Presentasi Kasus

SEORANG ANAK PEREMPUAN 1 BULAN DENGAN

BRONKIOLITIS DD PNEUMONIA

Oleh :

Nurul Hidayah G0007217/H-23-2012

Shabrina Hanifah G0007227/H-24-2012

Pembimbing :

dr. Ismiranti, Sp.A, Mkes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

BAB I

PENDAHULUAN

Di negara berkembang, infeksi respiratori akut memiliki angka mortalitas

yang tinggi. Seperempat sampai sepertiga penyebab kematian anak usia kurang

dari 5 tahun disebabkan oleh infeksi respiratori akut1.

Di Indonesia, kasus infeksi respiratori akut menempati urutan pertama

dalam jumlah pasien rawat jalan terbanyak. Angka kematian balita akibat

pneumonia juga masih tinggi, yaitu lebih kurang 5 per 1000 balita. Hasil SDKI

pada tahun 2001 menunjukkan bahwa prevalensi pneumonia paling tinggi terjadi pada

anak usia 1-4 tahun yaitu 33,76% dan prevalensi pada anak usia < 1 tahun yaitu

sebesar 31%. Menurut WHO tahun 2005 proporsi kematian balita dan bayi karena

pneumonia di dunia adalah sebesar 19% dan 26%.

Antara 11 sampai 20 juta anak dengan pneumonia butuh rawat inap dan

lebih dari 2 juta meninggal. Perlu pula diingat bahwa insidensi pneumonia

berkurang seiring dengan bertambahnya usia anak. Tiga perempat kejadian

pneumonia pada balita di dunia terjadi di 15 negara dan Indonesia menduduki

urutan keenam dengan insidensi per tahunnya sekitar 6 juta. Pada tahun 2001,

SKN menyebutkan 22,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia

disebabkan oleh penyakit respiratori terutama pneumonia1..

Kepentingan kasus pneumonia dan bronkiolitis ini dibuat sebagai kasus

karena ada banyak alasan, diantaranya adalah :

1. Untuk mengetahui definisi peumonia dan bronkiolitis

2. Untuk mempelajari etiologi pneumonia dan bronkiolitis

3. Untuk mempelajari patofisiologi dan manifestasi klinis pneumonia dan

bronkiolitis

4. Untuk mempelajari cara mendiagnosis pneumonia dan bronkiolitis

1

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. H

Umur : 1 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah : Tn. S

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta ( Pedagang kelontong )

Nama Ibu : Ny. G

Pekerjaan Ibu : Penjahit

Agama : Katolik

Alamat : Perum Buram RT 1/7 Tasikmadu KRA

Tanggal masuk : 22 Juli 2012

Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2012

No. CM : 01.14.09.34

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 23 Juli 2012 di bangsal

Melati II kamar 5C.

A. Keluhan Utama : Sesak nafas

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai batuk,

batuk terdengar ‘grok-grok’, dirasakan hilang timbul dan dahak

nampak sulit keluar. Pasien juga pilek dan demam sumer-sumer. Pagi

harinya pasien dibawa ke Puskesmas untuk berobat, di Puskesmas

pasien menjalani fisioterapi agar bisa mengeluarkan dahak dan pasien

diberi obat (ibu pasien tidak tahu nama obat ). Setelah itu, obat pasien

diminumkan oleh ibunya dan panas pasien mulai menurun.

HMRS pasien nampak sesak, dada terlihat sesak saat bernafas,

menurut ibu pasien, pasien masih pilek danbatuk kering, pasien juga

2

mengalami penurunan nafsu makan (ASI) perhari 3-4 selama 5-8

menit. Muntah tidak dikeluhkan pasien. BAB 1-2x perhari, warna

kuning, konsistensi tidak encer. BAK tidak ada keluhan, terakhir di

IGD, banyak warna kuning.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat mondok : disangkal

2. Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat trauma : disangkal

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat kejang : disangkal

6. Riwayat sakit serupa : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat mondok : disangkal

2. Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat trauma : disangkal

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat kejang : disangkal

6. Riwayat sakit serupa : disangkal

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah : baik

Ibu : baik

Kakak 1 : Pilek sejak 4 hari sebelum pasien masuk rumah sakit

Kakak 2 : baik

F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di : Puskesmas

Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan

Trimester II : 2x/ 1 bulan

3

Trimester III : 3x/ 1 bulan

Keluhan selama kehamilan : disangkal

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan vitamin dan tablet

penambah darah.

G. Riwayat Kelahiran :

Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3100 gram dan panjang

49 cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia

kehamilan 9 bulan, ditolong bidan.

H. Riwayat Postnatal

Rutin ke bidan sesuai jadwal untuk menimbang badan dan mendapat

imunisasi.

I. Status Imunisasi

Kesan : Status imunisasi lengkap sesuai dengan umur (Jadwal

Imunisasi IDAI, 2011)

J. Riwayat Perkembangan

Pasien merespon bila mendengar suara.

