Preskes Efusi Pleura

49
PRESENTASI KASUS SEORANG LAKI-LAKI USIA 64 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA ET CAUSA KEGANASAN PRIMER DI PARU DD METASTASIS DI PARU Oleh : Hanifah Astrid E. G99131041 Nimas Ayu Suri P. G99131057 Pratiwi Prasetya P. G99131064 Irene Yunita P. G99131043 Bobbi Juni Saputra G99131024 Pembimbing : Dr. Reviono, dr. Sp.P (K)

description

khjkjhbkjnkjn

Transcript of Preskes Efusi Pleura

Page 1: Preskes Efusi Pleura

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 64 TAHUN DENGAN EFUSI

PLEURA DEXTRA ET CAUSA KEGANASAN PRIMER

DI PARU DD METASTASIS DI PARU

Oleh :

Hanifah Astrid E. G99131041

Nimas Ayu Suri P. G99131057

Pratiwi Prasetya P. G99131064

Irene Yunita P. G99131043

Bobbi Juni Saputra G99131024

Pembimbing :

Dr. Reviono, dr. Sp.P (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

Page 2: Preskes Efusi Pleura

BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Efusi pleura merupakan akumulasi cairan dalam rongga

pleura dan merupakan masalah umum dalam medis.

Akumulasi ini dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme

termasuk peningkatan permeabilitas membran pleura,

peningkatan tekanan kapiler paru, penurunan tekanan

negatif intrapleural, penurunan tekanan onkotik, dan

terhambatnya aliran limfatik (Maskell dan Burland, 2003). Efusi

pleura merupakan indikator dari suatu proses penyakit yang

mendasari penyakit yang dari paru, pleura, atau ektraparu

dapat bersifat akut atau kronis Meskipun spektrum etiologi

efusi pleura luas, efusi pleura paling sering disebabkan oleh

gagal jantung kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli

paru(Rubins, 2012).

Rongga pleura dalam keadaan normal berisi sekitar 10 –

20 ml cairan yang berfungsi sebagai pelicin agar paru dapat

bergerak dengan leluasa saat bernapas. Akumulasi cairan

melebihi volume normal dan menimbulkan gangguan jika

cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viseral tidak

mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah

mikropleura viseral atau sebaliknya yaitu apabila produksi

cairan melebihi kemampuan penyerapan. Akumulasi cairan

pleura melebihi normal dapat disebabkan oleh beberapa

kelainan, antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru atau

organ luar paru (Syaruddin et al., 2003).

Efusi pleura terdapat diklasifikasikan dalam 2 kategori

yaitu berdasarkan karakteristik cairan pleura yaitu transudat

Page 3: Preskes Efusi Pleura

dan eksudat. Beberapa hasil penelitian menyebutkan 42-77%

efusi pleura eksudativa disebabkan proses keganasan (Sato,

2006). Gagal jantung kongestif merupakan penyebab dari

hampir 50 persen dari semua pleura efusi. Keganasan,

pneumonia, dan emboli paru adalah tiga penyebab utama dari

efusi pleura (Light, 2002).

Efusi pleura dapat terjadi sebagai komplikasi dari

berbagai penyakit. Pendekatan yang tepat terhadap pasien

efusi pleura memerlukan pengetahuan insidens dan

prevalens efusi pleura. Distribusi penyakit penyebab efusi

pleura tergantung pada studi populasi. Penelitian yang

pernah dilakukan di rumah sakit Persahabatan, dari 229

kasus efusi pleura pada bulan Juli 1994-Juni 1997, keganasan

merupakan penyebab utama diikuti oleh tuberkulosis,

empiema toraks dan kelainan ekstra pulmoner. Penyakit

jantung kongestif dan sirosis hepatis merupakan penyebab

tersering efusi transudatif sedangkan keganasan dan

tuberkulosis (TB) merupakan penyebab tersering efusi

eksudatif. Mengetahui karakteristik efusi pleura merupakan

hal penting untuk dapat menegakkan penyebab efusi pleura

sehingga efusi pleura dapat ditatalaksana dengan baik. Efusi

pleura terbanyak bersifat eksudat dan disebabkan oleh

malignansi dan tuberkulosis. Karakteristik efusi eksudatif

adalah unilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat

masif. Karakteristik efusi transudatif adalah bilateral,

melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat tidak masif

(Khairani et al., 2012).

Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 1984 efusi

pleura menduduki peringkat ke tiga dari 10 penyakit

terbanyak di bangsal. Di Indonesia tubekulosis merupkan

Page 4: Preskes Efusi Pleura

penyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan.

Dengan distribusi terbanyak pada wanita daripada pria. Umur

terbanyak dengan kejadian efusi pleura pada tuberkulosis

adalah 21-30 tahun (Alsagaff dan Mukty, 2009).

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui dan

mempelajari tentang efusi pleura, sehingga diharapkan

apabila didapatkan kasus tentang efusi pleura maka dokter

muda mampu menegakkan diagnosis dan memberikan

penatalaksanaan secara tepat, benar dan akurat.

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang Bangunan

Alamat : Jumantono Karanganyar

Tanggal masuk : 4 Februari 2015

Tanggal pemeriksaan : 4 Februari 2015

No. CM : 01289196

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Sesak Nafas

Page 5: Preskes Efusi Pleura

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari BKPM Pati. Pasien datang dengan keluhan

sesak sejak 4 bulan SMRS, sesak dirasakan tambah memberat namun tidak

dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Pasien juga mengeluh batuk sejak 4

bulan terakhir. Batuk berdahak dengan dahak warna putih, darah (-). Batuk

tidak bertambah berat. Pasien juga mengeluh punggung kanan dan kaki kanan

nyeri yang dirasakan terus-menerus. Demam (-), mual (-), muntah (-), sumer-

sumer (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh penurunan

berat badan dari 56kg menjadi 50kg dalam 1 bulan terakhir.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok :

a. Bulan desember 2014, pasien dirawat di RS Sari Asih 8 hari (ada

cairan di paru, dilakukan pungsi 2 kali, keluar cairan yang pertama

2000 cc, yang kedua 1500 cc

b. Bulan Januari 2015 mondok di BKPM Pati 3 hari dilakukan pungsi 2

kali (7000 cc)

2. Riwayat keluhan serupa : disangkal

3. Riwayat OAT/ Riwayat TB : disangkal

4. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat hipertensi : disangkal

6. Riwayat jantung : disangkal

7. Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat TB : disangkal

Page 6: Preskes Efusi Pleura

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat hipertensi : disangkal

5. Riwayat alergi : disangkal

E. Riwayat Sosial-ekonomi

1. Riwayat merokok : Pasien merokok 9 batang per hari selama ± 20

tahun terakhir.

