Presus CKD

51
LAPORAN KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE Harry Fernando Simatupang

description

dsefd

Transcript of Presus CKD

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSCHRONIC KIDNEY DISEASEHarry Fernando Simatupang

Nama: Ny. RJ. Kelamin: PerempuanUsia : 45 TahunAgama: IslamAlamat: Cantingan 02/04 Brongkol Jambu Kab. SemarangStatus Marital: MenikahKelompok : BPJS PBIBangsal : Anyelir IIINo. RM: 073715Tanggal Masuk: 3 Februari 2015KASUSAnamnesaKeluhan UtamaBengkak seluruh tubuh

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan sesak yang bertambah setiap hari sampai tidak bisa tidur dan harus selalu duduk agar sesak dapat berkurang. Selain itu pasien juga merasa perutnya yang selalu begah atau terasa penuh walaupun tidak makan banyak. Pasien mengaku sudah cek ke dokter tapi belum ada perubahan sampai saat ini.ANAMNESA3BAB konsistensi padat warna kuning kecokelatanBAK normal, tidak nyeri, warna kekuninganBatuk(-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-)

KELUHAN TAMBAHANRIWAYAT PENYAKIT DAHULUTidak pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat keganasan: disangkalRiwayat perdarahan lama: disangkalMudah berdarah & memar: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang memiliki keluhan serupaRiwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-),keganasan (-), TBC ( - )RIWAYAT PENGOBATANSudah berobat ke dokter namun keluhan tidak berkurangRIWAYAT PRIBADI DAN SOSIALPasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah bersama suami dan ketiga anaknya. Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS PBI.PEMERIKSAAN FISIK (O)Keadaan umum: sakit beratKesadaran/GCS: compos mentis/E4V5M6Tekanan Darah: 170/100 mmHgNadi: 96 x/m, reguler, kuat angkat cukup.Pernafasan: 24 x/mSuhu: 36.1oC

KEPALABentuk normosephal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata dan tidak rontokMATASimetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dan bulatPEMERIKSAANTELINGABentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.Lubang telinga : normal, secret (-/-).Nyeri tekan (-/-).Peradangan pada telinga (-)Pendengaran : normal

MULUTSimetris.Bibir : sianosis (-), stomatitis angularisGusi : hiperemia (-), perdarahan (-).Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).Gigi : caries (-) Mukosa : normal

LEHER Simetris (-), Kaku kuduk (-), Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP : 5 + 2 cm, pembesaran thyroid (-)THORAX (PULMO)Inspeksibentuk simetris, ukuran dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi intracosta (-)PalpasiFremitus kanan= kiriPerkusiSonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)AuskultasiSuara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan rhonki basah (+/+), Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)

THORAX (COR)I : iktus cordis tidak tampakPa: iktus cordis tidak terabaPe: batas atas : ics 3 midclavicula kiri batas kanan : ics 3 parasternal kanan batas kiri : ics 5 axilaris anterior batas bawah : ics 5 axilaris anteriorA : S1 dan S2 reguler, irama jantung reguler, tidak ada gallop S3

ABDOMENInspeksi : bentuk normal, distensi (-)Palpasi : Nyeri tekan (+),hepar dan lien tidak teraba, turgor cukup, massa (-), tes undulasi (+) Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA -/- Auskultasi : bising usus (+) normal

EKSTREMITAS

SUPERIORAkral dingin : -/-Deformitas : -/-Edema: +/+Sianosis : -/-Clubbing finger: -/-

INFERIORAkral dingin : -/-Deformitas : -/-Edema: +/+Sianosis : -/-Clubbing finger: -/-

RESUMEPasien datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan sesak yang bertambah setiap hari sampai tidak bisa tidur dan harus selalu duduk agar sesak dapat berkurang. Selain itu pasien juga merasa perutnya yang selalu begah atau terasa penuh walaupun tidak makan banyak. Pasien mengaku sudah cek ke dokter tapi belum ada perubahan sampai saat ini. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat dan kesadarannya compos mentis. Suhu tubuh pasien 36,1oC. Pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, JVP tidak meningkat. Pemeriksaan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan paru didapatkan suara ronkhi basah pada basal paru. Pemeriksaan abdomen didapatkan perut membesar dengan tes undulasi (+). Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan edema pada seluruh ekstremitas, kulit kering di seluruh tubuh, capillary refill time S2 regulerAbdomen :

Follow Upcembung, supel, BU (+), NT seluruh lapang abdomen, asites (+)Ekstremitas : kulit kering, akral hangat, edema (+)

A Suspek CKD, Edema anasarka,Asites, Hipertensi grade II\P Inf RL 20 tpmInj Furosemide 2x1 ampulCandesartan 1x16mgMecobalamin 3x1