Kesan :Perkembangan pasien sesuai umur

4

Jenis I II III IV

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. Campak

5. Hepatiti

s B

-

-

0 bulan

-

Lahir

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

K. Riwayat Makan Minum Anak

Sebelum sakit, pasien selalu diberi ASI dengan frekuensi minum

tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, frekuensi sekitar 8-10 x

sehari, lama sekitar 10-15 menit tiap kali menyusu.

Kesan: Kualitas dan kuantitas nutrisi anak cukup sebelum sakit

L. Riwayat Keluarga Berencana :

KB suntik setelah melahirkan anak pertama dan kedua

M. Pohon Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sesak, menangis kurang kuat

Derajat kesadaran: kompos mentis

Status gizi : kesan gizi baik

5

An. H, 1 bln

I

II

III

B. Tanda vital

Nadi : 144 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris

Pernafasan : 54 x/menit, teratur, dalam, tipe thorakoabdominal

Suhu : 36,5º C(per aksiler)

SiO2 : 99%

C. Status Gizi

1. Secara klinis

Nafsu makan : menurun, pasien kurang mau makan karena

sakit

Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, kering

(-), mudah dicabut (-)

Muka : sembab (-), wajah orang tua (-)

Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat

Bibir : pucat (-), kering (-), stomatitis (-)

Lidah : papil atrofi (-)

Kulit : kering (-), crazy pevement dermatosis (-)

Leher : pembesaran tiroid (-)

Thoraks : retraksi (+) subcostal

Abdomen : lipatan lemak subkutan (+), turgor kembali

cepat, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Gluteus : baggy pants (-)

Kuku : spoon nail (-)

Ekstremitas : edema (-), akral dingin (-)

Kesimpulan : kesan gizi baik secara klinis

2. Secara Antropometris

BB : 3,4 kg

Umur : 1 bulan

PB : 51 cm

6

BB : 3,4x 100% = 82,9 % -2 SD < Z score <0 SD

U 4,1

PB : 51x 100% = 94,4 % -2 SD < Z score< 0 SD

U 54

BB : 3,4x 100% = 89,4% Z score = 0

TB 3,8

Status gizi secara antropometri : gizi baik

Status gizi menurut WHO, 2005 : gizi baik

3. Analisa diet

Menurut RDA (Recommended Daily Allowances)

Kebutuhan kalori per hari = 3,5 kg x 98 kkal = 343

kkal/hari

Karbohidrat 50% x 343= 243 kkal = 1/4 x 171,5 =

42,9gram/hari

Lemak 30% x 343= 145,8 kkal = 1/9 x 102,9 =

11,4gram/hari

Protein 15% x 343= 72,9 kkal =1/4 x 51,45=

12,7gram/hari

D. Kulit

Warna sawo matang, kelembaban cukup, turgor kembali cepat, ujud

kelainan kulit (-)

E. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut

F. Wajah

Edema (-), moon face (-)

G. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm),

refleks cahaya (+/+),

H. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

7

I. Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)

J. Telinga

Bentuk normal, tragus pain (-), mastoid pain (-).

K. Tenggorok

Uvula ditengah, tonsil sde, mukosa faring hiperemis (-)

L. Leher

Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak

membesar

M. Thoraks

Bentuk : normochest, retraksi (+) subcostal, gerakan simetris kanan

kiri

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung sde

Auskultasi : BJ I-II intensitas nomal, regular, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan & kiri sde

Perkusi : Sonor / sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara

tambahan (+/+) RBH

N. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi: peristaltik (+) normal

Perkusi : timpani, undulasi (-), pekak beralih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

O. Ekstremitas

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

8

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Capillary Refill Time< 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuat (+)

P. Pemeriksaan Neurologis

1. Meningeal sign

a. Kaku kuduk (-)

b. Brudzinsky I (-)

c. Brudzinsky II (-)

d. Kernig (-)

2. Refleks fisiologis

a. Refleks biceps (+/+)

b. Refleks triceps (+/+)

c. Refleks patella (+/+)

d. Refleks achilles (+/+)

3. Refleks patologis

a. Babinsky (-/-)

b. Oppenheim (-/-)

c. Gordon (-/-)

d. Chaddock (-/-)

e. Hoffman-Tromner (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

22/07 24/07 SatuanHEMATOLOGI

Hb 15.0 g/dlRBC 5,06 106/lHCT 46 WBC 22,6 ↑ 103/l

9

AT 288 103/lMCV 90,2 /mMCH 29,6 Pg

MCHC 32,9 ↓ g/dlRDW 12,0 %HDW g/dlMPV 9,3 FlPDW 17 %

HITUNG JENISEosinofil 2,50 ↑ %Basofil 0,30 %Netrofil 53,00 %Limfosit 34,60 ↓ %Monosit 9,60 %