2. Riwayat alkohol : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK :

A. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Vital sign :

1. Tensi : 130/80 mmHg

2. Nadi : 104 x/menit

3. Respirasi : 28 x/menit

4. Suhu : 36,50C

5. Saturasi : 98%

D. Kepala

1. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

2. Hidung : Nafas cuping hidung (-)

3. Mulut : Sianosis (-)

4. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak

meningkat

E. Thorax

Page 7: Preskes Efusi Pleura

a. Cor

:

a. Pulmo :

Anterior

Posterior

Inspeksi : IC di SIC 5, 2 jari lateral linea mid

clavicula sinistra.

Palpasi : Pulsasi parasternal (-)

Pulsasi epigastrica (-)

Perkusi : Batas kanan atas SIC 2 LSD

Batas kiri atas SIC 2 LPSS

Batas kanan bawah SIC 4 LSD

Batas kiri bawah SIC 5 LAA

Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal,

reguler, bising (-)

Inspeksi : Pengembangan dada ka < ki

Palpasi : Fremitus raba ka < ki

Perkusi : Redup SIC I ↓/sonor

Auskultasi

:

Suara Dasar Vesikuler (-)/ Suara Dasar Vesikuler (+),

RBK (-/-), Wheezing (-/-)

Inspeksi : Pengembangan dada ka < ki

Palpasi : Fremitus raba ka < ki

Perkusi : Redup SIC I ↓/sonor

Auskultasi

:

Suara Dasar Vesikuler (-)/ Suara Dasar Vesikuler (+),

RBK (-/-), Wheezing (-/-)

Page 8: Preskes Efusi Pleura

b. Abdomen : Supel, Nyeti tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba

c. Ekstremitas :

Akral Dingin Oedema

- - - -

- - + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan 4 Februari 2015

Laboratorium darah 4 Februari 2015

Darahrutin

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

8.5 gr/dl

27 %

13.6 x 103 /ul

302 x 103 / ul

3.18 x 106 /ul

Page 9: Preskes Efusi Pleura

Golongan darah AB

Kimia Klinik

GDS

SGOT

SGPT

Albumin

Ureum

151

25 u/L

15 u/L

2,7 g/dl

0,7 mg/dl

Elektrolit

Natrium darah

Kalium darah

Chlorida darah

135 mmol/L

3,3 mmol/L

104 mmol/L

Serologi

HbSAg Negatif

Analisa Gas darah

Analisa gas darah 4 Februari 2015

Kimia klinik

PH

BE

PCO2

PO2

Hematokrit

HCO3

Total CO2

7,37

10,4 mmol/L

61 mmHg ↑

115 mmHg

46%

31,3 mmol/L ↑

37,3 mmol/L

Page 10: Preskes Efusi Pleura

Kesan : Asidosis respiratorik terkompensasi sempurna dengan

gagal napas hiperkapnik

2. Foto Thoraks (4 Februari 2015):

Gambar 1.1. Rontgen Thorax

Cor : batas kanan jantung tertutup perselubungan CTR

tidak vailid dinilai

Pulmo : tak tampak infiltrate di lapang pau kiri dan apeks

kanan, corakan bronkovaskuler normal pada lapang paru kiri

Sinus costophrenicus kanan anterior posterior terutup

perselubungan, kiri anterior posterior tumpul

Retrosternal dan retrocardiac space sebagian tertutup

perselubungan

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal

Trakhea di tengah

Sistema tulang baik

Page 11: Preskes Efusi Pleura

Kesimpulan : Efusi pleura bilateral (kanan lebih berat,

kemungkinan adanya masa belum dapat disingkirkan

V. ASSESMENT

Efusi Pleura dextra et causa Keganasan Primer di Paru DD metastasis di

Paru

VI. PLANNING

1. Sitologi Cairan Pleura

2. Sitologi Sputum

3. CT-Scan Thoraks dengan kontras

4. Bronkoskopi

5. USG Abdomen

VII. TERAPI

1. O2 k/p

2. Diet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur

3. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

4. Asam mefenamat 3 x 500 mg

5. KSR 2 x 1

6. NAC 3 x 200mg

7. Transfusi PRC

VIII. Evaluasi WSD

Page 12: Preskes Efusi Pleura

Telah dilakukan WSD dan dikeluarkan cairan : 1500 ml warna

serohemoragik, dihentikan/diklem

Evaluasi WSD :

1. Produksi cairan selang terisi penuh

2. Emfisema subkutis (-)

3. Bubble (-)

4. Undulasi (-)

IX. Prognosis

1. Ad functionam : dubia ad bonam

2. Ad vitam : dubia ad bonam

3. Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Keluhan/KU/VS Pemeriksaan / Diagnosis Terapi

05/02/15

KU : tampak sakit

sedang, cm

VS :

HR=86x/menit,

RR=26x/menit,

Pulmo:

Inspeksi :

Pengembangan dada ka < ki

Palpasi :

Fremitus raba ka < ki

Perkusi :

redup SIC I ↓/sonor

Terapi:

O2 k/p

Diet TKTP 1700 kkal + ekstra

putih telur

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Asam mefenamat 3 x 500 mg

KSR 2 x 1

NAC 3 x 200mg

Page 13: Preskes Efusi Pleura

TD=110/70mmHg

T=36,80C

Auskultasi :

SDV (-)/SDV (+), Wheezing (-/-)

Ronki basah kasar (-/-)

