PORTOFOLIO KASUS

EPISODE DEPRESI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIKOLEH :Iznaeny Rahma

SUPERVISOR :dr. Hj.St Mudirusniah,SpKJ, M.Kes

PEMBIMBING WAHANA:dr. Misdawatydr. Marlina Since

Identitas PasienNama: Tn. MUmur: 52 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: TajuncuTgl Masuk RS: 20 Maret 2013No. RM: 131560AnamnesisKU: Sering murung dan jarang berbicaraAT: Pasien juga mengeluh susah tidur, pusing, pikiran kosong, dan merasa putus asa. Hal tersebut dialami sejak kurang lebih 1 bulan lalu saat pasien mengalami perpindahan tempat kerja ke Balai Persuteraan Alam (BPA) Tajuncu Soppeng. Sebelumnya pasien bekerja di BPA Bili-Bili kabupaten Gowa selama 2 tahun dengan jabatan sebagai staff. Di tempat kerja yang baru, pasien menjadi kepala staff dengan anggota staff sebanyak 2 orang. Pasien sering tertekan di tempat kerja karena beban kerja yang banyak sementara staff hanya sedikit dan kadang susah diatur. Jika sudah terlalu berat, kadang pasien memukul dirinya sendiri. Komunikasi dengan keluarga dan warga sekitar kurang. RPS: Riw. fraktur brachii 1 tahun lalu, dirawat di RS Unhas.AnamnesisRiwayat premorbid (RPM)Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong dukun.Pertumbuhan dan perkembangan baik.Pasien adalah orang yang cerewet, ramah, dan bertanggung jawabPasien tamat perguruan tinggi SMEA jurusan Tata Buku

Riwayat keluarga (RK)Anak ke 4 dari 7 bersaudara (,,,, , ).Pasien sudah menikah.Pasien tinggal bersama istri & anak perempuannya (14 thn)Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluargaPenilaian ObyektifDeskripsi umumKesan Umum : Tampak laki-laki terlihat lebih tua dari umur, penampilan cukup bersih dan rapi, perawatan diri cukup, wajah tampak murung disertai sering menundukkan kepala.Kesadaran: composmentisPerilaku : cukup tenangPembicaraan : Sedikit berbicara, menjawab spontan dengan volume suara yang kecil.Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatifPenilaian ObyektifKeadaan afektif - Mood: merasa kosong- Afek: depresiFungsi kognitifTaraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan: sesuai- Daya konsentrasi: cukupOrientasi: cukupDaya ingat: cukup Pikiran abstrak: cukupKemampuan menolong diri sendiri: cukup

Gangguan persepsiHalusinasi dan ilusi Halusinasi visual : tidak adaHalusinasi auditorik : tidak adaHalusinasi olfaktori : tidak adaHalusinasi taktil : tidak adaIlusi : tidak adaDepersonalisasi dan derealisasiDepersonalisasi : tidak adaDerealisasi : tidak ada

Penilaian ObyektifProses pikirArus Pikir Kuantitatif : NormalKualitatif: NormalIsi pikirPreokupasi: tidak adaObsesi: tidak dpt dinilaiGangguan pikiran Waham: Tidak adaBentuk pikir : realistikPengendalian impulsPasien dapat mengendalikan diri

Daya NilaiPenilaian realitas: derealistik (-), depersonalisasi (-)Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa tidak bergunaTilikan (insight)Derajat 2 : Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan , namun dalam waktu yang sama juga menyangkal penyakitnya.Taraf KepercayaanDapat dipercaya

Pemeriksaan fisisKeadaan umum: BaikTensi: 90/60 mmHg Nadi: 82 x/iPernafasan: 16x/iSuhu: 36,5 CSistim kardiovaskuler: kesan normalSistim respirasi: kesan normalSistim muskuloskeletal: kesan normalSistim gastrointestinal: kesan normalSistim neurologik: kesan normalSistim urogenital: tidak diperiksa

