PRESENTASI KASUSHIV/AIDSDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam di Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada :dr. Hj. Arlyn Yuanita, Sp. PD.

Disusun Oleh :Reni Herlinawati20100310018

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO2015HALAMAN PENGESAHANTelah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus dengan judul :HIV/AIDS

Tanggal : Mei 2015Tempat : RSUD Setjonegoro Wonosobo

Oleh :Reni Herlinawati20100310018

Disahkan oleh :Dokter Pembimbing

dr. Hj. Arlyn Yuanita, Sp. PD.

KATA PENGANTARAssalamualaikum Wr.WbAlhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam presentasi kasus untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi di bagian Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :HIV/AIDSPenulisan presentasi kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih keapada:1. dr. Hj. Arlyn Yuanita, Sp. PD. selaku dokter pembimbing dan dokter spesialis Penyakit Dalam RSUD Wonosobo.2. dr. H. Suprapto, Sp.PD selaku dokter spesialis Penyakit Dalam RSUD Wonosobo.3. dr. Widhi, Sp.PD selaku dokter spesialis Penyakit Dalam RSUD Wonosobo.4. Teman-teman koass serta tenaga kesehatan RSUD Wonosobo yang telah membantu penulis dalam menyusun tugas ini.Dalam penyusunan presentasi kasus ini penulis menyadari bahwa masih memiliki banyak kekurangan. Penulis mengharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan penyusunan presentasi kasus di masa yang akan datang. Semoga dapat menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.Wassalamualaikum Wr.WbWonosobo, Mei 2015

Penyususn

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL 1HALAMAN PENGESAHAN 2KATA PENGANTAR 3DAFTAR ISI 4BAB I. LAPORAN KASUS5A. Identitas5B. Anamnesis5C. Resume Anamnesa6D. Pemeriksaan Fisik7E. Diagnosis Banding9F. Hasil PemeriksaanPenunjang10G. Diagnosis Kerja 11H. Tatalaksana11I. Prognosis11J. Perjalanan penyakit dan Instruksi Dokter12BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 15A. Definisi15 B. Epidemiologi 15C. Etiologi 15D. Mode Penularan17E. Patogenesis17F. Perjalanan Penyakit19G. Diagnosis21 H. Penatalaksanaan29BAB III. PEMBAHASAN40DAFTAR PUSTAKA41

BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITASNama: Tn. B. P.Umur: 35 tahunJenis Kelamin: Laki- lakiAlamat: Watumalang, WonosoboAgama: IslamNo. RM: 628512Tanggal masuk RS ke1 : 8 Mei 2015Tanggal keluar RS : 13 Mei 2015B. ANAMNESISDilakukan autoanamnesis dan pemeriksaan fisik pada tanggal 12 Mei 2015 di bangsal Cempaka RSUD Wonosobo.1. Keluhan UtamaPasien mengaku BAB cair 2. Riwayat penyakit sekarang (RPS)Pasien mengaku BAB cair 2-3 kali setiap hari selama + 1 bulan SMRS. BAB diakui kadang ada ampasnya sedikit kadang tidak, tidak berlendir dan tidak berdarah. Bau BAB seperti bau BAB biasanya (khas) berwarna kekuningan. Pasien mengaku pernah diobati obat warung untuk mencret tapi tidak membaik. Pasien juga mengeluh mual dan kadang muntah meskipun tidak setiap hari selama 1 bulan tersebut, juga disertai nyeri perut seperti melilit. Pasien juga mengeluh kadang kala batuk, kering, dan pernah diobati TB selama 8 bulan hingga februari 2015. Pasien juga mengeluhkan sariawan di mulut selama satu bulan berwarna putih, terasa perih dan gatal. Pasien mengaku telah di cek darah dan dinyatakan HIV + 1 minggu yang lalu SMRS di puskesmas.3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)Pasien sebelumnya sering merasakan batuk selama tahun 2014 dan dinyatakan TB paru serta diobati selama 8 bulan dan tidak kontrol lagi. Riwayat mondok sebelumnya di RS disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala serupa, namun istri telah di cek darah dan dinyatakan HIV juga.5. Riwayat Pribadi dan SosialPasien baru pulang dari Jakarta pada April 2014, sebelumnya pasien seorang buruh di toko selama 10 tahun. Istri pasien juga bekerja di tempat yang sama. Selama di jakarta pasien mengaku pernah hidup secra bebas dan berganti ganti pasangan. Riwayat pengguna alkohol diakui, riwayat pengguna obat terlarang disangkal. Pasien mengaku punya teman dekat laki-laki yang telah meninggal beberapa tahun yang lalu di jakarta dan sering keluar masuk RS karena diare kronik, tapi pasien tidak tahu temannya sakit apa. Riwayat heteroseksual disangkal.Pasien juga seorang ayah dari dua anak nya, dimana anak pertama seorang perempuan 4,5 tahun lahir spontan dan anak kedua laki-laki 15 bulan lahir spontan, kedua anak pasien belum diketahui tertulah HIV atau tidak.Pasien mengaku makan seperti biasanya 3 hari sekali namun berat badan diakui pasien turun drastis dalam 1 bulan terakhir.Sekarang pasien seorang wiraswasta tinggal dengan istri dan kedua anaknya.6. Anamnesis Sistemika. Sistem serebrospinal : sadar penuh,b. Sistem respirasi: batuk keringc. Sistem kardiovaskuler: dada tidak berdebar-debar, tidak nyeri dadad. Sistem digestivus: sariawan, mual, nyeri perut melilit, kadang muntah, BAB cair.e. Sistem urogenital : BAK lancar, tidak perih, tidak sakitf. Sistem muskuloskeletal: Tidak nyeri, gerak aktifg. Sistem integumentum: kulit teraba sedikit kering banyak yang mengelupas, suhu raba normal, turgor kulit baik dan tidak tampak pucat.h. Kejiwaan : sedikit gelisah, sedikit sulit untuk komunikasi secara terbukaC. RESUME ANAMNESASeorang laki- laki umur 35 tahun datang ke IGD RSUD Wonosobo dengan keluhan BAB cair 2-3 kali setiap hari selama + 1 bulan SMRS. BAB diakui kadang ada ampasnya sedikit kadang tidak, tidak berlendir dan tidak berdarah. Bau BAB seperti bau BAB biasanya (khas) berwarna kekuningan. Pasien mengaku pernah diobati obat warung untuk mencret tapi tidak membaik. Pasien juga mengeluh mual dan kadang muntah meskipun tidak setiap hari selama 1 bulan tersebut, juga disertai nyeri perut seperti melilit. Pasien juga mengeluh kadang kala batuk, kering, dan pernah diobati TB selama 8 bulan hingga februari 2015. Pasien juga mengeluhkan sariawan di mulut selama satu bulan berwarna putih, terasa perih dan gatal. Pasien mengaku telah di cek darah dan dinyatakan HIV + 1 minggu yang lalu SMRS di puskesmas.Pasien baru pulang dari Jakarta pada April 2014, sebelumnya pasien seorang buruh di toko selama 10 tahun. Istri pasien juga bekerja di tempat yang sama. Selama di jakarta pasien mengaku pernah hidup secra bebas dan berganti ganti pasangan. Riwayat pengguna alkohol diakui, riwayat pengguna obat terlarang disangkal. Pasien mengaku punya teman dekat laki-laki yang telah meninggal beberapa tahun yang lalu di jakarta dan sering keluar masuk RS karena diare kronik, tapi pasien tidak tahu temannya sakit apa. Riwayat heteroseksual disangkal.Pasien juga seorang ayah dari dua anak nya, dimana anak pertama seorang perempuan 4,5 tahun lahir spontan dan anak kedua laki-laki 15 bulan lahir spontan, kedua anak pasien belum diketahui tertulah HIV atau tidak.Pasien mengaku makan seperti biasanya 3 hari sekali namun berat badan diakui pasien turun drastis dalam 1 bulan terakhir.Sekarang pasien seorang wiraswasta tinggal dengan istri dan kedua anaknya.D. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumCompos Mentis, GCS : E4V5M6 = 152. Vital SignTD: 110/70 mmHgHR: 88 x / menit , nadi isi tegangan cukup, reguler, dan kuat angkatRR: 18 x /menit reguler, thorakoabdominalt: 37,2 C di axilla3. Status GeneralisKulit : Warna sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak hipo/hiperpigmentasi dan turgor kulit baik, sedikit kering dan banyak kulit ari yang mengelupas.

