Presentasi Kasus Pediatri Sosial

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN DENGAN

SPEECH DELAYED DEVELOPMENT

Oleh :

Albert Krisnayudha S G99121002 / I-08-2013

Bramadhya Fragil J G99121009 / I-02-2013

Fadityo G99131038 / K-13-2013

Locoporta Agung G99131049 / K-12-2013

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2013

BAB I

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. H

Umur : 2 tahun 0 bulan 14 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tanggal Lahir : 26-08-2013

Alamat : Perum Puri Citra A2 Krapyak 01/10 Kartasura,

Sukoharjo, Jawa Tengah

Tanggal Pemeriksaan : 10-09-2013

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita pada tanggal 10 September 2013,

pukul 09.00 di Poli Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Moewardi. Penderita

merupakan anak ketiga dari ketiga bersaudara.

A. Pohon Keluarga

Generasi I Keterangan:

: Laki-Laki

Generasi II : Perempuan

: PenderitaGenerasi III

Anak H, 2 tahun 0 bulan 14 hari

A. Keluhan Utama

Belum bisa berbicara seperti anak seusianya.

B. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

Orang tua pasien mengeluh anak belum bisa berbicara seperti anak

seusianya. Sampai saat ini, anak tersebut baru bisa mengatakan a-a-a.

Sedangkan menurut ibu pasien teman seusianya sudah bisa berbicara dalam

bentuk kata kata maupun kombinasi kata kata. Selain itu, orang tua juga

mengeluhkan kurangnya respek menoleh pada anak saat dipanggil. Ibu pasien

merasa anak tersebut selama ini selalu sehat, tidak pernah sakit. Hanya

bicaranya yang agak tertinggal. Di keluargapun tidak terdapat yang

mengalami keluhan serupa.

C. Riwayat Penyakit Dahulu.

Riwayat makan/ minum makanan/ minuman yang tidak biasa : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat kejang sebelumnya : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Riwayat gangguan serupa di keluarga : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

E. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

Faringitis : (+)

Bronkitis : disangkal

Pneumonia : disangkal

Morbili : disangkal

Pertusis : disangkal

Meningitis :disangkal

Malaria : disangkal

Polio : disangkal

Demam typoid : disangkal

Disentri : disangkal

Reaksi obat : disangkal

F. Riwayat Imunisasi

Jenis I II III IV

BCG 0 bulan - - -

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -

POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 4 bulan -

Campak 9 bulan - - -

Kesimpulan : imunisasi sesuai jadwal DEPKES.

G. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Senyum : umur 2 bulan

Tengkurap : umur 3 bulan

Merangkak : umur 5 bulan

Mengoceh : umur 3 bulan

Duduk : umur 6 bulan

Berdiri : umur 1 tahun

Berjalan : umur 1,5 tahun

Kemampuan motorik kasar : setara dengan usia 2 tahun

Kemampuan bahasa : setara dengan usia 6 bulan

Kemampuan adaptif-motorik halus : setara dengan usia 2 tahun

Kemampuan personal sosial : setara dengan usia 2 tahun

Kesimpulan : keterlambatan perkembangan bahasa

H. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah : baik

Ibu : baik

Saudara kandung : baik

I. Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun. Frekuensi pemberian ± 8x/

hari, lama menyusui + 10 menit, bergantian antara payudara kanan dan

kiri, setelah menyusu anak tidak menangis.

Susu formula diberikan sejak usia 6 bulan sampai dengan usia 2 tahun,

frekuensi pemberian 4-6x/ hari, setiap pemberian ± 80-120 cc, cara

pembuatan 2-4 sendok takar dalam 80-120 cc air matang.

Bubur saring diberikan sejak usia 1 tahun, 3x/ hari

Buah-buahan mulai diberikan sejak usia 1 tahun, macamnya pisang, jeruk,

pepaya; frekuensi pemberian 1-2x/ hari.

J. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di : bidan

Frekuensi : Trimester I : 1x/ bulan

Trimester II : 1x/ bulan

Trimester III : 2x/ bulan

Keluhan selama kehamilan : Disangkal

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin, tablet penambah

darah.

K. Riwayat kelahiran

Lahir spontan di rumah sakit dengan usia kehamilan 37 minggu, berat

badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, menangis kencang setelah lahir.

L. Pemeriksaan Postnatal

Pemeriksaan di rumah sakit, frekuensi 3 bulan 3 kali.

M. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan pil KB

III. PEMERIKSAAN FISIK (10-09-2013)

A. Keadaan Umum : CM, gizi kesan baik

Berat badan : 15 kg

Tinggi badan : 96 cm

B. Tanda vital

Nadi : 100 x/menit, regular, teraba kuat

Laju Pernapasan : 24 x/menit, reguler

Suhu : 37 0C

C. Kulit : warna sawo matang, lembab, pucat (-), ikterik (-)

D. Kepala : bentuk mesocephal, LK 51,3 cm (0< LK< +2SD)

E. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), air mata

(+/+), Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3

mm), bulat, di tengah, mata cekung (-/-)

F. Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

G. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+)

H. Telinga : sekret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-)

I. Tenggorok : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil

T1 – T1

J. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar

K. Thorax

Bentuk : normochest, retraksi (-)

Cor : BJ I – BJ II int, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)

Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-), wheezing

(-/-)

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,

turgor kulit baik

M. Ekstremitas :

Akral dingin Oedema

- - - -

- - - -

Sianosis ujung jari Capilary refill time< 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

- -

- -

N. Status Neurologis

Koordinasi : baik

Sensorik : baik

Motorik : kekuatan +5 +5 tonus N N

+5 +5 N N

O. Perhitungan Status Gizi

1. Secara klinis

Nafsu makan : baik

Kepala : rambut jagung (-), susah dicabut (+)

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Mulut : bibir kering dan pecah-pecah (-)

Ekstremitas : pitting oedem (-)

Status gizi secara klinis : gizi kesan baik

2. Secara Antropometri

BB = 1 5 x 100 % = 125 % (WHO 2006) 0 SD < z score < +2 SD

U 12

TB = 9 6 x 100 % = 110,3 % (WHO 2006) +2 SD < z score < +3

SD

U 87

BB = 1 5 x 100 % = 103,5 % (WHO 2006) 0 SD < z score < +1 SD

TB 14,5

Status gizi secara antropometri : gizi kesan cukup

IV. RESUME

Orang tua pasien mengeluh anak belum bisa berbicara seperti anak seusianya.

