Preskes Global Delay Development
-
Upload
yessi-perlitasari -
Category
Documents
-
view
80 -
download
0
description
Transcript of Preskes Global Delay Development
Presentasi Kasus Sub Stase
PEDIATRI SOSIAL DAN TUMBUH
KEMBANG
Oleh :
Dita Ika Rahmawati G0007009 D-1-12
Dataari Boma M G0007007 D-15-12
Aila Mustofa G9911112009 D-35-12
Rizky Ocktarini
Sanny Kusuma Sary
G0007147
G0007064
E-10-12
E-13-12
Pembimbing :
Dra. Suci Murti Karini M.Si
KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
1
SEORANG ANAK 16 TAHUN DENGAN CEREBRAL PALSY TIPE
SPASTIK, FARINGITIS AKUT, GLOBAL DELAY DEVELOPMENT,
DAN GIZI BURUK TIPE MARASMIK
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Y
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Nama Ayah : Tn. S
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Nama Ibu : Ny. W
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Debegan RT04/05 Mojosongo, Surakarta
Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2012
Tanggal Masuk : 18 April 2012
No. CM : 01123546
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 26 April 2012.
A. Keluhan Utama :
Kejang
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RS Dr. Oen dengan observasi febris
hari ke-2 dengan konvulsi.
Satu jam SMRS pasien dibawa ke RS Dr. Oen dengan keluhan batuk
sejak 2 hari yang lalu disertai suara “nggrok-nggrok” dan demam hilang
timbul, pilek (-), muntah (-). BAK (+) mengompol 2 jam SMRS, mencret
(-). Saat di IGD pasien kejang 1 kali kurang dari 2 menit dengan posisi
2
tangan bergerak-gerak kaku, mata melitik ke atas. Pasien kemudian diberi
oksigen nasal 2 liter per menit dan disuntik stesolid 5 mg secara intravena.
Pasien diminta untuk rawat inap, tapi keluarga menolak karena alasan
biaya sehingga disarankan ke RSDM.
Selain itu pasien juga mengalami keterlambatan dalam
perkembangan, dimana pasien tidak bisa berdiri, berjalan, dan berbicara
sejak kecil. Pada usia 3 bulan pasien mengalami kejang pertama kali,
kejang tidak disertai demam, berlangsung hanya sebentar dan sering
berulang beberapa kali.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat penyakit serupa : (+) pasien sudah sering kejang sejak usia 3
bulan, kejang terakhir pada usia 9 tahun
sebanyak 4 kali tanpa disertai demam dan
kejang hanya sebentar.
2. Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat alergi : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit kejang : disangkal
2. Riwayat asma : disangkal
3. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat keterlambatan perkembangan : disangkal
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : baik
Ibu : baik
Saudara : baik
F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Pemeriksaan di : klinik bidan
3
Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan
Trimester II : 1x/ 1 bulan
Trimester III : 2x/1 bulan
Keluhan selama kehamilan : Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah
menderita sakit ataupun mengalami perdarahan.
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet
penambah darah. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu maupun
obat-obatan yang lain.
G. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 2700 gram dan panjang 47
cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 9
bulan lebih 10 hari, ditolong bidan.
H. Riwayat Postnatal
Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan sejak pasien berumur 3 hari.
I. Status Imunisasi
J.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 1 tahun
Tengkurap kepala tegak : 2 tahun
Duduk sendiri : belum bisa
4
Jenis I II III IV
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatiti
s B
2 bulan
2 bulan
0 bulan
9 bulan
Lahir
-
4 bulan
2 bulan
-
1 bulan
-
6 bulan
4 bulan
-
3 bulan
-
-
6 bulan
-
-
Berdiri sendiri : belum bisa
Berjalan : belum bisa
Pasien sejak kecil hanya bisa miring dan tengkurap, belum pernah bisa
duduk, berdiri dan berjalan.
Bahasa
Bersuara “aah/ooh” : 1 tahun
Berkata (tidak spesifik) : belum bisa
Pasien belum bisa bicara, hanya bisa bersuara “aah, ooh”, bicara satu
kata tidak bisa.
Motorik halus
Memegang icik-icik : 1,5 tahun
Personal sosial
Tersenyum : 1 tahun
Mulai makan : belum bisa
Tepuk tangan : belum bisa
Denver II
Personal sosial setara dengan usia 3 bulan
Motorik halus setara dengan usia 4 bulan
Bahasa setara dengan usia 6 bulan
Motorik kasar setara dengan usia 6 bulan
Kesan : Global Delay Development
K. Riwayat Makan Minum Anak
- Pasien minum ASI sampai usia 4 tahun dengan frekuensi minum ASI
tiap kali menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8
kali, bergantian kiri kanan.
