STATUS PENDERITA

PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 9 TAHUN DENGAN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER GRADE II DAN GIZI BAIK

Oleh :

Satria Wardana G99131075 / C-01-2014Satria Adi PG99141062 / D-11-2014Totok SiswantoG99141064 / D-13-2014

Pembimbing :Noor Alifah, dr., SpAAstri Tantri Indriani, dr.

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2014BAB ISTATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIENNama: An. SNCUmur: 9 tahunBerat Badan : 25 kgPanjang Badan : 124 cmJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Pendem, Bojong, WonosegoroTanggal masuk: 02 Juni 2014Tanggal Pemeriksaan : 02 Juni 2014RM: 46 25 62

2. ANAMNESISAnamnesis diperoleh dengan cara autoanamnesis dan aloanamnesis terhadap ibu pasien

Keluhan Utama Demam

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD dengan keluhan demam tinggi 4 hari terus menerus sebelum masuk rumah sakit. Pasien telah diberi obat oleh dokter keluarga tapi panas turun kemudian naik kembali. Pasien juga mengeluh muntah satu kali sebanyak satu gelas belimbing. Pasien tidak mengeluh adanya batuk, tidak ada pilek, tidak nyeri telinga , tidak kejang, dan tidak mengeluh adanya mual maupun muntah. Ketika BAK juga tidak nyeri, berwarna kuning jernih. BAB warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir, maupun darah.1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya mimisan satu kali sekitar satu sendok makan. Pasien tidak ada gusi berdarah dan bintik-bintik merah pada kulit. Di IGD RSUD Pandanaran, pasien merasa tubuhnya lemas, namun tidak mengeluhkan adanya nyeri otot maupun nyeri persendian, tidak mual, tidak muntah, tidak ada oedema kelopak mata, tidak ditemukan adanya mimisan, BAB (+) normal warna kuning konsistensi lembek, tidak ada BAB warna hitam, BAK (+) normal jumlah banyak warna kuning jernih, BAK terakhir 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Nafsu makan dan minum pasien berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa sebelumnya: disangkalRiwayat mondok di RS : disangkalRiwayat alergi obat/makanan : disangkalRiwayat demam tinggi: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa : disangkalRiwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat LingkunganRumah pasien berada di sekitar kebun kosong. Pasien memiliki banyak gentong air yang dikuras setiap 10 hari namun tanpa disikat. Serta ditemukan penderita dengan gejala serupa di lingkungan sekitar pasien, yaitu: 2 orang tetangga pasien, 2 orang sepupu pasien, 1 orang tante pasien, dan 1 orang ponakan pasien.

Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama ibu, bapak, dan nenek. Saat ini pasien dirawat dengan biaya BPJS. Pasien tinggal di perkampungan, sudah memiliki kamar mandi dan jamban pribadi. Sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari sumur.

Riwayat Nutrisi AnakSetiap hari pasien makan 2-3 kali sehari dengn nasi lauk pauk, sayur, daging dan buah-buahan. Porsi makan pasien sedang, pasien selalu menghabiskan makanannya. Pasien jarang minum susu dan makan cemilan di sela-sela waktu.Kesan: kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan PrenatalPemeriksaan kehamilan tidak pernah dilakukan oleh ibu pasien, baik di dokter maupun bidan. Tidak ada penyakit yang diderita Ibu pasien selama masa kehamilan. Riwayat minum jamu selama hamil (+), vitamin (-) dan tablet penambah darah (-).

Riwayat KelahiranPasien lahir di rumah ditolong oleh dukun bayi. Kelahiran cukup bulan, lahir spontan, menangis kuat segera setelah lahir, tidak biru dan tidak ditemukan cacat tubuh, ibu pasien tidak ingat BBL dan PBL pasien waktu lahir.

Riwayat ImunisasiImunisasi lengkap sesuai KMS.Kesan : Imunisasi sesuai jadwal depkes, tidak sesuai dengan jadwal IDAI 2004.

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganSekarang pasien duduk di kelas 2 SD dan pernah tinggal kelas saat kenaikan TK kecil, dan kelas 2 SD. Prestasi pasien di sekolah buruk. Pasien dapat bergaul baik dengan teman sebaya. Pasien juga dapat mengikuti kegiatan di luar sekolah dengan baik.