Sampai saat ini, anak tersebut baru bisa mengatakan a-a-a. Sedangkan menurut ibu

pasien teman seusianya sudah bisa berbicara dalam bentuk kata kata maupun

kombinasi kata kata. Selain itu, orang tua juga mengeluhkan kurangnya respek

menoleh pada anak saat dipanggil. Ibu pasien merasa anak tersebut selama ini selalu

sehat, tidak pernah sakit. Hanya bicaranya yang agak tertinggal. Di keluargapun tidak

terdapat yang mengalami keluhan serupa.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien CM, gizi kesan cukup,

Nadi : 100 x/ menit isi dan tegangan cukup, RR : 24 x/ menit reguler, t : 37oC per

aksiler. Pemeriksaan sistem organ yang lain dalam batas normal. Dari status gizi

antropometri didapatkan kesan gizi cukup.

V. DAFTAR MASALAH

- Kemampuan bahasa setara dengan usia 6 bulan

VI. DIAGNOSA BANDING

a. Speech delayed development

b. Stimulisasi kurang

VII. DIAGNOSIS KERJA

a. Speech delayed development

b. Gizi baik

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Konsultasi THT untuk dilakukan tes BERA. Bila hasil negatif, konsul RM

untuk terapi wicara.

2. EDUKASI

- Motivasi keluarga mengenai kondisi pasien

- Konseling

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan

Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dalam  struktur dan fungsi

tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai

hasil dari proses pematangan. Disini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel-

sel tubuh, jaringan tubuh, organ-organ dan sistem organ yang berkembang

sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi fungsinya. Termasuk juga

perkembangan emosi, intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan

lingkungannya.1

Gangguan bicara dan bahasa adalah salah satu penyebab gangguan

perkembangan yang paling sering ditemukan pada anak.  Keterlambatan bicara adalah

keluhan utama yang sering dicemaskan dan dikeluhkan orang tua kepada

dokter.2 Gangguan ini semakin hari tampak semakin meningkat pesat. Beberapa

laporan menyebutkan angka kejadian gangguan bicara dan bahasa berkisar 5 – 10%

pada anak sekolah. Kemampuan motorik dan kognisi  berkembang sesuai tingkat usia

anak, demikian juga pemerolehan bahasa bertambah melalui proses perkembangan

mulai dari bahasa pertama, usia pra sekolah dan usia sekolah di mana bahasa

berperan sangat penting dalam pencapaian akademik anak.2,3

Perkembangan bahasa, pada usia bawah lima tahun (balita) akan berkembang

sangat aktif dan pesat. Keterlambatan bahasa pada periode ini, dapat menimbulkan

berbagai masalah dalam proses belajar di usia sekolah.4 Anak yang mengalami

keterlambatan bicara dan bahasa beresiko mengalami kesulitan belajar, kesulitan

membaca dan menulis dan akan menyebabkan pencapaian akademik yang kurang

secara menyeluruh, hal ini dapat berlanjut sampai usia dewasa muda. Selanjutnya

orang dewasa dengan pencapaian akademik yang rendah akibat keterlambatan bicara

dan bahasa, akan mengalami masalah perilaku dan penyesuaian psikososial.5

Melihat sedemikian besar dampak yang timbul akibat keterlambatan bahasa

pada anak usia pra sekolah maka sangatlah penting untuk mengoptimalkan proses

perkembangan bahasa pada periode ini. Deteksi dini keterlambatan dan gangguan

bicara usia prasekolah adalah tindakan yang terpenting untuk menilai tingkat

perkembangan bahasa anak, sehingga dapat meminimalkan kesulitan dalam proses

belajar anak tersebut saat memasuki usia sekolah. Beberapa ahli menyimpulkan

perkembangan bicara dan bahasa dapat dipakai sebagai indikator perkembangan anak

secara keseluruhan, termasuk kemampuan kognisi dan kesuksesan dalam proses

belajar di sekolah.6 Hasil studi longitudinal menunjukkan bahwa keterlambatan

perkembangan bahasa berkaitan dengan intelegensi dan membaca di kemudian hari.7

Gangguan bicara pada usia prasekolah, diperkirakankan 5% dari populasi normal dan

70% dari kasus tersebut ditangani oleh terapis (Weiss et al. 1987). Gangguan

perkembangan bicara sangat bervariasi dan masih banyak timbul kontroversi

khususnya mengenai penentuan klasifikasi sesuai dengan etiologi atau manifestasi

klinisnya. Hal penting yang menjadi perhatian para klinisi adalah mengenai faktor

resiko yang mempengaruhi perkembangan bicara dan bahasa. Faktor resiko yang

paling sering dilaporkan adalah riwayat keluarga yang positif, gangguan

pendengaran, pre dan perinatal problem meliputi kelahiran preterm dan berat badan

lahir rendah serta faktor psikososial.  

  Faktor resiko yang dipengaruhi oleh kondisi biologi dan lingkungan ini

meningkatkan kemungkinan terjadinya gangguan perkembangan (Brooks-Gunn,

1990). Mengenali berbagai faktor resiko yang berkaitan dengan disabilitas

perkembangan menjadi perhatian utama, terutama faktor-faktor yang diyakini

dipengaruhi oleh kondisi biologis dan lingkungan pada fase awal dari suatu proses

perkembangan. Faktor biologis yang beresiko negatif pada perkembangan adalah

prematuritas, berat badan lahir rendah, komplikasi perinatal. Sedangkan faktor resiko

dari lingkungan meliputi status sosioekonomi yang rendah, hubungan tetangga yang

buruk, psikopatologi orang tua.     Mengenali lebih dini faktor resiko pada anak

merupakan faktor penting untuk menjamin bahwa mereka ditempatkan dalam bentuk

program remedial yang tepat untuk meminimalkan atau mengurangi dampak dari

faktor resiko tersebut. Peran utama penelitian tersebut adalah melakukan intervensi

dini dan pendidikan khusus yang memperlihatkan bagaimana pendekatan suatu

epidemiologi perkembangan sehingga dapat memberikan informasi bagi upaya

pencegahan.