Dx:

Efusi Pleura dextra et causa

Keganasan Primer di Paru DD

metastasis di Paru

Plan:

Koreksi DR3

06/02/15

KU : tampak sakit

sedang, cm

VS :

HR=107x/menit,

RR=26x/menit,

TD=120/80 mmHg

T=36,80C

Pulmo:

Inspeksi :

Pengembangan dada ka < ki

Palpasi :

Fremitus raba ka < ki

Perkusi :

redup SIC I ↓/sonor

Auskultasi :

SDV (-)/SDV (+), Wheezing (-/-)

Ronki basah kasar (-/-)

Dx:

Efusi Pleura dextra et causa Keganasan Primer di Paru DD metastasis di Paru

Terapi:

O2 k/pDiet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Asam mefenamat 3 x 500 mgKSR 2 x 1NAC 3 x 200mg

Page 14: Preskes Efusi Pleura

07/02/15

KU : tampak sakit

sedang, cm

VS :

HR=98x/menit,

RR=24x/menit,

TD=120/80 mmHg

T=36,80C

Pulmo :

Inspeksi :

Pengembangan dada ka < ki

Palpasi :

Fremitus raba ka < ki

Perkusi :

redup SIC I ↓/sonor

Auskultasi :

SDV (-)/SDV (+), Wheezing (-/-)

Ronki basah kasar (-/-)

Dx:

Efusi Pleura dextra et causa

Keganasan Primer di Paru DD

metastasis di Paru

Terapi:

O2 k/pDiet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Asam mefenamat 3 x 500 mgKSR 2 x 1NAC 3 x 200mg

Plan:

Cek hasil sitologi sputum +

sitologi ACP

Cek DR3 Post Transfusi

Evakuasi cairan 1500 cc

08/02/15

KU : tampak sakit

sedang, cm

VS :

HR=88x/menit,

RR=24x/menit,

TD=120/80 mmHg

T=36,80C

Pulmo :

Inspeksi :

Pengembangan dada ka < ki

Palpasi :

Fremitus raba ka < ki

Perkusi :

redup SIC I ↓/sonor

Auskultasi :

SDV (-)/SDV (+), Wheezing (-/-)

Ronki basah kasar (-/-)

Dx:

Efusi Pleura dextra et causa

Keganasan Primer di Paru DD

metastasis di Paru

Terapi:

O2 k/pDiet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Asam mefenamat 3 x 500 mgKSR 2 x 1NAC 3 x 200mg

Evaluasi WSD :

Cairan ± 1000 cc

Buble (-)

Undulasi (-)

BAB III

Page 15: Preskes Efusi Pleura

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Efusi pleura adalah akumulasi abnormal cairan dalam

rongga pleura yang dihasilkan dari produksi cairan yang

berlebihan atau penurunan penyerapan (Rubins, 2012)

B. Etiologi

Ruang pleura yang normal mengandung sekitar 1 ml

cairan, mewakili keseimbangan antara tekanan hidrostatik

dan onkotik di pembuluh pleura visceral dan parietal dan

drainase limfatik. Efusi pleura terjadi dari terganggunya

keseimbangan ini.

1. Perubahan permeabilitas dari membran pleura (misalnya,

radang, keganasan, emboli paru)

2. Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misalnya,

hipoalbuminemia, sirosis)

3. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan vaskuler

(misalnya, trauma, keganasan, peradangan, infeksi, infark

paru, obat hipersensitivitas, uremia, pankreatitis).

4. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi

sistemik dan /atau paru (misalnya, gagal jantung

kongestif, sindrom vena kava superior).

5. Pengurangan tekanan dalam rongga pleura, mencegah

ekspansi paru penuh (misalnya, atelektasis yang luas,

mesothelioma)

6. Penurunan drainase limfatik atau penyumbatan, termasuk

obstruksi duktus toraks atau pecah (misalnya, keganasan,

trauma)

Page 16: Preskes Efusi Pleura

7. Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi melintasi

diafragma melalui limfatik atau cacat struktural (misalnya,

sirosis, dialisis peritoneal) (Rubins, 2012)

C.Jenis Cairan Pada Efusi Pleura

Efusi pleura umumnya diklasifikasikan sebagai transudat

atau eksudat, berdasarkan mekanisme pembentukan cairan

dan kimia cairan pleura. Transudat hasil dari

ketidakseimbangan dalam tekanan onkotik dan tekanan

hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan

pleura atau penurunan drainase limfatik. Dalam beberapa

kasus, cairan pleura mungkin memiliki kombinasi karakteristik

transudat dan eksudatif (Rubins, 2012). Untuk membedakan

transudat dan eksudat jika memenuhi dua dari tiga kriteria

Light, yaitu: :

a. Ratio kadar protein cairan efusi pleura/ kadar protein serum

>0.5

b. Ratio kadar LDH cairan efusi pleura/ kadar LDH serum <0.6

c. Kadar LDH cairan efusi pleura <2/3 batas atas nilai normal

kadar LDH serum

Jika angka tersebut terlampaui, efusi pleura termasuk jenis

eksudat.ketika efusi pleura telah didiagnosis eksudat melalui

kriteria diatas, namun klinis dianggap transudat, perbedaan

konsentrasi albumin antaea serum dan efusi >1.2 mg/dl dapat

menunjukkan cairan efusi bersifat transudat (Sato, 2006).

Tabel 1. Etiologi Efusi Pleura

Eksudat TransudatEfusi ParapneumoniaNeoplasma

Gagal jantung kiri Sirosis hatiHipoalbuminPeritonial Dialisis

Page 17: Preskes Efusi Pleura

Emboli paruArthritis ReumatikEfusi jinak yang disebabkan oleh asbestosPankreatitisSindrom infark miokardPenyakit autoimunPost operasi bypass arteri koronaria

Sindrom nefrotik Emboli paruHipotiroidStenosis mitral

Abses hepaticUremia ChylothoraksInfeksi lainnyaPengaruh obatRadioterapiRuptur esophageal

PerikarditisSindrom meigUrinothoraksObstruksi vena kava superior

(McGrath dan Anderson, 2011)

D. Penyebab dan Patofisiologi Efusi Pleura

Normalnya cairan pleura masuk ke dalam rongga pleura

dari dinding dada (pleura parietalis) dan mengalir

meninggalkan rongga pleura menembus pleura viseralis

untuk masuk ke dalam aliran limfe. Tekanan hidrostatik di

kapiler sistemik (dinding dada) besarnya 30 cm H2O.

