PowerPoint Presentation

PRESENTASI KASUSPara 0 Abortus 1 Usia 17 Tahun dengan Mola Hidatidosa Klinis Ganas

Disusun oleh:Irham Tahkik SG4A013069Anggraini KuswadaningrumG4A013070Hanifan Heru NugrahadiG4A013071Cahyaning TiasG4A013072

Pembimbingdr. Aditiyono, Sp.OG

SMF KANDUNGAN DAN KEBIDANANRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJOFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2014

PENDAHULUAN

Latar BelakangMola Hidatidosa merupakan salah satu penyakit trofoblas gestasional (PTG)Kehamilan mola secara histologis ditandai dengan kelainan vili khorionik yang terdiri dari proliferasi trofoblas dengan derajat bervariasi dan edema stroma vilus. Mola bisa terletak di rongga uterus, tuba fallopi dan ovarium

Mola Hidatidosa adalah neoplasma jinak dari sel trofoblast. Mola hidatidosa dapat dialami oleh wanita antara umur 15 tahun sampai 45 tahun.Di Amerika Utara, Australia, New Zaeland dan Eropa insidensi mola hidatidosa 0,57-1,1 per1000 kehamilan sedangkan insidensi di Asia Tenggara dan Jepang 2,0 per 1000 kehamilan (Lurain, 2010)Penanganan mola hidatidosa terdiri dari evakuasi mola dan monitoring untuk memastikan prognosis penyakit tersebut (RCOG, 1999; Cunningham dkk, 2005).

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisiologi

Mola Hidatidosa

GambaranMola ParsialMola SempurnaKariotipeUmumnya 69,XXX atau 69,XXY46,XX atau 46,XYPatologiJaninSering dijumpaiTidak adaAmnion, sel darah merah janinSering dijumpaiTidak adaEdema vilusBervariasi, fokalDifusProliferasi trofoblasBervariasi, fokal, ringan sampai sedangBervariasi, ringan sampai beratGambaran klinisDiagnosaMissed abortionGestasi molaUkuran uterusKecil untuk masa kehamilan50% besar untuk masa kehamilanKista teka-luteinJarang25-30%Penyulis medisJarangSeringPenyakit pasca molaKuang dari 5-10%20%

KLASIFIKASI

Mola Hidatidosa Sempurna

Mola Hidatidosa Parsial

Patogenesis

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Hasil Pemeriksaan FisikMola SempurnaUkuran yang tidak sesuai dengan umur gestasi. Pembesaran uterus lebih besar daripada biasanya pada usia gestasi tanda yang klasik dari mola sempurna. Preeklampsia. Sekitar 27% pasien dengan mola sempurna mengalami toksemia, yang ditandai dengan adanya hipertensi (tekanan darah >140/90 mm Hg), proteinuria (>300 mg/d), dan edema dengan hiperefleksia. Kejang jarang terjadi.Kista teka lutein merupakan kista ovarium dengan diameter lebih besar dari 6cm dan diikuti dengan pembesaran ovarium. Kista ini berkembang akibat adanya kadar beta-HCG yang tinggi.

Mola ParsialLebih sering tidak memperlihatkan tanda fisik.Paling sering ditemukan dengan USG.Pembesaran uterus dan preeklampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% kasus. Kista teka lutein, hiperemesis dan hipertiroidisme jarang terjadi

Mola KembarGestasi kembar dengan mola sempurna dan janin dengan plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi lahir dengan sehat (dengan kembar mola) pada keadaan seperti ini juga pernah dilaporkan. Wanita dengan gestasi normal dan mola beresiko untuk menjadi persisten dan cenderung dapat bermetastasis.Mengakhiri kehamilan merupakan pilihan yang direkomendasikan.Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil, tanpa perdarahan, thyrotoxikosis, atau hipertensi berat. Diagnosis genetic prenatal melalui sampling chorionic villus atau amniosentesis direkomendasikan untuk mengevaluasi kariotipe fetus.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain kadar beta HCG.Bila didapatkan > 100.000 mIU/mL merupakan indikasi dari pertumbuhan trofoblastik.Anemia merupakan komplikasi yang sering terjadi disertai dengan kecenderungan terjadinya koagulopati.Tes fungsi hati, BUN dan kreatinin serta tiroksin dan serum inhibin A dan activin.

Pemeriksaan Radiologi

Kebanyakan mola sudah dapat dideteksi pada trimester awal kehamilan sebelum onset tanda klasik muncul dengan bantuan alat penunjang ultrasonografi (USG) yang beresolusi tinggi.

Karakteristik USG mola adanya gambaran badai salju (snowstorm) yang mengindikasikan villi koriales yang hidrofik.