Deteksi dini dan penanganan awal terhadap emosi, kognitif atau masalah fisik

adalah hal yang sangat penting. Orang-orang dewasa ini khususnya orang tua,

perawat anak sehari-hari, atau dokter anak sering kali gagal menemukan indikator

awal dari disabilitas.  Beberapa anak tidak memperoleh penanganan dengan baik

sampai masalah perkembangan itu menjadi sesuatu yang tidak dapat ditangani atau

berdampak secara signifikan terhadap hal-hal lain.

Epidemiologi perkembangan adalah suatu metodologi pendekatan yang bisa

sangat membantu mengidentifikasi faktor-faktor resiko dini untuk masalah-masalah

anak, seperti menentukan angka prevalensi dari masalah kesehatan di masyarakat.

Beberapa penelitian menggunakan epidemiologi perkembangan untuk mengenali

anak pada saat lahir, siapa yang paling beresiko nantinya mengalami gangguan

perkembangan. Berbagai penelitian tersebut memperkenalkan faktor-faktor spesifik

yang dapat meningkatkan resiko seorang anak mengalami gangguan perkembangan,

tetapi penelitian tersebut tidak meneliti outcome pada anak-anak prasekolah atau

tidak menggunakan skore penilaian bahasa yang standart untuk mengidentifikasi

anak-anak yang beresiko.

II. Bicara dan bahasa pada Anak

Komunikasi adalah suatu alat yang digunakan oleh manusia untuk berinteraksi

satu dengan yang lainnya dalam bentuk bahasa. Komunikasi tersebut terjadi baik

secara verbal maupun non verbal yaitu dengan tulisan, bacaan dan tanda atau

simbol.5Berbahasa itu sendiri merupakan proses yang kompleks dan tidak terjadi

begitu saja. Setiap individu berkomunikasi lewat bahasa memerlukan suatu proses

yang berkembang dalam tahap-tahap usianya. Bagaimana bahasa bisa digunakan

untuk berkomunikasi selalu menjadi pertanyaan yang menarik untuk dibahas

sehingga memunculkan banyak teori tentang pemerolehan bahasa.1, 12

Bahasa adalah bentuk aturan atau sistem lambang yang digunakan anak dalam

berkomunikasi dan beradaptasi dengan lingkungannya yang dilakukan untuk bertukar

gagasan, pikiran dan emosi. Bahasa bisa diekspresikan melalui bicara yang mengacu

pada simbol verbal. Selain itu bahasa  dapat juga diekspresikan melalui  tulisan, tanda

gestural dan musik. Bahasa juga dapat mencakup aspek komunikasi nonverbal seperti

gestikulasi, gestural atau pantomim. Gestikulasi adalah ekspresi gerakan tangan dan

lengan untuk menekankan makna wicara. Pantomim adalah sebuah cara komunikasi

yang mengubah komunikasi verbal dengan aksi yang mencakup beberapa gestural

(ekspresi gerakan yang menggunakan setiap bagian tubuh) dengan makna yang

berbeda beda.1

Gangguan bicara dan bahasa adalah salah satu penyebab gangguan

perkembangan yang paling sering ditemukan pada anak. Keterlambatan bicara adalah

keluhan utama yang sering dicemaskan dan dikeluhkan orang tua kepada dokter.

Gangguan ini semakin hari tampak semakin meningkat pesat. Beberapa laporan

menyebutkan angka kejadian gangguan bicara dan bahasa berkisar 5 – 10% pada

anak sekolah.12

Penyebab keterlambatan bicara sangat  banyak dan luas, gangguan tersebut

ada yang ringan sampai yang berat, mulai dari yang bisa membaik hingga yang sulit

untuk membaik. Keterlambatan bicara fungsional merupakan penyebab yang sering 

dialami oleh sebagian anak. Keterlambatan bicara golongan ini biasanya ringan dan

hanya merupakan ketidakmatangan fungsi bicara pada anak. Pada usia tertentu

terutama setelah usia 2 tahun akan membaik. Bila keterlambatan bicara tersebut

bukan karena proses fungsional maka gangguan tersebut harus lebih diwaspadai

karena bukan sesuatu yang ringan.

Semakin dini mendeteksi keterlambatan bicara, maka semakin baik

kemungkinan pemulihan gangguan tersebut. Bila keterlambatan bicara tersebut

nonfungsional maka harus cepat dilakukan stimulasi dan intervensi pada anak

tersebut. Deteksi dini keterlambatan bicara harus dilakukan oleh semua individu yang

terlibat dalam penanganan anak. Kegiatan deteksi dini ini melibatkan orang tua,

keluarga, dokter kandungan yang merawat sejak kehamilan dan dokter anak yang

merawat anak tersebut.1

 

III.Definisi

Kata bahasa berasal dari bahasa latin “lingua” yang berarti lidah. Awalnya

pengertiannya hanya merujuk pada bicara, namun selanjutnya digunakan sebagai

bentuk sistem konvensional dari simbol-simbol yang dipakai dalam komunikasi.12

American Speech-Language Hearing Association Committee on Language

mendefinisikan bahasa sebagai : suatu sistem lambang konvensional yang kompleks

dan dinamis yang dipakai dalam berbagai cara berpikir dan berkomunikasi.13

Bicara adalah pengucapan yang menunjukkan ketrampilan seseorang

mengucapkan suara dalam suatu kata. Bahasa berarti menyatakan dan menerima

informasi dalam suatu cara tertentu. Bahasa merupakan salah satu cara

berkomunikasi. Bahasa reseptif adalah kemampuan untuk mengerti apa yang dilihat

dan apa yang didengar. Bahasa ekspresif adalah kemampuan untuk berkomunikasi

secara simbolis baik visual (menulis, memberi tanda) atau auditorik.14,16

Seorang anak yang mengalami gangguan berbahasa mungkin saja ia dapat

mengucapkan satu kata dengan jelas tetapi tidak dapat menyusun dua kata dengan

baik, atau sebaliknya seorang anak mungkin saja dapat mengucapkan sebuah kata

yang sedikit sulit untuk dimengerti tetapi ia dapat menyusun kata-kata tersebut

dengan benar untuk menyatakan keinginannya.17  

IV. Epidemiologi

Gangguan bicara dan bahasa dialami oleh 8% anak usia prasekolah. Hampir

sebanyak 20% dari anak berumur 2 tahun mempunyai gangguan keterlambatan

bicara. Keterlambatan bicara paling sering terjadi pada usia 3-16 tahun. 1,21

Pada anak-anak usia 5 tahun, 19% diidentifikasi memiliki gangguan bicara

dan bahasa (6,4% keterlambatan berbicara, 4,6% keterlambatan bicara dan bahasa,

dan 6% keterlambatan bahasa). Gagap terjadi 4-5% pada usia 3-5 tahun dan 1% pada

usia remaja. Laki-laki diidentifikasi memiliki gangguan bicara dan bahasa hampir dua

kali lebih banyak daripada wanita.

