada tingkat tertentu akan dapat mencegah terjadinya kejadian tak diharapkan

62

MALU PADA KELEMAHAN DIRI