Tekanan negatif di dalam rongga pleura adalah -5 cm H2O,

(30 cm dikurangi -5 cm = 35 cm). Tekanan osmotik koloid di

kapiler sistemik (dinding dada) besarnya 34 cm H2O.

Tekanan osmotik koloid di rongga pleura adalah 8 cm H2O.

Perbedaan tekanan osmotik koloid antara kapiler sistemik

dengan tekanan osmotik koloid di ronggan pleura = 26 cm

H2O. Cairan cenderung mengalir dari daerah bertekanan

osmotik rendah ke arah daerah bertekanan osmotik tinggi.

Berdasarkan perbedaan tekanan osmotik, seharusnya cairan

di dalam rongga pleura cenderung mengalir dari rongga

pleura ke dinding dada, akan tetapi karena tekanan

hidrostatik dari dinding dada ke arah rongga pleura lebih

Page 18: Preskes Efusi Pleura

besar, yaitu 35 cm H2O cairan dari dinding dada akan masuk

ke dalam rongga pleura (Djojodibroto, 2009).

1. Efusi Pleura karena Kelainan Intra Abdominal

Efusi pleura dapat terjadi secara steril karena reaksi

infeksi dan peradangan yang terpat dibawah diafragma

seperti pankreas atau ekstraserbasi akut pankreatitis

kronik, abses ginjal, abses hati, abses limpa.

Biasanya efusi terjadi pada pleura kiri tapi dapat juga

bilateral. Mekanismenya adalah karena berpindahnya

cairan yang mengandung enzim pankreas ke rongga pleura

melalui saluran getah bening. Efusi ini bersifat eksudat

serosa tapi kadang-kadang bisa hemoragik. Kadang

amilase dalam efusi lebih tinggi daripada dalam serum.

Efusi juga sering setelah 48-72 jam pasca operasi

abdomen seperti splenektomi, operasi terhadap obstruksi

intestinal atau pasca operasi atelektasis. Biasanya terjadi

unilateral dan jumlah efusi tidak banyak (lebih jelas terlihat

pada foto lateral dekubitus). Cairan biasanya bersifat

enksudat dan mengumpul pada sisi operasi, efusi pleura

operasi biasanya bersifat maligna dan kebanyakan akan

sembuh secara spontan.

Sirosis hati. Kebanyakan efusi pleura terjadi bersamaan

dengan asites. Secara khas terdapat kesamaan antara

cairan pleura dan asites, karena terdapat hubungan

fungsional antara rongga pleura dan rongga abdomen

melalui saluran getah bening atau celah jaringan otot

diafragma. Biasanya efusi menempati pleura kanan dan

efusi bisa juga terjadi bilateral.

Dialisis peritoneal. Efusi pleura dapat terjadi selama dan

sesudah dilakukannya dialisis peritoneal. Hal ini dapat

Page 19: Preskes Efusi Pleura

terjadi karena perpindahan cairan melalui celah diafragma,

yang dibuktikan dengan komposisi yang sama antara

cairan pleura dan cairan dialisat.

2. Efusi Pleura karena Gangguan Sirkulasi

Gangguan Kardiovaskular. Payah jantung adalah sebab

terbnayak timbulnya efusi pleura. Penyebab lain:

perikarditis kontritiva dan sinrom vena kava superior.

Patogenesisnya adalah terjadinya peningktan tekanan vena

sistemik dan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan

kapasitas reabsorbsi pembuluh darah subpleura dan aliran

getah bening juga akan menurun sehingga filtrasi cairan ke

rongga pleura dan paru-paru meningkat. Tekanan

hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada

dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral,.

Emboli Pulmonal. Efusi dapat terjadi pada sisi paru yang

terkena emboli pulmonal. Keadaan in dapat disertai

dengan infark paru atau tanpa infark.

3. Tuberkulosis

Di banyak daerah di dunia, tuberkulosis menjadi

penyebab paling umum dari efusi pleura. Pecahnya

subpleural fokus caseous ke dalam rongga pleura

memungkinkan protein TB untuk memasuki ruang pleura

dan menghasilkan reaksi hipersensitivitas yang

bertanggung jawab untuk sebagian besar manifestasi

klinis. Efusi pleura yang menyebabkan pleuritis

tuberkulosis bermanifestasi sebagai penyakit akut sama

dengan manifestasi dari pneumonia bakteri akut. Hal ini

biasanya unilateral dan dapat dari berbagai ukuran. Cairan

pleura dalam TB adalah selalu eksudat dengan lebih dari

50% limfosit dalam hitungan diferensial sel darah putih dan

Page 20: Preskes Efusi Pleura

jarang mengandung lebih dari 5% sel mesotelial (Yataco

dan Dweik, 2005).

4. Efusi Pleura Neoplasma

Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat

menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi

pleura. keluhan yang paling banyak ditemukan adalah

nyeri dada dan sesak. Gejala lainnya yaitu akumulasi

cairannya kembali dengan cepat walaupun dilakukan

torakosentesis berkali-kali.

Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian kecil bisa

transudat. Warna efusi bisa sero-santokrom ataupun

hemoragik (terdapt lebih dari 10.000 sel eritrosit per cc). Di

dalam cairan ditemukan sel-sel limfosit (yang dominan)

dan banyak sel mesotelial. Jenis-jenis neoplasma dapat

didiagnosis dengan pemeriksaan sitologi terhadapp cairan

efusi atau biopsi pleura parietalis.

Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura

pada neoplasma yakni:

a. Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan

permeabilitas pleura terhadap air dan protein.

b. Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya

aliran pembuluh darah vena dan getah bening,

sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan

cairan dan protein.

c. Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan

selanjutnya timbul hipoproteinemia.