Prevalensi keterlambatan perkembangan berbahasa di Indonesia belum pernah

diteliti secara luas.1,24 Kendalanya dalam menentukan kriteria keterlambatan

perkembangan berbahasa. Data di Departemen Rehabilitasi Medik RSCM tahun

2006, dari 1125 jumlah kunjungan pasien anak terdapat 10,13% anak terdiagnosis

keterlambatan bicara dan bahasa.25  Penelitian Wahjuni tahun 1998 di salah satu

kelurahan di Jakarta Pusat menemukan prevalensi keterlambatan bahasa sebesar 9,3%

dari 214 anak yang berusia bawah tiga tahun.26

V. Neurolinguistik         

Sistem Saraf Pusat

Pada sebagian besar manusia area bahasa terletak pada hemisfer serebri kiri.

Terdapat empat area bahasa secara konvensional yaitu dua area bahasa reseptif dan

dua lainnya adalah eksekutif yang menghasilkan bahasa. Dua area reseptif

berhubungan erat dengan zona bahasa sentral. Area reseptif berfungsi mengatur

persepsi bahasa  yang diucapkan, yaitu area 22 posterior yang disebut area Wernicke

dan girus Heschls (area 41 dan 42). Area yang mengatur persepsi bahasa tulisan

menempati girus angulus (area 39) pada lobus parietal inferior anterior terhadap area

reseptif visual. Girus supra marginal yang terletak di antara pusat bahasa auditori dan

visual dan area temporal inferior yang terletak di anterior korteks asosiasi visual

kemungkinan adalah bagian dari zona bahasa sentral juga. Area-area ini terletak pada

pusat integrasi untuk fungsi bahasa visual dan auditori.27

Area Broadman 44 dan 45 disebut area Broca dan merupakan bagian eksekutif

utama yang bertanggung jawab terhadap aspek motorik bicara. Secara visual kata-

kata yang diterima diekspresikan dalam bentuk tulisan  melalui area tulisan

Exner.27 Area sensori dan motori terhubungkan satu dengan yang lain melalui

fasikulus arkuatum yang melewati ismus lobus temporal kemudian memutari ujung

posterior fisura silvii, sambungan lainnya melalui kapsula eksterna nukleus

lentikular.27         

Area penerimaan visual dan somatosensori terintegrasi pada lobus parietal,

sedangkan penerimaan auditori terletak di lobus temporal. Serat pendek,

menghubungkan area Broca dengan korteks rolandi bawah yang menginervasi organ

bicara, otot bibir, lidah, farings dan larings. Area menulis Exner juga terintegrasi

dengan organ motor untuk otot tangan. Area bahasa perisylvian juga terhubungkan

dengan striata dan thalamus dan area korespondensi pada hemisfer non dominan

melalui korpus kalosum dan komisura anterior.27

Tiga fungsi dasar otak adalah fungsi pengaturan, proses dan formulasi.Fungsi

pengaturan bertanggung-jawab untuk tingkat energi dan tonus korteks secara

keseluruhan. Fungsi proses berlokasi di belakang korteks, mengontrol analisa

informasi, pengkodean dan penyimpanan. Korteks yang lebih tinggi bertanggung

jawab untuk memproses rangsangan sensori seperti rangsangan optik, akustik dan

olfaktori. Data dari tiap sumber digabungkan dengan sumber sensori lainnya untuk

dianalisa dan diformulasikan. Proses formulasi berlokasi pada lobus frontal,

bertanggung jawab untuk formasi intensi dan perilaku. Fungsi utamanya adalah untuk

mengaktifkan otak untuk pengaturan atensi dan konsentrasi.27

VI. Proses fisiologi bicara 

Bicara adalah kemampuan anak untuk berkomunikasi dengan bahasa oral

(mulut) yang membutuhkan kombinasi yang serasi dari sistem neuromuskular untuk

mengeluarkan fonasi dan artikulasi suara. Proses bicara melibatkan beberapa sistem

dan fungsi tubuh, melibatkan sistem pernapasan, pusat khusus pengatur bicara di otak

dalam korteks serebri, pusat respirasi di dalam batang otak dan struktur artikulasi,

resonansi dari mulut serta rongga hidung.29

Terdapat 2 hal proses terjadinya bicara, yaitu proses sensoris dan motoris.

Aspek sensoris meliputi pendengaran, penglihatan, dan rasa raba berfungsi untuk

memahami apa yang didengar, dilihat dan dirasa. Aspek motorik yaitu mengatur

laring, alat-alat untuk artikulasi, tindakan artikulasi dan laring yang bertanggung

jawab untuk pengeluaran suara.27,29

Pada hemisfer dominan otak atau sistem susunan saraf pusat terdapat pusat-

pusat yang mengatur mekanisme berbahasa yakni dua pusat bahasa reseptif area 41

dan 42 (area wernick), merupakan pusat persepsi auditori-leksik yaitu mengurus

pengenalan dan pengertian segala sesuatu yang berkaitan dengan bahasa lisan

(verbal). Area 39 broadman  adalah pusat persepsi visuo-leksik yang mengurus

pengenalan dan pengertian segala sesuatu yang bersangkutan dengan bahasa tulis.

Sedangkan area Broca adalah pusat bahasa ekspresif. Pusat-pusat tersebut

berhubungan satu sama lain melalui serabut asosiasi.27

Saat mendengar pembicaraan maka getaran udara yang ditimbulkan akan

masuk melalui lubang telinga luar kemudian menimbulkan getaran pada membran

timpani. Dari sini rangsangan diteruskan oleh ketiga tulang kecil dalam telinga tengah

ke telinga bagian dalam. Di telinga bagian dalam terdapat reseptor sensoris untuk

pendengaran yang disebut Coclea. Saat gelombang suara mencapai coclea maka

impuls ini diteruskan oleh saraf VIII ke area pendengaran primer di otak diteruskan

ke area wernick. Kemudian jawaban diformulasikan dan disalurkan  dalam bentuk

artikulasi, diteruskan ke area motorik di otak yang mengontrol gerakan bicara.

