BAB IPENDAHULUANMyoma uteri adalah suatu neoplasma jinak otot polos uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Dikenal juga dengan istilah fibromioma, fibroid atau leiomioma. Menurut letaknya, mioma dapat kita dapati sebagai mioma submukosa, mioma intramural dan mioma subserosum. Usia reproduktif menjadi faktor resiko terjadinya mioma karena kadar hormon ovarium dicurigai sebagai penyebab mioma masih tinggi.Penyebab sebenarnya darimioma uteri masih belum jelas. Namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari reseptor estrogen dengan konsentrasi lebih tinggi dibanding miometrium sekitarnya. Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tanda dan gejala mioma uteri hanya terjadi pada 35%-50% pasien dan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (submukosa, intramural, subserosum, serviks),besarnya perubahan dan komplikasi yang terjadi, serta jumlah mioma. Gejala yang sering ditemukan adalah perdarahan abnormal, nyeri perut bagian bawah, tanda penekanan dan disfungsi reproduksi. Pendekatan diagnosis diawali dengan menanyakan keluhan berupa gejala-gejala yang mengarah ke mioma uteri kemudian konfirmasi dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Penatalaksanaan mioma uteri bisa berupa pengobatan farmakologik berupa hormon ataupun tindakan operatif dengan miomektomi atau histerektomi, pada miomektomi, perlu diperhatikan kemungkinan terjadinya kekambuhan. Hasil penelitian menunjukan kekambuhan sebesar 2 3 % per tahun setelah dilakukan miomektomi. Komplikasi pada myoma uteri yang dikhawatirkan adalah perubahan kearah keganasan yang disebut leiomiosarkoma.

BAB IISTATUS PASIENDEPARTEMEN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANRUMAH SAKIT TK.II dr. SOEDJONO MAGELANG

1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. EPJenis Kelamin: PerempuanUsia: 47 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jl. Sumbing No. 178, KaligoroStatus Perkawinan: Belum menikah No. CM : 065016Tanggal pemeriksaan: 3 Juni 2015 Pukul 19.30

1. ANAMNESISDilakukan Anamnesis tanggal 3 Juni 2015Keluhan Utama : Perdarahan dari kemaluanKeluhan Tambahan: Nyeri perut Pusing LemasRiwayat Penyakit Sekarang : Pasein datang dengan keluhan perdarahan banyak yang keluar dari kemaluannya sejak jam 9 pagi SMRS. Pasien mengatakan darahnya berwarna merah segar dan terdapat gumpalan-gumpalan darah berwarna coklat sebesar ibu jari. Dari sejak perdarahan terjadi tepatnya jam 9 SMRS pasien memakai pembalut dan sudah berganti sebanyak 6 kali, saat diganti pembalut penuh dengan darah. Sebelumnya pasien mengalami keluarnya darah hanya berupa flek-flek sejak 2 minggu SMRS, flek berwarna merah kecoklatan dan hanya sedikit sehingga pasien tidak perlu memakai pembalut. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah yang dialaminya 1 bulan SMRS, nyeri perut bagian bawah dirasakan perih semakin memberat saat keluarnya gumpalan darah. Nyeri perut bagian bawah dirasakan menjalar ke pinggang belakang. Dan pada perut bagian bawahnya pasien merasakan adanya benjolan sebesar kepalan tangan. Mual (-), muntah (-), BAB lancar, BAK lancar. Riwayat menstruasi : Menarche usia 15 tahun, tiap haid 3-4 hari, menstruasi tidak teratur (tidak rutin setiap bulan), saat haid pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah. Pasien terakhir menstruasi 1 bulan yang lalu pada tanggal 20 Mei 2015. Riwayat KB: Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi Riwayat obstetric : Pasien belum mempunyai anak G0P0A0 Riwayat pernikahan: Pasien belum menikahRiwayat Penyakit Dahulu : Belum pernah mengalami hal yang serupa. Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma, Alergi, Penyakit Jantung (+)Riwayat pengobatan: Belum pernah diobati.Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Asma, Penyakit Jantung disangkal.Riwayat Kebiasaan0. Pasien tidak merokok. Kebiasaan minum alkohol dan obat-obatan terlarang

