• Objektif : panduan operatif kelahiran vaginal dalam

mengelolah persalinan kala II

• Pilihan : membandingkan teknik non-operatif, episiotomy, section cesarean dengan operatif kelahiran vaginal

• Hasil : penurunan morbiditas dan mortalitas ibu dan janin

• Pembuktian : MEDLINE dan database Cochrane dengan menggunakan kata kunci “vacuum” dan “forceps” dari literatur yang dipublikasikan di Inggris dari bulan januari 1970 – 2004.

Abstrak

Rekomendasi•Intervensi non operatif seperti dukungan kepada ibu, penggunaan partogram, oxitocin•Rotasi manual dapat digunakan dalam persalinan dengan sedikit atau tanpa peningkatan resiko pada ibu hamil dan janin•Episiotomy tidak selalu dibutuhkan dalam membantu persalinan pervaginal•Kapan intervensi operatif dilakukan pada persalinan kala 2, serta pemilihan, resiko, manfaat dari vacuum, forceps dan section cesarean harus dipertimbangkan.

• Kegagalan dari metode yang di pilih serta

indikasi vacuum dan forceps harus dipertimbangkan

• Pengalaman klinis dan pelatihan yang tepat penting untuk kinerja yang aman pada persalinan

• Kata kunci: vakum ekstraksi, forceps,kelahiran operatif, SC, persalinan kala dua

Mengacu pada vacum dan forceps

Penggunaan rotasi manual, episiotomy, dan symphysiotomy juga dapat berpengaruh serta sectio caesarea merupakan jalan akhir dari proses kelahiran.

Studi secara prospektif dan atau retrospektif membahas teknik penggunaan, waktu pemakaian, perbandingan hasil dari pemakaian vacum dan forceps

Operatif kelahiran vaginal

Indikasi operatif kelahiran vaginal

Janin

Ibu

Status persalinan

Praktek Non-operatif menurunkan kebutuhan akan kelahiran operatif

Penolong persalinan Memberikan perhatian

selama persalinan dan kelahiran

Berpangalaman, terus mengikuti, dukungan secara fisik dan emosional

Oksitosin Monitoring kemajuan yang tidak adekuat Partogram

Rotasi Manual

Tujuannya adalah sama seperti rotasi dengan menggunakan forsep: untuk menurunkankepala janin ke posisi oksiput anterior, sehingga membuat presentasi diameter kepala janin lebih kecil

Teknik manual rotasi:Teknik 1Kedua tangan ditempatkan pada vagina ibu dengan telapak tangan. Kepala janin dalam keadaan fleksi dan sedikit dikeluarkan.Oksiput ini diputar ke posisi anterior dengan pronasi atau supinasi lengan bawah.Kepala janin digenggam selama beberapa kontraksi atau sampai aplikasi dari vakum atau forcepsselesai.

Teknik 2Jari-jari dapat ditempatkan di sepanjang garis lambdoid.Gunakan tekanan yang ringan dan gerakan cepat, kepala janin dapatdiputar ke posisi oksiput anterior.Kepala janin digenggam selama beberapa kontraksi atau sampai aplikasi dari vakum atau forceps selesai.

Episiotomy

Episiotomy yang secara rutin dilakukan belum terbukti efektif untuk mempersingkat persalinan kala dua.

Episiotomi juga tidak terbukti merupakan bagian penting dari kelahiran vagina, karena tidak mengurangi dan dapat meningkatkan insiden trauma pada ibu

Alat instrumen yang digunakan: ekstraksi

vakum atau forsep

Vakum seperti pengisap dan traksi ke bagian kulit kepala dan ditutupi oleh suction cup

Cradle forcep diletakkan mulai dari parietal dan tulang malar tengkorak janin, dan menggeser jaringan vagina ibu kearah lateral.

Kelahiran dengan Instrumen

Risiko cedera pada ibu lebih besar pada

forsep. Persalinan melalui vakum memiliki laserasi yang ringan daripada dengan forceps dan nyeri yang minimal pada perineum dalam 24 jam setelah kelahiran.

Tingkat komplikasi forceps dan vakum pada neonatus keduanya sama.