Pemeriksaan rontgen pulmo harus dilakukan karena paru - paru merupakan tempat metastasis pertama bagi PTG

Pemeriksaan HistopatologiPada mola sempurna:tidak terdapat jaringan fetusterdapat proliferasi trofoblastikvili yang hidropikpeningkatan faktor pertumbuhan, termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2, dibandingkan pada plasenta yang normal. Pada mola parsial:terdapat jaringan fetus beserta amnion dan eritrosit fetus

Penatalaksanaan

Pengawasan Lanjutan

Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pil.Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun .Setiap minggu pada Triwulan pertamaSetiap 2 minggu pada Triwulan keduaSetiap bulan pada 6 bulan berikutnyaSetiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan:gejala klinis: keadaan umum dan perdarahanpemeriksaan dalam: keadaan servik, uterus bertambah kecil atau tidakLaboratorium reaksi biologis dan imunologis:1x seminggu sampai hasil negatif1x2 minggu selama Triwulan selanjutnya1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya1x3 bulan selama tahun berikutnyaKalau hasil reaksi titer masih (+) maka harus dicurigai adanya keganasan.

Laporan KasusNama : Ny. TTUmur : 17 tahunJenis kelamin : PerempuanStatus perkawinan : MenikahSuku bangsa : JawaAgama : IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Cilacap UtaraTanggal masuk: 6 November 2014Tanggal periksa: 7 November 2014IDENTITAS----

Anamnesis----Keluhan UtamaNyeri perut bagian bawahKeluhan TambahanNyeri pinggang kiri

Pasien datang ke Poli Kandungan dan Kebidanan RSMS tanggal 6 November 2014 untuk menjalani kemoterapi yang kedua. Pasien mengeluh nyeri perut di bagian bawah. Keluhan ini dirasakan sejak bulan Juni 2014. Nyeri hilang timbul terasa seperti ditusuk-tusuk. Kadang nyeri perut menjalar ke pinggang kiri. Nyeri memberat saat pasien beraktivitas. Nyeri berkurang jika pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut saat berkemih.RPSAnamnesis----

Riwayat menstruasi siklus teratur selama 7 hari, dismenore (+)Riwayat Obstetrik P1A0 Riwayat PernikahanMenikah 1 x/1 tahunRiwayat KBBelum pernah menggunakan KBRiwayat GinekologiRiwayat Operasi: tidak adaRiwayat Kuret: Juni 2014 di RS CilacapRiwayat Keputihan: tidak ada

Anamnesis----

Anamnesis----

RSEAnamnesis----Pasien merupakan ibu rumah tangga dan suaminya bekerja sebagai karyawan di Pertamina. Kesan sosial ekonomi keluarga adalah golongan menegah ke bawah. Pasien menggunakan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dalam masalah kontrol penyakit dan kemoterapi.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : sedangKesadaran : Compos mentis dengan GCS 15 Tanda VitalTekanan Darah: 100/70 mmHgNadi: 84x/menitPernapasan: 20x/menitSuhu (Peraksiller): 36.3 CTB : 149 cm ; BB : 44,5 kg; IMT : cukupStatus Generalis

Bentuk :Simetris, mesocephalRambut: Distribusi merataVenektasi temporal: -

Konjungtiva:Anemis (-/-) Sklera: Ikterik (-/-)Palpebra: Oedem (-/-)Reflek cahaya langsung/tidak langsung: (+/+) / (+/+)Kepala Mata

Pemeriksaan FisikSimetrisKelainan bentuk: (-)Discharge: (-) HidungDischarge : (-)Nafas Cuping Hidung : (-)Telinga MulutBibir sianosis: (-)Lidah sianosis: (-)Lidah kotor: (-)LeherTrakhea di tengahPerbesaran kelenjar tiroid: (-)Perbesaran limfonodi: (-)Peningkatan JVP: (-), JVP 5 + 2 CmH2O

Pemeriksaan FisikPulmoInspeksi: Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)Palpasi: Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri.Vokal fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri.Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar di SIC V linea midclavikula dekstra.Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan : wheezing (-), RBH (-), RBK(-)JantungInspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMCS, pulsasi epigastrium (-).Palpasi : Ictus cordis di SIC V LMC sinistra dan tidak kuat angkat.Perkusi : Batas kanan atas SIC II LPS dextra, Batas kiri atas SIC II LPS sinistra, Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra, Batas kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMC sinistra.Auskultasi : reguler, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi: Cembung,venektasi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal.Palpasi: Nyeri tekan (+) suprapubik hepar tidak teraba, lien tidak teraba, undulasi (-)Perkusi: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)Genitalia EksternaInspeksi Mons pubis, labia mayor dan minor, introitus, perineum: warna tidak hiperemis, tidak tampak ada benjolan maupun edema, ukuran normal, tidak ada darah,Palpasi Tidak didapatkan nyeri tekan

Pemeriksaan FisikEkstremitasSuperior dekstra/sinistra : Oedem (-/-)Inferior dekstra/sinistra : Oedem (-/-)Genitalia InternaCairan vagina: - Dinding vagina: licin, massa (-), tanda radang (-)Portio/ cervix: ukuran sebesar ibu jari kaki, lokasi posterior, permukaan rata, tanda radang (-)OUE : tertutup

Pemeriksaan PenunjangPatologi AnatomiHasil pemeriksaan patologi anatomi tanggal 26 Juni 2014 adalah tak tampak tanda ganas, sesuai dengan Mola Hidatidosa.