Efusi pleura terhadap neoplasma biasanya unilateral,

tetapi bisa juga bilateral karena obstruksi saluran getah

bening, adanya metastasis dapat mengakibatkan

Page 21: Preskes Efusi Pleura

pengaliran cairan dari rongga pleura via diafragma.

Keadaan efusi dapat bersifat maligna (Halim, 2009).

E. Manifestasi Klinis

Gejala tergantung pada jumlah cairan dan penyebab

yang mendasari. Banyak pasien tidak memiliki gejala pada

saat efusi pleura ditemukan. Gejala termasuk nyeri dada

pleuritik, dispnea, dan batuk kering (nonproduktif) (Yataco

dan Dweik, 2005). Adanya edema pada kaki atau trombosis

vena dapat mengakibatkan efusi pleura yang berhubungan

dengan emboli paru. Riwayat penyakit serta pemeriksaan

fisik sangat penting dalam mendiagnosis efusi pleura.

Beberapa aspek pemeriksaan fisik seperti pemeriksaan dada

biasanya redup pada perkusi, tidak adanya fremitus, dan

vesikuler berkurang atau bahkan hilang. Distensi JVP , adanya

gallop bunyi jantung atau edema perifer menunjukkan gagal

jantung kongestif, dan ventrikel kanan atau tromboflebitis

menunjukkan terjadinya emboli paru. Adanya limfadenopati

atau hepatosplenomegali menunjukkan penyakit neoplastik,

Page 22: Preskes Efusi Pleura

dan ascites menunjukkan adanya kelainan hati. Karena

kondisi selain efusi pleura mungkin menghasilkan gambaran

radiologis yang sama, pencitraan alternatif penelitian sering

diperlukan untukadanya efusi pleura. Pemeriksaan penunjang

dengan ultrasonographic atau Foto thoraks lateral dekubitus

paling sering digunakan, namun computed tomografi (CT-

scan) dada memungkinkan pencitraan yang mendasari

parenkim paru-paru atau mediastinum (Light, 2002).

G. Pemeriksaan fisik 1. Biasanya ada gejala dari penyakit dasarnya.

2. Bila sesak napasnya yang menonjol, kemungkinan besar

karena proses keganasan.

3. Efusi berbentuk kantong (pocketed) pada fisura

interlobaris tidak memberi gejala-gejala. Begitu pula bila

efusinya berada di atas diafragma.

4. Pada perkusi, suara ketok terdengar redup sesuai dengan

luasnya efusi pada auskultasi suara napas berkurang atau

menghilang.

5. Resonansi vocal berkurang (Mukty et al., 1994).

6. Jika jumlah cairan pleura < 300 mL, cairan ini belum

menimbulkan gejala pada pemeriksaan fisik.

7. Jika jumlah cairan pleura telah mencapai 500 mL, baru

dapat ditemukan gejala berupa gerak dada yang

melambat atau terbatas saat inspirasi pada sisi yang

mengandung akumulasi cairan. Fremitus taktil juga

berkurang pada dasar paru posterior. Suara perkusi

menjadi pekak dan suara napas pada auskultasi terdengar

melemah walaupun sifatnya masih vesikuler.

8. Jika akumulasi cairan melebihi 1000 mL, sering terjadi

atelektasis pada paru bagian bawah. Ekspansi dada saat

Page 23: Preskes Efusi Pleura

inspirasi pada bagian yang mengandung timbunan cairan

menjadi terbatas sedangkan sela iga melebar dan

menggembung. Pada auskultasi di atas batas cairan,

sering didapatkan suara bronkovesikuler yang dalam,

sebab suara ini ditransmisiskan oleh jaringan paru yang

menagalami atelektasis. Pada daerah ini juga dapat

ditemukan fremitus vokal dan egofoni yang bertambah

jelas.

9. Jika akumulasi cairan melebihi 2000 mL, cairan ini dapat

menyebabkan seluruh paru menjadi kolaps kecuali bagian

apeks. Sela iga semakin melebar, gerak dada pada

inspirasi sangat terbatas, suara napas, fremitus taktil

maupun fremitus vocal sulit didengar karena sangat

lemah. Selain itu terjadi pergeseran mediastinum ke arah

ipsilateral dan penurunan letak diafragma (Djojodibroto D.,

2009).

H. Pemeriksaan penunjang 1. Foto toraks

Cairan yang kurang dari 300 cc, pada fluoroskopi

maupun foto toraks PA tidak tampak. Mungkin kelainan

yang tampak hanya berupa penumpulan sinus

kostofrenikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun

cairan pleura lebih dari 300 cc, sinus kostofrenikus tidak

tampak tumpul tetapi diafragma kelihatan meninggi.

Untuk memastikan dapat dilakukan foto dada lateral dari

sisi yang sakit. Foto toraks PA dan posisi lateral dekubitus

pada sisi yang sakit seringkali memberi hasil yang

memuaskan bila cairan pleura sedikit, atau cairan

subpulmonal yaitu tampak garis batas cairan yang sejajar

dengan kolumna vertebralis atau berupa garis horizontal

(Alsagaff dan Mukty, 2009).

Page 24: Preskes Efusi Pleura

Gambar 1. Foto thoraks dan computed tomography

scan yang menunjukkan adanya efusi

pleura pada sisi kanan (McGrath dan

Anderson 2011).

Gambar 2.Efusi pleura masif (Rubins, 2012)

2. Pemeriksaan Mikroskopis dan sitologi

Jika didapatkan sel darah putih sebanyak >1000/mL,

hal ini mengarahkan diagnosis kepada eksudat. Jika sel

darah putih > 20.000/mL, keadaan ini menunjukan

empiema. Neutrofil menunjukan kemungkinan adanya

pneumonia, infark paru, tuberkulosis paru fase awal atau

pancreatitis. Limfosit dalam jumlah banyak mengarahkan

kepada tuberculosis, limfoma atau keganasan. Jika pada

torakosintesis didapatkan banyak eosinofil, tuberculosis

dapat disingkirkan (Djojodibroto D., 2009).