Gol darah 0KIMIA KLINIK

GDS 80 mg/dLAsam urat mg/dL

Na 136 mmol/ LK 5,6 mmol/ L

Ion Ca mmol/ LCl 94 ↓ mmol/L

URIN RUTINWarna Yellow

Kejernihan St cloudyBerat jenis 1,005↓

pH 7,5Leukosit Negative /ul

Nitrit Negative

Protein Negative Mg/dlGlukosa Negative Mg/dlKeton Negative Mg/dl

Urobilinogen Normal Mg/dlBilirubin Negative Mg/dlEritrosit Negative /ul

MikroskopisEritrosit 47↑ /uLEritrosit 8 /LPBLeukosit /uLLeukosit /LPB

Epitel /uLEpitel /LPB

Epitel skuamosa 1-2 /LPB

10

Epitel transisional - /LPBEpitel bulat - /LPB

Silinder hyalin 0 /LPKSilinder

granulated/LPK

Silinder leukosit 0.0 /LPKBakteri /ulKristal /uL

Yeast like cell /uLSmall round cell /uL

Sperma 0.0 /uLKonduktivitas 9.2 m/cm

2. Analisa Gas Darah (22 Juli 2012 )

pH : 7.380

BE : -3,7mmol/l

pCO2 : 37,0mmHg

pO2 : 73,0mmHg

Hct : 26%

HCO3 : 21,1mmol/l

Total CO2 : 22,3 mmol/L

SO2 : 95,0%

11

3. Hasil Foto thoraks PA/lateral (22 Juli 2012)

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tampak patchy infiltrat di parahiler parakardial kanan

Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior tajam

Retrosternal dan retrocardial space normal

Diaphragma kanan kiri normal

Trakea di tengah

Sistema tulang tampak baik

Tampak terpasang selang NGT dengan ujung distal

terproyeksi setinggi ICS 10 sisi kiri

Kesan : Bronchopneumonia

V. RESUME

Sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai batuk,

batuk terdengar ‘grok-grok’, dirasakan hilang timbul dan dahak

nampak sulit keluar. Pasien juga pilek dan demam sumer-sumer. Pagi

harinya pasien dibawa ke Puskesmas untuk berobat, di Puskesmas

pasien menjalani fisioterapi agar bisa mengeluarkan dahak dan pasien

12

diberi obat (ibu pasien tidak tahu nama obat ). Setelah itu, obat pasien

diminumkan oleh ibunya dan panas pasien mulai menurun.

HMRS pasien nampak sesak, dada terlihat sesak saat bernafas,

menurut ibu pasien, pasien masih pilek danbatuk kering, pasien juga

mengalami penurunan nafsu makan (ASI) perhari 3-4 selama 5-8

menit.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan KU sesak, laju pernapasan

54x/menit, adanya retraksi (subcostal), dan pada auskultasi pulmo

didapatkan suara tambahan RBH pada kedua lapang paru. Dari

laboratorium ditemukan AL 22,6 x 103 µL. Dari pemeriksaan foto

rontgen thorak AP/lat didapatkan kesan broncopneumonia

VI. DAFTAR MASALAH

- Anamnesis :

1. sesak

2. batuk

3. pilek

4. Nafsu makan menurun (ASI)

5. Riwayat penyakit keluarga: + kakak pasien mengalami pilek sejak

4 hari sebelum pasien masuk RS

- Pemeriksaaan fisik :

1. KU sesak

2. Laju pernapasan 54x/menit

3. Retraksi subcostal

4. RBH

- Pemeriksaan penunjang :

1. Leukositosis (22,6.103 µL)

2. Foto thorak kesan: broncopneumonia

VII. DIAGNOSIS BANDING

Bronkiolitis dd pneumonia

13

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Bronkiolitis

IX. PENATALAKSANAAN

1. O2 head box 5 lpm

2. Diet ASI/ASB 350 kkal/hari→ 12x30cc naik bertahap bila RR <

60x/1’

