1. Pembimbing : SEORANG LAKI-LAKI 41 TAHUN DENGAN HEMIPARESE KIRI ET CAUSA INTRACEREBRAL HEMORAGIK Oleh : Ardiningsih G9913100 2 Annisa Rizkia G9913101 8 Rafika Iezza S G9913106 7 Krismawarni G G9913104 7 Rizka Fajri A G9913107 1 Namira O G9913105 6 PRESKES 2. Identitas Pasien Nama : Tn.A Umur : 41 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan: Satpam 3. Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak kiri 4. Riwayat Penyakit Sekarang 5 jam SMRS Kelemahan anggota gerak kiri Setelah pasien selesei mandi Terjatuh karena kakinya sulit digerakan, sakit kepala (+), kesemutan (+) Mengeluh pelo dan tersedak jika makan/minum Masih bisa menjawab pertanyaan dan mengerti Muntah (-), muntah (-), kejang (-) 5. Riwayat Penyakit Dahulu disangkal Riw. Sakit Jantung Riw. Sakit DM Riw. Sakit Infeksi Riw. Sakit Trauma Riw. Sakit Kejang Riw. Alergi Riwayat hipertensi : (+) 2 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin 6. Riwayat Penyakit Keluarga Stroke, DM, HT, Jantung : disangkal Riwayat Kebiasaan Merokok dan minum alkohol disangkal Jarang olah raga Riwayat Gizi Makan 3x sehari dengan menu nasi sayur lauk Pasien gemar makan jeroan dan berminyak Riwayat Sosial Ekonomi Pekerjaan satpam Berobat dengan menggunakan biaya sendiri Keperluan sehari-hari cukup 7. TANDA VITAL TD : 140/90 mmHg Nadi : 88 kali/ menit RR : 16 kali/ menit Suhu: 36,8C VAS: 3-4 Status Gizi BB : 60 kg TB : 160 cm IMT : 23,4 kesan gizi cukup 8. Periksaan Fisik Kulit DBN Kepala DBN Mata DBN Telinga DBN Hidung DBN Mulut Sudut Mulut Turun (+/-) 9. JVP R+2cm KGB tidak membesar Paru Belakang : I. Pengembangan dada kanan sama dengan kiri P. Fremitus raba kanan sama dengan kiri P. Sonor / sonor A. SD vesikuler Normal, RBK (-/-) oedem(-/-), akral dingin (-/-) Cor: I. IC tidak tampak P. IC tidak kuat angkat P. Batas jantung kesan tidak melebar A. BJ I-II reg, int N, bising (-) Paru depan: I. PD kanan sama dengan dada kiri, P:FR kanan sama dengan kiri P. Sonor / sonor A.SD vesikuler Normal, RBK (-/-) Abdomen I. DP //DD A. Bising usus (+) N P. Timpani, PA (-), Undulasi (-) P. Supel, NT(-), hepar dan lien tidak teraba Pinggang : Bulging (-), ballotement (-), nyeri ketok kostovertebral (-) Punggung : Vulnus ekskoriasi (-), kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri tekan (- ) 10. Status Neurologis Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6 Fungsi luhur : dalam batas normal Fungsi vegetatif : IV line, DC, kanul nasal Fungsi sensorik : Fungsi motorik dan reflek : N N Kekuatan 5 2 5 2 Tonus N N N N RF BFR/TF R +2/+2 +3/+3 KFR/TF R +2/+2 +3/+3 RP - - - + (Babinsk y) 11. Nervi Cranialis N. I : dalam batas normal N. II, III: pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) N. III,IV,VI: dalam batas normal N. V: dalam batas normal N. VII: parese sinistra, UMN 12. N.VIII: dalam batas normal N. IX : dalam batas normal N. X : dalam batas normal N. XI : dalam batas normal N. XII : parese sinistra, UMN 13. Reflek Batang Otak Reflek pupil : pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tak langsung (+/+) Dolls eye phenomenon : (-/-) Reflek trigeminus : (-) Gag reflek : (+) 14. Meningeal Sign Kaku kuduk : (- ) Tanda Brudzinski I : (- ) Tanda Brudzinski II : (- ) Tanda Brudzinski III: (-) Tanda Brudzinski IV : (-) Tanda Kernig : (- /-) 15. 24 severe stroke 2 Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), babinsky (+) (2,5x1)+(2x0 )+(2x1)+(0,1 x90)-(3x0)- 12=+1,5 SH Skor Sirriaj : Skor Gajah Mada : NIHSS ICH Score 16. Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemeriksaan 10/4/2014 Satuan Nilai normal Hematologi Rutin Hb 15.2 g/dl 12.0 - 15.6 Hct 43 % 33 - 45 AL 11,4 103/ml 4.5 - 11.0 AT 271 103/ml 150 - 450 AE 4,84 106/ml 4.10 - 5.10 Kimia Klinik GDS 126 mg/dl 60-140 SGOT 31 u/l 0-35 SGPT 24 u/l 0-45 Kreatinin 1,2 mg/dl 0.6 -1.1 Ureum 23 mg/dl < 50 Natrium darah 140 mmol/l 132-146 Kalium darah 4,2 mmol/l 3.7-5.4 Klorida darah 107 mmol/l 98-106 Serologi Hepatitis HbsAg Non reaktif non reaktif 17. Pemeriksaan EKG Irama : sinus ritmis Rate : 65 kali/menit Axis : normo aksis 18. Pemeriksaan Thorak PA Trakhea di tengah Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Hemidiaphragma kanan kiri normal Cor: kesan membesar, CTR >50% Pulmo: corakan bronkovesikuler normal Sistema tulang baik Kesimpulan: Kardiomegali Pulmo tak tampak kelainan 19. MSCT Kepala tanpa kontras 20. Bacaan CT SCAN Tampak lesi hiperdens di lobus temporal kanan yang mendesak cornu lateralis kanan Midline shifting (+) ke kiri 0,45 mm Sulci dan gyri tak tampak kelainan Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan Pons, cerebellum, dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan Tak tampak klasifikasi abnormal Orbita, sinus paranasalis, dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan Craniocerebral space tak tampak melebar Calvaria intak 21. Kesimpulan: Intracerebral Hemorrhagic di lobus temporal kanan yang mendesak cornu lateralis kanan dan menyebabkan midline shifting ke kiri 0,45 mm 22. RESUM E Pasien datang dengan keluhan anggota gerak sebelah kirinya lemah, 5 jam SMRS. Ketika pasien baru selesai mandi, terjatuh karena kaki kirinya tidak bisa digerakkan. Sebelumnya merasakan sakit kepala. Pasien juga merasakan kaki kiri kesemutan sebelum terjatuh karena tidak bisa digerakkan. Pelo, masih menjawab pertanyaan dan bisa mengerti perintah. Tersedak saat minum. Tidak muntah. Pemeriksaan fisik GCS E3V5M6, TD: 140/90 mmHg , pemeriksaan syaraf didapatkan lateralisasi sinistra, reflek patologis Babinski positif di ekstremitas bawah sinistra. Hasil pemeriksaan penunjang radiologis foto thorax AP didapatkan kardiomegali dan dari foto CT scan otak tanpa kontras didapatkan Intracerebral Hemorrhagic lobus temporal kanan 23. Assesment K: hemiparese sinistra, parese N. VII dan XII sinistra UMN, hipoestesi sinistra, disatria, cephalgia T: lobus temporal dextra E: intracerebral hemoragik 24. PENATAAKSANAAN Head up 30 O2 2 liter/menit Diet cair 1700 kkal Infus NaCl 0.9% 20 tpm Manitol drip 100 ml/6 jam Injeksi ketorolac 30 mg/12 jam Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam Injeksi Sohobion 500 mg/24 jam 25. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam 26. TINJAUAN PUSTAKA STROKE 27. sindroma klinis gejala berupa gangguan fungsi otak fokal maupun global menimbulkan kematian atau kecacatan menetap >24 jam penyebab hanyalah gangguan vaskular Stroke 28. Penyebab utama cacat menahun Stroke non hemoragik 65-85% 53% adalah stroke trombotik 31% adalah stroke embolik angka kematian stroke trombotik 37%, dan stroke embolik 60%. Stroke hemoragik 15-35% 10-20% : intraserebral 5-15% : subarachnoid. Angka kematian stroke hemoragik pada jaman sebelum ditemukannya CT scan mencapai 70-95%, setelah ditemukannya CT scan mencapai 20-30%.kan oleh perdarahan atau hematom 29. Aterosklerosis (trombosis) Embolisme Hipertensi Aneurisme 30. Stroke Iskemik TIA RIND Progresive Stroke Complete Stroke Silent Stroke Sroke Hemoragik Perdahan Intraserebral Perdarahan Subarachnoid Perdaran SubduralStroke Iskemik berdasarkan kasual: Stroke Trombotik Stroke Emboli 31. Atheroma Sumbatan di arteri karotis dan vertebra beserta cabangnya Penyempitan pembuluh darah akibat : obat (kokain dan amfetamin), infeksi, dan radang Penurunan tekanan darah yang mendadak 32. Hiperensi Penyakit jantung DM Merokok Riwayat Keluarga Konsumsi obat-obatan yang membuat adiksi dan obat-obatan hormonal