Kepala :I. Rambut: Pendek, cepak, lurus, hiitam,distribusi merata, tidak mudah dicabutII. Wajah: Simetris, tidak tampak deformitas, dan tidak terdapat lesi.III. Mata: Penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak tampak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya positif normalIV. Hidung: Simetris, tidak tampak deformitas tulang hidung, tidak terdapat sekret hidung, tidak tampak perdarahan.V. Telinga: tidak terdapat deformitas, tidak ada sekret, tidak ada darahVI. Mulut: warna bibir coklat, kering, uvula dan tonsila tidak membesar dan tidak hiperemis, terdapat caries gigi pada seluruh geraham, terdapat stomatitis putih-putih di lidah, bucal, hingga mulut belakang (candidiasis oral)Leher : Simetris, tidak tampak massa abnormal, tidak tampak tanda peradangan, tidak ada nyeri tekan, tidak tampak pembesaran tiroid, JVP normal/ tidak meningkat, tidak tampak deviasi trakea, gerakan bebas. Thorax dan Pulmo : Inspeksi : Simetris, tidak tampak deformitas, tidak tampak ketertinggalan gerak, tidak tampak adanya retraksi, dan ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : Fokal fremitus simetris antara paru kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan Perkusi : Seluruh lapang paru sonor, suara dasar paru vesiculer , tidak ada suara tambahan di semua lapang paru.Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi: Letak Ictus Cordis pada SIC VI di sebelahmedia linea Axilaris anterior sinistra. Perkusi: Batas Jantung Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis dextra Kanan bawah: SIC V Linea Para Sternalis dextra Kiri atas: SIC III Linea Mid Clavicula sinistra Kiri bawah: SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra

Auskultasi S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising jantung.Abdomen : Inspeksi : Dinding perut setinggi dada,tidak distensi, tidak tampak jejas, dan tidak terdapat luka bekas operasi. Auskultasi : Bising usus meningkat. PerkusiTimpani, tidak ada pekak beralih. Palpasi Abdomen teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekanGenitalia :Penis: Inspeksi : Tidak hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut merata, lubang uretra (+), tidak ada sekret yang keluar, ulkus (-), testis simetris kanan dan kiri. Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (-).Ekstrimitas : Superior : Bentuk normal anatomis, tidak deformitas, tidak terdapat nyeri gerak aktif dan pasif. Akral hangat dan tidak udem. Kekuatan motorik 5/5 dan sensorik 5/5. Inferior : Bentuk normal anatomis, tidak terlihat adanya deformitas, tidak terdapat nyeri gerak aktif dan pasif. Akral hangat dan tidak udem. Kekuatan motorik 5/5 dan sensorik 5/5.E. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding dari BAB kronis adalah : AIDS Diare persisten

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium darahDarah Rutinhemoglobin 12,3 gr/dL 13,2-17,3

leukosit 6,5x 103/uL 3,8-10,8

eusinofil 0,2% 2,00-4,00

Basofil 0,2 % 0-1

Netrofil 64,60 % 50-70

limfosit 14,8 % 25-40

Monosit 20,20% 2-8

Hematokrit 37% 40-52

Eritrosit 4,6 x 106 /uL 4,4-5,9

trombosit 180 x 103 /uL 150-400

MCV 80 fl 80-100

MCH 27 pg 26-34

MCHC 33 gr/dL 32-36

Kimia KlinikGula Darah Sewaktu98 mg/dL 70-150

ureum15,6 mg/dL 18 bulan.11Hasil tes dinyatakan positif bila tes penyaring dua kali positif ditambah dengan tes konfirmasi dengan WB positif. Di negara-negara berkembang termasuk Indonesia, pemeriksaan WB masih relatif mahal sehingga tidak mungkin dilakukan secara rutin. WHO menganjurkan strategi pemeriksaan dengan kombinasi dari pemeriksaan penyaring yang tidak melibatkan pemeriksaan WB sebagai konfirmasi. Di Indonesia, kombinasi yang digunakan adalah tiga kali positif pemeriksaan penyaring dengan menggunakan strategi 3. Bila hasil tes tidak sama missal hasil tes pertama reaktif, tes kedua reaktif, dan yang ketiga non-reaktif atau apabila hasil tes pertama reaktif, kedua dan ketiga non-reaktif, maka keadaan ini disebut sebagai indeterminate dengan catatan orang tersebut memiliki riwayat pajanan atau berisiko tinggi tertular HIV. Bila orang tersebut tanpa riwayat pajanan atau tidak memiliki risiko tertular, maka hasil pemeriksaan dilaporkan sebagai non-reaktif. 11Tabel 8 : Alogaritma pemeriksaan HIV11

