Print Referat Dr.zul

download Print Referat Dr.zul

of 31

Transcript of Print Referat Dr.zul

Kata Pengantar

Assalamualaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan kemampuan kepada penyusun sehingga penyusunan Referat yang berjudul FEBRIS ini dapat diselesaikan.

Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Penyakit Dalam di RSUD Dr.Slamet Garut. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dr. Zulkarnaen Oesman, Sp. PD, selaku dokter pembimbing.

2. Para Perawat dan Pegawai di Bagian SMF Penyakit Dalam RSUD Dr.Slamet Garut.

3. Teman-teman sejawat dokter muda di lingkungan RSUD Dr.Slamet Garut.

Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan referat yang baik dan bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan tulisan yang lebih baik di kemudian hari.

Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan dalam menjalani aplikasi ilmu.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Garut, Agustus 2011

Penulis

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR ......2

DAFTAR ISI . 3

BAB I.

PENDAHULUAN ....4

BAB II.DEFINISI ................................... .....5

BAB III.PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS .6

BAB IV.SUHU TUBUH...................9

BAB V.POLA DEMAM...... ...12

BAB VI.PENDEKATAN DIAGNOSIS .................20

BAB VII.Fever of Unknown Origin (FUO)...... 24

DAFTAR PUSTAKA ... 31

BAB I

PENDAHULUAN

Demam merupakan gejala penyakit yang sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari. Demam (febris) adalah sutu reaksi fisiologis tubuh kompleks terhadap penyakit yang ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh di atas normal akibat rangsangan zat pirogen terhadap pengaturan suhu tubuh di hipotalamus.

Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh dan berkemampuan untuk merangsang interlukin I (IL-1), sedangkan pirogen endogen berasal dari dalam tubuh mempunyai kemampuan nutk merangsang demam dengan mempengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Interlukin-I tumor necrosing factor ( TNF), dan interferon (INF) adalah pirogen endogen. Bila kandungan seluruh panas tubuh ini sudah melebihi batas toleransi, maka tubuh berupaya untuk mengeluarkan panas melalui kulit dengan cara konveksi, konduksi, radiasi dan peleasan panas melalui air keringat maupun melalui paru-paru.

BAB II

DEFINISI

International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh tubuh. o st. El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1).

Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1 0 C atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 1.2

BAB III

PATOFISIOLOGIS DAN PATHOGENESIS

4. Agent

5. Environment

Environment adalah sumber tranmisi yang mempengaruhi infeksi

Faktor lingkungan yang mempengaruhi adalah :

Faktor fisik : suhu dingin,panas, perubahan cuaca, kelembaban udara

Faktor biologi , termasuk kepadatan penduduk, ketersediaan makanan.

Sosialekonomi dan kebiasaan seperti pekerjaan, bencana alam.

SUMBER INFEKSI

1. Infeksi endogen : Flora normal tubuh

Flora normal pada bagian tubuh yang terpapar oleh lingkungan seperti mulut , hidung, oropharynx, vagina, bagian depan urethra, kulit dan usus

2. Infeksi eksogen : microorganisme eksogen

Kontaminasi langsung : udara, tanah, air, hewan, manusia yang terinfeksi.

Zoonoses : brucellosis, plaque, rabies, leptospirosis

Penularan melalui arthropoda seperti lalat, nyamuk ( infeksi dengue, malaria) dan kutu.

Manusia adalah sumber paling penting yang menyebabkan infeksi eksogen.

Meksnisme terjadinya demam

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan inflamasi di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenernya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengan cam keadaan fisiologis tubuh. Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh sebagai akibat dari infeksi atau peradangan. Proses peradangan diawali dengan masuknya racun kedalam tubuh kita. Contoh racun yang paling mudah adalah mikroorganisme penyebab sakit. Mikroorganisme yang masuk kedalam tubuh umumnya memuliki suatu zat toksin/racun tertentu yang dikenal sebai pirogen eksogen. Dengan masuknya mikroorganisme tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan menggunakan leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya ( fagosit).