Kelainan hemoreologi darah (anemia berat, polisitemia, gangguan koagulan dll) Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster 33. Aneurisma Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa Kanker Cerebral amyloid angiopathy Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). Overdosis narkoba 34. Arteriosclerosis serebral perlambatan sirkulasi serebral Trombosis (sumbatan pada arteriosklerosis lepas / menetap hingga menutup seluruh lumen Stroke Iskemik Ruptur arteri serebri Ekstravas asi pembulu h darah Jaringan sekitar terdesak Mengirita si otak Vasospas me arteri sekitar perdarah an Otak disekitar bekuan darah akan nekrosis Stroke Hemoragi k 35. GEJALA DAN TANDA KLINIS SNH dan SH 36. PENYUMBATAN ARTERI KAROTIS INTERNA Buta mendadak (amaurosis fugaks). Disfasia sensorik dan motorik hemiparesis kontralateral dan dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan 37. PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI ANTERIOR. Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol. Gangguan mental. Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh. Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air Bisa terjadi kejang 38. PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI MEDIA. Sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh. Aphasia : hilang kemampuan berbahasa 39. PENYUMBATAN SISTEM VERTEBROBASILAR. Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas Meningkatnya refleks tendon Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo) disfagia Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria). Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap, dan disorientasi Gangguan penglihatan, diplopia, nistagmus, ptosis, kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim). Gangguan pendengaran. Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah. 40. PENYUMBATAN ARTERI SEREBRI POSTERIOR Koma Hemiparesis kontra lateral. Ketidakmampuan membaca (aleksia). Kelumpuhan saraf kranialis ketiga 41. GANGGUAN FUNGSI LUHUR Aphasia Alexia Agraphia Acalculia Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku Amnesia Dimentia 42. STROKE HEMORAGIK Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS) nyeri kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada punsi lumbal Serangan saat beraktivitas dan saat emosi/marah Kesadaran menurun Gejala Perdarahan Subarakhnoid (PSA) nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher dan punggung, mual, muntah, fotofobia kaku kuduk, Lasegue dan Kernig Gejala Perdarahan Subdural nyeri kepala, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi Defisit neurologik daerah otak yang tertekan 43. DIAGNOSIS Anamnesa Pemeriksaan Fisik : neurologis Scoring stroke : Siriraj Score, Alogaritma Gajah Mada, NIH dsb Pemeriksaan Penunjang : CT-SCAN Kepala Polos Gold Standart, MRI, Conventional Angiografi, Carotid Dopler Ultrasound, Tes darah 44. PENATALAKSANAAN Fase Akut hari ke 0-14 sesudah onset penyakit menyelamatkan neuron jangan sampai mati proses patologik tidak mengancam jiwa Fase Pasca Akut Setelah fase akut berlalu rehabilitasi dan recurent stroke 45. PRINSIP 5 B Agar Oksigenasi ke otak tetap baik Breathing ventilasi baik Intubasi : GCS < 8 miring kiri- kanan bergantian setiap 2 jam Serangan radang paru atau asma segera diatasi Blood Maksimal Penurunan 20-25 % MAP dalam 1 jam SH : TDS >180, TDD >100 SNH : TDS >220, TDD > 120 GDS 150 200 mg/dL : 2 Unit Tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengan kadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit 48. Pembrian Manitol Mengurangi TIK Manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB), dalam 15 20 menit pemantauan osmolalitas antara 300 320 mOsm penghancur radikal bebas 49. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya 50. Stroke Iskemik Trombolisis : rt-PA. Harus diberikan padastroke dengan onset < 3 jam memperbaiki hemorheologi : pentoxifillin dan naftidrofuril Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) anti koagulan : berisiko emboli otak Heparin dengan mengontrol INR anti agregasi trombosit : risiko trombotik aspirin dipiridamol cilostazol ticlopidin clopidogrel Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi) CDP-Choline Piracetam Statin Cerebrolisin Proteksi neuronal/sitoproteksi 51. Stroke Hemoragik Pengelolaan konservatif Perdarahan : Intra Serebral : anti perdarahan : Epsilon aminocaproat, Asam Traneksamat dan vitamin K neuroproteksi Pengelolaan konservatif : Perdarahan Sub Arahnoid Bed rest total selama 3 minggu dan tenang Vasospasme Calcium Channel Blockers balance positif Dopamin jika vasospasme gagal ditangani Pengelolaan operatif 52. Faktor faktor yang mempengaruhi Operasi : Usia Lebih 70 th tidak ada tindakan operasi 70 th pertimbangan operasi lebih ketat Kurang 60 th operasi dapat dilakukan lebih aman Tingkat kesadaran Koma/sopor tak dioperasi Sadar/somnolen tak dioperasi ex kesadaran / keadaan neurologiknya menurun Perdarahan serebelum Penampang volume hematoma Penampang hematoma >3 cm atau V >50 cc : operasi Penampang kecil, kesadaran dan neurologiknya makin menurun ada tanda tanda penekanan batang otak : operasi Waktu yang tepat untuk pembedahan 6 7 jam setelah serangan sebelum timbulnya edema otak , atau ditunda sampai 5 15 hari kemudian. PSA dengan grade Hunt & Hest Scale 1 - 3, OP(< 72 jam) atau lambat (setelah 14 hari). Pembedahan dengan Hunt &Hest Scale 4 5 rsiko kematian tinggi 53. Cont Topis lesi Hematoma Lobar (kortical dan Subcortical) TIK tak meninggi tak dioperasi TIK meninggi + tanda herniasi (klinis menurun) operasi Perdarahan putamen Hematoma kecil atau sedang : tak dioperasi Hematoma lebih dari 3 cm : tak dioperasi, ex : kesadaran atau defisit neurologiknya memburuk Perdarahan talamus tak dioperasi Perdarahan serebelum Perdarahannya >3 cm dalam minggu I : operasi Perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal dengan pengawasan Hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak operasi 54. Fase Pasca Akut Rehab Terapi bicara Terapi okupasi Terapi fisik Edukasi keluarga Terapi Preventif Obat-obat anti platelet aggregasi Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin Menghindari rokok, obesitas, stres Berolahraga teratur 55. Macam-Macam Rehabilitasi Fisk Bed exercise Latihan duduk Latihan berdiri Latihan mobilisasi Latihan ADL (activity daily living) Latihan Positioning (Penempatan) Latihan mobilisasi Latihan pindah dari kursi roda ke mobil Latihan berpakaian Latihan membaca Latihan mengucapkan huruf A,I,U,E,O 56. KOMPLIKASI Komplikasi Dini (0-48 jam pertama) Edema serebri Abnormalitas jantung Kejang Nyeri kepala Gangguan fungsi menelan dan asprasi Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama) Pneumonia Emboli paru Perdarahan gastrointestinal Stroke rekuren Abnormalitas jantung Deep vein Thrombosis (DVT) Infeksi traktus urinarius dan inkontinensia urin Komplikasi jangka panjang Stroke rekuren Abnormalitas jantung Kelainan metabolik dan nutrisi Depresi Gangguan vaskuler lain: Penyakit vaskuler perifer. 57. Prognosis Penanganan kurang dari 6 jam 30%-40% sembuh sempurna Ada gejala sisa (pincang atau berbicaranya pelo) masih bisa disembuhkan Pasien biasanya dibawa sudah 48-72 jam pasca serangan : pemulihan mengurangi komplikasi mengembalikan keadaan penderita kembali normal Pemulihan secepat mungkin. Ideal : 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil Proses : 6-12 bulan