Selanjutnya proses bicara dihasilkan oleh getaran vibrasi dari pita suara yang dibantu

oleh aliran udara dari paru-paru, sedangkan bunyi dibentuk oleh gerakan bibir, lidah

dan palatum (langit-langit). Jadi untuk proses bicara diperlukan koordinasi sistem

saraf motoris dan sensoris dimana organ pendengaran sangat penting.27,29

Proses reseptif – Proses dekode    

Segera saat rangsangan auditori diterima, formasi retikulum pada batang otak

akan menyusun tonus untuk otak dan menentukan modalitas dan rangsang mana yang

akan diterima otak. Rangsang tersebut ditangkap oleh talamus dan selanjutnya

diteruskan ke area korteks auditori pada girus Heschls, dimana sebagian besar signal

yang diterima oleh girus ini berasal dari sisi telinga yang berlawanan.27,29

Girus dan area asosiasi auditori akan memilah informasi bermakna yang

masuk. Selanjutnya masukan linguistik yang sudah dikode, dikirim ke lobus temporal

kiri untuk diproses. Sementara masukan paralinguistik berupa intonasi, tekanan,

irama dan kecepatan masuk ke lobus temporal kanan. Analisa linguistik dilakukan

pada area Wernicke di lobus temporal kiri. Girus angular dan supramarginal

membantu proses integrasi informasi visual, auditori dan raba serta perwakilan

linguistik. Proses dekode dimulai dengan dekode fonologi berupa penerimaan unit

suara melalui telinga, dilanjutkan dengan dekode gramatika. Proses berakhir pada

dekode semantik dengan pemahaman konsep atau ide yang disampaikan lewat

pengkodean tersebut.27

Proses ekspresif – Proses encode

Proses produksi berlokasi pada area yang sama pada otak. Struktur untuk

pesan yang masuk ini diatur pada area Wernicke, pesan diteruskan melalui fasikulus

arkuatum ke area Broca untuk penguraian dan koordinasi verbalisasi pesan tersebut.

Signal kemudian melewati korteks motorik yang mengaktifkan otot-otot respirasi,

fonasi, resonansi dan artikulasi. Ini merupakan proses aktif pemilihan lambang dan

formulasi pesan. Proses enkode dimulai dengan enkode semantik yang dilanjutkan

dengan enkode gramatika dan berakhir pada enkode fonologi. Keseluruhan proses

enkode ini terjadi di otak/pusat pembicara.27, 29

Di antara proses dekode dan enkode terdapat proses transmisi, yaitu

pemindahan atau penyampaian kode atau disebut kode bahasa. Transmisi ini terjadi

antara mulut pembicara dan telinga pendengar.27,29-31 Proses decode-encode diatas

disimpulkan sebagai proses komunikasi. Dalam proses perkembangan bahasa,

kemampuan menggunakan bahasa reseptif dan ekspresif harus berkembang dengan

baik.29-31

Perkembangan bahasa pada anak usia di bawah 3 tahun 

Perkembangan bahasa sangat berhubungan erat dengan maturasi otak. Secara

keseluruhan terlihat dengan berat kasar otak yang berubah sangat cepat dalam 2 tahun

pertama kehidupan. Hal ini disebabkan karena mielinisasi atau pembentukan

selubung sistem saraf.  Proses mielinisasi ini dikontrol oleh hormon seksual,

khususnya estrogen. Hal ini menjelaskan kenapa proses perkembangan bahasa lebih

cepat pada anak perempuan.30-32 

Pada usia sekitar 2 bulan, korteks motorik di lobus frontal menjadi lebih aktif.

Anak memperoleh lebih banyak kontrol dalam perilaku motor volusional. Korteks

visual menjadi lebih aktif pada usia 3 bulan, jadi anak menjadi lebih fokus pada

benda yang dekat maupun yang jauh. Selama separuh periode tahun pertama korteks

frontal dan hipokampus menjadi lebih aktif. Hal ini menyebabkan peningkatan

kemampuan untuk mengingat stimulasi dan hubungan awal antara kata dan

keseluruhan. Pengalaman dan interaksi bayi akan membantu anak  mengatur

kerangka kerja otak.32  

Diferensiasi otak fetus dimulai pada minggu ke-16 gestasi. Selanjutnya

maturasi otak berbeda dan terefleksikan pada perilaku bayi saat lahir. Selama masa

prenatal batang otak, korteks primer dan korteks somatosensori bertumbuh dengan

cepat. Sesudah lahir serebelum dan hemisfer serebri juga tumbuh bertambah cepat

terutama area reseptor visual. Ini menjelaskan bahwa maturasi visual terjadi relatif

lebih awal dibandingkan auditori. Traktus asosiasi yang mengatur bicara dan bahasa

belum sepenuhnya matur sampai periode akhir usia pra sekolah.2 Pada neonatus,

vokalisasi dikontrol oleh batang otak dan pons. Reduplikasi babbling menandakan

maturasi bagian wajah dan area laring pada korteks motor. Maturasi jalur asosiasi

auditorik seperti fasikulus arkuatum yang menghubungkan area auditori dan area

motor korteks tidak tercapai sampai awal tahun kedua kehidupan sehingga menjadi

keterbatasan dalam intonasi bunyi dan bicara.31,32  Pengaruh hormon estrogen pada

maturasi otak akan mempengaruhi kecepatan perkembangan bunyi dan bicara pada

anak perempuan.32 

Lundsteen membagi perkembangan bahasa dalam 3 tahap 32 :

1. Tahap pralinguistik

-               0-3 bulan, bunyinya di dalam (meruku) dan berasal dari tenggorok.

-               3-12 bulan, meleter, banyak memakai bibir dan langit-langit, misalnya ma,

da, ba.

2. Tahap protolinguitik

-               12 bulan-2 tahun, anak sudah mengerti dan menunjukkan alat-alat tubuh. Ia

mulai berbicara beberapa patah kata (kosa katanya dapat mencapai 200-300).