Cephalohematomas dan perdarahan retina lebih

umum terjadi di persalinan vakum

Cedera eksternal pada mata dan kelumpuhan saraf wajah yang lebih umum terjadi pada persalinan forcep.

Komplikasi serius jarang terjadi pada persalinan forcep dan vakum tetapi dapat menyebabkan kematian neonatus.

Pesalinan operatif harus dipertimbangkan

kecuali praktisi yakin bahwa persalinan operatif akan sukses, kemungkinan kegagalan perlu diantisipasi.

Syarat-syarat kelahiran instrumen:Presentasi vertexServiks harus membuka lengkap dan ketuban sudah pecahKepala sudah engagedPosisi yang tepat dari kepala dapat ditentukan sehinggapenempatan yang tepat dari instrumen dapatdicapai

Tidak ada penyempitan panggul

Informed consent Analgesia yang tepat Vesika telah dikosongkan Fasilitas yang memadai Operator harus memiliki

pengetahuan, pengalaman dan keterampilan untuk menggunakan instrumen

Kontraindikasi

Relatif Sikap yang tidak

menguntungkan pada kepala janin

Rotasi > 45 ° dari oksiput anterior atau oksiput posterior (vakum)

pertengahan panggul prematuritas janin. (BB

bayi 1500-2500gram)

Absolut Non-vertex Kepala belum

engaged Dilatasi serviks belum

lengkap Bukti klinis dari

sefalopelvik disproportion

Koagulopati janin

tipe dan kriteria kelahiran dengan

instrumen

atas

kulit kepala janin terlihat tanpa memisahkan labia

Kepala janin sudah mencapai dasar panggul Sutura sagitalis berada di garis tengah

anteroposterior atau posisi oksiput anterior atau posterior kanan dan kiri(rotasi tidak melebihi 45 °)

Kepala janin tepat pada perineum

rendah Presentasi bawah kepala janin di stastion ≥+2 cm dan

tidak mencapai dasar panggul

Mid Kepala janin sudah engaged presentasi bawah kepala janin di atas stasiun +2 cm

Vakum

Operatif kelahiran vaginal tetap stabil penggunaannya selama dekade terakhir (1991-2001), tingkat penggunaan vakum meningkat 6,8-10,6%.

Cup vakum dari logam atau plastik, kaku atau lembut. Pada studi acak melaporkan cup yang kaku lebih cenderung menghasilkan kelahiran vagina daripada cup lembut, tetapi cup yang kaku lebih cenderung menyebabkan trauma kulit kepala

Rotasi manual dengan vakum dapat dilakukan dengan turunnya vertex, tetapi ketika memutar janin dapat mengakibatkan cedera parah pada kulit kepala.

Komplikasi maternal termasuk laserasi serviks, laserasi vagina, hematoma vagina.

Komplikasi janin dan neonatus dari penggunaan vakum bervariasi dalam keparahan dari laserasi kulit kepala ringan sampai perdarahan subaponeurotic yang berat atau perdarahan intrakranial dan kematian

Dari riwayat studi cohort 1991/1992 dan

1995/1996 menemukan kejadian cephalohematoma pada persalinan vakum menjadi 12,8%, perdarahan intrakranial 0,1%, lebih tinggi dari persalinan spontan tetapi tidak lebih tinggi dari forsep.

ACOG memperkirakan kejadian kematian neonatal atau cedera serius yang berhubungan dengan kelahiran vakum terdapat 1 dari 45455 ekstraksi vakum.

• Persalinan vakum

Prosedur aplikasi Sebelum digunakan, periksa bahwa vakum bekerja dan tekanan tidak >

500-600 mm Hg. Tekanan yang lebih besar dari ini tidak meningkatkan hasil dan dapat mengakibatkan peningkatan risiko komplikasi.

Vakum hisap dalam keadaan off, pusat cup diletakkan pada oksiput, 2 cm ubun-ubun anterior dan posterior. Sutura sagitalis harus berpusat di bawah vakum. Cup vakum harus diperiksa untuk memastikan tidak ada jaringan ibu.

Terapkan vakum hisap ke kulit kepala. Periksa bahwa tidak ada jaringan ibu dalamcup vakum..

