PRESENTASI KASUSPNEUMONIAOleh:Winda Diah Nugraheni1102011293

LAPORAN KASUSNama: An. N.D.Tanggal Lahir: 6-10-2014/ 10 bulanBB:13,7 kgPB:78 cmJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamAlamat: Jl. Kanguru 2, Kelurahan GedongMasuk RS: 18-8-2015Keluar RS: -Tanggal Periksa: 19-8-2015No. RM: 2015-610180

Identitas Orang TuaAyahIbuNama:Tn. UDNy. IMUmur:35 th30 thPendidikan:SMASDPekerjaan:BuruhIbu Rumah TanggaAgama:IslamIslam

AnamnesaAlloanamnesa dengan ibu pasienKeluhan Utama: Demam 7 hari, demam naik turun dan paling tinggi saat malam hari.Keluhan Tambahan: Batuk berdahak, pilek, buang air besar mencret, frekuensi bab 2x/hari.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poliklinik anak RSUD Pasar Rebo pada tanggal 18 Agustus 2015 dengan keluhan demam sudah satu minggu, demam naik turun dan paling tinggi saat malam. Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilek bersamaan dengan timbulnya demam. Keluhan disertai buang air besar yang cair dengan frekuensi bab 2x/hari dan terdapat ampas dan lendir. Keluhan mual, muntah, mimisan, gusi berdarah, perut sakit, nyeri otot disangkal oleh pasien. Nafsu makan pasien baik dan pasien masih mau minum ASI. Pasien di diagnosis pneumonia dan disarankan untuk dirawat serta diberikan pengobatan. Tiga hari sebelumnya, pasien juga berobat ke poliklinik anak RSUD Pasar Rebo pada tanggal 15 Agustus 2015 dan di diagnosis ISPA, lalu disarankan untuk pemeriksaan darah lengkap, saat itu pasien tidak di rawat dan diberikan pengobatan.

Pasien pernah mengeluhkan hal yang sama dan berobat ke poliklinik anak pada tanggal 17 Februari 2015, yaitu demam sejak 10 hari yang lalu, batuk dan pilek. Pasien disarankan untuk periksa darah lengkap. Hasilnya adalah 9,6/28/11.500/477.000. Pada saat itu pasien tidak dirawat dan hanya mendapat pengobatan berupa sanmol dan mucopect. Riwayat terkena flek paru-paru tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit ispa sebelumnya hingga dirawat tidak ada dan riwayat alergi tidak ada. Bapak pasien merokok. Riwayat imunisasi belum lengkap.

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengeluhkan keluhan yang sama pada saat usia 4 bulan.

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur Alergi - Difteri - Penyakit Jantung - Cacingan - Diare berulang-Penyakit Ginjal - Demam berdarah -Kejang -Penyakit Darah 4 bulanDemam Typhoid- Kecelakaan - Infeksi pernapasan-Otitis - Morbili - Tuberkulosis - Parotitis - Operasi Bronchitis -

Riwayat Penyakit KeluargaTidak didapatkan adanya keluhan yang sama dalam keluargaRiwayat ispa dalam keluarga tidak adaRiwayat flek paru-paru dalam keluarga tidak adaTidak terdapat riwayat alergi obat, alergi makanan, penyakit jantung, dan asma

Riwayat Kebiasaan dalam KeluargaAyah pasien merupakan seorang perokok aktif yang sering merokok dekat dengan pasien ketika berada dirumah

Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat KehamilanStatus obstetri ibu pasien P2A0, pasien merupakan anak ke-2. Selama kehamilan ibu pasien mengalami anemia dalam kehamilan sejak usia 4 bulan, hemoglobin ibu saat itu sekitar 8-9 g/dL. Ibu pasien diberi tablet besi dan harus diminum setiap satu kali sehari selama kehamilan, namun ibu tidak mengkonsumsinya dengan rutin hingga pasien lahir. Ibu pasien tidak merokok dan minum-minuman alkohol. Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan sacara teratur di bidan. Kontrol kehamilan pada awalnya 1 bulan sekali, mendekati usia kehamilan matang menjadi 1 minggu sekali.Kesan : Kontrol rutin, janin tunggal, terdapat anemia dalam kehamilan

Riwayat PersalinanPasien lahir spontan pervaginam dengan bidan. Usia kehamilan saat itu sekitar 9 bulan lebih 2 minggu atau 38 minggu (keterangan ibu os). Berat badan lahir 2.750 gram, jenis kelamin laki-laki, panjang badan dan lingkar kepala tidak ingat. Waktu lahir pasien tidak langsung menangis, sekitar 10 menit baru menangis. Ibu tidak mengetahui nilai APGAR anaknya, tidak ada kelainan bawaan.Kesan : Bayi lahir spontan, neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