1. PEMERIKSAANStatus generalisataKeadaaan umum: Tampak sesak, Kesadaran: compos mentisKeadaan gizi: baik BB : 45 kg TB : 145 cm BMI: 21,4Vital Sign: Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 88 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu: 36,8 CKepala: Normochepal, rambut hitam, distribusi merataMata: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Hidung: Simetris, deviasi septum (-), sekret -/-Telinga: Bentuk daun telinga normal, sekret -/-Mulut: Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis -/-Tenggorokan: Faring tidak hiperemis, T1-T1Thorax : Dinding dada: Simetris dalam keadaan statis dan dinamisParu paru Inspeksi: Gerakan kedua hemithoraks simetris saat inspirasi dan ekspirasi.Palpasi: Gerakan dada simetris, tidak ada hemitoraks tertinggal, vokal fremitus kedua hemithoraks +/+, krepitasi (-), nyeri tekan (-)Perkusi : tidak dilakukanAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi: Ictus cordis teraba di sela iga VI, 2 jari kaudolateral LMCSPerkusi: Batas jantung kanan atas ICS II LPSD Batas jantung kiri atas ICS II LPSS Batas jantung kanan bawah ICS IV LPSS Batas jantung kiri bawah ICS VI 2 jari kaudolateral LMCSAuskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi : Datar Auskultasi : Bisisng Usus (+) normal Palpasi : Teraba masa padat, immobile, kenyal, permukaan licin, rata, tidak nyeri tekan. Ukuran sebesar kepalan tangan orang dewasa, batas atas 2 jari dibawah pusat, batas bawah sejajar simphisis. Perkusi : Timpani, pekak di atas masaEkstremitas: Akral dingin, CRT < 2 detik, edema ( -/-/+/+ )Status GinekologiPemeriksaan Luar : Inspeksi : DatarAuskultasi : Bisisng Usus (+) normal Palpasi : Teraba masa padat, immobile, kenyal, permukaan licin, rata, tidak nyeri tekan. Ukuran sebesar kepalan tangan orang dewasa, batas atas 2 jari dibawah pusat, batas bawah sejajar simphisis. Perkusi : Timpani, pekak di atas masaPemeriksaan dalam vagina (VT): Vulva vagina tenang, Mukosa vagina licin, portio (tebal, kaku, mencucu), nyeri goyang (-), pembukaan (-), Darah (+), lendir (-).

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG0. Laboratorium darah ParameterHasil (3 juni 2015)Hasil (4 juni 2015)Hasil (5 juni 2015)Hasil (7 juni 2015)Hasil (8 juni 2015)Hasil (9 juni 2015)Nilai rujukan

Hemoglobin (gr/dl)4.1 g/dl10.0 g/dl7.4 g/dl10.3 g/dl10.3 g/dl10.7 g/dl11.7 17.0

Leukosit (ul)10.8 K/ul16.3 K/ul9.0 K/ul9.3 K/ul9.1 K/ul11.0 K/ul4000 12000

Eritrosit (ul)1.32 M/ul3.28 M/ul2.36 M/ul3.33 M/ul4.36 M/ul3.41 M/ul4.00 6.20

Hematokrit (%)12.9 %32.1 %23.0 %30.8 %34.6 %31.8%35.0 55.0

Trombosit (ul)372.000 ul328.000 ul281.000 ul361.000 ul276.000 ul297.000 ul150.000 400.000