LaboratoriumKadar -HCG serum tanggal 17 Oktober 2014 = 135,9 mIU/L

Diagnosa Kerja :P0A1, usia 17 tahun, dengan Mola Hidatidosa Klinis Ganas

TerapiMetotrexat 17 mg i.mAsam Mefenamat 3x 500 mgInjeksi vitamin C 1 ampul i.m

Perkembangan Pasin Selama Perawatan

35

Diskusi Masalah

APAKAH DIAGNOSIS PADA PASIEN INI SUDAH BENAR?

Pasien datang tanggal 6 November 2014 pukul 10.00 ke Poli Kandungan dan Kebidanan untuk kontrol dan rencana kemoterapi yang kedua setelah kuret pada bulan Juni 2014 karena Mola hidatidosa. Di poli pasien didiagnosis P0A1 usia 17 tahun dengan Mola Hidatidosa Klinis Ganas. Menurut kami diagnosis tersebut tepat karena:Pasien memiliki riwayat obstetri P0A1, yang artinya pasien memiliki riwayat abortus sebanyak 1 kali dan dikuret pada Juni 2014 di RS Cilacap.Pada pemeriksaan fisik, ukuran uterus pasien dalam batas normal, sebesar telur ayam.Hasil pemeriksaan histopatologi jaringan hasil kuret tanggal 26 Juni 2014 adalah tak tampak tanda ganas, sesuai dengan Mola Hidatidosa.Kadar -HCG yang diperiksa pada 17 Oktober 2014 adalah 135,19mIU/L. Kadar HCG masih tinggi setelah evakuasi mola.

APAKAH PENEGAKKAN DIAGNOSIS PADA PASIEN INI SUDAH BENAR?

Diagnosis di Poli Kandungan dan Kebidanan adalah Para 0 Abortus 1 usia 17 tahun dengan Mola Hidatidosa Klinis Ganas.Anamnesis:Pasien datang ke Poli Kandungan dan Kebidanan RSMS tanggal 6 November 2014 untuk menjalani kemoterapi yang kedua. Pasien mengeluh nyeri perut di bagian bawah. Nyeri hilang timbul terasa seperti ditusuk-tusuk. Kadang nyeri perut menjalar ke pinggang kiri. Nyeri memberat saat pasien beraktivitas. Nyeri berkurang jika pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut saat berkemih. Pasien pernah menjalani kuret pada bulan Juni 2014.

Pemeriksaan FisikHasil pemeriksaan fisik di Poli Kandungan dan Kebidanan yaitu tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80x/menit, respiration rate 20x/menit, suhu 360C. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan di Ruang Teratai menunjukkan bahwa status generalis pasien dalam batas normal.Status ginekologis pasien juga dalam batas normal. Ukuran uterus pasien normal, yaitu sebesar telur ayam. Tidak ada perdarahan per vaginam maupun keputihan.

Pemeriksaan PenunjangPasien membawa hasil pemeriksaan -HCG yang dilakukan 4 bulan setelah evakuasi mola, yaitu tanggal 17 Oktober 2014. Kadar -HCG masih tinggi, yaitu 135,19 mIU/L. Pemeriksaan darah lengkap ureum darah dan kreatini dilakukan di Ruang Teratai untuk persiapan kemoterapi. Hasil pemeriksaan laboratorium darah dalam batas normal.Hasil pemeriksaan histopatologi jaringan yang dilakukan tanggal 23 Juni 2014 yaitu tak tampak tanda ganas, sesuai dengan Mola Hidatidosa.

APAKAH PENATALAKSANAAN PADA PASIEN INI SUDAH BENAR?Pemberian Metotrexat 17 mg i.m sudah tepat. Metotrexat diberikan sebagai profilaksis kemoterapi setelah evakuasi mola hidatidosa yang dihubungkan dengan penurunan insidensi terjadinya penyakit trofoblastik post molar dari 15-20% menjadi 3-8%.Semua pasien yang menjalani pemeriksaan hCG serial setelah evakuasi mola dan ditemukan tetap, dapat menjalani dengan kemoterapi. Dosis metotrexat 0,4mg/kg (maksimum 30 mg) i.v atau i.m setiap hari selama 5 hari pada 1 siklus terapi. Berat badan pasien 44,5 kg sehingga dosis metotrexat untuk pasien adalah 17 mg.Pemberian asam mefenamat untuk anti nyeri.Pemberian vitamin C sebagai antioksidan.