3. IVFD D1/4S 14 tpm mikro

4. Inj. Ampisilin 100 mg/6jam iv

5. Inj. Gentamisin loading dose 25mg/24jam selanjutnya 20 mg/24 jam

6. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc tiap 8 jam

7. Rawat bangsal pulmo anak

X. PLANNING

Diagnosis

- Kultur darah, GDT

Monitoring

- KU dan VS per 4 jam

- SiO2 per 4 jam

- Balance cairan Diuresis per 8 jam

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : bonam

14

Tabel monitoring tanggal 23 - 24 Juli 2012

Jam 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00

Suhu 36, 3 36,5 36,8 36,7 36,6

Nadi 144 136 144 132x 120x

Tensi - - - - -

SiO2 99% 94% 99% 96% 96%

Pernapasan 52x 55x 52x 48x 52x

Infus 112 112 112

Oral 150 100 120

Sal.gaster - - -

Muntah - - -

Urin 150 100 100

Tinja - - -

IWL 56,67 56,67 56,67

BC +55,33 -56 +75,33

Diuresis 5,5 3,6 3,6

Tabel monitoring tanggal 24 - 25 Juli 2012

Jam 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00

Suhu 36,2 36,5 36,5 36,7 36,5

Nadi 148x 150x 140x 136x 150x

Tensi - - - - -

SiO2 98% 99% 98% 99% 99%

Pernapasan 44x 48x 48x 40x 42x

Infus 112 112 112

Oral 45 60 30

Sal.gaster 60 - -

Muntah 20 - -

Urin 100 100 80

Tinja 30 - -

15

IWL 45,3 45,3 45,3

BC +21,7 +26,7 +16,7

Diuresis 3,6 3,6 2,9

PROGRESS REPORT

23Juli 2012 24 Juli 2012 25 Juli 2012

SUBYEKTIF

Sesak napas (+), batuk (+),

pilek (-), demam(-), Diare (-),

muntah (-), nafsu makan

menurun (-), makan (-),

minum(+), BAK (+), BAB (+)

Sesak napas (+) berkurang ,

batuk (+) berkurang , pilek

(-),demam (-), Diare (-),

muntah (-),nafsu makan

menurun (+),makan (-),

minum(+) via NGT, BAK (+),

BAB (+)

Sesak napas (-), batuk (), pilek

(-),demam (-), dahak (-), diare

(-), muntah (-),nafsu makan

menurun (-),makan (-),

minum(+), BAK (+), BAB (+)

OBYEKTIF KU:

Lemah, kompos mentis, sesak,

gizi kesan baik

VS :

N=144x/menit

RR= 54 x/ menit

S= 36,5o C

SiO2= 99%

Mata:

cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Mulut:

Mukosa basah (+), Sianosis (-)

Pulmo

I : Pengembangan dada

kanan=kiri, retraksi

subcostal (+/+)

P : fremitus raba sde

P : sonor/sonor

A : SDV (+/+ ), ST (+/+)

RBH

KU:

Lemah, kompos mentis,

tampak sesak, gizi kesan baik

VS :

N=120x/menit

RR= 50 x/ menit

S= 36,6o C

SiO2= 96%

Mata:

cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Mulut:

Mukosa basah (+), Sianosis (-)

Pulmo

I : Pengembangan dada

kanan=kiri, retraksi

subcostal (+/+)↓↓

P : fremitus raba sde

P : sonor/sonor

A : SDV (+/+ ), ST (+/+)

RBH↓↓

KU:

Baik, composmentis

VS :

N=145x/menit

RR= 35 x/ menit

S= 36,5o C

SiO2= 92%

Mata:

cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)

Mulut:

Mukosa basah (+), Sianosis (-)

Pulmo

I : Pengembangan dada

kanan=kiri, retraksi

subcostal (-/-)

P : fremitus raba sde

P : sonor/sonor

A : SDV (+/+ ), ST (-/-) RBH

(-/-)

16

Abdomen

I : dinding dada // dinding

perut

A : bising usus (+) normal

P : tympani, pekak alih(-)

P : supel, NT (-), hepar dan

lien tidak teraba, turgor

kulit kembali cepat

Ekstremitas :

Akral dingin

- -

- -

Sianosis

- -

- -

CRT < 2”

ADP teraba kuat

Abdomen

I : dinding dada // dinding

perut

A : bising usus (+) normal

P : tympani, pekak alih(-)

P : supel, NT (-), hepar dan

lien tidak teraba, turgor

kulit kembali cepat

Ekstremitas :

Akral dingin

- -

- -

Sianosis

- -

- -

CRT < 2”

ADP teraba kuat

Abdomen

I : dinding dada // dinding

perut

A : bising usus (+) normal

P : tympani, pekak alih(-)

P : supel, NT (-), hepar dan

lien tidak teraba, turgor

kulit kembali cepat

Ekstremitas :

Akral dingin

- -

- -

Sianosis

- -

- -

CRT < 2”

ADP teraba kuat

ASSESSMENT Bronkiolitis dd

Pneumonia

Bronkiolitis dd

Pneumonia

Bronkiolitis

TERAPI

1. O2 head box 5 lpm

2. Diet ASI/ASB 350

kkal/hari→ 12x30cc naik

bertahap bila RR < 60x/1’

3. IVFD D1/4S 14 tpm mikro

4. Inj. Ampisilin 100

mg/6jam iv

5. Inj. Gentamisin loading

dose 25mg/24jam

selanjutnya 20 mg/24 jam

6. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc

tiap 8 jam

1. O2 head box 5 lpm →

latih O2 nasal 2lpm→1

lpm

2. Diet ASI/ASB 350

kkal/hari→ 12x30cc naik

bertahap bila RR < 60x/1’

3. IVFD D1/4S 14 tpm

mikro

4. Eritromycin Syr 4x 35mg

p.o ( I )

5. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc

tiap 8 jam

1. O2 nasal 1 lpm→ latih aff

2. Diet ASI/ASB 350

kkal/hari→ 12x30cc naik

bertahap bila RR <

60x/1’→ NGT aff

3. IVFD D1/4S 14 tpm

mikro→ NGT aff

4. Eritromycin Syr 4x 35mg

p.o ( II )

17

PLANING GDT, Kultur darah, AGD Tunggu hasil kultur

darah,urin,, pemeriksaan feses

Tunggu hasil kultur darah

MONITORING1. KU/VS/SI tiap 4 jam

2. BC/D tiap 8 jam

1. KU/VS, SiO2 tiap 4 jam

2. BC/D/ tiap 8 jam

1. KU/VS, SiO2 tiap 4 jam

2. BC/D/ tiap 8 jam

EDUKASIEdukasi keluarga

mengenai penyakit

Edukasi keluarga

mengenai penyakit

Edukasi keluarga

mengenai kondisi pasien.

Keterangan

- GDT : Gambaran

darah tepi

menunjukkan proses

infeksi ( infeksi viral)

- Analisa Gas Darah

PH : 7.350

BE : 0,7mmol/l

pCO2 : 50mmHg ↑

pO2 : 116,0mmHg↑

Hct : 38%

HCO3 : 27,0,1mmol/l

TotalCO2 :28,5mmol/L↑

SO2 : 98,0%

- Hasil pemeriksaan feses :

tinja lunak warna coklat

tidak ditemukan parasit

maupun jamur patogen

- Hasil pemeriksaan urin

18

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini diagnosis bronkiolitis ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

a. Sesak nafas

b. Batuk

c. Pilek

d. Riwayat penyakit keluarga: + kakak pasien mengalami pilek sejak 4

hari sebelum pasien masuk RS

2. Pemeriksaan fisik

a. KU sesak

b. Laju pernapasan 54 x/menit

c. Retraksi subcostal

d. RBH

3. Pemeriksaan penunjang:

a. Foto thoraks kesan broncopneumonia

b. Kenaikan angka leukosit yang menunjukkan adanya infeksi

c. GDT ; kesan adanya infeksi viral

Berdasarkan anamnesis dan gejala klinis, tanda-tanda subyektif

pasien menderita batuk disertai bunyi grok-grok (yang mungkin

menandakan adanya dahak yang sulit dikeluarkan), demam naik turun, dan

sesak nafas. Tanda dan gejala klinis seperti ini sering kali dijumpai. Begitu

pula pada gejala klinis seperti takipneu, retraksi dinding dada, ataupun

RBH. Hal ini tidak spesifik untuk pneumonia akan tetapi terjadi pada

berbagai penyakit peradangan saluran nafas, contohnya bronkiolitis. Pada

bronkiolitis biasanya didahului infeksi saluran napas atas dengan batuk

pilek, tanpa demam atau hanya subfebris. Sesak napas makin hebat,

disertai napas cepat dan dangkal. Terdapat dispnoe dengan expiratory

effort, retraksi otot bantu napas, napas cepat dangkal disertai napas cuping

19

hidung, sianosis sekitar hidung dan mulut, gelisah, ekspirium memanjang

atau mengi; jika obstruksi hebat suara napas nyaris tak terdengar, ronki

basah halus nyaring kadang terdengar pada akhir atau awal ekspirasi, suara

perkusi paru hipersonor. Yang dapat dibedakan pada bronkiolitis adalah

mengi yang nyata pada ekspirasi. Sedangkan pada pneumonia mengi

jarang terjadi kecuali jika inflamasi sudah menjalar hingga bronkiolus

sehingga menyebabkan penyempitan daerah bronkiolus.

Diagnosis bronkiolitis ditegakkan dari gambaran klinis, umur pasien

dan adanya kontak langsung antara pasien dengan penderita influenza, dari

hasil GDT didapatkan hasil kesan adanya infeksi viral. Pada anak kurang

dari 3 tahun, pneumonia lebih sering disebabkan oleh karena RSV

(Respiratory Syncitial Virus). Hal ini menyebabkan sulit membedakan

antara bronkiolitis dengan pneumonia karena pada bronkiolitis yang rata-

rata menyerang anak <2 tahun dan paling banyak usia 2-6 bulan juga

disebabkan oleh RSV.

20

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pneumonia

1. Definisi

Pneumonia adalah suatu infeksi yang mengenai

parenkim paru1. Terjadinya pneumonia pada anak seringkali

bersamaan dengan terjadinya proses infeksi akut pada bronkus

yang disebut bronkopneumonia. Gejala bronkopneumonia berupa

nafas cepat dan sesak karena paru meradang secara mendadak.

Batas nafas cepat adalah frekuensi pernafasan sebanyak 50 kali per

menit atau lebih pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun

dan 40 kali per menit atau lebih pada anak usia 1 tahun sampai

kurang dari 5 tahun2.