GDS (mg/dL)74 mg/dL158 mg/dL128 mg/dL70 110

Ureum (mg/dl)19 mg/dl8 50

Kreatinin (mg/dl)0.9 mg/dl0 1,3

SGOT (U/L)16 U/L3 35

SGPT (U/L)12 U/L8 41

Protein (g/dl)6.6 8.7

Albumin (g/dl)3.70 g/dl3.36 g/dl3.4 4.8

Globulin3.53 g/dl

Total protein7.29 g/dl6.89 g/dl

0. UltrasonografiTerdapat gambaran massa padat homogen, kesan Myoma uteri

0. EKGIrama sinus, Axis normal, Non-spesifik ST depresi anteroseptal

0. Rhontgen ThoraxParu dalam batas normal, kardiomegali, sistema tulang baik

1. DIAGNOSIS BANDING0. Kista Ovari0. Karsinoma Ovari0. Endometriosis interna

1. DIAGNOSIS KERJAMioma Uteri Heart Failure1. PENATALAKSANAAN0. Medikamentosa:0. Inf RL 20 tpm0. Transfusi PRC 8 kolf0. Inj. Plasminex 10 x 9 IU0. Inj. Transamin 3 x 1 amp0. Inj. Lasix 1x1/2 amp iv0. Inj. Alinamin 2x1 amp iv0. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam0. Po. Asam folat 2x1 tab (400 mcg)0. Po. Neurodex 1x1 tab0. Po. Ciprofloksasin 2x1 tab (500 mg)0. Po. Sangobion 2x1 (Kapsul)0. Po. Asam mefenamat 3x1 (500 mg)0. Profenid supp 1 buah/12 jam

0. Nonmedikamentosa:1. Histerektomi

1. PROGNOSIS Dubia ad bonam

1. FOLLOW UPTanggalSubjektifObjektifAssesmentPlanning

4 juni 201508.00Perdarahan banyak, nyeri perut, lemas, pusingKU : Sedang, CMT : 90/60 mmHgN : 80 x/menitR : 28 x/menitS : 36,9CAbdomen: teraba masa 2 jari dibawah pusatExtremitas: edema -/-/+/+USG: mioma uteriEKG: Non spesific ST depresiThorax: kardiomegali

Mioma uteriInf. RL 20 tpmTrasf PRC 4 kolf (sudah masuk 2 kolf)Inj. Transamin 3x1 Inj. Alinamin 2x1 amp Po. Neurodex1x1

5 juni 201508.00nyeri perut, lemas, keluar gumpalan darah KU : Sedang, CMT : 100/70 mmHgN : 82 x/menitR : 242x/menitS : 37CExtremitas: edema -/-/+/+

Mioma uteriInf. RL 20 tpmTrasf PRC 2 kolf (sudah masuk)Inj. Transamin 3x1 ampInj. Alinamin 2x1 ampPo. Neurodex 1x1Provenid supp 1 buah extra. Cek Hb ulang

6 juni 2015Perdarahan banyak, nyeri perutKU : Sedang, CMT : 100/60 mmHgN : 79 x/menitR : 20 x/menitS : 36CExtremitas: edema -/-/+/+

Mioma uteriInf. RL 20 tpmInj. Plasminex 10x 9iu Inj. Transamin 3x1 ampPo. Asam folat 2x1

7 juni 2015Perdarahan berkurang, pusingKU : Sedang, CMT : 90/50 mmHgN :76 x/menitR : 20 x/menitS : 36,4CExtremitas: edema -/-/+/+

Mioma uteriInf. RL 20 tpmTrasf PRC 2 kolfInj. Plasminex 10x9iu Inj. Transamin 3x1 ampInj. Lasix 1x1/2 amp ivPo. Asam folat 2x1Po. Neurodex 1x1Po. Alinamin 3x1 tab

8 juni 2015Perdarahan berkurang, pusingKU : Sedang, CMT : 120/80 mmHgN : 88 x/menitR : 20 x/menitS : 36,5CExtremitas: edema -/-/+/+Mioma uteriInf. RL 20 tpmTrf PRC 2 kolfInj. Plasminex 10x9iu Inj. Transamin 3x1 ampPo. Asam folat 2x1Inj.ceftriaxon 1 gr/12 jam (3 hari) skin testInj. Alinamin 2x1 amp (sehari)Provenid supp 1 buah/12 jam (2 hari) Histerektomi