Daftar PustakaAbdullah M.N. dkk. Mola Hidatidosa. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab. Kebidanan Dan Penyakit Kandungan. Rsud Dokter SoetomoSurabaya. 1994. Hal25-28.Berends MAM, Snoek J, De Jong EMGJ, Van de Kerkhof PCM, Van Oijen MGH, Van Krieken JH, Drenth JPH. 2006. Liver Injury In Long-Term Methotrexate Treatment In Psoriasis Is Relatively Infrequent. Aliment Pharmacol Ther. 24: 805-811.Bilijana L dan Milenkovic V. 2010. Treatment Of Gestational Trophoblastic Disease Review Of Literature. Acta Medica Medianae. 49(1): 64-69.Cuninngham. FG., Gant NF., Leveno KJ., Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD. 2005. Mola Hidatidosa Penyakit Trofoblastik Gestasional. Obstetri Williams. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Hal930-938.Lurain JR. 2010. Gestational Trophoblastic Disease I: Epidemiology, Pathology, Clinical Presentation And Diagnosis Of Gestational Trophoblastic Disease, And Management Of Hydatidiform Mole. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Hal. 531-539.Mansjoer, A. dkk. Mola Hidatidosa. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jilid I.Media Aesculapius. Jakarta.2001. Hal265-267.Martaadisoebrata D, & Sumapraja, S. 2002. Penyakit Serta Kelainan Plasenta& Selaput Janin. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal341-348.Mochtar. R. Penyakit Trofoblas. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi2.Penerbit Buku Kedokteran. ECG. Jakarta. Hal. 238-243.Moore L. 2008, Hydatidiform Mole, available at www.e-medicine.com

Ningrum DM dan Emilia O. 2010. Mola Hidatidosa. Available at http://theeyebrow.blogspot.com/2008/01/mola-hidatidosa.html. Prawirohadjo S dan Wiknjosastro H. 1999. Mola Hidatidosa. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwonoprawirohadjo. Jakarta. Hal. 262-264.Price SA dan Wilson LM. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Edisi 6 Volume 1 dan 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Sastrawinata, S.R. Mola Hidatidosa. Obsetetri Patologik. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Elstar Offset.Bandung. 1981. Hal38-42.Syafii, Aprianti S., Hardjoeno. 2006. Kadar b-hcg Penderita Mola Hidatidosa Sebelum dan Sesudah Kuretase. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory. 13(1): 1-3.The royal colegge of obstetrician and gynaecologists. 1999. A Guidline Manajemen Trophoblastic Neoplasia. available at www.RCOG.com.Velicer CM dan Ulrich CM. 2008. Vitamin and Mineral Supplement Use Among US Adult After Cancer Diagnosis: A Systemic Review. J Clin Oncol. 26(4): 665-673.Wilson B. 2008. Sonography of the Placenta And Umbilical Cord. Radiologic Technology. 79(4): 333S-45S.

Prayitno, A., Ruben D., Istar Y., & Ambar M. 2005. Ekspresi Protein p53, Rb, dan c-myc pada Kanker Serviks Uteri dengan Pengecatan Immunohistokimia. Biodiversitas, 6(3): 157-9Randall, M. E., Michael, H., Ver Morken, J., & Stehman, F. Uterine cervix. Hoskins, W. J., Perez, C. A., & Young, R. C., et al. (Eds.). (2005).Principles and Practice of Gynecologic Oncology. (4th Edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 22: pp. 743-822.Rasjidi, I. 2009. Epidemiologi Kanker Serviks. Indonesian Journal of Cancer, 3(3): 103-8Ries LA, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlander N, Horner MJ, et al. 2009.SEER cancer statistics review. Bethesda (MD): National Cancer Institute.RJ Kurman. 1994. Blausteins Pathology of the Female Genital Tract / Fourth Edition. Ed. Springer-Verlag, New York.Romadhoni, Noor Y., & Dian A. 2012. Penyerapan Pengetahuan Tentang Kanker Serviks Sebelum dan Sesudah Penyuluhan. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah, 1(1): 38-42Srivastava, S., Sadhana G., & Jagat KR. 2012. High Prevalence of Oncogenic HPV-16 in Cervical Smears of Asymptomatic Women of Eastern Uttar Pradesh, India: A Population-based Study. Journal of Biosciences, 37(1):63-72World Health Organization. 2013. Comprehensive Cervical Cancer Prevention and Control: a Healthier Future for Girls and Women