Pohon KeluargaI

II

Tn. S40 thNy. Y38 thIII

An. snc9 th/25 kg

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: Compos Mentis, sakit sedang, gizi kesan cukup2. Vital signSuhu: 37,5 oC per aksilerNadi: 88 x/menit, teraba kuat, intensitas regulerFrekuensi napas: 20 x/menit, reguler, kedalaman cukupTekanan darah: 90/60 mmHg3. Status gizi : Berat Badan : 25 kgPanjang Badan : 127 cmLingkar Kepala: 51 cmBB/U = 25/28 x 100 % = 89,28% (P10 < BB/U < P25)TB/U = 127/134 x 100 % = 94,77 % (P10 < TB/U < P25)BB/PB = 25/25 x 100 % = 100% (BB/TB = P50)Kesan : gizi baik secara antopometri 3. Kepala: bentuk normocephal, lingkar kepala 51 cm, rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut4. Mata: cowong (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor 2mm/2mm,conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), oedem palpebra (-/-)5. Telinga: sekret (-/-)6. Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)7. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-)8. Tenggorokan : tonsil T1T1 hiperemis (-/-) faring hiperemis (-),9. Leher: kelenjar getah bening tidak membesar10. Thorax: bentuk normochest, retraksi (-/-), gerakan simetris kanan kiriCor: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC IV linea midklavikularis sinistraPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus (-/-)11. Abdomen : Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perutAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi: timpani, pekak alih (-), undulasi (-)Palpasi : supel, hepar teraba 3 cm BACD, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)12. Ekstremitas:

--------akral dinginoedem

CRT 2 detik), kulit teraba dingin dan gelisah.Konvalesen pada DHF konvalesen merupakan suatu keadaan tanda penyembuhan yang ditandai dengan kembalinya diuresis keambang normal dan menandakan penghentian pemberian cairan pengganti. Temuan yang sering adalah manifestasi mirip demam dengue. Masa konfalesen pendek, bahkan pada pasien dengan dss sekalipun, terjadi 2 hingga 3 hari. Perlu dicatat bahwa tingkat mortalitas dapat tinggi meskipun dengan terapi spesifik.

F. Diagnosis Menurut WHO (2011) kriteria yang harus dipenuhi untuk menegakkan diangosa DBD adalah sebagai berikut:

1. Manifestasi klinis Demam : onset akut, tinggi dan terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari dalam banyak kasus. Salah satu manifestasi perdarahan berikut termasuk tourniquet positif test, petechiae, purpura (di lokasi venepuncture), ecchymosis, epistaksis , gusi perdarahan , dan hematemesis dan/atau melena . Pembesaran hati (hepatomegali) diamati pada beberapa tahap dari penyakit pada 90% -98 %anak-anak. Frekuensi bervariasi dengan waktu dan/atau pengamat. Shock, dimanifestasikan oleh takikardia, perfusi jaringan yang buruk dengan nadi lemah dan menyempittekanan nadi (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi dengan kehadiran dingin, kulit lembab dan dingin dan/atau kegelisahan.2. Temuan laboratorium Trombositopenia (AT 100 000 sel/mm3) . Hemokonsentrasi; Peningkatan hematokrit 20 % dari baseline pasien atau populasi usia yang sama .Dua kriteria klinis pertama, ditambah trombositopenia dan haemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menetapkan diagnosis klinis DBD.