Dengan adanya proses fagosit ini, akan dikeluarkan zat kimia yang dikenal sebai pirogen endogen ( khususnya interleukin 1/ IL 1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutanya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yaitu asam arakhidonat. Asam arakhidonat bisa keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2.

Proses selanjutnya adalah, asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan memacu pengeluaran prostaglandin, (PGE2). Pengeluaran prostaglandin ternyata akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh sekarang dibawah batas normal.

Akobatnya terjadilah respon dingin/menggigil. Adanya proses menggigil ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Adanya perubahan suhu tubuh di atas normal karena memang setting hipotalamus yang mengalami gangguan oleh mekanisme diatas ini lah yang disebut dengan demam atau febris.

BAB IV

SUHU TUBUH

4.1 SUHU TUBUH NORMAL

Suhutubuh terdiri dari suhu permukaan ( shell temperatur) dan suhu inti (temperatur). Suhupermukaan adalah suhu yangterdapat pada permukaan tubuh yaitu kulit danjaringan subkutan, sedangkan suhu inti adalah suhu yang terdapat pada organ visera yang terlindungi dari paparan suhu lingkungan sekitar. Suhuiniti seering diartikan sebagai suhu organ otak tempat pusat pengaturan suhu tubuh berada.

4.2. Pengaturan suhu tubuh

Pengaturan suhu tubuh memerlukan mekanisme perifer yang utuh yang keseimbangan produksi dan pelepasan panas, serta fungsi pungsi pengatur suhu di hipotalamus yang mengatur seluruh mekanisme.

4.3 PENGUKURAN SUHU TUBUH

Pengukuran suhu tubuh ditujukan untuk mengukur suhu inti tubuh. Nilai suhu tubuh sangat dipengaruhimetabolisme tubuh dan aliran darah, serta hasil pengukuran akan berbeda sesuai dengan tempat pengukuran. Secara umum organ yang mendekati kearahpermukaan tubuh mempunya suhu lebih rendah dibandng organ yang lebih dalam.

Beberapa pengukuran suhu tubuh menurut tempat pengukuran adalah sebagaiberikut :

Rektal

Suhu rektal dianggap sebagai baku emas dalam pengukuran suhu tubuh karena bersifat praktis dan akurat dalam estimasirutin suhu tubuh. Namun ditemukan beberapa kelemahan , Benziger dkk menyatakan pada rektum tidak ditemukan sistem termoregulasi.

Suhu rektal lebih tinggi dibandingkan tempat lain, halini mungkin akibat aktivitas metabolik bakteri feses. Suhu rektal berubah sangat lambat dibandingkan dengan penurunan suhu inti, sehingga tidak dpat dipakai sebagai salah satu alat untuk insersi termometer, kondisi aliran darah dan ada/tidaknya feses. Selain itu terdapat resiko perforasi rektal dan infeksi nosokomial.

Oral

Pengukuran oral lebih disukai karena kemudahan dalam teknik pengukurannya, demikian juga dengan responnya terhadap perubahan suhu inti tubuh. Suhu sublingual cukup relevan secara klinis karena arteri utamanya merupakan cabang arteri karotis eksterna dan mempunyai respon yang cepat terhadap perubahan suhu inti.

Aksila

Pengukuran suhu aksila relatif mudah bagi pemeriksa, nyaman bagi pasien dan mempunyai resiko yang paling kecil untuk penyebaran penyakit. Kelemahan pengukuran aksila terletak pada sensitivitasnya yang rendah dan mempunyai variasi suhu yang tinggi dan sanfat dipengaruhi suhu lingkungan.

Membran Timpani

Teoritis membran timpani merupakan tempat yang ideal untuk pengukuran suhu inti karena terdapat arteri yang berhubungan dengan pusat termoregulasi. Menurut penelitian Chamberlain, Tendrup dan Childs metode ini cukup akurat dalam mengestimasi suhu inti.Walaupun dari segi kenyamanan cukup baik, pengukuran suhu membran timpani hingga saaitinijarang dipergunakan karena variasi nilai suhu yang berkorelasi dengan suhu oral atau rektal cukup besar.