Riwayat Tumbuh KembangPertumbuhan gigi pertama: 9 bulanPertumbuhan psikomotor:Mengangkat kepala: 4 bulanMeraih benda: 2 bulanTengkurap: antara 4-6 bulanDuduk: belum bisaMerangkak: belumBerdiri: belumBerjalan: belumBerbicara kosakata tidak jelas: 8 bulan

Riwayat MakananKesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup

UMURASI/PASIBuah/BiskuitBubur SusuNasi Tim0 2 bulanASI--2 4 bulanASI--4 6 bulanASI--6 8 bulanASI/PASIPisang dilumatkan, pepaya dan jerukBubur susu (2 3 x sehari)8 10 bulanASI/PASIPisang dilumatkan, pepaya dan jerukBubur susu (2 3 x sehari)10 12 bulanPASI

Riwayat ImunisasiImunisasi dilakukan di puskesmas. Imunisasi belum lengkap, yaitu DPT III dan IV, polio III dan IV serta campak.

Riwayat Sosial EkonomiSosial Ekonomi :Ayah pasien bekerja sebagai buruh dengan jumlah penghasilan ayah tidak menentu. Ayah menghidupi untuk 3 anggota keluarga. Sementara ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.LingkunganPasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan sanitasi yang baik. Pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan satu orang kakak. Rumah milik sendiri. Ventilasi cukup baik, sumber air bersih baik, pencahayaan baik, pembuangan sampah pada tempat pembuangan sampah, tidak memelihara hewan didalam rumah, dan tidak terdapat pabrik atau industri dekat rumah. Riwayat bepergian ke luar pulau jawa disangkal.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos MentisTanda-tanda Vital Frekuensi Nadi: 136 x/menitFrekuensi Nafas: 44 x/menitSuhu: 39,8CKepala : Normocephal, Lingkar kepala 44 cm, rambut hitam merata dan tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-) Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokorTelinga : Normotia, normosepta, serumen (-)Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), nafas cuping hidung (-)Tenggorok: T1-T1 tenang, faring hiperemis Mulut : Mukosa bibir basahLeher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak deviasi

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula sinistra Perkusi: Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiriAuskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

ParuInspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak retraksi dinding dada saat bernafasPalpasi : Tidak teraba adanya massa pada dinding dadaPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

AbdomenInspeksi : Cembung simetris, tidak tampak sikatrikAuskultasi: Bising usus positif normalPalpasi: Supel, tidak teraba pembesaran lien, hepar, turgor kulit baikPerkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas: Akral hangat, CRT

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi15-08-201520-08-201522-8-2015Nilai RujukanHemoglobin 8,37,911,310,8 12,8 g/dLHematokrit28 26 3635 43%Leukosit 21.20014.59011.3605500 15.500/Eritrosit 4.2 juta3,93.03.6 5.2 jutaTrombosit 390.000272.000253.000217.000 497.000/Basofil 0000 1Eosinofil 0141 3Neutrofil Batang0000 8Neutrofil Segmen27535125 60Limfosit 62363525 60Monosit8881 6LUC322< 4

Urinalisa (16-8-2015)WarnaKuningKuningKejernihanAgak keruhJernihBerat jenis

Analisa Tinja (19-8-2015)WarnaKuningCoklatKonsistensiLembekLembekLendirPositifNegatifPusTidak nampakDarahTidak nampakAmoebaTidak ditemukanTidak ditemukanLemakNegatifNegatifSerat ototNegatifNegatifSerat tumbuhanNegatifNegatifAmilumNegatifNegatifLeukosit3-5/LPB0-1Eritrosit1-2/LPB0-1JamurNegatifTelur cacingTidak ditemukanTidak ditemukan

SEROLOGI (20-8-2015)

WIDALS.paratyphi AHNegatifTiter 4xS.paratyphi AONegatifTiter 4xS.paratyphi BHNegatifTiter 4xS.paratyphi BO(+) 1/80Titer 4xS.paratyphi CHNegatifTiter 4xS.paratyphi CONegatifTiter 4xS.typhi HNegatifTiter 4xS.typhi O(+) 1/80Titer 4x

Rontgen Thorax AP (22-8-2015)