3. Pemeriksaan biokima

Page 25: Preskes Efusi Pleura

a. Protein > 3 g/dl eksudat

b. Protein < 3 g/dl transudat

c. Glukosa < normal “rheumatoid pleural effusion”,

kemungkinan lain karena keganasan atau purulen.

d. Kolesterol menunjukan proses kronis atau mungkin

karena rheumatoid

e. Amilase pancreatitis atau karsinoma pankreas

(Mukty et al., 1994).

Tabel 2.Pemeriksaan Biokimia

TesBiokimia DiagnosisKadar kolesterolKadar trigliserida

Kilothoraks

Kadar hematokrit Hemothoraks jika kadar hematokrit > 50%

Kadar amilase Pankreatitis atau ruptur esofagus

Kadar NT-proBNP Gagal jantung jika meningkat

Kadar kreatinin Urinothoraks jika kadar kreatinin cairan > kadar kreatinin serum

PCR Tuberkulosis atau infeksi streptococcus pneumoniae

Tumor marker Karsinoma mamaeKarsinoma ParuOvariaum, endometrium dan kanker payudara

4. Pemeriksaan bakteriologi

Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang

dapat mengandung mikroorsganisme, apalagi bila

cairanya purulen (menunjukan empiema). Efusi yang

purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob

Page 26: Preskes Efusi Pleura

atau anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam

cairan pleura adalah : Pneumokokokus, E.coli, klebsiela,

pseudomonas, enterobacter (Halim H., 2009).

I. Diagnosis banding

1. Tumor paru

2. Schwarte atau penebalan pleura

3. Atelektasis lobus bawah

4. Diafragma letak tinggi (Alsagaff dan Mukty, 2009).

5. Konsolidasi paru karena pneumonia

6. Fibrosis pleura (Mukty et al., 1994).

J. Diagnosis Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara mengambil cairan

dari rongga pleura dengan cara pungsi pleura atau

torakosintesis atau pleural tapping. Pungsi pleura dilakukan

dengan cara menusukkan jarum pungsi atau abbocath di

antara dua iga. Cairan yang terdapat di dalam rongga pleura

secara umum disebut efusi pleura. Efusi pleura berupa nanah

disebut empiema, jika berupa darah disebut hematotoraks,

jika berisi cairan kilus disebut kilotoraks. Penyebab efusi

pleura tidak hanya berupa kelainan di daerah toraks tetapi

juga dapat karena kelainan di daerah lain (ekstratoraks) atau

sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik (Djojodibroto D.,

2009).

K. Penatalaksanaan1. Aspirasi cairan pleura dilakukan untuk mengurangi rasa

tidak enak atau “discomfort” dan sesak napas. Dianjurkan

melakukan aspirasi sedikit demi sedikit. Cairan yang

Page 27: Preskes Efusi Pleura

dikeluarkan antara 500-1000 cc. bila pengambilan terlalu

banyak dan cepat dapat menyebabkan edema paru.

2. Lebih sering dilakukan pleurodesis pada proses keganasan

atau pada efusi pleura yang sering kambuh. Dengan

menggunakan 500 mg serbuk tetrasiklin yang dilarutkan

didalam 50 cc garam faali. Penderita digoyang-goyangkan

supaya rata, kemudian cairan dikeluarkan setelah diklem

selama 24 jam atau diberi serbuk sodium atau talk. Nyeri

yang terjadi karena pemeberian obat di atas dapat diatasi

dengan analgetika.

3. Pemberian steroid ditambahkan dengan OAT dapat

menyerap efusi pleura yang disebabkan oleh TB paru

secara cepat dan mengurangi fibrosis (Mukty et al., 1994).

4. Efusi pleura transudat

Cairan tidak begitu banyak. Terapinya yaitu:

a. Bila disebabkan oleh tekanan hidrostatik yang

meningkat, pemberian diuretika dapat menolong.

b. Bila disebabkan oleh tekanan osmotik yang

menurun sebaiknya diberikan protein.

c. Bahan sklerosing dapat dipertimbangkan bila ada

reakumulasi cairan berulang dengan tujuan

melekatkan pleura viseralis dan parietalis.

5. Efusi pleura eksudat

Efusi yang terjadi setelah keradangan paru

(pneumonia). Paling sering disebabkan oleh pneumonia.

Umumnya cairan dapat diresorbsi setelah pemberian

terapi yang adekuat untuk penyakit dasarnya. Bila terjadi

empiema, perlu pemasangan kateter toraks dengan WSD.

Bila terjadi fibrosis, tindakan yang paling mungkin hanya

Page 28: Preskes Efusi Pleura

dekortikasi (jaringan fibrotik yang menempel pada pleura

diambil /dikupas).

6. Efusi pleura maligna

Pengobatan ditujuakan pada penyebab utama atau

pada penyakit primer dengan cara radiasi atau

kemoterapi. Bila efusi terus berulang, dilakukan

pemasangan kateter toraks dengan WSD.

7. Kilotoraks

Cairan pleura berupa kilus yang terjadi karena

kebocoran akibat penyumbatan saluaran limfe duktus

torasikus di rongga dada. Tindakan yang dilakukan

bersifat konsevatif : torakosintesis 2-3 kali. Bila tidak

berhasil, dipasang kateter toraks dengan WSD. Tindakan

yang paling baik ialah melakukan opersai reparasi

terhadap duktus torasikus yang robek (Alsagaff dan

Mukty, 2009).

Thoracosintesis

Setiap efusi pleura yang cukup besar menyebabkan

gejala pernafasan berat harus dikeringkan terlepas dari

penyebabnya. Mengurangi gejala adalah tujuan utama

terapi drainase pada pasien. Satu-satunya kontraindikasi

absolut terhadap thoracentesis infeksi kutan aktif pada

tempat tusukan. Beberapa kontraindikasi relatif termasuk

diatesis pendarahan yang parah, antikoagulasi sistemik,

dan volume cairan yang kecil. Kemungkinan komplikasi

dari prosedur ini termasuk perdarahan (karena tusukan

pada pembuluh atau parenkim paru), pneumotoraks,

infeksi (infeksi jaringan lunak atau empiema), laserasi

organ intra-abdomen, hipotensi, dan paru edema (Yataco

dan Dweik, 2005).

