Presentasi KasusSEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 5 TAHUN DENGAN AFASIA MOTORIK, POST OP CRANIOTOMY, POST OP VP SHUNT, ULKUS DEKUBITUS, DAN GIZI BURUK

Oleh :

Finda Kartika G.G99141069Pembimbing :

DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp.KFRKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2015STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama

: An. AMUmur

: 5 tahun

Jenis kelamin: Laki-lakiAgama

: Islam

Alamat

: Plosorejo, Grobogan, Jawa Tengah Tanggal masuk: 5 Mei 2015Tanggal periksa: 25 Juni 2015No. RM

: 01259796Kamar

: Bangsal Melati 2 kamar 9FB. Keluhan Utama

Tidak bisa bicaraC. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien pertama kali datang ke IGD RSDM pada bulan Juni 2014, pasien merupakan rujukan dari RS Permata Bunda dengan membawa CT Scan keterangan SOL, pasien dibawa ke RS karena pasien tiba-tiba terjatuh pada saat pasien bermain, pasien jatuh dalam posisi berbaring sambil memegangi kepalanya, menurut pengakuan orang tua pasien, saat terjatuh kepala tidak terbentur. Sejak awal tahun 2014 pasien sering mengeluhkan pusing memberat di seluruh kepala, mual(-), muntah (-), demam (-), kejang (-), pingsan (-), keluarga pasien juga mengeluhkan lingkar kepala pasien yang membesar. Pasien diakui tidak memiliki riwayat gangguan tumbuh kembang, pasien makan dan minum seperti biasa, BAK dan BAB tidak terdapat gangguan. Pasien kemudian mondok di RSDM,Pada tanggal 27 Juni 2014 pasien menjalani operasi pemasangan VP shunt atas indikasi hidrocephalus e.c tumor intracerebri suspek medulablastoma dd ependimoma di RSDM. Pasien menjalani rawat inap 1 minggu. Saat pulang kondisi pasien membaik, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-), kejang (-), Kemudian pasien menjalani rawat jalan di poli bedah saraf. Pada tanggal 6 Mei 2015 pasien datang ke poli bedah saraf RSDM dengan keluhan nyeri kepala(+) hilang timbul dirasakan di seluruh kepala, tidak berkurang dengan istirahat, pandangan kabur(+), lemas (+), keluarga pasien juga mengeluhkan pasien kesulitan berjalan karena pandangan kabur. Pasien menjalani rawat inap kembali di RSDM dan dilakukan CT Scan.

Pada tanggal 27 Mei 2015, pasien menjalani tindakan craniotomy atas indikasi eksisi ependimoma . Pasca operasi pasien dirawat selama 25 hari di PICU dengan riwayat sepsis, perdarahan saluran cerna, riwayat pneumonia, anemia, ulkus dekubitus, dan gizi buruk. Pada tanggal 19 Juni 2015 pasien dikonsulkan dari bagian anak ke bagian rehabilitasi medik RSDM dengan keterangan post craniotomy atas indikasi eksisi ependimoma dengan prolong imobilisasi dan afasia motorikSetelah kondisi pasien membaik dan stabil, pada tanggal 20 Juni pasien kemudian dipindahkan ke bangsal Melati 2. Pada saat dilakukan pemeriksaan terhadap pasien tanggal 25 Juni 2015 pasien tampak kesulitan untuk berbicara namun pasien paham pada saat diajak bicara. Pada kepala bagian belakang pasien tampak luka ukuran 4x3x0,3 cm, kemerahan, nanah (-), jaringan kulit yang menghitam (-). Lemas (+), demam (-), mual(-), muntah (-), nyeri kepala (-), kejang (-), makan minum melalui selang dari hidung, penurunan berat badan (+) 3 kg, BAB, dan BAK tidak terdapat gangguan. D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan: disangkal

Riwayat mondok sebelumnya: (+) Tahun 2014 di RS Permata Bunda dan RSDM dengan hidrocephalus, tumor intracerebri. Riwayat operasi : (+) Pemasangan VP Shunt (2014), Craniotomy eksisi tumor (2015)E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa

: disangkal

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak pertama, usia ibu saat hamil 24 tahun. Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu pasien di bidan. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I 1x/bulan, pada trimester II 2x/bulan, trimester III 2x/minggu. Riwayat gangguan selama kehamilan (-). minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet besi. Usia kehamilan 9 bulan. Riwayat abortus disangkal. Ibu pasien tidak menggunakan KB. Pasien lahir spontan di bidan, cukup bulan, berat waktu lahir 2500 gram, panjang badan 49 cm, langsung menangis, biru (-).G. Status ImunisasiMenurut Ibu pasien, saat ini pasien sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis B, BCG, DPT, Polio, dan Campak. Kesan imunisasi lengkap menurut DEPKESH. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan AnakRiwayat Pertumbuhan