4.5 Nilai Suhu Tubuh Normal

Dalam protokol Kaiser Permanente Appoinment an Advice Call Center tahun 2000 mengenai demam pada anak, didefinisikan sebagai berikut : temperature rectal diatas 380C, aksila diatas 37,50C, dan diatas 38,20C pada pengukuran membran timpani. Sedangkan demamtinggi adalah bila suhu tubuh diatas 39,50C dan hiperpireksia bila suhu > 410C.

Canadian Pediaytric Society ( CPS ) memberikannrekomendasi mengenai suhu tubuh normal dengan berbagaai cara pengukuran seperti yang dilihat pada tabel dibawah ini :

Tabel 1. Suhu Normal Menurut Metode pengukuran

Tempat PengukuranJenis TermometerRentang; rerata suhu

normal (0C)

AksilaAir raksa, elektronik 34,7 37,3 0C

SublingualAir raksa, elektronik35,5 - 37,5 0C

RektalAir raksa, elektronik26,6 - 38 0C

TelingaEmisi infra merah35,8 38 0C

BAB V

POLA DEMAM

POLA DEMAM

Pola demam saja tidak dapat menggambarkan secara pasti etiologiyang mendasarinya tetapi dapat membantu dalam menegakan diagnosis. Beberapa pola demam dapat dimiliki oleh satu penyakit tergantung dari fase penyakit, misalnya pad awal demam tifoid pola demam bisa berupa remiten dan selanjutnya bisa berupa kontinu.

1. Demam continue

Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh dengan variasi diurnal diantara (0,55 0,82 0C ) selama periode 24 jam. Pada kelompok ini demam meliputi penyakit pnemonia tipe lobar,infeksikuman gram negatif,ricketsia, demamtifoid,dan gangguan sistem saraf pusat.

2. Remiten

Demam remiten adalah demam yang ditandai dengan variasi normal > 1 0C tetapi suhu terendah tidak mencapai suhu normal, ditemukan pada demam tyfoid fase awal, TBC, endocarditis dan berbagai penyakit virus

3. Intermiten

Demam intermiten adalah demam dengan variasi diurnal > 1 0C, suhu terndah mencapai suhu normal, misalnya abses, malaria dan bruselosis. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis

4. Quotidian

Demam quotidian ganda memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)

Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari

5. Demam bifasik, ( saddleback/pelana)

menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

6. Demam septika atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar

7. Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.

8. Demam lama (prolonged fever)menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.

9. Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel.

Relapsing fever dan demam periodik :

Pola demam Borreliosis (pola demamrelapsing)

Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) ataut i c k (tick-borne RF) Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba-tiba berlangsung selama 3 - 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 - 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full - b lown.

Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 - 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis.

.Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein)

Demam Pel-Ebstein , digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH.

Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 - 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik

Pola demam malaria

Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) dan brucellosis.

POLA DEMAM

Pola DemamPenyakit

KontinyuDemam tifoid, encephalitis, drug fever, fastitious fever ,

RemittenTBC, endocarditis, demam tifoid fase awal dan sebagian besar penyakit virus dan bakteri

IntermitenMalaria, limfoma, endokarditis

BiphasicLeptospirosis, dengue, colorado tick fever, coriomeningitis limphocityc

QuotidianMalaria karena P.vivax

Double quotidianKala azar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis,

beberapa drug fever (contoh karbamazepin)

Relapsing atau periodicMalaria tertiana atau kuartana, brucellosis, relapsing fever, limphoma