4. Stadium KlinisWHO membagi HIV/AIDS menjadi empat stadium klinis yakni stadium I (asimtomatik), stadium II (sakit ringan), stadium III (sakit sedang), dan stadium IV (sakit berat atau AIDS). Bersama dengan hasil pemeriksaan jumlah sel T CD4, stadium klinis ini dapat dijadikan sebagai panduan untuk memulai terapi profilaksis infeksi oportunistik dan memulai atau mengubah terapi ARV. 10AIDS merupakan manifestasi lanjutan HIV. Selama stadium individu bisa saja merasa sehat dan tidak curiga bahwa mereka penderita penyakit. Pada stadium lanjut, system imun individu tidak mampu lagi menghadapi infeksi Opportunistik dan mereka terus menerus menderita penyakit minor dan mayor Karen tubuhnya tidak mampu memberikan pelayanan.10Perjalan klinik infeksi HIV telah ditemukan beberapa klasifikasi yaitu :a. Infeksi Akut : CD4 : 750 1000Gejala infeksi akut biasanya timbul sedudah masa inkubasi selama 1-3 bulan. Gejala yang timbul umumnya seperti influenza, demam, atralgia, anereksia, malaise, gejala kulit (bercak-bercak merah, urtikarta), gejala syaraf (sakit kepada, nyeri retrobulber, gangguan kognitif danapektif), gangguan gas trointestinal (nausea, diare). Pada fase ini penyakit tersebut sangat menular karena terjadi viremia. Gejala tersebut diatas merupakan reaksi tubuh terhadap masuknya unis yang berlangsung kira-kira 1-2 minggu.6b. Infeksi Kronis Asimtomatik : CD4 > 500/mlSetelah infeksi akut berlalu maka selama bertahun-tahun kemudian, umumnya sekitar 5 tahun, keadaan penderita tampak baik saja, meskipun sebenarnya terjadi replikasi virus secara lambat di dalam tubuh. Beberapa penderita mengalami pembengkakan kelenjar lomfe menyeluruh, disebut limfa denopatio (LEP), meskipun ini bukanlah hal yang bersifat prognostic dan tidak terpengaruh bagi hidup penderita. Saat ini sudah mulai terjadi penurunan jumlah sel CD4 sebagai petunjuk menurunnya kekebalan tubuh penderita, tetapi masih pada tingkat 500/ml.6c. Infeksi Kronis SimtomatikFase ini dimulai rata-rata sesudah 5 tahun terkena infeksi HIV. Berbagai gejala penyakit ringan atau lebih berat timbul pada fase ini, tergantung pada tingkat imunitas pemderita.61. Penurunan Imunitas sedang : CD4 200 500Pada awal sub-fase ini timbul penyakit-penyakit yang lebih ringan misalnya reaktivasi dari herpes zoster atau herpes simpleks. Namun dapat sembuh total atau hanya dengan pengobatan biasa. Keganasan juga dapat timbul pada fase yang lebih lanjut dari sub-fase ini dan dapat berlanjut ke sub fase berikutnya, demikian juga yang disebut AIDS-Related (ARC).62. Penurunan Imunitas berat : CD4 < 200Pada sub fase ini terjadi infeksi oportunistik berat yang sering mengancam jiwa penderita. Keganasan juga timbul pada sub fase ini, meskipun sering pada fase yang lebih awal. Viremia terjadi untuk kedua kalinya dan telah dikatakan tubuh sudah dalam kehilangan kekebalannya.6 Sindrom klinis stadium simptomatik yang utama:1. Limfadenopati Generalisata yang menetap1. Gejala konstutional: Demam yang menetap > 1 bulan, penurunan BB involunter > 10% dari nilai basal, dan diare >1 bulan tanpa penyebab jelas.1. Kelainan neurologis: Ensefalopati HIV, limfoma SSP primer, meningitis aseptik, mielopati, neuropati perifer, miopati.1. Penyakit infeksiosa sekunder: pneumonia, Candida albicans, M. Tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Toxxoplasma gondii, Virus Herpes simpleks1. Neoplasma Sekunder: Sarkoma Kaposi (kulit dan viseral), neoplasma limfoid1. Kelainan lain: Sindrom spesifik organ sebagai manifestasi prmer penderita TB atau komplikasi6Untuk memastikan apakah seseorang kemasukan virus HIV, ia harus memeriksakan darahnya dengan tes khusus dan berkonsultasi dengan dokter. Jika dia positif mengidap AIDS, maka akan timbul gejala-gejala yang disebut degnan ARC (AIDS Relative Complex) Adapun gejala-gejala yang biasa nampak pada penderita AIDS adalah:a. Dicurigai AIDS pada orang dewasa bila ada paling sedikit dua gejala mayor dan satu gejala minor dan tidak ada sebab-sebab imunosupresi yang lain seperti kanker,malnutrisi berat atau pemakaian kortikosteroid yang lama.6Tabel 8. Gejala mayor minor pasien Dicurigai AIDS dewasa6Gejala MayorGejala Minor