9 juni 2015nyeri luka operasi KU : Sedang, CMT : 100/60 mmHgN : 82 x/menitR : 22 x/menitS : 35,7CExtremitas: edema -/-/-/-

Mioma uteriInf. RL 20 pmInj. Ceftriaxon 1 gr/12 jamInj. Plasminex 10x9 iu Inj. Transamin 3x1 ampPo. Asam folat 2x1Po. Sangibion 2x1Po. Asam mefenamat 3x1

10 juni 2015Nyeri luka operasi KU : Sedang, CMT : 120/70 mmHgN : 82 x/menitR : 18 x/menitS : 36, 2CExtremitas: edema -/-/-/-

Post op histerektomiInf. RL 20 pmInj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam Inj. Plasminex 10 x 9 iuInj. Transamin 3x1 ampPo. Asam folat 2x1Po. Sangibion 2x1Po. Asam mefenamat 3x1

11 juni 2015Pasien mengatakan tidak ada keluhan KU : Sedang, CMT : 120/70 mmHgN : 82 x/menitR : 18 x/menitS : 36, 2CExtremitas: edema -/-/-/-

Post op histerektomiInf. RL 20 pmInj. Plasminex 10x9iu Inj. Transamin 3x1 ampPo. Asam folat 2x1Po. Ciprofloksasin 2x1Po. Sangibion 2x1Po. Asam mefenamat 3x1

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

MYOMA UTERIDefinisiMyoma uteri adalah suatu neoplasma jinak dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Myoma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul dapat padat jika yang dominan adalah jaringan ikat dan lunak jika otot rahim yang dominan. Myoma uteri juga disebut sebagai fibromioma, fibroid atau leiomioma.EtiologiTeori Stimulasi EstrogenMioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teroi genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest (sel muda yang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest). Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor ini menjadi stabil dan menyusut setelah menopause, Myoma uteri tumbuh cepat saat hamil, tidak ditemukkan sebelum menarche, lebih sering terjadi pada pasien nullipara, pada miom uteri banyak ditemukan reseptor estrogen. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.EpidemiologiTumor ini paling sering ditemukan pada usia 35 45 tahun (25%) dan jarang pada usia 20 tahun atau sebelum menarche dan usia menopause. Wanita yang lebih sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah hamil atau yang hanya satu kali hamil.Faktor Resiko1. ParitasPeningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Myoma uteri lebih sering terjadi pada nullipara. Myoma uteri tubuh cepat pada masa kehamilan, Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan ukuran mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau ukuran asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi untuk terus membesar.2. Ras Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-Amerika mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali berbanding wanita etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang lain. Didapati juga wanita golongan Afrika-Amerika menderita mioma uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. Pada penelitian terbaru menunjukkan yang Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme estrogen,catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47% pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi.3. Berat badanSatu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan menyebabkan peningkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya.4. Riwayat KeluargaWanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteriKlasifikasi Myoma Uteri1. Myoma Uteri SubserosumLokasi tumor ini terletak dibawah lapisan tunika serosa. Pertumbuhannya dapat hanya sebagai tonjolam saja, dapat pula sebagai suatu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Tumbuh ke arah lateral ke ligamentum latum disebut sebagai myoma intraligamen. Sering myoma ini mendapat vaskularisasi lebih dari ementum akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus sehingga lambat laun terlepas dan myoma menjadi massa tumor bebas di rongga peritoneum, myoma jenis ini dikenal sebagai myoma jenis parasitik. Tangkai myoma dapat berputar menjadi torsi.2. Myoma IntramuralTerdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.3. Myoma subkumosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan, perdarahan terjadi karena luas endometrium bertambah dan kontraksi uterus terganggu. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. Perdarahan sulit diatasi sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.4. Myoma serviksDidalam pertumbuhannya umumnya menonjol ke dalam serviks. Insidensi jarang (3%). Bila ukurannya besar dapat menekan vesika urinaria sehingga menimbulkan gangguan miksi. Tehnik operasi lebih sukar. OUE terasa seperti bulan sabit oleh karena serviks menipis karena terdesak oleh masa tumor yang besar.