Gambar 4. Alogaritma Diagnosis Pasien Demam

G. Penatalaksanaan Prinsip penanganan pasien dengan DBD dibagi menjadi tiga kelompok yang tergantung dari manifestasi klinis dan kondisi lain pasien yaitu :1. Kelompok I:Pasien yang dapat dirawat di rumah. Pasien yang mampu mentoleransi keadekuatan volume cairan oral dan keluaran urine minimal tiap 6 jam, dan tidak memiliki tanda peringatan terutama saat demam turun. Pasien rawat jalan harus diperiksa perkembangan penyakitnya (menurunnya sel darah putih, penurunan suhu tubuh, dan adanya tanda bahaya) sampai pasien keluar dari masa kritis. Pasien dengan hematokrit stabil dapat diperbolehkan pulang setelah disarankan untuk pulang kembali ke rumah sakit segera jika berkembang menjadi tanda-tanda peringatan dan bersedia memenuhi rencana tindakan sebagai berikut:a) Mematuhi masukan rehidrasi oral, jus buah dan cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengembalikan kehilangan cairan akibat demam dan muntah. Masukan cairan oral yang cukup didapatkan untuk mengurangi angka hospitalisasi.b) Beri paracetamol untuk demam yang tinggi jika pasien tidak merasa nyaman. Interval pemberian paracetamol harus tidak kurang dari 6 jam. Kompres hangat jika pasien masih demam tinggi, jangan memberikan asetil salisilat dan asam (aspirin), ibuprofen, atau non steroid anti inflasami agen (NSAIDS) sebab obat tersebut dapat memperparah gastritis atau perdarahan. Asetil salisilat (aspirin) dapat menyebabkan Reyes Syndrom.c) Instruksi dari pemberi pelayanan kesehatan agar pasien harus dibawa ke rumah sakit segera jika ada tanda-tanda: tidak ada perbaikan klinis, kemunduran waktu dari penurunan suhu tubuh, nyeri abdomen yang berat, muntah persisten, ekstremitas dingin dan lembab, latergi atau gelisah, atau perdarahan (misalnya: hitam dan ada stolselnya atau seperti kopi pada muntahnya), tidak kencing lebih dari 4-6 jam.Pasien yang diperbolehkan pulang harus dimonitor setiap hari oleh penyedia layanan kesehatan untuk grafik suhu, volume intake dan output, keluaran urine (volume dan frekuensi), tanda peringatan, tanda kebocoran plasma dan perdarahan, hematokrit, sel darah putih dan trombosit.2. Kelompok II:Pasien mungkin perlu dirawat di pusat perawatan kesehatan untuk mengobservasi lebih dekat terutama saat mereka mendekati fase kritis. Hal ini termasuk pasien dengan tanda peringatan, mereka yang dengan kondisi yang memperburuk yang dapat membuat DBD atau penanganan lebih komplek (misalnya ibu hamil, bayi, lansia, obesitas, diabetes miletus, gagal ginjal, dan penyakit hemolitik kronis), dan keadaan sosial tertentu (misalnya : hidup sendiri, atau hidup jauh dari pelayanan kesehatan tanpa ada transpotrasi yang diandalkan).Jika pasien dengan demam berdarah dengan tanda bahaya, rencana tindakan yang harus dilakukan adalah :a) Cek hematokrit sebelum dilakukan terapi cairan. Beri isotonik misalnya NaCl 0,9% saline, RL, atau HartmanS. Mulai dengan 5-7 cc/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian kurangi hingga 2-3 mL/ kgBB/jam atau kurang sesuai dengan respon klinis pasien.b) Nilai kembali status klinis pasien dan cek ulang hematokrit. Jika hematokrit tetap sama atau hanya mengalami sedikit kenaikan lanjutkan dengan terapi yang sama (2-3ml/kg/jam) sampai 2-4 jam. Jika tanda-tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat dengan cepat naikkan cairan kira-kira 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai ulang status klinis pasien. Cek ulang hematokrit dan nilai ulang ketepatan tetesan infus.c) Beri volume cairan intravena untuk mempertahankan perfusi dan keluaran urine sekitar 0.5 ml/kg/jam. Cairan intravena bisanya dibutuhkan hanya 24-48 jam. Kurangi cairan intravena secara bertahap jika perdarahan plasma menurun menjelang akhir fase kritis.d) Pasien dengan tanda bahaya harus diobservasi oleh penyedia layanan kesehatan sampai periode beresiko berakhir. Keseimbangan cairan harus dijaga. Parameter yang harus dimonitor