Page 29: Preskes Efusi Pleura

Indikasi untuk thoracentesis adalah adanya efusi

pleura klinis yang signifikan (lebih dari 10 mm pada

ultrasonografi atau foto lateral decubitus). Jika pasien

datang dengan gagal jantung kongestif dan efusi bilateral

dengan ukuran yang sama, afebris, dan tidak memiliki

nyeri dada, percobaan diuresis dapat dilakukan. Sejak

lebih dari 80 persen pasien dengan efusi pleura

disebabkan oleh gagal jantung kongestif memiliki

bilateral efusi pleura, thoracentesis diindikasikan jika

efusi adalah unilateral. Jika efusi tetap selama lebih dari

tiga hari, thoracentesis dapat diterapkan (Light, 2002).

Pleurodesis

Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis

dengan parietalis baik secara kimiawi, mineral ataupun

mekanik, secara permanen untuk mencegah akumulasi

cairan maupun udara dalam rongga pleura. Secara

umum, tujuan dilakukannya pleurodesis adalah untuk

mencegah berulangnya efusi berulang (terutama bila

terjadi dengan cepat), menghindari torakosintesis

Page 30: Preskes Efusi Pleura

berikutnya dan menghindari diperlukannya insersi chest

tube berulang, serta menghindari morbiditas yang

berkaitan dengan efusi pleura atau pneumotoraks

berulang (trapped lung, atelektasis, pneumonia,

insufisiensi respirasi, tension pneumothoraks). Efusi

pleura maligna merupakan indikasi paling utama pada

pleurodesis. Beberapa keadaan yang dapat dianggap

sebagai kontraindikasi relatif pleurodesis meliputi:

1. Pasien dengan perkiraan kesintasan < 3 bulan.

2. Tidak ada gejala yang ditimbulkan oleh efusi pleura.

3. Pasien tertentu yang masih mungkin membaik

dengan terapi sistemik (kanker mammae, dll).

4. Pasien yang menolak dirawat di rumah sakit atau

keberatan terhadap rasa tidak nyaman di dada

karena slang torakostomi.

5. Pasien dengan re-ekspansi paru yang tidak

sempurna setelah pengeluaran semua cairan pleura

(trapped lung) (Amin dan Masna, 2007).

L. Prognosis

Biasanya sembuh setelah diberi pengobatan adekuat

terhadap penyakit dasar. Empiema mungkin timbul akibat

infeksi paru seperti pneumonia (Mukty et al., 1994).

Prognosis efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang

mendasari kondisi ini. Morbiditas dan mortalitas efusi pleura

berhubungan langsung dengan penyebabnya, stadium

penyakit, dan temuan biokimia dalam cairan pleura.

Pada efusi pleura ganas dikaitkan dengan prognosis

yang sangat buruk (Alsagaff dan Mukty, 2009), dengan

kelangsungan hidup rata-rata 4 bulan dan berarti

Page 31: Preskes Efusi Pleura

kelangsungan hidup kurang dari 1 tahun. Yang paling umum

keganasan terkait pada pria adalah kanker paru-paru, dan

keganasan yang paling umum pada wanita adalah kanker

payudara. Efusi dari kanker yang lebih responsif terhadap

kemoterapi, seperti limfoma atau kanker payudara, lebih

dihubungkan dengan kelangsungan hidup berkepanjangan,

dibandingkan dengan kanker paru-paru atau mesothelioma.

Temuan seluler dan biokimia dalam cairan juga dapat

menjadi indikator prognosis. Misalnya, pH cairan pleura lebih

rendah sering dikaitkan dengan beban tumor lebih tinggi dan

prognosis yang buruk (Rubins, 2012).

M.Komplikasi

1. Empiema

2. Schwarte

3. Kegagalan pernapasan (Alsagaff dan Mukty, 2009).

N. Pencegahan

Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit

dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura. Merujuk

penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosis

kausal ditegakkan. Tindakan yang dapat dilakukan untuk

menentukan dan mengobati penyakit dasarnya misalnya,

biopsi pleura, bronkoskopi, torakotomi, dan torakoskopi

(Alsagaff dan Mukty, 2009).

Page 32: Preskes Efusi Pleura

BAB IV

DISKUSI

Pasien merupakan rujukan dari BKPM Pati. Pasien datang dengan keluhan

sesak sejak 4 bulan SMRS, sesak dirasakan tambah memberat namun tidak

dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Pasien juga mengeluh batuk sejak 4

bulan terakhir. Batuk berdahak dengan dahak warna putih, darah (-). Batuk

tidak bertambah berat. Pasien juga mengeluh punggung kanan dan kaki kanan

Page 33: Preskes Efusi Pleura

nyeri yang dirasakan terus-menerus. Demam (-), mual (-), muntah (-), sumer-

sumer (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh penurunan

berat badan dari 56kg menjadi 50kg dalam 1 bulan terakhir.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah dan tampak

sakit sedang, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 104x/menit, respiration rate

28x/menit, suhu 36,5 ° C, saturasi 98%. Untuk pemeriksaan paru

pengembangan dinding dada kanan < kiri, fremitus raba kanan < kiri, perkusi

pada paru kanan terdengar redup pada SIC I ↓ sedangkan pada paru kiri sonor,

pada auskultasi pada paru kanan suara dasar vesikuler (-) sedangkan pada paru

kiri suara dasar vesikuler (+), RBK (-/-), Wheezing (-/-).

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Februari 2015 didapatkan

penurunan hemoglobin 8.5 gr/dl, penurunan hematokrit 27 %, penurunan

anthal eritrosit 3.18 x 106 /ul, peningkatan anthal leukosit 13.6 x 103 /ul,

penurunan SGOT 25 u/L, penurunan albumin 2,7 g/dl sedangkan anthal

trombosit, SGPT, natrium darah, kalium darah, chloride darah dalam batas

normal. Pada pemeriksaan radiologi foto thorax PA lateral tanggal 4 Februari

2015 didapatkan hasil efusi pleura bilateral (kanan lebih berat, kemungkinan

adanya masa belum dapat disingkirkan.