Penurunan berat badan lebih dari 10%Diare kronik lebih dari satu bulanDemam lebih dari satu bulanBatuk lebih dari satu bulanDermatitis preuritik umumHerpes zoster recurrensKandidias orofaringLimfadenopati generalisataHerpes simplek diseminata yang kronik progresif

b. Dicurigai AIDS pada anak. Bila terdapat palinh sedikit dua gejala mayor dan dua gejala minor, dan tidak terdapat sebab sebab imunosupresi yang lain seperti kanker, malnutrisi berat, pemakaian kortikosteroid yang lama atau etiologi lain.6Tabel 9. Gejala mayor minor pasien Dicurigai AIDS anak6Gejala MayorGejala Minor

Penurunan berat badan atau pertmbuhan yang lambat dan abnormalDiare kronik lebih dari 1bulanDemam lebih dari1bulan

Limfadenopati generalisataKandidiasis oro-faringInfeksi umum yang berulangBatuk parsistenDermatitis3

5. Penilaian ImunologiTes hitung jumlah sel T CD4 merupakan cara yang terpercaya dalam menilai status imunitas odha dan memudahkan kita untuk mengambil keputusan dalam memberikan pengobatan ARV. Tes CD4 ini juga digunakan sebagai pemantau respon terapi ARV. Namun yang penting diingat bahwa meski tes CD4 dianjurkan, bilamana tidak tersedia, hal ini tidak boleh menjadi penghalang atau menunda pemberian terapi ARV. CD4 juga digunakan sebagai pemantau respon terapi ARV. Pemeriksaan jumlah limfosit total (Total Lymphocyte Count TLC) dapat digunakan sebagai indikator fungsi imunitas jika tes CD4 tidak tersedia namun TLC tidak dianjurkan untuk menilai respon terapi ARV atau sebagai dasar menentukan kegagalan terapi ARV. 11Tabel 10. Stadium klinis HIV11Stadium 1 Asimptomatik

Tidak ada penurunan berat badanTidak ada gejala atau hanya : Limfadenopati Generalisata Persisten

Stadium 2 Sakit ringan

Penurunan BB 5-10%ISPA berulang, misalnya sinusitis atau otitisHerpes zoster dalam 5 tahun terakhirLuka di sekitar bibir (keilitis angularis)Ulkus mulut berulangRuam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo -PPE)Dermatitis seboroikInfeksi jamur kuku