Demam rekurenFamilial Mediterranean fever

Clinical Approach of Fever

Acute Fever

< 2 weeksProlonged Fever

>2 weeks

Systemic Infection

1st week

Viral Infection

Malaria

Dengue Fever

Leptospirosis

1st 2 nd weeks

Typhoid Fever

Focal Organ Infection

Pnemonia

Pyelonefritis

Appendicitis

Liver sbcess

UTI

Pelvic Infection

Systemic

TB

Malignancy

Lymphoma

Leukemia

Myeloma

Autoimmune

RA, SLE

Drug Induce

Metabolic

HIV

BAB VI

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesa

Riwayat bepergian

Riwayat infeksi atau demam sebelumnya

Trauma

Penggunaan jarum suntik dan riwayat transfusi

Riwayat Imunisasi

Alergy atau Hipersensitiv

Riwayat keluarga ( TBC)

Pemeriksaan fisik

Pola demam

Pemeriksaan tanda-tanda vital

Pemeriksaan kulit, kelenjar lymph, mata, mulut,kuku,sistem kardiovaskuler, dada, abdomen, sistem musculoskeletal

Rektum dan organ genitalia

Test Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin

Urinalisis, analisa feses

Electrolyte, glukosa,ureum,kreatinin

Serology ( Widal, dengue, fungal, HIV)

Mikrobiology (darah,kultur,PCR)

Histopathology

Pencitraan ( Abd.ultrasound, CT scan, Echo)

Pemeriksaa Laboratorium pada demam

Laju endap darah

LED normal wanita 0 20 mm/jam

LED normal pria 0 15 mm/jam

Mengukur kecepatan eritrosit mengalami rouleaux formation dan mengendap

Meningkat pada penyakit infeksi, kerusakan jaringan, keganasan

Tidak meningkat pada polisitemia vera, ovalositosis, sferositosis

Hitung Leukosit

Hitung leukosit normal 5000 10000/uL

Meningkat pada infeksi bakteri kecuali salmonella typhi

Tidak meningkat pada infeksi virus bahkan bisa turun

Pada DHF terjadi penurunan leukosit.

Hitung jenis leukosit : Basofil, eosinofil, batang, segmen, limfosit, monosit.

Pada infeksi bakteri terjadi neutrofilia

Neutrofil batang, segmen

Batang meningkat pada infeksi berat

Anti DHF IgG, IgM,IgA

Anti DHF IgG, IgM

IgM (+), IgG (-) - Infeksi primer

IgM (+) , IgG (+) - infeksi sekunder

IgA (+) - infeksi akut

Pemeriksaan hari ke 5 demam

NS1 antigen

Non structural antigen virus Dengue sekresi oleh dengue virus

Dapat ditemukan pada hari ke 1 10 sejak onset demam infeksi primer

Infeksi sekunder cepat hilang.

Uji Widal

Prinsip uji widal adalah memeriksa reaksi antara antibodi aglutinin dalam serum penderita yang telah mengalami pengenceran berbeda-beda terhadap antigen somatik (O) dan flagela (H) yang ditambahkan dalam jumlah yang sama sehingga terjadi aglutinasi

Penilaian titer widal biasanya angka kelipatan : 1/32, 1/64, 1/160, 1/320, 1/640. Peningkatan titer uji widal 4x ( selama 2-3 minggu) : dinytakan (+). Titer 1/160 : masih dilihat dulu dalam 1 minggu kedepan, apakah ada kenaikan titer. Jika ada maka dinyatakan (+).

Jika 1x pemeriksaan langsung 1/320 atau 1/640, langsung dinyatakan (+) pada pasien dengan gejala klinis khas

Uji widal didasarkan pada :

Antigen O (somatic/badan) : setelah 6 8 hari dari awal penyakit

Antigen H (flagel/semacam ekor sebagai alat gerak) : 10 12 hari dari awal penyakit

Malaria

Sediaan darah tipis dan tebal

ICT Immuno Chromatographic Test

Deteksi antigen Plasmodium falciparum dan plasmodium vivax

Tes fungsi hati

SGOT, SGPT mendeteksi kerusakan sel hati

Bilirubin mendeteksi fungsi eksresi hati misalnya meningkat pada hepatitis

BAB VII

PENATALAKSANAAN

Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengaturan suhu di hipotalamus seara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat siklooksigenase enzim yang berperan pada sisntesis prostaglandin. Sebagian besar antipiretik dan obat antiinflamasi nonsteroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi.