Pada anamnesis didapatkan sesak nafas. Sesak nafas

timbul karena terkumpulnya cairan pada rongga pleura yang

menekan parenkim paru. Pasien juga mengalami penurunan

berat badan dari 56 kg mejadi 50 kg. Selain itu, pasien juga

mengalami batuk selama 4 bulan terakhir. Oleh karena itu

kemungkinan penyakit kronis seperti Tuberculosis belum

dapat disingkirkan.

Sedangkan pada pemeriksaan fisik thorax didapatkan

pengembangan dada kanan lebih tertinggal dari pada dada

kiri. Menandakan adanya kelainan pada dada kanan. Dapat

pula terjadi kelainan pada kedua paru namun sisi kanan lebih

parah dari pada sisi kiri. Pada palpasi didapatkan fremitus

Page 34: Preskes Efusi Pleura

raba kanan lebih menurun dari pada sisi kiri. Fremitus raba

menendakan getaran yang dialirkan melalui dada yang

kemudian ditangkap oleh kedua tangan. Apabila fremitus raba

menurun menandakan adanya gangguan dalam

penghantaran getaran dalam rongga dada. Gangguan

pengahantaran getaran dapat terjadi karena adanya cairan

atau massa dalam rongga dada. Pada perkusi didapatkan

adanya suara redup pada paru kanan pada SIC I ↓. Hal ini

mempertegas adanya massa atau cairan dalam rongga dada

bagian kanan. Sedangkan pada auskultasi didapatkan suara

dasar vesikuler pada paru kanan menghilang. Pada paru kiri

suara dasar vesikuler masih didapatkan, serta tidak

didapatkan suara tambahan.

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal didapatkan penurunan hemoglobin

8.5 gr/dl, penurunan hematokrit 27 %, penurunan anthal eritrosit 3.18 x 106 /ul

menandakan suatu proses kronis seperti keganasasan.

Penurunan anthal leukosit 13.6 x 103 /ul dapat menujukkan tidak terdapat

infeksi. Tidak adanya infeksi juga dapat dilihat dari tidak terdapat gejala

sistemik infeksi seperti demam.

Adanya hipoalbuminemia juga akan mengakibatkan terjadinya

peningkatan pembentukan cairan pleura dan berkurangnya reabsorbsi, hal

tersebut berdasarkan adanya penurunan pada tekanan onkontik intravaskuler

(tekanan osmotic yang dilakukan oleh protein).

Pada pemeriksaan radiologi foto thorax PA lateral tanggal 4 Februari 2015

didapatkan hasil efusi pleura bilateral (kanan lebih berat, kemungkinan adanya

masa belum dapat disingkirkan.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara mengambil cairan

dari rongga pleura dengan cara pungsi pleura atau

torakosintesis atau pleural tapping. Pungsi pleura dilakukan

dengan cara menusukkan jarum pungsi atau abbocath di

antara dua iga. Sedangkan pada pasien ini sudah dilakukan pungsi

Page 35: Preskes Efusi Pleura

pleura di IGD, keluar cairan serohemoragic sebanyak 3cc,

kemudian dilakukan WSD dan dikeluarkan cairan : 1500 ml warna

serohemoragik, dihentikan/diklem (Eksudat).

Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi

pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Eksudat

disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia dan sebagainya, tumor, infark paru,

radiasi, penyakit kolagen.

Pada pasien ini mendapatkan terapi O2 k/p karena pasien sesak sehingga

dapat meningkatkan saturasi oksigen. Diet TKTP 1700 kkal + ekstra putih telur

untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan memperbaiki keadaan

hipoalbuminemia pasien. NAC 3 x 200mg untuk mengeluarkan dahak dan

sebagai antioksidan. Transfusi PRC untuk mengoreksi keadaan anemia.

Page 36: Preskes Efusi Pleura

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff H. dan Mukty A., 2009. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya: Airlangga University Press. Pp. 143-154.

Amin Z., dan Masna I. A. K., 2007. Indikasi dan Prosedur

Pleurodesis. Majalah Kedokteran Indononesia. Volume:

57.Nomor: 4.pp 129-133.

Djojodibroto D., 2009. Respirologi. Jakarta: EGC pp 175-181.

Halim H., 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.

Jakarta : Internal Publishing. Pp. 2331.

Jeffrey Rubins J., 2012. Pleural Effusion. Diakses dari

www.emedicine.medscape.com pada tanggal 24 Juli 2013. Pp

1-3

Khairani R., Syahruddin S., Partakusuma L.C., 2012.Karakteristik

Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. Jurnal Respirasi

Indonesia. 32:155-159.

Light W.L., 2002. Pleural Effusion. N Engl J Med. 346: 1971.

Maskell N, Medford A., 2005. Review Pleural Effusion. Postgrad

Med J. 81:702-710.

Maskell N.A, Burland R.J.A., 2008. BTS Guidelines for The

Investigation of a Unilateral Pleural Effusion in Aadults.

Thorax. 58:ii6-ii7.

McGrath E.E., Anderson P.B., 2011. Diagnosis of Pleural Effusiom:

a Systemic Approach. American Journal of Critical Care. 20:

120-130.

Mukty A., Widjaja A., Margono B. P., et al., 1994. Pedoman

Diagnosis Dan Terapi Rumah Sakit Umum Daerah Dokter

Soetomo 1994. Surabaya : Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga pp. 111-114

Page 37: Preskes Efusi Pleura

Sato T., 2006. Different Diagnosis of Pleural Effusion. Japan

Medical Association.49:315-316.

Syahruddin E., Hudoyo A., Arief N., Efusi Pleura Ganas Pada

Kanker ParuJurnal Respirasi Indonesia. 32:142.

Yataco J.C., Dweik R.A., 2005. Pleural effusions: Evaluation and

Management. Cleveland Clinic Journal of Medicine.72:855.