3. Tahap linguistik

-               2-6 tahun atau lebih, pada tahap ini ia mulai belajar tata bahasa dan

perkembangan kosa katanya mencapai 3000 buah. 

Perkembangan bahasa ekspresif dan reseptif

Myklebust membagi tahap perkembangan bahasa berdasarkan komponen ekspresif

dan reseptif sebagai berikut 32:

1. Lahir – 9 bulan: anak mulai mendengar dan mengerti, kemudian

berkembanglah pengertian konseptual yang sebagian besar nonverbal.

2. Sampai 12 bulan: anak berbahasa reseptif auditorik, belajar mengerti apa

yang dikatakan, pada umur 9 bulan belajar meniru kata-kata spesifik

misalnya dada, muh, kemudian menjadi mama, papa.

3. Sampai 7 tahun: anak berbahasa ekspresif auditorik termasuk persepsi

auditorik kata-kata dan menirukan suara. Pada masa ini terjadi

perkembangan bicara dan penguasaan pasif kosa kata sekitar 3000 buah.

4. Umur 6 tahun dan seterusnya: anak berbahasa reseptif visual (membaca).

Pada saat masuk sekolah ia belajar membandingkan bentuk tulisan dan

bunyi perkataan.

5. Umur 6 tahun dan seterusnya: anak berbahasa ekspresif visual (mengeja

dan menulis).

VII. Faktor resiko gangguan perkembangan bicara dan bahasa

Penyebab gangguan perkembangan bahasa sangat banyak dan luas, semua

gangguan mulai dari proses pendengaran, penerusan impuls ke otak, otak, otot atau

organ pembuat suara. Adapun beberapa penyebab gangguan atau keterlambatan

bicara adalah gangguan pendengaran, kelainan organ bicara, retardasi mental,

kelainan genetik atau kromosom, autis, mutism selektif, keterlambatan fungsional,

afasia reseptif dan deprivasi lingkungan. Deprivasi lingkungan terdiri dari lingkungan

sepi, status ekonomi sosial, tehnik pengajaran salah, sikap orangtua. Gangguan bicara

pada anak dapat disebabkan karena kelainan organik yang mengganggu beberapa

sistem tubuh seperti otak, pendengaran dan fungsi motorik lainnya.1, 2, 18, 22, 23

Beberapa penelitian menunjukkan penyebab ganguan bicara adalah adanya

gangguan hemisfer dominan. Penyimpangan ini biasanya merujuk ke otak kiri.

Beberapa anak juga ditemukan penyimpangan belahan otak kanan, korpus kalosum

dan lintasan pendengaran yang saling berhubungan. Hal lain  dapat juga di sebabkan

karena diluar organ tubuh seperti lingkungan yang kurang mendapatkan stimulasi

yang cukup atau pemakaian dua bahasa. Bila penyebabnya karena lingkungan

biasanya keterlambatan yang terjadi tidak terlalu berat.22, 23

Terdapat tiga penyebab keterlambatan bicara terbanyak diantaranya adalah

retardasi mental, gangguan pendengaran dan keterlambatan maturasi. Keterlambatan

maturasi ini sering juga disebut keterlambatan bicara fungsional.22

Keterlambatan bicara fungsional merupakan penyebab yang cukup sering 

dialami oleh sebagian anak. Keterlambatan bicara fungsional sering juga diistilahkan

keterlambatan maturasi atau keterlambatan perkembangan bahasa. Keterlambatan

bicara golongan ini disebabkan karena keterlambatan maturitas (kematangan) dari

proses saraf pusat yang dibutuhkan untuk memproduksi kemampuan bicara pada

anak. Gangguan seperti ini sering dialami oleh laki-laki dan sering terdapat riwayat

keterlambatan bicara pada keluarga. Biasanya hal ini merupakan keterlambatan bicara

yang ringan dan prognosisnya baik. Pada umumnya kemampuan bicara akan tampak

membaik setelah memasuki usia 2 tahun. Terdapat penelitian yang melaporkan

penderita dengan keterlambatan ini, kemampuan bicara saat masuk usia sekolah akan

normal seperti anak lainnya.23

Dalam keadaan ini biasanya fungsi reseptif sangat baik dan kemampuan

pemecahan masalah visuo-motor anak dalam keadaan normal. Anak hanya

mengalami gangguan perkembangan ringan dalam fungsi ekspresif. Ciri khas lain

adalah anak tidak menunjukkan kelainan neurologis, gangguan pendengaran,

gangguan kecerdasan dan gangguan psikologis lainnya.18, 22, 23

 

VIII. Diagnosis gangguan bicara pada anak

Seperti pada gangguan perkembangan lainnya, kesulitan utama dalam

diagnosis adalah membedakannya dari variasi perkembangan yang normal. Anak

normal mempunyai variasi besar pada usia saat mereka belajar berbicara dan terampil

berbahasa. Keterlambatan berbahasa sering diikuti kesulitan dalam membaca dan

mengeja, kelainan dalam hubungan interpersonal, serta gangguan emosional dan

perilaku. Untuk menegakkan diagnosa harus dilakukan pengujian terhadap intelektual

nonverbal anak. Pengamatan pola bahasa verbal dan isyarat anak dalam berbagai

situasi dan selama interaksi dengan anak-anak lain membantu memastikan keparahan

bidang spesifik anak yang terganggu juga membantu dalam deteksi dini komplikasi

perilaku dan emosional.1, 40, 41

IX. Anamnesis

Anamnesis pada gangguan bahasa dan bicara mencakup perkembangan bahas

a anak. Beberapa pertanyaan yang dapat ditanyakan antara lain: 42

Pada usia berapa bayi mulai mengetahui adanya suara, misalnya dengan

respon berkedip, terkejut atau mengerakkan bagian tubuh

Pada usia berapa bayi mulai tersenyum (senyum komunikatif), misalnya

diajak berbicara.

 Kapan bayi mulai mengeluarkan suara “aaaggh”.

Orientasi terhadap suara, misalnya bila ada suara apakah bayi

memalingkan atau mencari arah suara.

Kapan bayi memberi isyarat daag dan bermain cikkebum.

Mengikuti perintah satu langkah, seperti “beri ayah sepatu” atau “ambil k

oran”.