Usia: 5 Tahun

BB: 11 kg ,TB: 98 cm

Kesan Gizi KurangRiwayat Perkembangan:

Pasien saat ini pasien belum bersekolah. Pasien bisa bergaul baik dengan teman-teman seumurnya di lingkungan sekitar tempat tinggal. Pada saat Usia 3 bulan pasien telah mampu mengangkat kepala, usia 6 bulan pasien mampu tengkurap, merangkah.. Saat usia 12 bulan pasien berdiri, mulai belajar berjalan, dan menirukan suara. Usia 18 bulan pasien mampu berjalan sendiri dan berbicara dengan lebih jelas.Usia 2-3 Tahun pasien mampu membentuk dan menggunakan kalimat-kalimat sederhana, melompat, memanjat, menggambar. Usia 4-5 tahun pasien mampu belajar berpakaian sendiri, mengenal warna dengan baik, menyimak cerita, Kesan: Perkembangan sesuai usia

I. Riwayat Nutrisi dan GiziPasien sejak lahir hingga usia 6 bulan meminum ASI 8x sehari, tiap menyusu 5 menit.. Sejak usia 6 bulan mulai makan bubur susu. Saat ini pasien sudah makan makanan keluarga namun dengan porsi kecil. Sehari porsi makannya 2-3x dengan komposisi nasi sayur, lauk pauk (tahu, tempe, telur), dan kerupuk. Pasien jarang makan daging, buah, dan susu. Pasien terkadang malas makan, lebih suka jajan biskuit atau snack Pada saat ini nafsu makan dan minum pasien rendah. Kesan: Kualitas dan kuantitas kurangJ. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah pasien seorang buruh bangunan, ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Menanggung dua orang anak. Pasien berobat dengan fasilitas BPJSK. Pohon Keluarga

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum sedang, E4VxM6, gizi kesan kurang.B. Tanda Vital

Tensi: 100/60 mmHg

Nadi: 98 x/ menit, isi cukup, irama teratur

Respirasi: 20 x/ menit, irama teratur

Suhu: 36,6 0C per aksilerC. Kulit

sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi(-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)D. Kepala

Bentuk mesochepal, lingkar kepala 52 cm, luka ulkus (+) regio occipital 4x3x0,3 cm, rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut.E. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor, oedem palpebra (-/-), sekret (-/-), strabismus (-/-)

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-), sekret (-)

G. Telinga

Deformitas (-), darah (-), sekret (-)

H. MulutBibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-)I. Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)

J. Thoraks

a. Retraksi (-)

b. Jantung

Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)

c. Paru

Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi: suara dasar (vesikuler / vesikuler), suara tambahan (-/-)

K. Trunk

Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-)L. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Perkusi

: tympani

Palpasi

: supel, nyeri tekan, hepar lien tidak terabaM. Ekstremitas

OedemAkral dingin

----

----

N. Status Lokalis Regio occipitalis dextra :

I : ulkus dekubitus grade II , ukuran 4x3x0,3 cm , jaringan nekrotik (-) , pus (-), kontaminasi luka (-). O. Status Psikiatri

Tidak dilakukan pemeriksaan P. Status Neurologis

1. Kesadaran

: GCS E4VxM62. Fungsi luhur

: sde3. Fungsi vegetatif: dipasang NGT, IV line

4. Fungsi sensorik

: sde5. Meningeal sign : (-)6. Fungsi motorik dan reflek

Kekuatan

Tonus

R. Fisiologis

R. Patologis 4/4/4 4/4/4

N N

+2 +2 - -

4/4/4 4/4/4 N N +2 +2 - -

Nervus craniales : I

Sde

IISde

II, IIIReflek cahaya (+/+), pupil isokhor

III, IV, VIGerak bola mata dbn

V Reflek kornea (+/+)

VIISudur bibir simetris, menutup mata (+), mengkerutkan dahi (+), meringis (+)

VIIIFungsi pendengaran dbn, nistagmus(-/-), romberg test sde.