Pemeriksaan lain: Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium, EEG, atau CT scan

Evaluasi Multiaksial

AKSIS 1Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami penderitaan (merasa tertekan) dan disabilitas (kerja, fungsi sosial dan penggunaan waktu senggang). Maka pasien digolongkan sebagai pasien Gangguan Jiwa. Gangguan organobiologik tidak ditemukan maka pasien digolongkan ke Gangguan Jiwa Non Organik. Berdasarkan PPDGJ III pada pasien ini telah memenuhi kriteria untuk diagnosis Deprsi sedang dengan gejala somatik berupa adanya tiga gejala utama depresi berupa afek depresi, kehilangan minat dan kesenangan, berkurangnya energi serta 2 gejala tambahan yaitu rasa bersalah dan tidak berguna serta gangguan tidur, yang telah berlangsung selama 1 bulan sehingga digolongkan ke dalam diagnosis episode depresi sedang (F32), selain itu terdapat gejala somatik yaitu insomnia dan pusing sehingga digolongkan sebagai Depresi sedang dengan gejala somatik (F 32.11). Diagnosis banding pada pasien ini yaitu Gangguan Penyesuaian (F43.2).Evaluasi Multiaksial

Aksis IITidak ditemukan data yang cukup untuk menentukan kepribadian yang khas, maka aksis II ditegakkan sebagai ciri kepribadian tidak khas.Aksis IIITidak ditemukan kelainan organobiologisAksis IVFaktor stressor pada pasien adalah faktor lingkungan yaitu perubahan tempat kerjaAksis VSkor pasien ini menurut Global Assessment of Functioning (GAF) Scale adalah 60-51. Pasien mempunyai gejala sedang dan disabilitas sedang.

DiagnosisEpisode Depresif Sedang Dengan Gejala Somatik (F32.11)Diagnosis BandingGangguan Penyesuaianmerupakan reaksi maladaptif jangka pendek terhadap stressor yang dapat diidentifikasi, yang muncul selama tiga bulan dari munculnya stressor tersebut. ICD-10 dan DSM-IV mendefinisikan gangguan penyesuaian sebagai keadaan sementara yang ditandai dengan munculnya gejala dan terganggunya fungsi seseorang akibat tekanan pada emosi dan psikis, kejadian hidup yang penuh tekanan atau penyakit fisik yang serius.

TerapiFluoksetin 20 mg 1-0-1Clobazam 10 mg 12-0-1Alprazolam 0,5 mg 0-12-1Neurodex 1x1

Psikoterapi keluarga

DISKUSIDepresiGangguan suasana perasaan (mood atau afektif)Suatu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk pada perubahan pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diriEtiologiKlasifikasiGangguan Somatik yang Dapat Muncul pada Episode Depresif:Pucat.Hilangnya libido.Kekurangan energi.Insomnia awal dan terminal.Pusing, palpitasi, sesak.Nyeri kepala, nyeri punggung, nyeri pada muskuloskeletal.Gangguan pencernaan.Retardasi psikomotor.Agitasi psikomotor.

F32.10 = Tanpa gejala somatikF32.11 = Dengan gejala somatikPENATALAKSANAAN1. Farmakoterapi

Mekanisme kerja :Menghambat re-uptake neurotransmiter aminergik (noradrenalin, serotonin, dopamin)Menghambat penghancuran oleh enzim monoamin oksidase

1. FarmakoterapiGolongan obat-obat antidepresanTrisiklik : Amitriptilin (75-150 mg/hari)Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, AmoxapineReversible Inhibitor Monoamin oxydase A (RIMA) : MoclobemideSelective Serotonin Reupteke Inhibitor (SSRI) : - Fluoxetin 20-40 mg/hari- Sertraline (50-100mg/hariAtipikal : Trazodone, Mitrazapine

Pengaturan Dosis 2. Psikoterapi