Klasifikasi Antipiretik

Obat antipiretik dapat dikelompokan dalam empat golongan yaitu para aminofenol

( parasetamol), derivate asam propionate ( ibuprofen dan naproksen), salisilat ( aspirin, salisilamid) dan asam asetik (indometasin).

Parasetamol ( Asetaminofen)

Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol merupakan antipiretik dan analgesic dalam pengobatan demam. Dosisnya 10 15 mg/kgBB . Setelah pemeberian dosis terapetik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30 menit, puncak dicapai sekitar 3 jam, dan demam akan rekuren 3-4 jam setelah pemberian.

Iboprofen

Ibuprofen adalah suatu derivat asam propionate yang mempunyai kemampuan antipiretik, analgesic dan anti inflamasi. Ibuprofen bereaksi dengan memblok sintesis anti PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase. Obat ini diserap baik saluran cerna, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk antipiretik dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB yang akan menurunkan suhu tubuh 20C selama 3 4 jam .Dosis 10 mg/kgBB dilaporkan lebih poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis setara parasetamol. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan dalam penggunaan yang luas.

BAB VII

(Fever of Unknown Origin, FUO)

DEFINISI

Demam Yang Tidak Diketahui Penyebabnya (Fever of Unknown Origin, FUO) pada anak-anak terjadi jika pengukuran suhu tubuh badan melalui rektum, yang dilakukan minimal sebanyak 4 kali selama minimal 3 minggu, menunjukkan angka 38,5 0 C dan tidak diketahui penyebabnya. Diagnosis FUO untuk anak dengan kriteria sebagai berikut:

Demam yang berlangsung seminggu atau lebih

Demam terjadi di rumah sakit

Diagnosis yang tidak jelas setelah dilakukan penelusuran selama 1 minggu di rumah sakit.

Klasifikasi lain FUO berdasarkan kondisi klinis dan faktor risiko pasien yang meliputi empat kategori, yaitu:

Netropenia yang terjadi dalam 12 hari demam dan tidak ditemukan penyebab yang jelas setelah tiga hari penyelidikan.

Berhubungan dengan infeksi HIV.

Infeksi nosokomial, yaitu pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut bukan infeksi (dengan tiga hari penyelidikan).

Klasik, yaitu tidak termasuk dalam ketiga kategori di atas, namun menderita demam selama tiga minggu dengan penyelidikan di RS selama 3 hari.

ETIOLOGI

Di AS, sekitar 50% kasus FUO pada akhirnya didiagnosis sebagai suatu infeksi. Infeksi ini berlainan, tergantung kepada usia anak. Pada 65% anak yang berumur kurang dari 6 tahun, penyebabnya adalah infeksi virus, terutama pada saluran pernafasan bagian atas (sinus, hidung dan tenggorokan). Pada anak yang berumur lebih dari 6 tahun, cenderung lebih banyak ditemukan infeksi pada lapisan jantung (endokarditis) atau mononukleosis infeksiosa.

Pada anak berumur lebih dari 6 tahun, 20% dari FUO disebabkan oleh penyakit autoimun, seperti artritis rematoid juvenil, penyakit peradangan usus dan lupus eritematosussistemik. Kanker, terutama leukemia atau limfoma, merupakan 10% dari penyebab FUO. Pada 10% kasus, penyebabnya berupa alergi obat, sindroma Kawasaki, penyakit genetik dan peradangan pada berbagai organ (misalnya tulang, kelenjar tiroid, pankreas atau otak dan korda spinali).

Pada 15% kasus, penyebabnya tidak pernah diketahui, meskipun telah dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh.

GEJALA

FUO dibedakan dengan demam lainnya dari lamanya demam berlangsung. Demam seringkali datang dan pergi selama minimal 3 minggu.

Gejala umum berupa: - Nafsu makan berkurang - Penurunan berat badan - Lelah - Menggigil - Berkeringat.

