Preskes Global Delay Development

23
Presentasi Kasus Sub Stase PEDIATRI SOSIAL DAN TUMBUH KEMBANG Oleh : Dita Ika Rahmawati G0007009 D-1-12 Dataari Boma M G0007007 D-15-12 Aila Mustofa G9911112009 D-35-12 Rizky Ocktarini Sanny Kusuma Sary G0007147 G0007064 E-10-12 E-13-12 Pembimbing :

description

anak

Transcript of Preskes Global Delay Development

Page 1: Preskes Global Delay Development

Presentasi Kasus Sub Stase

PEDIATRI SOSIAL DAN TUMBUH

KEMBANG

Oleh :

Dita Ika Rahmawati G0007009 D-1-12

Dataari Boma M G0007007 D-15-12

Aila Mustofa G9911112009 D-35-12

Rizky Ocktarini

Sanny Kusuma Sary

G0007147

G0007064

E-10-12

E-13-12

Pembimbing :

Dra. Suci Murti Karini M.Si

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Page 2: Preskes Global Delay Development

2012

1

Page 3: Preskes Global Delay Development

SEORANG ANAK 16 TAHUN DENGAN CEREBRAL PALSY TIPE

SPASTIK, FARINGITIS AKUT, GLOBAL DELAY DEVELOPMENT,

DAN GIZI BURUK TIPE MARASMIK

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Y

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Nama Ayah : Tn. S

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. W

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Debegan RT04/05 Mojosongo, Surakarta

Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2012

Tanggal Masuk : 18 April 2012

No. CM : 01123546

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 26 April 2012.

A. Keluhan Utama :

Kejang

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari RS Dr. Oen dengan observasi febris

hari ke-2 dengan konvulsi.

Satu jam SMRS pasien dibawa ke RS Dr. Oen dengan keluhan batuk

sejak 2 hari yang lalu disertai suara “nggrok-nggrok” dan demam hilang

timbul, pilek (-), muntah (-). BAK (+) mengompol 2 jam SMRS, mencret

(-). Saat di IGD pasien kejang 1 kali kurang dari 2 menit dengan posisi

2

Page 4: Preskes Global Delay Development

tangan bergerak-gerak kaku, mata melitik ke atas. Pasien kemudian diberi

oksigen nasal 2 liter per menit dan disuntik stesolid 5 mg secara intravena.

Pasien diminta untuk rawat inap, tapi keluarga menolak karena alasan

biaya sehingga disarankan ke RSDM.

Selain itu pasien juga mengalami keterlambatan dalam

perkembangan, dimana pasien tidak bisa berdiri, berjalan, dan berbicara

sejak kecil. Pada usia 3 bulan pasien mengalami kejang pertama kali,

kejang tidak disertai demam, berlangsung hanya sebentar dan sering

berulang beberapa kali.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat penyakit serupa : (+) pasien sudah sering kejang sejak usia 3

bulan, kejang terakhir pada usia 9 tahun

sebanyak 4 kali tanpa disertai demam dan

kejang hanya sebentar.

2. Riwayat asma : disangkal

3. Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit kejang : disangkal

2. Riwayat asma : disangkal

3. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat keterlambatan perkembangan : disangkal

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah : baik

Ibu : baik

Saudara : baik

F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di : klinik bidan

3

Page 5: Preskes Global Delay Development

Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan

Trimester II : 1x/ 1 bulan

Trimester III : 2x/1 bulan

Keluhan selama kehamilan : Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah

menderita sakit ataupun mengalami perdarahan.

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet

penambah darah. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu maupun

obat-obatan yang lain.

G. Riwayat Kelahiran :

Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 2700 gram dan panjang 47

cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 9

bulan lebih 10 hari, ditolong bidan.

H. Riwayat Postnatal

Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan sejak pasien berumur 3 hari.