meliputi tanda-tanda vital dan perfusi jaringan (1-4 jam sampai pasien keluar dari fase kritis), keluaran urine (4-6 jam), hematokrit (sebelum dan sesudah penggantian cairan sekitar 6-12 jam), glukosa darah, dan fungi organ lain (misalnya: kondisi ginjal, hati, koagulasi darah)Jika pasien DBD tanpa tanda peringatan, rencana tindakan yang harus dilakukan sebagai berikut:a) Dorong masukan oral. Jika pasien tidak mampu, awali dengan terapi cairan intravena dengan NaCl 0,9 Saline atau RL dengan atau tidak dengan dextrose di tingkat maintenance. Untuk pasien obesitas dan kelebihan berat badan gunakan berat badan ideal untuk mengatur cairan infus.b) Pasien harus dimonitor oleh penyedia pelayanan kesehatan untuk mengobservasi suhu, volume intake dan output cairan, keluaran urine (volume dan frekuensi), tanda peringatan, trombosit, sel darah putih dan hematokrit, dan tes laboratorium lain (misalnya: tes fungsi hati dan ginjal) dapat dilakukan tergantung klinis pasien.3. Kelompok III:Pasien Yang Harus Memerlukan Penanganan Gawat Darurat Dan Harus Segera Dirujuk Saat Terjadi Demam Berdarah Berat. Pasien Memerlukan Tindakan Emergensi Dan Rujuk Segera Saat Mereka Berada Pada Fase Kritis, Yaitu Jika Pasien Mengalami :a) Kebocoran plasma berat yang mengarah pada shok dan/ atau akumulasi cairan dengan distress pernafasanb) Perdarahan beratc) Kerusakan organ yang berat (gangguan fungi hati, kerusakan ginjal, kardiomiopati, enchephalopti atau enchepalitis).Semua pasien dengan demam berdarah hebat harus dirawat di rumah sakit yang memiliki akses untuk fasilitas perawatan intensif dan transfusi darah. Protap resusitasi cairan intravena penting dan biasanya satu-satunya hal yang diperlukan. Larutan kristaloid harus menjadi isotonik dan volume harus cukup untuk mempretahankan sirkulasi sejak terjadi kebocoran plasma. Plasma yang rendah harus segera diganti dan segera dengan larutan kritaloid atau jika dalam kasus shok hipotensi, penanganannya dengan koloid. Jika mungkin, pantau hematokrit sebelum dan setelah resusuitasi cairan.Hal ini harus diakhiri dengan pengulangan untuk kehilangan plasma lebih lanjut untuk memelihara keefektifan sirkulasi untuk 24-48 jam. Untuk pasien dengan kelebihan berat badan dan obesitas, berat badan ideal harus digunakan untuk mengukur rata-rata cairan infus. Cross match harus dilakukan untuk semua pasien dengan syok. Transfusi darah harus diberikan hanya untuk kasus dengan suspek/ perdarahan berat.Tujuan dari resusitasi cairan termasuk meningkatkan sirkulasi pusat dan perifer (menurunkan takikardia, meningkatkan tekanan darah, volume nadi, ekstremitas yang hangat dan berwarna merah muda, waktu pengisian kapiler < 2 detik), meningkatkan berakhirnya kerusakan organ dengan adanya kesadaran yang stabil (lebih dari waspada atau tidak gelisah), urine output 0,5 ml/kg/jam, dan menurunkan kemungkinan terjadinya asidosis metabolik.Rencana terapi pasien dengan shock terkompensasi adalah sebagai berikut:a) Mulai dengan resusitasi cairan intravena dengan kristaloid isotonik 5-10 ml/kg/jam selama lebih dari satu jam. Kemudian observasi kondisi pasien (tanda-tanda vital, waktu pengisian kapiler, hematokrit, dan keluaran urin).b) Jika kondisi pasien membaik, cairan intravena harus diturunkan bertahap 5-7 cc/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3 ml/kg/jam dan kemudian tergantung pada status hemodinamik dimana dapat dipertahankan selama 24-48 jamc) Jika tanda-tanda vital masih tidak stabil (shok persisten), setelah bolus pertama dilakukan pengecekan hematokrit. Jika hematorit naik atau masih tinggi (>50%) ulang bolus kedua dari larutan kristaloid 10-20 ml/ kg/jam selama 1-2 jam. Setelah bolus kedua, jika ada perbaikan turunkan bolus cairan menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam dan kemudian diturunkan secara bertahap. Indikator adanya perdarahan, cross match dan transfusi darah segera mengkin jika hematokrit menurun dibanding dengan hematokrit awal (