Gambaran MakroskopikApabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan. Gambaran makroskopik mioma uteri:1. Berkapsul2. Berbatas tegas

Gambar 1. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus

Gambaran mikroskopikPada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai se-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan yang khas sebagai kumparan ( whorle like pattern). Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel raksasa ( giant cells ).

Perubahan sekunder myoma1. AtropiTerjadi sesudah menopause atau sesudah partus, mioma jadi mengecil.2. Degenerasi hialinperubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 3. Degenerasi kistikdapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 4. Degenerasi membatu (calcaneous)Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 5. Degenerasi sarkomatousPerubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang disertai emesis dan haus, sedikit demam dan kesakitan, tumor dan uterus membesar dan nyeri pada perabaan.Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau mioma bertangkai. 6. Degenerasi lemakkeadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin yang lanjut, dikenal dengan sebutan fibrolipoma.7. Infeksi dan supurasiSering terjadi pada mioma subserosum oleh karena adanya ulserasi.8. NekrosisSering terjadi pada masa kehamilan atau nifas. Oleh karena nekrosis subakut sebagai gangguan sirkulasi. Saat dibelah sarang miom seperti daging mentah oleh karena pigmen hemosiderin dan hemofusin. Selain pertumbuhan yang degeneratif dapat pula pertumbuhan yang supuratif, yang bersifat ganas disebut sarkoma/leiomiosarkom sangat ganas.Gejala Klinik1. Perdarahan pervaginam. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adaah hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi metrorargia.Faktor faktor penyebab perdarahan : Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometriumsamai adenokarsinoma endometrium Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya Atrofi endometrium diatas mioma submukosa Endometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Dalam bentuk menoragia, pada mioma submukosa, oleh karena pecahnya pembuluh darah. Pada miom subserosa tidak ada perdarahan2. Nyeri, nyeri pinggang dan perut bawahFaktor-faktor penyebab nyeri: gangguan peredaran darah dan nekrosis setempat atau proses radang dengan perlengketan ke omentum miom menyempitkan kanalis servikalis miom submukosum sedang dikeluarkan dari rongga uterus adneksitis, salpingitis, ooforitis torsi miom yang bertangkai tekanan miom pada pleksus ureterovaginalis menyebabkan nyeri pinggang dan tungkai bawah3. Tanda penekanan Penekanan pada vesika urinaria menyebabkan poliuria, dysuria , bladder iritability Penekanan pada uretra menyebabkan retensi urin, hidronefrosis Penekanan pada rektum menyebabkan obstipasi dan tenesmus Penekana ada pembuluh darah panggul menyebabkan edema tungkai dan nyeri pelvik.4. Infertilitas dan abortusInfertilitas karena mioma intramural yang menutupi/menekan tuba pars interstitialis. Abortus oleh karena mioma submukosum karena terjadi distorsi rongga uterus sehingga mengganggu tempat implantasi.5. Massa atau benjolan di perut

Pemeriksaan Fisik1. Palpasi: teraba massa bulat, kenyal/padat di bagian bawah perut, bentuk tidak teratur, gerakan tidak terbatas, tidak nyeri, letaknya di tengah.2. Palpasi-bimanual: massa terasa lebih jelas, uterus terasa lebih besar dengan massa tumor di fundus/korpus, keras, berbenjol-benjol, bila uterus digerakan tumor ikut bergerak, begitu juga halnya dengan portio akan retraksi/tertarik.

Pemeriksaan Laboratorium1. Anemia, disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habi snya cadangan zat besi.2. Polisitemia, akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.3. Lekositosis, sampai 20.000/m3 bila terjadi infeksi/degenerasi merah.Pemeriksaan Penunjang1. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.2. HisteroskopiDengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

3. RadiologiBayangan jaringan lunak dan dapat terlihat kalsifikasi tumor.4. MRISangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan. Komplikasi 1. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukn hanya 0.32 0.6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 75 % dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.2,5 Novak dan Woodruff melaporkan insiden leiomiosarkoma adalah dibawah 0.5 %.