Stadium 3 Sakit sedang

Penurunan berat badan > 10%Diare, Demam yang tidak diketahui penyebabnya, lebih dari 1 bulan Kandidosis oral atau vaginalOral hairy leukoplakiaTB Paru dalam 1 tahun terakhirInfeksi bakterial yang berat (pneumoni, piomiositis, dll)TB limfadenopatiGingivitis/Periodontitis ulseratif nekrotikan akutAnemia (Hb 200 sel/L tidak berbeda dengan non HIV berupa infiltrat pada lobus atas, kavitas, atau efusi pleura. Pada ODHA dengan CD < 200 sel/L, gambaran yang lebih sering tampak adalah limfadenopati mediastinum dan infiltrat di lobus bawah. Diagnosis definitif TB pada odha adalah dengan ditemukannya M.tuberculosis pada kultur jaringan atau specimen sedangkan diagnosis presumtifnya berdasarkan ditemukannya BTA pada specimen dengan gejala sesuai TB atau perbaikan gejala setelah terapi kombinasi OAT. 8Regimen pengobatan TB tidak berbeda dengan regimen pengobatan TB pada kasus non-HIV dengan lama pengobatan 6 bulan seperti tercantum pada tabel 16. Terapi ARV direkomendasikan untuk semua odha yang menderita TB dengan CD4 < 200/mm3, dan perlu dipertimbangkan bila CD4 > 350/mm3. Bila tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka terapi ARV direkomendasikan untuk semua odha dengan TB. Pemberian OAT sebaiknya tidak dimulai bersama-sama dengan ARV dengan tujuan untuk mengurangi kemungkinan interaksi obat, dan ketidakpatuhan minum obat. 8

Tabel 18. Obat yang dipakai dan lama pengobatan8KlasifikasiRegimen Obat

Kasus TB baruTB kambuh/ pengobatan ulang2HRZE / 6 HE (DOTS)2SHRZE / HRZE / 5H3R3E3 (DOTS)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada odha dengan terapi ARV dan OAT adalah kemungkinan adanya efek samping dan resistensi OAT. Tatacara terapi berdasarkan jumlah CD4 seperti tercantum pada tabel 17. Untuk itu, perlu dilakukan tes resistensi BTA pada odha yang mengalami TB.8 Tabel 19. Terapi ARV untuk pasien koinfeksi TB-HIV8CD4Paduan yang dianjurkanKeterangan

CD4 350/ mm3Mulai terapi TBTunda terapi ARV , evaluai kembali pada saat minggu ke 8 terapi TB dan setelah terapi TB lengkap

CD4 tidak mungkin diperiksaMulai terapi TBPertimbangkan terapi ARV mulai 2 8 minggu setelah terapi TB dimulai

5. Pencegahan Infeksi OportunistikPencegahan infeksi oportunistik atau profilaksis dapat dibagi dalam dua kelompok besar yakni :1. Pencegahan primer, yakni upaya untuk mencegah infeksi sebelum infeksi terjadi. Misalnya pemberian kotrimoksazol pada penderita yang CD4 < 200/mm3 untuk mencegah Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). Pencegahan ini dapat mengurangi risiko PCP.1. Pencegahan sekunder, yaitu pemberian obat pencegahan setelah infeksi terjadi. Contohnya setelah terapi PCP dengan kotrimoksazol diperlukan obat pencegahan (dalam dosis yang lebih rendah) untuk mencegahan kekambuhan PCP yang telah sembuhJika kekebalan tubuh dengan indikator nilai CD4 meningkat maka risiko terkena infeksi oportunistik berkurang sehingga obat pencegahan infeksi oportunistik dapat dihentikan. Namun bila kekebalan menurun kembali obat infeksi oportunistik harus diberikan lagi. Tabel berikut menampilkan secara ringkas pencegahan terhadap beberapa bentuk infeksi oportunistik. Beberapa upaya profilaksis hanya dianjurkan bila penderita mampu seperti vaksinasi pneumokok, hepatitis B dan hepatitis A.8Tabel 22. Pencegahan infeksi oportunistik7PenyakitMulaiObat yang digunakan

PCP

TB

T. Gondii

S. pneumoniae

Hepatitis B

Hepatitis A 1o CD4 < 200, sariawan, pertimbangkan bila CD4 < 250 atau CD4 % < 14

PPD > 5 ml Kontak Positif

CD4 < 100 IGG Toksoplasma aviditas rendah

CD4 > 200

Anti HBs (-) HBs Ag(-)

Anti HAV (-) Risiko paparan tinggi (IDU, MSM, dll) TMP.SMX 1 DS/hari TMP.SMX 1 SS/ hari