4 Februari 2015S Bengkak di seluruh tubuh, perut begah dan kembung, sesakOK/KU : CM/tampak sakit beratTD: 180/100 mmHgN : 100 X/mR: 30 x/mS : 36.5Konjungtiva : CA +/+, SI -/-, JVP dbnThorax : SDV +/+, RBB +/+, S1>S2 regulerAbdomen :

Follow Upcembung, supel, BU (+), NT seluruh lapang abdomen, asites (+)Ekstremitas : kulit kering, akral hangat, edema (+)

A Suspek CKD, Edema anasarka,Asites, Hipertensi grade II P Inf RL 20 tpmInj Furosemide 2x1 ampulCandesartan 1x16mgMecobalamin 3x15 Februari 2015S Bengkak di seluruh tubuh, perut terasa seperti terlalu kenyang, sesak nafasOK/KU : CM/tampak sakit sedangTD: 235/124 mmHgN : 100 X/mR: 30 x/mS : 37 Konjungtiva : CA +/+, SI -/-, JVP dbnThorax : SDV +/+, RBB +/+, S1>S2 regulerAbdomen :

Follow Upcembung, supel, BU (+), NT seluruh lapang abdomen, asites (+)Ekstremitas : kulit kering, akral hangat, edema (+)

A Suspek CKD, Edema anasarka,Asites, Hipertensi grade II P Inf RL 20 tpmInj Furosemide 2x1 ampulCandesartan 1x16mgMecobalamin 3x1LaboratoriumPemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan HematologiHemoglobin 6.4 (L)12.5-15.5 g/dlLekosit 4.94 - 10 RibuEritrosit 3.07 (L)3.8-5.4 Juta Hematokrit 20.2 (L)35 - 47 %Trombosit 202150-400 RibuMCV 65.8 (L)82 - 98 Mikro m3MCH 20.8 (L)>=27 PgMCHC 31.7 32-36 g/dlRDW 16.5 10-16 %MPV 8.67-11 Mikro m3Limfosit 1.01.0-4.5 10^3/mikroLMonosit 0.50-0.8 10^3/mikroLEosinofil 0.3 0-0.6 10^3/mikroLBasofil 0.0 0-0.2 %Neutrofil 3.21.8-8.0 %Limfosit% 19.8 (L)25-40 %Monosit % 9.3 (H)2-8 %Eosinofil % 6.3 (H)2-4 %Basofil % 0.3 0-1 %Neutrofil % 64.3 50-70 %PCT 0.174 0.2-0.5 %PDW 19.2 (H)10-18 %Golongan Darah AB Kimia KlinikGlukosa Sewaktu7370 - 100mg/dlUreum221.1 (H)10 50mg/dlKreatinin8.55 (H)0.45 0.75mg/dlTotal Protein4.96 (L)6 - 8g/dlAlbumin2.63 (L)3.4 4.8g/dlGlobulin2.332.0 4.0g/dlAsam Urat12.59 (H)2 - 7mg/dlKolesterol117S2 regulerAbdomen :

Follow Upcembung, supel, BU (+), NT seluruh lapang abdomen, asites (+)Ekstremitas : kulit kering, akral hangat, edema (+)

A CKD stage V, Anemia hipokrom mikrositik, Hipoalbuminemia, Hiperurisemia P Inf RL 20 tpmInj Furosemide 2x1 ampulCandesartan 1x16mgMecobalamin 3x1Amlodipin 1x10mgUrin RutinPemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanWarnaKuning-KekeruhanKeruh-Protein Urine2+(100)Negatifg/LGlucose Urine0NegatifMmol/LpH5.05 9-Bilirubin UrineNegatifNegatifUmol/LUrobilinogen0NegatifUmol/LBerat Jenis Urine1.0251.000-1.030-Keton UrineNegatifNegatifMmol/LLekositNegatifNegatifSel/mLEritrosit+-(10)NegatifSel/mLNitrit0Negatif-SedimenEpitel0 - 5S2 regulerAbdomen :

Follow Upcembung, supel, BU (+), NT seluruh lapang abdomen, asites (+)Ekstremitas : kulit kering, akral hangat, edema (+)

A CKD stage V, Anemia hipokrom mikrositik, Hipoalbuminemia, Hiperurisemia, Proteinuria, ISK, Hepatitis B P Inf RL 20 tpmInj Furosemide 2x1 ampulCandesartan 1x16mgMecobalamin 3x1Amlodipin 1x10 mgReff KariadiLandasan TeoriCKDPenyakit ginjal kronik adalah suatu kelainan struktur atau fungsi ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan dengan implikasi pada kesehatan tubuh. Namun dapat diartikan sebagai suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Penyakit ginjal kronik diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kategori laju filtrasi glomerulus dan albuminuria.