Pneumonia dapat disebabkan oleh mikroorganisme atau

bisa karena hal lain (aspirasi, radiasi, dll). Sering sulit dibedakan

antara pneumonia bakterial atau viral. Namun, sebagai pedoman

dapat disebutkan bahwa pneumonia bakterial memiliki onset cepat,

batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan perubahan

nyata pada pemeriksaan radiologis1.

2. Etiologi

Usia Etiologi yang sering

Lahir-20 hari E. colli

Streptococcus group B

Listeria monocytogenes

3 minggu-3 bulan Chlamydia trachomatis

Streptococcus pneumonia

Virus Adeno

Virus Influenza

21

Virus Parainfluenza 1,2,3

Respiratory Syncytial virus

4 bulan-5 tahun Chlamydia pneumonia

Mycoplasma pneumonia

Streptococcus pneumonia

Virus Adeno

Virus Influenza

Virus Parainfluenza

Virus Rino

5 tahun- remaja Chlamydia pneumonia

Mycoplasma pneumonia

Streptococcus pneumoniae

Sumber: Opstapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired

pneumonia in infants and children. Am Fam Physician 2004;70:899-908.

Terdapat berbagai faktor risiko yang menyebabkan

tingginya angka mortalitas pneumonia pada anak balita di negara

berkembang. Faktor risiko tersebut adalah pneumonia yang terjadi

pada masa bayi, berat badan lahir rendah, tidak mendapat

imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi

vitamin A, tingginya prevalensi kolonisasi bakteri patogen di

nasofaring, dan tingginya pajanan terhadap polusi udara (polusi

industri atau asap rokok)1.

3. Patologi dan Patogenesis

Pneumonia terjadi bila kuman patogen dapat mencapai

saluran nafas bagian bawah. Virus akan menginvasi saluran nafas

kecil dan alveoli, umumnya bersifat patchy dan mengenai banyak

lobus. Pada infeksi virus lesi awal berupa kerusakan silia epitel

dengan akumulasi debris ke dalam lumen. Respon inflamasi awal

adalah infiltrasi sel-sel mononuclear ke dalam submukosa dan

22

perivaskular. Bila proses meluas, sejumlah debris dan mukus serta

sel-sel inflamasi yang meningkat dalam saluran nafas kecil maka

akan menyebabkan obstruksi baik parsial maupun total. Respon

inflamasi akan diperberat dengan adanya edema mukosa yang bisa

meluas ke dinding alveoli. Proses infeksi yang berat akan

mengakibatkan terjadinya pengelupasan epitel dan akan terbentuk

eksudat hemoragik. Pneumonia viral pada merupakan predisposisi

terjadinya pneumonia bakterial oleh karena rusaknya barier

mukosa3.

Pneumonia bakterial terjadi karena aspirasi patogen

kadang melalui penyebaran hematogen. Mula-mula terjadi

edemaakibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan

penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang

terkena mengalami konsolidasi, yaitu sebukan sel PMN, fibrin,

eritrosit, cairan edema, dan kuman di alveoli. Stadium ini disebut

stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin

bertambah terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi

proses fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut hepatisasi

kelabu. Kemudian, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan

mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman, dan debris

menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi1.

4. Manifestasi Klinik

Gejala dan tanda pneumonia dibedakan menjadi gejala

infeksi, gejala pulmonal, pleural, dan ekstrapulmonal. Gejala

infeksi meliputi demam, menggigil, sefalgia, dan gelisah. Gejala

pada paru seringnya timbul saat proses infeksi berlangsung. Otot

bantu napas interkostal dan abdominal mungkin digunakan.

Wheezing dapat ditemukan pada anak-anak dengan pneumonia

viral atau mikoplasma seperti yang ditemukan pada anak dengan

asma atau bronkiolitis3.

23

Keradangan pada pleura biasa ditemukan pada

pneumonia yang disebabkan oleh Streptococcus pneumonia dan

Staphylococcus aureus yang ditandai dengan nyeri dada pada

daerah yang terkena. Nyeri dapat berat sehingga membatasi

gerakan dinding dada selama inspirasi dan kadang menyebar ke

leher. Gejala ekstrapulmonal mungkin ditemukan pada beberapa

kasus. Abses kulit atau jaringan lunak pada pneumonia karena

Staphylococcus aureus. Otitis media, konjungtivitis, sinusitis dapat

ditemukan pada pneumonia karena Streptococcus pneumonia atau

Haemophillus influenza3.

Kriteria takipnea menurut WHO

Umur Laju nafas normal

(frekuensi/menit)

Takipnea

(frekuensi/menit)

0-2 bulan 30-50 =60

2-12 bulan 25-40 =50

1-5 tahun 20-30 =40

>5 tahun 15-25 =20

Pada auskultasi suara nafas melemah sering ditemukan

bila ada proses peradangan subpleura dan mengeras (suara

bronkial) bila ada proses konsolidasi.