- Makanan pendamping ASI diberikan saat usia 3 tahun berupa nasi tim
sehari 3 kali dan buah-buahan.
- Pasien mulai makan nasi lauk pauk pada usia 5 tahun dengan porsi
sedikit, rata-rata setengah sampai satu mangkok tiap kali makan.
5
An. Y, ♀, 16 tahun, 16 kg
L. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita tidak mengikuti KB.
M. Pohon Keluarga
Penderita merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Riwayat anak
lahir meninggal tidak ada, riwayat keguguran tidak ada. Ayah dan ibu
menikah satu kali. Ketiga anak yang lain tidak ada keterlambatan tumbuh
kembang, dalam keadaan sehat.
6
I. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
- Keadaan umum : baik
- Derajat kesadaran : compos mentis
- Derajat gizi : gizi kesan buruk
B. Tanda vital
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Laju Jantung : 98x/menit
- Laju Nadi : 98x/menit, regular, isi tegangan cukup
- Laju Pernafasan : 19 x/ menit, kedalaman cukup, reguler,
tipe abdominal.- Suhu : 37,0 0C peraksila
C. Kulit
Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud kelainan
kulit (-)
D. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, mudah dicabut, moon face (-), old
man face (+)
E. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-), air mata (+/+) (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+).
F. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
G. Mulut
Mukosa basah (+) , sianosis (-).
H. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-) , mastoid pain (-/-), tragus pain
(-/-).
I. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1 – T1.
7
J. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-).
K. Lymphonodi
Retroaurikuler : tidak membesar
Preaurikuler : tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar
Submental : tidak membesar
Servikalis : tidak membesar
Supraclavikula : tidak membesar
Infraclavicula : tidak membesar
Colli anterior : tidak membesar
Colli posterior : tidak membesar
L. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-), iga gambang (+)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC IV-V LMCS, tidak kuat
angkat
Perkusi : batas kiri atas : SIC II LPSS
batas kiri bawah : SIC IV LMCS
batas kanan atas : SIC II LPSD
batas kanan bawah : SIC IV LPSS
Kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor /sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal
suara tambahan (-/-)
M. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
8
auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak beralih (-), undulasi (-)
Palpasi : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba
N. Urogenital :
Vulvae: hiperemis (-), rambut pubis (-), tidak ada kelainan
Uretra : hiperemis (-), tidak ada kelainan
O. Status Pubertas: M1 P1
P. Ekstremitas
Akral dingin Oedem Sianosis
Capillary refill time <2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Baggy pants (+)
Wasting (+)
Q. Pemeriksaan Neurologi
1. Koordinasi : baik
2. Sensorium : normal
3. Reflek Fisiologis :
a. Biceps (+2/+2)
b. Triceps (+2/+2)
c. Patella (+2/+2)
d. Achilles (+2/+2)
4. Reflek Patologis :
a. Babinsky (-/-)
9
- -
- -
- -
- -
- -
- -
b. Chadock (-/-)
c. Oppenheim (-/-)
d. Gordon (-/-)
e. Meningeal sign :
1. Kaku kuduk (-)
2. Brudzinsky I (-)
3. Brudzinsky II (-)
4. Kernig sign (-)
5. Hoffman (-/-)
6. Trommer (-/-)
R. Status Gizi
1. Secara antropometri
- Umur : 16 tahun
- Berat badan : 16 kg
- Tinggi badan : 128 cm
- Lingkar lengan atas : 13,5 cm
= 16/54 x100 % = 29,62% < p3
(CDC 2000)
= 128/163x 100 % = 78,53 % < p3 (CDC 2000)
= 16/27 x 100 % = 59,25% % < p3 (CDC 2000)
Interpretasi : Gizi kesan buruk secara antropometri
10
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 18 april 2012
- Hemoglobin : 11,8 g/dl (12-16 g/dl)
- Hematokrit : 35% ( 35-45 %)
- Eritrosit : 4,42.106 µL ( 4- 5,2 . 106 µL)
- Leukosit : 9,3.103 µL ( 4,5- 14,5.103 µL)
- Trombosit : 155.000 µL (150.000- 450.000 µL)
- GD : O
- GDS : 63 gr/dl
- SGOT : 158
- SGPT : 83
- Na : 150
- K : 4,1
- Cl : 119
- HbSAg reaktif : positif
Laboratorium urine tanggal 21 april 2012
Sekresi
Makroskopis- Warna : yellow
- Kejernihan : clear
Kimia Urine
11
- Berat Jenis : 1,015
- pH : 8,0
- Leukosit : 1000
- Nitrit : (-)
- Protein : (-)
- Glukosa : normal
- Keton : (-)
- Urobilinogen : normal
- Bilirubin : 1
- Eritrosit : (-)
Mikroskopis- Leukosit : 18,1 /μL
- Leukosit : 3/LPB
Epitel- Epitel squamous : -
- Epitel transisional : -
- Epitel bulat : -
Silinder- Silinder : 0,00/μL
- Silinder : 0/LPK
- Hyline : 0/LPK
- Granulated : -
- Lekosit : -
Bakteri : 74,5/μL
Kristal : 0,1/μL
Yeast Like Cell : 0,0/μL
Mukus : 0,00/μL
Sperma : 0,0/μL
12
Konduktivitas : 13,8 mS/cm
Lain-lain : kristal amorf (+), bakteri (+)
Kesan : hasil pemeriksaan urine dalam batas normal
Laboratorium fungsi thyroid 24 april 2012
TSH : 1,96 uIU/mL
T4 : 15,97 pmol/l
Laboratorium feces tanggal 20 april 2012
Makroskopis
- Warna : coklat
- Konsistensi : lunak
- Lendir : -
- Pus : -
- Darah : -
- Cacing : -
Mikroskopis
- Sel epitel : -
- Eritrosit : -
- Lekosit : -
- Protozoa : -
- Telur cacing : -
- Lain-lain : kuman (+)
Kesan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit patogen
Uji sensitivitas obat dengan mikrobiologi tanggal 20 april 2012
Hasil: bila klinis mendukung maka antibiotika yang disarankan amikasin.