I. Status Imunisasi

J.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Motorik Kasar

Mengangkat kepala : 1 tahun

Tengkurap kepala tegak : 2 tahun

Duduk sendiri : belum bisa

4

Jenis I II III IV

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. Campak

5. Hepatiti

s B

2 bulan

2 bulan

0 bulan

9 bulan

Lahir

-

4 bulan

2 bulan

-

1 bulan

-

6 bulan

4 bulan

-

3 bulan

-

-

6 bulan

-

-

Page 6: Preskes Global Delay Development

Berdiri sendiri : belum bisa

Berjalan : belum bisa

Pasien sejak kecil hanya bisa miring dan tengkurap, belum pernah bisa

duduk, berdiri dan berjalan.

Bahasa

Bersuara “aah/ooh” : 1 tahun

Berkata (tidak spesifik) : belum bisa

Pasien belum bisa bicara, hanya bisa bersuara “aah, ooh”, bicara satu

kata tidak bisa.

Motorik halus

Memegang icik-icik : 1,5 tahun

Personal sosial

Tersenyum : 1 tahun

Mulai makan : belum bisa

Tepuk tangan : belum bisa

Denver II

Personal sosial setara dengan usia 3 bulan

Motorik halus setara dengan usia 4 bulan

Bahasa setara dengan usia 6 bulan

Motorik kasar setara dengan usia 6 bulan

Kesan : Global Delay Development

K. Riwayat Makan Minum Anak

- Pasien minum ASI sampai usia 4 tahun dengan frekuensi minum ASI

tiap kali menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8

kali, bergantian kiri kanan.

- Makanan pendamping ASI diberikan saat usia 3 tahun berupa nasi tim

sehari 3 kali dan buah-buahan.

- Pasien mulai makan nasi lauk pauk pada usia 5 tahun dengan porsi

sedikit, rata-rata setengah sampai satu mangkok tiap kali makan.

5

Page 7: Preskes Global Delay Development

An. Y, ♀, 16 tahun, 16 kg

L. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita tidak mengikuti KB.

M. Pohon Keluarga

Penderita merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Riwayat anak

lahir meninggal tidak ada, riwayat keguguran tidak ada. Ayah dan ibu

menikah satu kali. Ketiga anak yang lain tidak ada keterlambatan tumbuh

kembang, dalam keadaan sehat.

6

Page 8: Preskes Global Delay Development

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

- Keadaan umum : baik

- Derajat kesadaran : compos mentis

- Derajat gizi : gizi kesan buruk

B. Tanda vital

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg

- Laju Jantung : 98x/menit

- Laju Nadi : 98x/menit, regular, isi tegangan cukup

- Laju Pernafasan : 19 x/ menit, kedalaman cukup, reguler,

tipe abdominal.- Suhu : 37,0 0C peraksila

C. Kulit

Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud kelainan

kulit (-)

D. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, mudah dicabut, moon face (-), old

man face (+)

E. Mata

Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata

cekung (-/-), air mata (+/+) (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya

(+/+).

F. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

G. Mulut

Mukosa basah (+) , sianosis (-).

H. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-) , mastoid pain (-/-), tragus pain

(-/-).

I. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1 – T1.

7

Page 9: Preskes Global Delay Development

J. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-).

K. Lymphonodi

Retroaurikuler : tidak membesar

Preaurikuler : tidak membesar

Submandibuler : tidak membesar

Submental : tidak membesar

Servikalis : tidak membesar

Supraclavikula : tidak membesar

Infraclavicula : tidak membesar

Colli anterior : tidak membesar

Colli posterior : tidak membesar

L. Toraks

Bentuk : normochest, retraksi (-), iga gambang (+)

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC IV-V LMCS, tidak kuat

angkat

Perkusi : batas kiri atas : SIC II LPSS

batas kiri bawah : SIC IV LMCS

batas kanan atas : SIC II LPSD

batas kanan bawah : SIC IV LPSS

Kesan : batas jantung tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : sonor /sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal

suara tambahan (-/-)

M. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada

8

Page 10: Preskes Global Delay Development

auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak beralih (-), undulasi (-)

Palpasi : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba

N. Urogenital :

Vulvae: hiperemis (-), rambut pubis (-), tidak ada kelainan

Uretra : hiperemis (-), tidak ada kelainan

O. Status Pubertas: M1 P1

P. Ekstremitas

Akral dingin Oedem Sianosis

Capillary refill time <2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Baggy pants (+)

Wasting (+)

Q. Pemeriksaan Neurologi

1. Koordinasi : baik

2. Sensorium : normal

3. Reflek Fisiologis :

a. Biceps (+2/+2)

b. Triceps (+2/+2)

c. Patella (+2/+2)

d. Achilles (+2/+2)

4. Reflek Patologis :

a. Babinsky (-/-)

9

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Page 11: Preskes Global Delay Development

b. Chadock (-/-)

c. Oppenheim (-/-)

d. Gordon (-/-)

e. Meningeal sign :

1. Kaku kuduk (-)

2. Brudzinsky I (-)

3. Brudzinsky II (-)

4. Kernig sign (-)

5. Hoffman (-/-)

6. Trommer (-/-)

R. Status Gizi

1. Secara antropometri

- Umur : 16 tahun

- Berat badan : 16 kg

- Tinggi badan : 128 cm

- Lingkar lengan atas : 13,5 cm

= 16/54 x100 % = 29,62% < p3

(CDC 2000)

= 128/163x 100 % = 78,53 % < p3 (CDC 2000)

= 16/27 x 100 % = 59,25% % < p3 (CDC 2000)

Interpretasi : Gizi kesan buruk secara antropometri

10

Page 12: Preskes Global Delay Development

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 18 april 2012

- Hemoglobin : 11,8 g/dl (12-16 g/dl)

- Hematokrit : 35% ( 35-45 %)

- Eritrosit : 4,42.106 µL ( 4- 5,2 . 106 µL)

- Leukosit : 9,3.103 µL ( 4,5- 14,5.103 µL)

- Trombosit : 155.000 µL (150.000- 450.000 µL)

- GD : O

- GDS : 63 gr/dl

- SGOT : 158

- SGPT : 83

- Na : 150

- K : 4,1

- Cl : 119

- HbSAg reaktif : positif

Laboratorium urine tanggal 21 april 2012

Sekresi

Makroskopis- Warna : yellow

- Kejernihan : clear

Kimia Urine

11

Page 13: Preskes Global Delay Development

- Berat Jenis : 1,015

- pH : 8,0

- Leukosit : 1000

- Nitrit : (-)

- Protein : (-)

- Glukosa : normal

- Keton : (-)

- Urobilinogen : normal

- Bilirubin : 1

- Eritrosit : (-)

Mikroskopis- Leukosit : 18,1 /μL

- Leukosit : 3/LPB

Epitel- Epitel squamous : -

- Epitel transisional : -

- Epitel bulat : -

Silinder- Silinder : 0,00/μL

- Silinder : 0/LPK

- Hyline : 0/LPK

- Granulated : -

- Lekosit : -

Bakteri : 74,5/μL

Kristal : 0,1/μL

Yeast Like Cell : 0,0/μL

Mukus : 0,00/μL

Sperma : 0,0/μL

12

Page 14: Preskes Global Delay Development

Konduktivitas : 13,8 mS/cm

Lain-lain : kristal amorf (+), bakteri (+)

Kesan : hasil pemeriksaan urine dalam batas normal

Laboratorium fungsi thyroid 24 april 2012

TSH : 1,96 uIU/mL

T4 : 15,97 pmol/l

Laboratorium feces tanggal 20 april 2012

Makroskopis

- Warna : coklat

- Konsistensi : lunak

- Lendir : -

- Pus : -

- Darah : -

- Cacing : -

Mikroskopis

- Sel epitel : -

- Eritrosit : -

- Lekosit : -

- Protozoa : -

- Telur cacing : -

- Lain-lain : kuman (+)

Kesan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit patogen

Uji sensitivitas obat dengan mikrobiologi tanggal 20 april 2012

Hasil: bila klinis mendukung maka antibiotika yang disarankan amikasin.