5. Pemeriksaan Penunjang

Pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang

berkisar antara 15000-40000/mm3 dengan predominan PMN. Foto

rontgen toraks AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan

tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipnea, batuk,

dan ronki, dengan atau tanpa suara napas yang melemah.

24

Secara umum gambaran foto toraks dengan pneumonia terdiri atas:

a. Infiltrat interstisial ditandai dengan peningkatan corakan

bronkovaskuler, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi.

b. Infiltrat alveolar merupakan konsolidasi paru dengan air

bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus

disebut pneumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal

yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang

tidak terlalu tegas dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal

sebagai round pneumonia.

c. Bronkopneumonia ditandai dengan gambaran difus merata

pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat

meluas hingga daerah perifer paru disertai dengan

peningkatan corakan peribronkial.

6. Diagnosis

Klasifikasi pneumonia pada bayi dan anak berusia 2 bulan s.d. 5

tahun1

a. Pneumonia berat

- Bila ada sesak napas, harus dirawat dan dberikan

antibiotik

b. Pneumonia

- Tidak ada sesak napas, tidak perlu dirawat, diberikan

antibiotik oral

- Ada napas cepat dengan laju napas >50 x/menit untuk

anak usia 2 bulan s.d. 1 tahun dan >40 x/menit untuk

anak >1 s.d. 5 tahun

c. Bukan pneumonia

- Tidak ada sesak napas dan napas cepat

- Pengobatan hanya simtomatis

Bayi berusia di bawah 2 bulan

25

a. Pneumonia

- Napas cepat (>60 x/menit) atau sesak napas harus

dirawat dan diberikan antibiotik

b. Bukan pneumonia

- Tidak ada napas cepat atau sesak napas, pengobatan

cukup simtomatis.

7. Penatalaksanaan

Pasien dengan saturasi oksigen 92% pada saat

bernapas dengan udara kamar harus diberikan terapi oksigen

dengan kanul nasal, head box, atau sungkup untuk

mempertahankan saturasi > 92%.

Pada pneumonia berat atau asupan peroral kurang,

diberikan cairan intravena dan balance cairan ketat. Fisioterapi

dada tidak direkomendasikan untuk pasien pneumonia. Nebulisasi

dengan 2 agonis dan atau NaCl dapat diberikan untuk

memperbaiki mucocilliary clearance. Pasien yang mendapat terapi

oksigen harus diobservasi setiap 4 jam sekali, termasuk

pemeriksaan saturasi oksigen5.

Pilihan pertama antibiotik oral pada <5 tahun adalah

amoksisilin karena efektif melawan sebagian besar patogen yang

menyebabkan pneumonia pada anak, ditoleransi dengan baik, dan

murah. Sebagai alternatif dapat digunakan co-amoxiclav, ceflacor,

eritromisin, claritromisin, dan azitromisin. Antibiotik intravena

diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima obat

peroral (misal karena muntah) atau termasuk dalam derajat

pneumonia berat. Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah

ampisilin, kloramfenikol, co-amoxiclav, ceftriakson, dan

cefotaksim5.

Antibiotik untuk community acquired pneumonia:

- Neonatus s.d. 2 bulan : ampisilin + gentamisin

26

- >2 bulan: lini pertamaampisilin, bila dalam 3 hari

tidak ada perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol.

Lini kedua ceftriakson

Kriteria rawat inap:

Bayi:

- Saturasi oksigen 92%, sianosis

- Frekuensi napas >60 x/menit

- Distress pernapasan, apnea intermitten, atau grunting

- Tidak mau minum dan keluarga tidak bisa merawat di

rumah

Anak:

- Saturasi oksigen <92%, sianosis

- Frekuensi napas >50 x/menit

- Distres pernapasan, grunting

- Terdapat tanda dehidrasi dan keluarga tidak bisa

merawat di rumah

B. Bronkiolitis

1. Definisi

Bronkiolitis merupakan infeksi respiratori akut bawah

yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. Secara

klinis ditandai dengan episode pertama wheezing pada bayi yang

didahului dengan gejala infeksi respiratori akut4.

2. Etiologi dan Epidemiologi

Sekitar 95% kasus disebabkan oleh infeksi RSV.

Penyebab lain antara lain Adenovirus, virus influenza, virus

Parainfluenza, dan Rhinovirus4.

Bronkiolitis merupakan infeksi saluran pernapasan

tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 s.d. 24 bulan.

27

Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di negara-negara

berkembang daripada di negara maju. Hal ini mungkin karena

rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis,

serta kepadatan penduduk di negara berkembang4.

Faktor risiko bronkiolitis berat:

- Usia, bayi usia muda, prematuritas

- Kelainan jantung bawaan

- Chronic lung disease of prematurity

- Orangtua perokok, sosioekonomi rendah

3. Patofisiologi

Virus akan merusak epitel bersilia dan mengganggu

gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus.