Berapa banyak bagian tubuh yang dapat ditunjukan oleh anak, seperti

mata, hidung, kuping dan sebagainya.

American Psychiatric association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder(DSM IV) membagi gangguan bahasa dalam 4 tipe.43

1. Gangguan bahasa ekspresif

2. Gangguan bahasa reseptifekspresif

3. Gangguan phonological

4. Gagap

X. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik digunakan untuk mengungkapkan penyebab lain dari

gangguan bahasa dan bicara. Perlu diperhatikan ada tidaknya mikrosefali, anomali

telinga luar, otitis media yang berulang, sindrom William (fasies Elfin, perawakan

pendek, kelainan jantung, langkah yang tidak mantap), celah palatum dan lain-lain.

Gangguan oromotor dapat diperiksa dengan menyuruh anak menirukan gerakan

mengunyah, menjulurkan lidah, dan mengulang suku kata pa, ta, pata, pataka. 36

XI. Pemeriksaan Penunjang

BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry)

merupakan cara pengukuranevoked potensial (aktivitas listrik yang dihasilkan

saraf VIII, pusat-pusat neural dan traktus di dalam batang otak) sebagai respon

terhadap stimulus auditorik.

Pemeriksaan audiometrik

Pemeriksaan audiometrik diindikasikan untuk anak-anak yang sangat kecil dan untuk

anak-anak yang ketajaman pendengarannya tampak terganggu. Ada 4 kategori

pengukuran dengan audiometrik: 19, 20

a)      Audiometrik tingkah laku, merupakan pemeriksaan pada anak yang dilakukan

dengan melihat respon dari anak jika diberi stimulus bunyi. 19

b)      Audiometrik bermain, merupakna pemeriksaan pada anak yang dilakukan

sambil bermain, misalnya anak diajarkan untuk meletakkan suatu objek pada tempat

tertentu bila dia mendengar bunyi. Dapat dimulai pada usia 3-4 tahun bila anak cukup

kooperatif. 19, 44

c)       Audiometrik bicara. Pada tes ini dipakai kata-kata yang sudah disusun dalam

silabus pada daftar yang disebut: phonetically balance word LBT (PB List).  Guna

pemeriksaan ini adalah untuk menilai kemampuan anak dalam berbicara sehari-hari

dan untuk menilai pemberian alat bantu dengar (hearing aid). 19, 44

d)     Audiometri objektif, biasanya memerlukan teknologi khusus.9

CT scan kepala untuk mengetahui struktur jaringan otak, sehingga

didapatkan gambaran area otak yanga abnormal.

Timpanometri digunakan untuk mengukur kelenturan membrane timpani

dan system osikuler. 19

Selain tes audiometrik, bisa juga digunakan tes intelegensi. Paling dikenal yaitu skala

Wechsler, yang menyajikan 3 skor intelegen, yaitu IQ verbal, IQ performance, IQ

gabungan: 43

1. Skala intelegensi Wechsler untuk anak III: penyelesaian susunan gambar.

2. Skala intelegensi Wechsler utuk anak III: mendesain balok.

 

Tabel 3. Diagnosis banding beberapa penyebab gangguan perkembangan

bahasa dan bicara

DiagnosisBahasa

reseptif

Bahasa

ekspresif

Kemampuan

pemecahan

masalah

visuo-motor

Pola

perkembangan

Keterlambatan

FungsionalNormal

Kurang

normalNormal

Hanya ekspresif

yang terganggu

Gangguan

 Pendengaran

Kurang

normal

Kurang

normalNormal Disosiasi

Redartasi mentalKurang

normal

Kurang

normalKurang normal

Keterlambatan

global

Gangguan

komunikasi

sentral

Kurang

normal

Kurang

normalNormal

Disosiasi,

deviansi

Kesulitan belajar

normal,

kurang

normalNormal

normal,

kurang normal Disosiasi

AutisKurang

normal

normal,

kurang

normal

Tampaknya

normal,

normal, selalu

lebih

baik dari bahasa

Deviansi,

disosiasi

Mutisme elektif Normal Normal normal,  

kurang normal

XII. Penatalaksanaan

Diagnosis yang tepat terhadap gangguan bicara dan bahasa pada anak, sangat

berpengaruh terhadap perbaikan dan perkembangan kemampuan bicara dan bahasa.

Terapi sebaiknya dimulai saat diagnosis ditegakkan, namun hal ini menjadi sebuah

dilema, diagnosis sering terlambat karena adanya variasi perkembangan normal atau

orang tua baru mengeluhkan gangguan ini kepada dokter saat mencurigai adanya

kelainan pada anaknya, sehingga para dokter lebih sering dihadapkan pada aspek

kuratif dan rehabilitatif dibandingkan preventif. Tata laksana dini terhadap gangguan

ini akan membantu anak-anak dan orang tua untuk menghindari atau memperkecil

kelainan di masa sekolah1, 6, 25

  Tindakan kuratif penatalaksanaan gangguan bicara dan bahasa pada anak

disesuaikan dengan penyebab kelainan tersebut. Penatalaksanaan dapat melibatkan

multi disiplin ilmu dan terapi ini dilakukan oleh suatu tim khusus yang terdiri dari

fisioterapis, dokter, guru dan orang tua pasien. Beberapa jenis gangguan bicara dapat

diterapi dengan terapi wicara, tetapi hal ini membutuhkan perhatian medis seorang

dokter. Anak-anak usia sekolah yang memiliki gangguan bicara dapat diberikan

pendidikan program khusus. Beberapa sekolah tertentu menyediakan terapi wicara

kepada para murid selama jam sekolah, meskipun menambah hari belajar. 1, 6

Konsultasi dengan psikoterapis anak diperlukan jika gangguan bicara dan

bahasa diikuti oleh gangguan tingkah laku, sedangkan gangguan bicaranya dievaluasi

oleh ahli terapi wicara. 15

Daftar Pustaka

1. Soetjiningsih. Perkembangan anak dan permasalahannya. Dalam:Narendr

a MB,Sularyo TS, Soetjiningsih, Suyitno H, 

2. Ranuh IG, penyunting. Buku Ajar Tumbuh Kembang Anak dan Remaja; 

Edisi I. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta, Sagung Seto, 2002

; 91

3. Busari JO, Weggelaar NM. How to investigate and manage the child who 

is slow to speak. BMJ 2004; 328:272 276

4. Parker S, Zuckerman B, Augustyn M. Developmental and behavioral Pedi

atrics (2nd ed): Language Delays. Philadelphia : Lippincott Williams & Wi

lkins, 2005

5. Owens RE. Language Development an Introduction, 5th edition. New

York:Allyn and Bacon; 2001.