13

Page 15: Preskes Global Delay Development

III. RESUME

Pasien merupakan rujukan dari RS Dr. Oen dengan observasi febris hari

ke-2 dengan konvulsi. Satu jam SMRS pasien dibawa ke RS Dr. Oen dengan

keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu disertai suara “nggrok-nggrok” dan demam

hilang timbul. Saat di IGD pasien kejang 1 kali kurang dari 2 menit dengan

posisi tangan bergerak-gerak kaku, mata melitik ke atas. Pasien kemudian diberi

oksigen nasal 2 liter per menit dan disuntik stesolid 5 mg secara intravena.

Pasien diminta untuk rawat inap, tapi keluarga menolak karena alasan biaya

sehingga disarankan ke RSDM. Selain itu pasien juga mengalami keterlambatan

dalam perkembangan, dimana pasien tidak bisa berdiri, berjalan, dan berbicara

sejak kecil. Pada usia 3 bulan pasien mengalami kejang pertama kali, kejang

tidak disertai demam, berlangsung hanya sebentar dan sering berulang beberapa

kali.

Berdasarkan riwayat perkembangannya dapat dilihat bahwa pasien sejak

kecil hanya bisa miring dan tengkurap, belum pernah bisa duduk, berdiri dan

berjalan. Pasien belum bisa bicara, hanya bisa bersuara “aah, ooh”, bicara satu

kata tidak bisa. Pada skrining Denver Ii didapatkan hasil bahwa personal sosial

setara dengan usia 3 bulan, motorik halus setara dengan usia 4 bulan, bahasa

setara dengan usia 6 bulan, motorik kasar setara dengan usia 6 bulan sehingga

memberi kesan adanya global delay development.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan kelainan berupa iga gambang (+), baggy

pants (+), wasting (+), status pubertas P1 M1. Dari penilaian status gizi dengan

grafik CDC 2000 disimpulkan status gizi buruk secara antropometri. Sedang

dari pemeriksaan lab darah didapatkan Hb turun yaitu= 11, 8 g/dl, kadar GDS=

63 g/dl, SGOT= 158 g/dl, SGPT= 83 g/dl, dan HbSAg reaktif. Pada

pemeriksaan kimia urin didapatkan leukosit= 1000, sedangkan pada

mikroskopisnya didapatkan leukosit=18,1/ul dan bakteri= 74,5/ul.

IV. DAFTAR MASALAH

1. Kejang tanpa demam

2. Batuk berdahak

14

Page 16: Preskes Global Delay Development

3. Pasien belum dapat berbicara, duduk, dan berjalan

4. Status gizi kesan buruk, wasting (+), baggy pants (+)

5. Status pubertas M1P1

6. Hb turun (11, 8 g/dl)

7. GDS turun (63 g/dl)

8. SGOT/ SGPT naik (158 g/dl / 83 g/dl), HbSAg reaktif

9. Leukosit urin (+) , bakteri urin (+) 74,5/ul.

V. DIAGNOSIS KERJA

1. Cerebral palsy tipe spastik

2. Faringitis akut

3. Global delay development

4. Gizi buruk tipe marasmik

VI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat bangsal neurologi

2. O2 nasal 2 lpm

3. Diet F75 12 x 30 cc

4. D ¼ S 12 tpm makro

5. Injeksi sibital 50 mg/12 jam iv

6. 10 tatalaksana gizi buruk

VII. PROGNOSIS

a. Ad vitam : baik

b. Ad sanam : buruk

c. Ad fungsionam : buruk

15