2. Torsi ( putaran tangkai ) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.

Penatalaksanaan1. KonservatifPenderita dengan mioma yang kecil, tanpa gejala dan mendekati menopause tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Selalu diawasi setiap 3- 6 bulan, Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10 12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.2. MedikamentosaTerapi medikammentosa yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari terapi operatif. Adapun preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa

Analog GnRH . GnRH merupakan struktur dekapeptida yang disintesis di daerah nukleus arkuatus hipotalamus dan berikatan dengan reseptor permukaan sel gonadotrop di hipofisis anterior. Analog GnRH terdiri dari analog GnRH dan antagonis GnRH. Agonis GnRH akan berikatan dengan reseptor di hipofisi anterior sehingga terjadi peningkatan kadar LH dan FSH yang disebut flare up. Peningkatan LH dan FSH akan mengakibatkan lonjakan estrogen yang mengakibatkan perdarah, setelah adanya kejadian flare up, disusul dengan penurunan sensitifitas hipofisis anterior terhadap rangsangan agonis GnRH sehingga sekresi LH dan FSH mennurun akibatnya estrogen dan progesteron menurun, disebut down regulation. Penurunan estrogen akan menghambat penyemaian baru pertumbuhan enmetrium sehingga terjadi pseudomenopause. Antagonis GnRH juga akan berikatan dengan di hipofisis anterior tanpa terjadi stimulasi reseptor, artinya tanpa pengeluaran LH dan FSH saat pemberian tanpa flare up. Respon mioma uteri terhadap analog GnRH bermacam-macam, miom submukosum adalah yang paling respon terhadap analog GnRH, sedangkan miom subserosum tidak respon terhadap kerja analog GnRH karena banyak mengalami penyimpangan kromosom. Efek samping analog GnRH adalah: hot flushes, vagina kering, sakit kepala, gangguan tidur. 4 bulan setelah penghentian pengobatan mioma akan muncul kembali. Analog GnRH dapat digunakan dalam jangka waktu lama pada pasien yang menolak operasi. Analog GnRH ini bekerja dengan mengurangi vaskularisasi mioma dan mengurangi faktor pertumbuhan seperti IGF, VEGF, PDGF sehingga ukuran miom berkurang dan hasilnya dapat dilihat setelah 3 6 bulan pemakaian. Karena keadaan hipoestrogen maka terjadi pengurangan densitas kandungan mineral tulang sehingga harus menggunakan Addback Therap, yaitu 0,75 mg estropitate ditambah 0,7 mg norethindone pada hari pertama sampai hari ke-14 tiap bulan. Mulai digunakan setelah 12 minggu pemberian agonis GnRH. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan analog GnRH adalah.2 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri 2. Mengurangi anemia akibat pendarahan 3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi 4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal 6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi Contoh obat: Leoprolid vial IM 3,75 mg (setiap bulan) Nafarelin nasal spray 50-400 mcg intranasal 2x sehari selama 3-6 bulan.

Progesteron Peneliti Lipschutz tahun 1939, melaporkan perkembangan mioma uteri dapat dihambat atau dihilangkan dengan pemberian progesteron. Dimana progesteron yang diproduksi oleh tubuh dapat berinteraksi secara sinergis dengan estrogen, tetapi mempunyai aksi antagonis. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. Tahun 1946 Goodman melaporkan terapi injeksi progesteron 10 mg dalam 3 kali seminggu atau 10 mg sehari selama 2 6 minggu, terjadi regresi dari mioma uteri, setelah pemberian terapi. Segaloff tahun 1949, mengevaluasi 6 pasien dengan perawatan 30 sampai 189 hari, dimana 3 pasian diberi 20 mg progesteron intramuskuler tiap hari, dan 3 pasian lagi diberi 200 mg tablet. Pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri. Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg pr hari selama 21 hari. Pada pemberian 2 mg norethindrone tiap hari selama 30 hari tidak mempengaruhi perubahan ukuran volume mioma uteri. Perkiraan ukuran mioma uteri sebelum dan sesudah terapi tidak dilakukan dan efektifitasnya dimulai berdasarkan temuan histologis. Terapi progesteron mungkin ada berhasil dalam pengobatan mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini.