Klasifikasi berdasar GFR

Klasifikasi atas dasar GFR, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft Gault sebagai berikut:LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140 umur) X berat badan *)72 X kreatinin plasma (mg/dl)*) pada perempuan dikalikan 0,85Klasifikasi berdasar Albumin

Klasifikasi atas dasar albuminuria, yang dihitung adalah AER dan ACR dengan rumus sebagai berikut:AER (mg/24 jam) = albumin (mg/dl) x volume urin 24 jam ACR (mg/mmol) = albumin (mg/dl) x 10 ACR (mg/g) = (albumin (mg/dl) x 1000) creatinine (mg/dl)

EtiologiBerdasarkan data Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) penyebab terjadinya gagal ginjal yang mengalami hemodialysis di Indonesia adalah sebagai berikut.Etiologi CKD di IndonesiaPenyebabInsiden (%)GlomerulonefritisDiabetes mellitusObstruksi dan InfeksiHipertensiSebab lain461812814Faktor Resikodiabetes melitus atau hipertensi, obesitas atau perokok, berusia lebih dari 50 tahun, individu dengan riwayat diabetes melitus, hipertensi dan penyakit ginjal dalam keluarga serta kumpulan populasi yang memiliki angka tinggi diabetes atau hipertensi Patofisiologiterjadi pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulusakhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisaakhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresifPerubahan fungsi neuron yang tersisa setelah kerusakan ginjal menyebabkan pembentukan jaringan ikat, sedangkan nefron yang masih utuh akan mengalami peningkatan beban eksresi sehingga terjadi hiperfiltrasi dan peningkatan aliran darah glomeruluspeningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, hipertensi sistemik, nefrotoksin dan hipoperfusi ginjal, proteinuria, hiperlipidemia ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebutDengan adanya penurunan LFG maka akan terjadi : Anemia Dyspnoe dan Hipertensi HiperlipidemiaHiperurisemiaHiponatremiaHiperfosfatemia HipokalsemiaHiperkalemiaDiagnosisManifestasi KlinisSesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus Sindroma uremia Gejala komplikasi Gambaran LabSesuai dengan penyakit yang mendasarinyaPenurunan fungsi ginjal berupa peningakatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFGKelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolicKelainan urinalisis meliputi albuminuria, proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuriaGambaran Radiologi1. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio opak 2. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, disamping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan 3. Pielografi antegrad atau retrograd sesuai indikasi 4. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi 5. Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi bila ada indikasi

TatalaksanaNon Medikamentosao Pengaturan asupan protein Pasien non dialysis 0,6 0,75 gram/kgBB ideal/hari Pasien hemodialysis 1 1,2 gram/kgBB ideal/hari Pasien peritoneal dialysis 1,3 gram/kgBB/hari o Pengaturan asupan kalori 35 Kal/kgBB ideal/hari o Pengaturan asupan lemak 30 40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh. o Pengaturan asupan karbohidrat 50 60% dari kalori total o Garam (NaCl) 2 3 gram/hari o Kalium 40 70 mEq/kgBB/hari o Fosfor 5 10 mg/kgBB/hari o Kalsium 1400 1600 mg/hari o Besi 10 18 mg/hari o Magnesium 200 300 mg/hari o Air dengan menghitung jumlah urin 24 jam ditambah 500 mlMedikamentosa o Kontrol tekanan darah dengan ACE Inhibitor, Antagonis reseptor angiotensin B, calcium channel blocker, dan diuretic. o Pasien DM kontrol gula darah dengan menghindari pemakaian metformin dan obat sulfonylurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 diatas nilai normal tertinggi dan untuk DM tipe 2 adalah 6%. o Koreksi anemia dengan target Hb 10 -12 g/dL. o Kontrol manifestasi klinis dari komplikasi.

KomplikasiGangguan cairan dan elektrolit Asidosis metabolic CHF Anemia Osteodistrofi renal Neuropati perifer dan ensefalopati

Prognosis

Analisa KasusPasien datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan sesak yang bertambah setiap hari sampai tidak bisa tidur dan harus selalu duduk agar sesak dapat berkurang. Selain itu pasien juga merasa perutnya yang selalu begah atau terasa penuh walaupun tidak makan banyak. Pasien mengaku sudah cek ke dokter tapi belum ada perubahan sampai saat ini. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat dan kesadarannya compos mentis. Suhu tubuh pasien 36,1oC. Pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, JVP tidak meningkat. Pemeriksaan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan paru didapatkan suara ronkhi basah pada basal paru. Pemeriksaan abdomen didapatkan perut membesar dengan tes undulasi (+). Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan edema pada seluruh ekstremitas, kulit kering di seluruh tubuh, capillary refill time