Tarikan dilakukan dengan kontraksi dan sumbu traksi mengikutikurva panggul

Parameter aman untuk jumlah maksimal tarikan dan waktu penggunaan, sebagian besar (76% -96%) persalinan yang dilakukan dalamempat contractions. Jika kelahiran tidak terjadi setelah empat kontraksi, metode tersebut harus ditinjau kembali.

Penurunan harus dievaluasi setelah setiap kontraksi. Berkurangnya penurunan pada teknik yang tepat adalah bukti disproporsi sefalopelvik.

Pop-off harus dihindari. Pop-off menyebabkan kompresi / dekompresi.

Potensi komplikasi Laserasi laserasi kulit kepala janin dan memar Kelumpuhan saraf wajah Cephalohematoma Perdarahan subaponeurotic Patah tulang tengkorak Perdarahan intrakranial Perdarahan retina Hiperbilirubinemia

Forceps

Penggunaan forceps di Kanada telah menurun selama dekade terakhir dari 11,2% (1991) -6,8% (2001). Teknik untuk menerapkan forsep ini bervariasi tergantung jenis forcep yang digunakan.

Penggunaan forceps dapat menyebabkan

komplikasi pada ibu dan janin. Studi retrospektif di Quebec melaporkan sebanyak 31% terjadi laserasi perineum gr. III / IV pada persalinan forceps.

Pada neonatus, laserasi wajah terjadi rata-rata 1%. Gejala sisa neurologis berupa kelumpuhan saraf wajah pada study di Quebec terjadi rata-rata 0,5%, 5 kali lebih tinggi daripada kelahiran dengan vakum.

Insiden dari cephalohematoma 1% dan

perdarahan intrakranial 0,1% . Penggunaan alas pelindung pada telinga forcep dapat mengurangi lacerasi pada kulit wajah.

Persalinan forceps

Prinsip aplikasi dan prosedur: Harus berpengalaman menggunakan alat ini. Gunakan jari-jari – tekanan yang kuat ketika

menerapkan forsep. Rotasi dalam satu bidang hanya bisa

dilakukan dengan forceps tanpa bergantung pada kelengkungan pelvis.

Yang harus diperhatikan pada aplikasi ini:

Ubun-ubun posterior harus berada satu garis di antara ke dua daun forceps, dengan suture lambdoid berjarak sama dari kedua daun forceps dan jarak satu jari di atas bidang dari kedua pegangan forceps.

Sutura sagitalis harus tegak lurus terhadap bidang – pegangan forceps.

Penetrasi dari kedua daun forceps harus dirasakan sama di setiap sisi.

Potensi Komplikasi: laserasi vagina trauma minor okular eksternal perdarahan retina Fraktur tengkorak janin kelumpuhan saraf facial Cephalohematoma perdarahan subaponeurotik perdarahan intrakranial laserasi kulit kepala

Seksio Caesarea

Tren terbaru pada persalinan kala 2 (seksio caesarea)tanpa pertimbangan operatif persalinan pervaginal.

Ketika operatif kelahiran vaginal tidak berhasil dan dirasakan tidak aman, operasi caesar merupakan pilihan yang tepat

Bayi yang dilahirkan melalui operasi

caesar mempunyai resiko lebih besar kesulitan pernapasan, termasuk diantaranya memerlukan ventilasi.

Resiko komplikasi serius: Ibu dan bayi

Ibu Kesulitan bernafas Ventilasi Hipoksia berat kematian

Ibu

Kematian ibu 4x beresiko Ruptur uterus kehamilan berikutnya Placenta previa Placenta abruption Resiko anestesi aspirasi Syok Infeksi Tromboemboli vena Cedera pembedahan kandung kemih dan pencernaan

Saat persalinan kala II menemui masalah yang berefek pada

ibu atau janin, pertimbangan pertama harus dilakukan adalah intervensi non-operatif untuk kesejahteraan ibu atau janin

Ketika intervensi non-operatif sudah maksimal, pertimbangkan resiko dan pemilihan operatif kelahiran vagina sampai bedah caesar

Kelahiran non operatif adalah keputusan yang kompleks dengan banyaknya resiko sebagai penyeimbang, termasuk kesejahteraan ibu dan janin, ketersediaan fasilitas dan tenaga ahli

Ringkasan

TERIMA KASIH