6. Smith C, Hill J, Language Development and Disorders of Communication

and Oral Motor Function. In : Molnar GE, Alexander MA,editors. Pediatric

Rehabilitation. Philadelphia: Hanley and Belfus;1999.p. 57-79.

7. Rydz D, Srour M, Oskoui M, Marget N, Shiller M, Majnemer A, et.al.

Screening for developmental delay in the setting of a community pediatr

clinic: A Prospective assessment of parent-Report questionnaires.

Pediatrics 2006;118;e1178-e1186.

8. Silva PA, Williams SM, McGee R. A longitudinal study of children with

developmental language delay at age three; later intelligence , reading and

behavior problems. Dev Med Child Neurol 1987;29;630-640.

9. Chris V, Suzanne H, Erik JA, Scherder, Ben M, Esther H. Motor Profile

of Children With Development Speech and Language Disoreders. Pediatris,

v0l 120 no 1 July, pp.e158-e163.

10. K. Alcock. Oral movements and language. Down Syndrome Research and

Practice 11(1), 1-8. © 2006 The Down Syndrome Educational Trust. All

Rights Reserved. ISSN: 0968-7912. Diunduh dari http://information .

downsed. Org/ dsrp/11/01

11. Moore CA, Ruark JL. (1996). Does speech emerge from earlier appearing

oral motor behaviors? Journal of Speech and Hearing

Research 1996;39(5), 1034-1047.

12. Dworkin JP, Culatta RA . Oral structural and neuromuscular

characteristics in children with normal and disordered articulation. Journal

of Speech and HearingmDisorders 1985;50(2), 150-156.

13. Chaer A, Psiokolinguistik Kajian Teoritik. Jakarta: Rineka Abdi.. 2003

14. Owens RE. Language Development an Introduction, 5th edition. New

York:Allyn and Bacon; 2001.

15. Salim P, Salim Y, Kamus Bahasa Indonesia Kontemporer, Edisi

kedua.Jakarta: Modern English Press;1995.

16. Alwi H, Sugono D, Adiwinata SS. Kamus Besar Bahasa Indonesia, edisi

ketiga, Departement Pendidikan Nasional. Jakarta: Balai pustaka;2005.

17. Oxford Learner’s Dictionary, New Ediition. Oxford University Press.

2003

18. Coplan, James. Normal speech and language development : Pediatric In R

eview1995; 9199

19. Markum, AH. Gangguan perkembangan berbahasa. Dalam : Markum, Is

mael S, Alatas H, Akib A, Firmansyah A, Sastroasmoro S, editor. Buku aja

r ilmu kesehatan anak. Jilid I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1991; 5669

20. Virginia W, Meredith G, Dalam : Adam, boeis highler. Gangguan bicara 

dan bahasa. Buku ajar penyakit telinga, hidung, tenggorok. Edisi 6. Jakarta 

: EGC, 1997 ; 397410.

21. Kaplan,   Harold   I.   Gangguan   komunikasi.   Dalam   :   I   Made  

Wiguna,   editor. Sinopsis  psikiatri  :  Bina  Rupa  Aksara, 1997 ; 76682

22. British medical journal. Language disorders: a 10 year  research  update 

review.  Bmj ; 2000.

23. Council on Children with Disabilities, Section on Developmental

Behavioral Pediatrics, Bright Futures Steering committee and Medical

Home Initiatives for Children with special needs Project Advisory

Committee.  Identifying infants and young children with  developmental

disorders in the Medical Home: An algorithm for developmental

surveillance and screening. Pediatrics 2006;118;405-420.

24. Law J, Bowle J, Harris F, Harkness A, Nye C., Screening for speech and

language delay; a systematic review of literature, In: Health Technology

Assessment 1998 Vol2(9).

25. Sidiarto L. Berbagai gangguan berbahasa pada anak. Proceedings of

Pertemuan Linguistik Lembaga Bahasa Atma Jaya Keempat. Jakarta:

Penerbit Kanisius; 1991.

26. Departemen Rehabilitasi Medik. Buku laporan pasien rawat jalan.

Jakarta. 2006

27. Wahjuni S. Pemeriksaan Penyaring Keterlambatan Perkembangan Bahasa

pada Anak Batita dengan Early Language Milestone Scale di Kelurahan

Paseban Jakarta Pusat. Jakarta. FKUI. 1998

28. Victor M, Ropper AH. Priciples of Neurology Adams and Victor’s,

seventh edition. McGraw-Hill.2001.

29. Lundsteen SW, Tarrow NB. Guiding young children’s learning. New

York; Mc Graw Hill; 1981.

30. Rahyono FX. Dalam : Pesona Bahasa Langkah Awal Memahami

Linguistik. Editor : Kurhayanti.Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama

Jakarta, 2007,hal 32-37.

31. Myklebust M. Prelinguistic Communication. In: Yule W, Rutter M,eds. 

Language development and disorders; Clinics in developmental medicine.

1968.

32. Guyton AC, Hall JE. Dalam : Irawati Setyawan, penyunting. Buku ajar fis

iologi kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC, 1997 ; 90919

33. Myklebust M. Prelinguistic Communication. In: Yule W, Rutter M,eds. 

Language development and disorders; Clinics in developmental medicine.

1968.

34. Heidi M. Feildman Evaluation and management of speech and language d

isorder in preschool children. Pediatrics in Review 2005 ; 26 (4) 131142. 

35. Maturana HR, Biology of Language: The Epistemology of Reality. IN:

Psychology and Biology of Language and Thought. New York :Academic

Press; 1978.p.27-63.

36. Soetjiningsih. Gangguan bicara dan bahasa pada anak. Tumbuh kembang 

anak. Jakarta EGC, 1995 ; 23740

37. Blum NJ, Baron MA. Speech and language disorders. In: Schwartz MW,

ed. Pediatric primary care: a problem oriented approach. St. Louis: Mosby,

1997:845-9.