13
III. RESUME
Pasien merupakan rujukan dari RS Dr. Oen dengan observasi febris hari
ke-2 dengan konvulsi. Satu jam SMRS pasien dibawa ke RS Dr. Oen dengan
keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu disertai suara “nggrok-nggrok” dan demam
hilang timbul. Saat di IGD pasien kejang 1 kali kurang dari 2 menit dengan
posisi tangan bergerak-gerak kaku, mata melitik ke atas. Pasien kemudian diberi
oksigen nasal 2 liter per menit dan disuntik stesolid 5 mg secara intravena.
Pasien diminta untuk rawat inap, tapi keluarga menolak karena alasan biaya
sehingga disarankan ke RSDM. Selain itu pasien juga mengalami keterlambatan
dalam perkembangan, dimana pasien tidak bisa berdiri, berjalan, dan berbicara
sejak kecil. Pada usia 3 bulan pasien mengalami kejang pertama kali, kejang
tidak disertai demam, berlangsung hanya sebentar dan sering berulang beberapa
kali.
Berdasarkan riwayat perkembangannya dapat dilihat bahwa pasien sejak
kecil hanya bisa miring dan tengkurap, belum pernah bisa duduk, berdiri dan
berjalan. Pasien belum bisa bicara, hanya bisa bersuara “aah, ooh”, bicara satu
kata tidak bisa. Pada skrining Denver Ii didapatkan hasil bahwa personal sosial
setara dengan usia 3 bulan, motorik halus setara dengan usia 4 bulan, bahasa
setara dengan usia 6 bulan, motorik kasar setara dengan usia 6 bulan sehingga
memberi kesan adanya global delay development.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan kelainan berupa iga gambang (+), baggy
pants (+), wasting (+), status pubertas P1 M1. Dari penilaian status gizi dengan
grafik CDC 2000 disimpulkan status gizi buruk secara antropometri. Sedang
dari pemeriksaan lab darah didapatkan Hb turun yaitu= 11, 8 g/dl, kadar GDS=
63 g/dl, SGOT= 158 g/dl, SGPT= 83 g/dl, dan HbSAg reaktif. Pada
pemeriksaan kimia urin didapatkan leukosit= 1000, sedangkan pada
mikroskopisnya didapatkan leukosit=18,1/ul dan bakteri= 74,5/ul.
IV. DAFTAR MASALAH
1. Kejang tanpa demam
2. Batuk berdahak
14
3. Pasien belum dapat berbicara, duduk, dan berjalan
4. Status gizi kesan buruk, wasting (+), baggy pants (+)
5. Status pubertas M1P1
6. Hb turun (11, 8 g/dl)
7. GDS turun (63 g/dl)
8. SGOT/ SGPT naik (158 g/dl / 83 g/dl), HbSAg reaktif
9. Leukosit urin (+) , bakteri urin (+) 74,5/ul.
V. DIAGNOSIS KERJA
1. Cerebral palsy tipe spastik
2. Faringitis akut
3. Global delay development
4. Gizi buruk tipe marasmik
VI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat bangsal neurologi
2. O2 nasal 2 lpm
3. Diet F75 12 x 30 cc
4. D ¼ S 12 tpm makro
5. Injeksi sibital 50 mg/12 jam iv
6. 10 tatalaksana gizi buruk
VII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : baik
b. Ad sanam : buruk
c. Ad fungsionam : buruk
15