IX, X Afoni, bicara sde, menelan sde, uvula ditengah

XIMemalingkan kepala (+), Mengangkat bahu (+)

XII Pergerakan lidah (+), deviasi (-), tremor lidah (-). Artikulasi sde

Pemeriksan modalitas bahasa :

1. pemahaman : (+)

2. penamaan

: sde3. repetisi

: (-)

4. membaca

: sde

5. menulis

: sde

6. bicara spontan: (-)Reflek primitive :

a. Moro reflex

: (-)

b. Rooting reflex : (-)

c. Tonic Neck Reflex : (-)

d. Palmar grasp reflex : (-)

e. Plantar reflex

: (-)

f. Galant reflex

: (-)

g. Babkin reflex

: (-)

Q. Pemeriksaan AntropometrikLILA

: 12 cmLingkar Kepala: 52 cm (Skala Nelhaus : normal)BB/U : persentil

CDC 2000

11/19 x 100%= 57,89 %

TB/U : persentil

CDC 2000

98/109 x 100%= 85,98%

BB/TB : persentil

CDC 2000

11/15 x 100%= 73,33%

Perhitungan ini menggunakan CDC 2000 karena pasien berumur lebih dari 5 tahun. Dari pemeriksaan antropometrik, bisa dikatakan bahwa pasien ini mengalami gizi kurang.

Q. Range of Motion Range of Motion

NECK

ROM PASIFROM AKTIF

Fleksi0-7000-700

Ekstensi0-4000-400

Lateral bending kanan0-6000-600

Lateral bending kiri0-6000-600

Rotasi kanan0-7000-700

Rotasi kiri0-7000-700

Ekstremitas superiorROM pasifROM aktif

DextraSinistraDextraSinistra

ShoulderFleksi0-9000-9000-9000-900

Ekstensi0-3000-3000-3000-300

Abduksi0-18000-18000-18000-1800

Adduksi0-4500-450`0-4500-450`

External rotasi0-5500-5500-5500-550

Internal rotasi0-5500-5500-5500-550

ElbowFleksi0-8000-8000-8000-800

Ekstensi5-005-005-005-00

Pronasi0-9000-9000-9000-900

Supinasi900-0900-0900-0900-0

WristFleksi0-9000-9000-9000-900

Ekstensi0-7000-7000-7000-700

Ulnar deviasi 0-3000-3000-3000-300

Radius deviasi0-2000-2000-2000-200

FingerMCP I fleksi0-5000-5000-5000-500

MCPII-IV fleksi0-9000-9000-9000-900

DIP II-V fleksi0-9000-9000-9000-900

PIP II-V fleksi0-10000-10000-10000-1000

MCP I ekstensi0-000-000-000-00

Ekstremitas inferiorROM pasifROM aktif

DextraSinistraDextraSinistra

HipFleksi0-12000-12000-12000-1200

Ekstensi0-3000-3000-3000-300

Abduksi0-4500-4500-4500-450

Adduksi0-3000-3000-3000-300

Eksorotasi0-4500-4500-4500-450

Endorotasi0-3500-3500-3500-350

KneeFleksi0-13500-13500-13500-1350

Ekstensi0-000-000-000-00

AnkleDorsofleksi0-2000-2000-2000-200

Plantarfleksi0-5000-5000-5000-500

Eversi0-500-500-500-50

Inversi0-500-500-500-50

R. Manual Muscle TestingEkstremitas superiorDextraSinistra

ShoulderFleksorM deltoideus anterior44

M biseps44

EkstensorM deltoideus anterior44

M teres mayor44

AbduktorM deltoideus44

M biseps44

AduktorM latissimus dorsi44

M pectoralis mayor44

Internal rotasiM latissimus dorsi44

M pectoralis mayor44

Eksternal rotasiM teres mayor44

M infrasupinatus44

ElbowFleksorM biseps44

M brachialis44

EkstensorM triseps44

SupinatorM supinator44

PronatorM pronator teres44

WristFleksorM flexor carpi radialis44

EkstensorM ekstensor digitorum44

AbductorM ekstensor carpi radialis44

AdductorM ekstensor carpi ulnaris44

FingerFleksorM fleksor digitorum44

EkstensorM ekstensor digitorum44

R. Activity Daily Living Score (Indeks Barthel)No.ItemSkor

1Makan (Feeding)0

2Mandi (Bathing)0

3Perawatan diri (Grooming)0

4Berpakaian (Dressing)0

5Buang Air Kecil (Bowel)10

6Buang Air Besar (Bladder)10

7Penggunaan Toilet5

8Transfer5

9Mobilitas5

10Naik turun tangga0

Status ambulasi : 35 (severely dependent)Klasifikasi Indeks Barthel :

1-20Totally dependent

21-60Severely dependent

61-90Moderate dependent

91-99Mild dependent

100Independent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (18 Juni 2015)

Hb10,9 10,8 12,8g/dl

Hct3531- 43%

AL12,54,5 14,5ribu/ul

AT717150-450ribu/ul

AE4,033,70 5,70juta/ul

SGOT24