Gejala khusus: - Gejala kulit (misalnya gatal-gatal, ruam kulit, perubahan warna kulit) - Nyeri dada - Sesak nafas - Murmur (bunyi jantung tambahan) - Penyakit persendian - Pembesaran kelenjar getah bening.

DIAGNOSIS

Pendekatan yang menyeluruh, termasuk mengumpulkan data dasar yang lengkap dan akurat yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh, pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan lanjutan yang tepat berdasarkan hasil evaluasi awal, sangat diperlukan dalam menegakkan diagnosis penyebab FUO.

Tidak semua kondisi yang dapat menyebabkan FUO harus dipikirkan pada setiap pasien. Anak di bawah umur 6 tahun lebih sering menderita penyakit infeksi sebagai penyebab FUO. Biasanya berupa infeksi viral, infeksi saluran kencing (ISK), pneumonia, dan enteric fever.

Penyakit autoimun dan keganasan jarang terjadi. Anak umur 6-14 tahun mengalami penyakit infeksi dan autoimun hampir sama frekuensinya. Sedangkan keganasan merupakan penyebab yang sangat jarang pada anak-anak. Seperti juga pada pasien dewasa, tuberkulosis juga merupakan penyebab FUO yang sering pada anak.

Riwayat PenyakitRiwayat bepergian ke daerah endemik penyakit tertentu perlu ditelusuri, misalnya daerah endemik malaria. Riwayat digigit binatang liar atau binatang peliharaan. Riwayat pica, misalnya memakan kotoran dapat menjadi petunjuk ke arah infeksi Toxocara (visceral larva migrans), atau Toksoplasma gondii (toxoplasmosis). Riwayat pengobatan, termasuk obat-obatan topikal, perlu pula ditelusuri, serta latar belakang genetis atau riwayat penyakit di keluarga.

Mengetahui umur pasien dapat membantu kita ke arah suatu penyakit. Anak-anak di bawah usia 6 tahun seringkali menderita infeksi saluran kencing, infeksi saluran pernapasan, infeksi lokal (misal: abses, osteomielitis), rematoid artritis juvenilis, atau yang jarang seperti leukemia. Perlu diketahui, adakah tanda-tanda atau gejala ke arah penyakit sistemik, misalnya hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan, atau mudah lelah. Karakter atau tipe demam perlu juga diperhatikan karena beberapa penyakit mempunyai tipe demam yang khas. Misalnya, demam tiap dua hari sekali atau demam tiap hari ketiga, maka kemungkinan malaria.

Clinical approach of FUO

Initial evaluation

Fever confirmation

Fever > 3 weeks

Daily temperature

measurement

FUO

Fever resolvesDiscontinue all

In < 72 hrs nonessential medication

DRUG FEVER Persistence of Futher diagnostic test

fever >72 hrs

Pemeriksaan Fisik

Mata merah berair dapat merupakan tanda penyakit jaringan ikat, khususnya poliatritis nodosa. Konjungtivitis palpebra pada pasien demam mungkin gejala cacar air, infeksi virus coxsackie, tuberkulosis, mononukleosis infeksiosa, dan limfogranuloma venereum. Sebaliknya, konjungtivitis bulbar dapat menunjukkan sindroma Kawasaki atau leptospirosis.

Bintik perdarahan (petechial haemorrhages) pada konjungtiva dapat merupakan tanda endokarditis. Uveitis bisa merupakan tanda sarkoidosis, artritis rematoid juvenilis, SLE, sindroma Kawasaki, sindroma Behcet, dan vaskulitis. Korioretinitis dapat berarti infeksi CMV, toksoplasmosis, dan sifilis. Proptosis dapat berarti adanya tumor orbita, tirotoksikosis, metastasis (neuroblastoma), infeksi orbita, granulomatosis Wegener, atau pseudotumor.

Produksi keringat pada anak yang demam perlu diperhatikan. Tak adanya produksi keringat pada peningkatan suhu badan terdapat pada keadaan dehidrasi akibat muntah, diare, atau diabetes insipidus. Kondisi ini juga dapat terjadi pada displasia eksodermal anhidrotik, diautonomia familial, atau pada pemakaian atropin4.