Antiprostaglandin Penghambat pembentukan prostaglandin dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian naproxen 500 1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik. Studi ini didasarkan hanya penilaian secara simptomatik, sedangkan ukuran mioma tidak diukur.

3. OperatifIndikasi operatif myoma uteri: Bila ukuran mioma sebesar gravida 12-14 minggu dengan pertumbuhan yang cepat, walaupun tanpa gejala sebaiknya dioperasi saja. Mioma serviks: bila ukurannya lebih dari 3-4 cm harus diangkat. Mioma post menopause menjadi besar, curigai sebagai leiomiosarkom dan segera ditindak. Mioma intramural/subserosa, hanya diangkat bila besarnya lebih dari uterus gravida 14 minggu atau multipel atau terjadi torsi.MiomektomiMiomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 50%.

HisterektomiHisterektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilakukan perabdominal maupun pervaginam. Histerktomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma services uteri. Histerektomi dilakukan apabila mioma besar serta multipel, fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi, pertumbuhan mioma yang cepat, terdapat perdarahan yang membahayakan.

Uterin artery embolizationInjeksi arteri uterina dengan butiran polyvynil alkohol melalui kateter sehingga menghambat aliran darah mioma dan miom menjadi nekrosis.

BAB IVKESIMPULANkasus seorang wanita berusia 47 tahun dengan diagnosa mioma uteri. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik-ginekologik, serta pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjangGejala mioma uteri tergantung pada tempat sarang mioma (serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang ditimbulkan dapat digolongkan menjadi empat yaitu perdarahan abnormal, rasa nyeri, gejala dan tanda penekanan, serta infertilitas dan abortus. Pada kasus ini beberapa dari gejala tersebut didapatkan, yaitu perdarahan pervaginam dan nyeri perut bagian bawah. Pada pemeriksaan fisik teraba masa padat, immobile, kenyal, permukaan licin, rata, tidak nyeri tekan. Ukuran sebesar kepalan tangan orang dewasa, batas atas 2 jari dibawah pusat, batas bawah sejajar simphisis. Diagnosis mioma uteri lebih diperkuat karena pada pemeriksaan usg didapatkan kesan mioma uteri. Mioma uteri berdasarkan letaknya dibagi menjadi 3 jenis, yaitu mioma intramural, mioma subserosum, mioma submukosa. Untuk dapat membedakan jenis mioma dapat menggunakan gambaran hasil usg. Pemeriksaan laboratorium menunjukan pasien mengalami anemia berat, sehingga dilakukan transfusi PRC sebanyak 8 kolf, anemia ini dikarenakan perdarahan pervaginam yang sangat banyak. Pada pasien ini dipilih penatalaksanaan histerektomi, karena mioma besar serta fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi

BAB VDAFTAR PUSTAKA1. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan lima. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1999. 357-8, 785-790.

2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21 st Edition. McGraw Hill.USA. 1073-1078, 1390-94, 1475-77

3. Sastrawinata, S. Obstetri Patologi. Elstar Offset. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Bandung. 1984.

4. Llewellyn, Derek. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6. Hipokrates. Jakarta. 2001

5. Djuanda, A. MIMS Petunjuk Konsultasi Edisi 13. PT. Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia). Indonesia. 2014

6. Kurniawan, Andy. Gambaran Ultrsonografi mioma uteri tipe intramural dan subserosa. Modifikasi: Jumat 20 Agustus 2010.