Kerusakan sel epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen

lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan

beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang

menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. Pada akhirnya

kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekpresi

Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin

yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus

menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema

saluran nafas, akumulasi sel-sel debris dan mukus serta spasme otot

polos saluran napas. Adapun respon paru ialah dengan

meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance,

meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta

meningkatkan shunt. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan

peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi

saluran napas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea,

asidosis metabolik sampai gagal napas.

28

Karena resistensi aliran udara saluran nafas berbanding

terbalik dengan diameter saluran napas pangkat 4, maka penebalan

dinding bronkiolus sedikit saja sudah memberikan akibat cukup

besar pada aliran udara. Apalagi diameter saluran napas bayi dan

anak kecil lebih sempit. Resistensi aliran udara saluran nafas

meningkat pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi. Selama

fase ekspirasi terdapat mekanisme klep hingga udara akan

terperangkap dan menimbulkan overinflasi dada. Volume dada

pada akhir ekspirasi meningkat hampir 2 kali di atas normal.

Atelektasis dapat terjadi bila obstruksi total.

4. Diagnosis

Diagnosis bronkiolitis ditegakkan melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lainnya. Dari anamnesis,

muncul gejala infeksi respiratori atas akibat virus seperti pilek

ringan, batuk, dan demam. Beberapa hari kemudian batuk disertai

sesak napas. Selanjutnya dapat ditemukan wheezing, sianosis,

merintih (grunting), napas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel,

dan penurunan nafsu makan4.

Pemeriksaan fisik biasanya didapatkan adanya takipnea,

takikardia, dan peningkatan suhu di atas 38,50C, dapat juga

ditemukan konjungtivitis ringan dan faringitis. Obstruksi saluran

respiratori bawah akibat respon inflamasi akut akan menimbulkan

gejala ekspirasi memanjang hingga wheezing. Usaha-usaha

pernapasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan

timbul nafas cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu,

dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi. Sianosis

dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea

terutama pada bayi <6 minggu4.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada

pasien bronkiolitis antara lain pulse oximetry, analisis gas darah,

29

foto toraks, dan kultur virus, rapid antigen detection tests. Pulse

oximetry dilakukan pada setiap anak yang datang ke rumah sakit

dengan bronkiolitis. Bayi dengan saturasi oksigen 92%

membutuhkan perawatan di ruang intensif sedangkan bila saturasi

>94% pada udara ruangan dapat dipertimbangkan untuk pulang5.

Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis,

misalnya Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) atau

modifikasinya yang mengukur laju pernapasan, usaha napas,

beratnya wheezing, dan oksigenasi.

Skala klinis yang digunakan Abdul-Ainine dan Luyt adalah:

1. Respiratory rate (RR): dihitung manual baik dengan palpasi

dan melihat gerakan dada, dilakukan selama 1 menit penuh,

dua kali penghitungan dan diambil rata-rata.

2. Heart rate (HR): diambil dari pulse oximetry yang dibaca

lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.

3. Saturasi O2: diambil dari pulse oximetry yang dibaca lima

kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.

4. Respiratory clinical status yang dinilai menggunakan RDAI

menurut Lowell dkk

5. Status aktivitas bayi (empat tingkat: tidur, tenang, rewel,

menangis).

5. Penatalaksanaan

Bronkiolitis pada umumnya tidak memerlukan

pengobatan. Pasien bronkiolitis dengan klinis ringan dapat rawat

jalan. Terapi suportif dapat dengan pemberian oksigen dan nasal

suction. Fisioterapi dada dengan vibrasi dan perkusi tidak

direkomendasikan untuk pengobatan pasien bronkiolitis yang tidak

dirawat di ruang intensif.

30

Menurut penelitian, pemberian antiviral, antibiotik,

inhalasi 2 agonis, inhalasi antikolinergik (ipratropium) dan

inhalasi kortikosteroid tidak direkomendasikan5.

Indikasi rawat di ruang rawat intensif

- Gagal mempertahankan saturasi oksigen >92% dengan terapi

oksigen

- Perburukan status pernapasan ditandai dengan peningkatan

distress napas dan atau kelelahan

- Apnea berulang

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjanis Said. 2008. Pneumonia. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak Edisi

Pertama. Jakarta: IDAI.

2. Retno Asih S., Landia S., Makmuri MS. 2006. Pneumonia. Dalam:

Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI. Surabaya: IDAI.

3. Fransisca S. 2000. Pneumonia. Diambil dari:

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24996/.../Chapter%20II.pdf

4. Magdalena SZ. 2008. Bronkiolitis. Dalam: Buku Ajar Respirologi Anak Edisi

Pertama. Jakarta: IDAI.

5. Darmawan BS., Adi US., Landia S., dkk. 2010. Bronkiolitis. Dalam:

Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. Jakarta:

IDAI.

32