Pemeriksaan limfonodi dapat menunjukkaan keganasan bila terdapat pembesaran yang terlokalisir, namun tidak disertai nyeri tekan, atau bisa berarti penyakit autoimun atau infeksi bila ditemukan adenopati generalisata. Limfonodi teraba tunggal dan disertai nyeri tekan biasanya terdapat pada infeksi lokal9. Otot dan tulang harus dipalpasi dengan teliti. Nyeri tekan setempat pada tulang mungkin adalah osteomielitis okult atau metastasis sumsum tulang. Nyeri tekan pada muskulus trapezius kemungkinan oleh karena abses subdiafragmatika. Nyeri tekan otot yang menyeluruh dapat berarti dermatomiositis, trikinosis, poliartritis, sindroma Kawasaki, atau infeksi arbovirus maupun mikoplasma. Meningkatnya refleks tendon dapat terjadi pada tirotoksikosis.

Keringnya air mata atau hilangnya refleks kornea dapat berarti disautonomia familial, selain gejala lain seperti lidah yang rata karena tidak adanya papilae fungiformis serta refluks gastroesofageal. Nyeri pada sinus dan gigi perlu diperhatikan, dan perlu dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada sinus.

Peningkatan suhu yang repetitif dan disertai menggigil sering terjadi pada anak dengan septikemi, apapun sebabnya. Faring hiperemis dengan atau tanpa eksudat dapat merupakan gejala mononukleosis infeksiosa, infeksi sitomegalovirus, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, sindroma Kawasaki, atau leptospirosis4.

Pada kulit, perlu diperiksa adakah rash atau bintik merah. Kadang-kadang tanda ini patognomonik pada beberapa penyakit, misal rash yang berbentuk morbiliformis berwarna salem khas untuk atritis rematoid juvenilis atau Janewas lessions, atau bintik-bintik merah di telapak tangan dan kaki dapat ditemukan pada pasien endokarditis bakterial.

Pemeriksaan rektal dilakukan juga untuk mencari adakah adenopati atau nyeri tekan pararektal yang dapat menjadi petunjuk adanya abses pelvis, iliakadenitis, atau osteomielitis pelvis. Adanya perdarahan okult pada feses dari pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya kolitis granulomatosa, atau kolitis ulserativa.

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Lain

Melakukan banyak pemeriksaan pada setiap anak dengan FUO untuk memeriksa setiap kemungkinan penyakit sangat tidak dianjurkan karena menghabiskan banyak waktu dan biaya. Sedangkan memperpanjang rawat inap di rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang begitu banyak bahkan lebih mahal dan tidak efektif. Pemeriksaan diagnostis yang dilakukan seharusnya disesuaikan dengan penyakitnya. Pada pasien dengan penyakit yang kritis, terpaksa harus dilakukan pemeriksaan yang segera. Kadang-kadang bahkan cenderung terburu-buru, namun pada penyakit yang kronik maka evaluasi dapat dilakukan dengan tenang dan penuh pertimbangan.Pemeriksaan laboratorium inisial pada anak dengan FUO berturut-turut sebagai berikut:- Pemeriksaan darah lengkap, termasuk hitung jenis lekosit apusan darah tepi dan kecepatan enap darah (KED).- Urinalisis dan kultur.- Pemeriksaan feses untuk darah okult dan kultur.- Rontgen thoraks (posisi PA dan lateral).- Pemeriksaan enzim transaminase, alkaline fosfatase, dan protein elektroforesis.- Kultur darah untuk bakteri aerob dan anaerob.- Pemeriksaan serologis termasuk VDRL, antibodi antinuclear, faktor rematoid, dan komplemen.- Analisis kadar elektrolit, glukosa, dan kalsium.- Tes kulit PPD, tetanus, candida, atau mumps1.

Jumlah lekosit dan urinalisis mempunyai nilai diagnostik minimal pada anak-anak dengan FUO. Nilai absolut netrofil