Interpretasi hasil:Cor : NormalAorta : Normal, trakhea ditengahPulmo : Hili normal. Corakan bronkovaskular baik. Infiltrat di suprahiler, perihiler kedua paru.Sinus costofrenikus dan diafragma baikJaringan lunak dan tulang-tulang dinding dada baikKesan : Proses spesifik aktif

Swab TenggorokHasil (27-8-2015) : Klebsiella Pneumoniae

ResumePasien seorang anak laki-laki usia 10 bulan, datang dengan keluhan demam sudah 1 minggu, demam naik turun dan paling tinggi saat malam hari. Keluhan disertai dengan batuk berdahak dan pilek bersamaan dengan timbulnya demam, buang air besar mencret dengan frekuensi 2x/hari dan terdapat ampas dan lendir. Keluhan mual, muntah, mimisan, gusi berdarah, perut sakit, nyeri otot disangkal.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan gizi obesitas, keadaan umum tampak sakit sedang, pernafasan cepat >40x/menit, frekuensi nadi cepat >136x/menit, demam (suhu 39,8C). Pada pemeriksaan hidung tidak tampak adanya nafas cuping hidung, pada inspeksi paru tidak tampak adanya retraksi dinding dada, pada auskultasi terdengar ronkhi yang jelas pada kedua lapangan paru. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin yang rendah, leukositosis, pemeriksaan urin terdapat protein +1, bakteri +1 dan Candida sp. Pada analisis tinja terdapat lendir dan leukosit 3-5. Pemeriksaan rontgen toraks terdapat proses spesifik aktif, hasil swab tenggorok Klebsiella Pneumoniae.

DIAGNOSIS KERJAPneumonia, GEA, Anemia, ObesitasDIAGNOSIS BANDING Bronkiolitis, Asma, TBPENATALAKSANAANInfus Kaen IIIB 10 tpmCeftriaxone 3x500mgSanmol 4x150mgMucopect 2x10Inhalasi combivent 1 amp + NaCl 2ccLacto 2xIRanitidin 2x15mgTransfusi PRC 150 ccLasix 15mgCefotaxim 2x500mgAmikasin 2x80mgKalmetason 3x2 mgCitirizine 1x1/2 cth

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanastionam: dubia ad bonam

Follow Up

TINJAUAN PUSTAKADefinisi PneumoniaPneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll). Pneumonia merupakan infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstisial

EpidemiologiMasalah kesehatan utama pada anak di negara berkembangPenyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun (balita)Menurut Survei Kesehatan Nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia penyakit sistem respiratori, terutama pneumonia Insidens pneumonia pada anak berusia

EtiologiInfeksi BakteriNeonatus dan bayi kecil Streptococcus group B dan bakteri Gram negatif seperti E. colli, Pseudomonas sp, atau Klebsiella spBayi yang lebih besar dan anak balita Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenza tipe B, dan Staphylococcus aureusAnak yang lebih besar dan remaja Mycoplasma pneumoniaeInfeksi VirusAnak usia

Faktor Resikoa. Faktor risiko yang terjadi pada balita 1. Status Gizi2. Status Imunisasi3. Pemberian ASI4. Usia Anak5. Defek Anatomi Bawaan6. Imunodefisiensi7. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)b. Faktor Lingkungan1. Ventilasi2. Polusi Udara3. Anggota rumah yang menderita batuk4. Kamar tidur terlalu padat

PatogenesisMikroorganisme penyebab inhalasi/penyebaran hematogen saluran pernafasan kontak antara bakteri dengan dinding alveolus respon imunologis antibodi IgG fagositosis oleh makrofag alveolar lisis kuman melalui reaksi komplemen respon inflamasiJika mekanisme di atas gagal leukosit PMN distimulasi melalui perantara sitokin respon inflamasi kongesti vaskular dan edema jaringan area edematus akan memebentuk area sentral tdd eritrosit, eksudat purulen (fibrin, leukosit PMN, dan bakteri) fase hepatisasi merahFagositosis leukosit PMN lisis dinding bakteri dan pneumolisisn efek sitotoksik dan inflamasi semakin meningkat kaburnya struktur seluler paru fase hepatisasi kelabuAntibodi antikapsular timbul dan leukosit PMN meneruskan fagositosis sel-sel monosit membersihkan debris fase resolusi

Manifestasi KlinisGejala infeksi umum: demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare, kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmonerGejala gangguan respiratori: batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea, nafas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis

KlasifikasiBerdasarkan pedoman WHO Bayi dan anak berusia 2 bulan-5 tahun

Bayi berusia dibawah 2 bulanPada bayi berusia di bawah usia 2 bulan, perjalanan penyakitnya lebih bervariasi, mudah terjadi komplikasi, dan sering menyebabkan kematian

2. Berdasarkan usia pasien

3. Berdasarkan etiologi

4. Berdasarkan epidemiologi

5. Berdasarkan predileksi infeksi

DiagnosisWHO mengembangkan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang sederhana.Gejala klinis sederhana tersebut meliputi napas cepat, sesak nafas, dan berbagai tanda bahaya agar anak segera di rujuk ke pelayanan kesehatan.Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan-3 tahun adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk.Tanda bahaya untuk bayi berusia dibawah 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam/badan terasa dingin.

Berdasarkan pedoman WHO Bayi dan anak berusia 2 bulan-5 tahun

Bayi berusia dibawah 2 bulanPada bayi berusia di bawah usia 2 bulan, perjalanan penyakitnya lebih bervariasi, mudah terjadi komplikasi, dan sering menyebabkan kematian

Pemeriksaan Penunjang1. Darah Perifer LengkapPneumonia virus dan pneumonia mikoplasma leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkatPneumonia bakteri leukositosis yang berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMNinfeksi oleh Chlamydia pneumoniae eosinofilia2. C-Reactive Protein (CRP)Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan infeksi bakteri superfisialis daripada infeksi bakteri profunda. CRP juga dapat digunakan untuk evaluasi respon terapi antibiotik.

3. Uji SerologisUji serologis untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang rendah

4. Pemeriksaan MikrobiologisSpesimen dapat berasal dari usap tenggorok, sekret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura, atau aspirasi paruSpesimen yang memenuhi syarat adalah sputum yang mengandung lebih dari 25 leukosit dan kurang dari 40 sel epitel/lapangan pada pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran kecilKultur darah jarang positif pada infeksi Mikoplasma dan Klamidia.

5. Pemeriksaan Rontgen ToraksInfiltrat interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi.Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air broncogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan penumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasnaya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round penumonia.Bronkopeumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa becak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.Gambaran foto rontgen toraks penumonia pada anak meliputi infiltrat ringan pada satu paru hingga konsolidasi luas pada kedua paru

Tatalaksana1. Pneumonia rawat jalanAntibiotik lini pertama secara oral amoksisilin atau kotrimoksazolDosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg/kgBB, sedangkan kotrimoksazol 4 mg/kgBB 20 mg/kgBB.2. Pneumonia rawat inapAntibiotik beta-laktam, ampisilin, atau amoksisilin, dikombinaksikan dengan kloramfenikol.Pada neonatus dan bayi kecil kombinasi beta-laktam/klavunat dengan aminoglikosid, atau sefalosporin generasi ketiga.Pada balita dan anak yang lebih besar antibiotik beta-laktam dengan/atau tanpa klavulanatKasus yang lebih berat beta-laktam/klavulanat dikombinasikan makrolid baru intravena, atau sefalosporin diganti dengan antibiotik oral dan berobat jalan.

KomplikasiEmpiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks, atau infeksi ektrapulmoner seperti meningitis purulentaKomplikasi miokarditis (tekanan sistolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung)

PencegahanImunisasi Pneumonia diketahui dapat sebagai komplikasi dari campak, pertusis dan varisela imunisasi DPT dan campakPneumonia oleh Haemophilus influenza imunisasi HiBMenghindari faktor paparan asap rokok dan polusi udaraMembatasi penularan terutama dirumah sakit misalnya dengan membiasakan cuci tangan dan penggunaan sarung tangan dan maskerIsolasi penderita menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA.Pemberian ASI

Daftar PustakaSaid M. Pneumonia. Dalam: Rahajoe N.N., Supriyatno B., Setyanto D.B. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Hal: 350.Calistania C., Indawati W. Pneumonia. Dalam: Tanto C., et al. editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Keempat. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. Hal: 174.Batuk dan atau Kesulitan Bernapas. Dalam: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta: World Health Organization Indonesia bekerja sama dengan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2009. Hal: 86.Retno A., Landia S., Makmuri M.S. Pneumonia. Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI. Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya: Open Urika Creative Multimedia and Presentation. 2006.Revised WHO classification and treatment of pneumonia in children at health facilities: evidence summaries. World Health Organization. Switzerland: WHO Library Cataloguing in Publication Data. 2014. Hal: 6-13.Harris M., et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in chlidren: update 2011. Thorax (2011) Vol. 66 (2): 1-20.