INH 300mg/hari + Piridoksin

TMP.SMX 1 DS/hari

Vaksinasi pneumovax

Vaksinasi Hepatitis B

Vaksinasi Hepatitis A

BAB IIIPEMBAHASANSeorang laki- laki umur 35 tahun datang ke IGD RSUD Wonosobo dengan keluhan BAB cair 2-3 kali setiap hari selama + 1 bulan SMRS. BAB diakui kadang ada ampasnya sedikit kadang tidak, tidak berlendir dan tidak berdarah. Bau BAB seperti bau BAB biasanya (khas) berwarna kekuningan. Pasien mengaku pernah diobati obat warung untuk mencret tapi tidak membaik. Pasien juga mengeluh mual dan kadang muntah meskipun tidak setiap hari selama 1 bulan tersebut, juga disertai nyeri perut seperti melilit. Pasien juga mengeluh kadang kala batuk, kering, dan pernah diobati TB selama 8 bulan hingga februari 2015. Pasien juga mengeluhkan sariawan di mulut selama satu bulan berwarna putih, terasa perih dan gatal. Pasien mengaku telah di cek darah dan dinyatakan HIV + 1 minggu yang lalu SMRS di puskesmas.Pasien baru pulang dari Jakarta pada April 2014, sebelumnya pasien seorang buruh di toko selama 10 tahun. Istri pasien juga bekerja di tempat yang sama. Selama di jakarta pasien mengaku pernah hidup secra bebas dan berganti ganti pasangan. Riwayat pengguna alkohol diakui, riwayat pengguna obat terlarang disangkal. Pasien mengaku punya teman dekat laki-laki yang telah meninggal beberapa tahun yang lalu di jakarta dan sering keluar masuk RS karena diare kronik, tapi pasien tidak tahu temannya sakit apa. Riwayat heteroseksual disangkal.Pasien juga seorang ayah dari dua anak nya, dimana anak pertama seorang perempuan 4,5 tahun lahir spontan dan anak kedua laki-laki 15 bulan lahir spontan, kedua anak pasien belum diketahui tertulah HIV atau tidak. Pasien mengaku makan seperti biasanya 3 hari sekali namun berat badan diakui pasien turun drastis dalam 1 bulan terakhir. Sekarang pasien seorang wiraswasta tinggal dengan istri dan kedua anaknya.Paseien di atas pasien di diagnosis B20 atau HIV berdasarkan hasil tes darah yang dilakukan seminggu sebelum pasien masuk RS, berdasarkan gejala klinis, pasien masuk dalam HIV stadium 3 (sakit sedang) dengan berbagai tanda seperti TB paru dalam 1 tahun terakhir, diare kronik yang tidak diketahui penyebabnya, penurunan BB >10 %., dan kandidiasis oral. Pada stadium 3, pengobatan ARV dimulai jika CD4 < 200/mm3 dan dipertimbangkan pada nilai CD4 200-350. Selain itu, pasien perlu diberikan pencegahan untuk infeksi oportunistik. Pasien juga perlu dilakukan konseling akan kondisi nya dan istrinya juga kemungkinan tertular nya kedua anaknya. Pada anak pertama dapat segera dilakukan teh HIV dan pada anak ke dua dapat segera dilakukan tes HIV pada umur 18 bulan.DAFTAR PUSTAKA

1. Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2006.2. Djauzi S, Djoerban Z. Pentalakasanaan HIV/AIDS di Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta: BalaiPenerbit FKUI: 20123. CDC. Monitoring selected national HIV prevention and care objectives by using HIV surveillance data - United States and 6 U.S. dependent areas - 2012. HIV Surveillance Supplemental Report 2014;19(No. 3). Available at: . Published November 2014. (Accessed November 25, 2014).4. CDC. Estimated HIV incidence among adults and adolescents in the United States, 20072010. HIV Surveillance Supplemental Report 2012;17(No. 4). . Published December 2012 5. Ditjen pp&PL kemenkes RI, 2014, Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia Dilapor s/d September 2014.6. Fauci AS, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and related disorders. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hause SL, Jameson JL. editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. The United States of America: McGraw-Hill7. Kelompok Studi Khusus AIDS FKUI. In: Yunihastuti E, Djauzi S, Djoerban Z, editors. Infeksi oportunistik pada AIDS. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 2005.8. Merati TP, Djauzi S. Respon imun infeksi HIV. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 20069. Yayasan Spiritia. Sejarah HIV di Indonesia. 2009 [cited 2015 may 20]; Available from: http://spiritia.or.id/art/bacaart.php 10. UNAIDS-WHO. Report on the global HIV/AIDS epidemic 2010: executive summary. Geneva. 2010.11. Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral. Panduan Tatalaksana Klinis Infeksi HIV pada orang Dewasa dan Remaja edisi ke-2, Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan 2007

14