CASE REPORTBRONKHOPNEUMONIA DAN PIELONEFRITIS SINISTRA

OLEH

SITI MUNJIAH

PRECEPTOR : dr. A.Firmansyah, Sp.A

FINAL SEMESTERSMF ILMU ANAK RUMAH SAKIT AHMAD YANI

KOTA MADYA METROOKTOBER 2011

• ANAMNESIS (18 Okotober 2011, pukul 12.30 WIB)

• Identitas• Nama penderita : An. AR• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 8 tahun• Nama Ayah : Tn.A• Umur : 39 tahun• Pekerjaan : Buruh• Nama Ibu : Ny.S• Umur : 34 tahun• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Hub. dg orangtua : Anak kandung• Agama : Islam• Suku : Jawa• Alamat : Batanghari

Riwayat Penyakit

• Keluhan utama : Sesak nafas dan sakit pinggang kiri

• Keluhan tambahan : Batuk, demam, muntah dan sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke RSAY dengan keluhan sesak nafas yang timbul sejak 1 hari SMRS, sesak timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai dengan suara napas berbunyi. Keluhan ini baru pertama kali dialami.

• Sejak 7 hari sebelum sesak, pasien pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai dengan badan panas, tidak menggigil dan tidak kejang. Sampai masuk rumah sakit pasien masih demam.

• Pasien juga merasakan panas dan nyeri di sekitar pinggang kiri. Nyeri mulai dirasakan pasien sekitar 2 minggu SMRS, namun 1 hari SMRS nyeri dirasakan bertambah hebat dan semakin sering. Nyeri timbul tidak dipengaruhi waktu BAK. Pasien mengaku 2 minggu terakhir BAK tidak sebanyak biasanya dan sering merasakan panas sekitar alat kelamin. Pasien juga mengeluh mual, muntah dan sakit kepala.

• Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat alergi disangkal. Riwayat kontak

dengan penderita batuk lama atau batuk berdarah disangkal. Riwayat BAK merah seperti cucian daging disangkal. Riwayat bengkak pada anggota tubuh disangkal.Riwayat BAK berpasir disangkal. R/ jarang minum disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga • Dalam keluarga pasien tidak ada yang

menderita sakit seperti ini.• Tidak ada riwayat alergi dalam keluarga.

• Riwayat Kehamilan• Tidak ada kelainan

• Riwayat Makanan• Umur : 0 - 4 bulan : ASI• 4 - 6 bulan : ASI + Bubur Susu + Buah/Biskuit• 6 – 9 bulan : ASI + Bubur susu + Nasi tim saring+ Buah• 9-12 bulan : ASI + Buah + Biskuit + Nasi tim saring• 1 - 2 tahun : ASI + Nasi tim + Buah + Biskuit• > 2 tahun : Makanan biasa sesuai menu keluarga •• Riwayat Imunisasi• B C G : 1x, umur 1 bulan• Polio : 3 kali umur 2, 4 dan 6 bulan• D P T : 3 kali, umur 2, 4, dan 6 bulan• Campak : 1x, umur 9 bulan• Hepatitis : 2 kali, umur 1 dan 6 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 18 Oktober 2011)

• Status Present• Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Kesadaran : Compos Mentis • Nadi : 90x/menit• Respirasi : 24 x/menit• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Suhu : 36,6 ºC• BB : 20 kg

• Status Generalis• Kelainan mukosa kulit/subkutan yang

menyeluruh• Pucat : (-)• Sianosis : (-)• Ikterus : (-)• Perdarahan : (-)• Oedem umum : (-)• Turgor : Cukup• Pembesaran KGB : (-)

KEPALA

• Bentuk : Normal, simetris• Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut• Kulit : Tidak ada kelainan• Muka : Simetris• Mata : tidak ada kelainan• Telinga : Bentuk normal, simetris, liang telinga lapang, serumen (-),

membran timpani utuh• Hidung : Bentuk normal, septum tidak deviasi, pernapasan cuping

hidung (-), sekret (+)• Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi • tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemis

• LEHER

• Bentuk : Simetris

• Trakhea : Di tengah

• KGB : Tidak membesar

• JVP : Tidak meningkat

ParuANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Pergerakan pernafasan

simetris

Pergerakan pernafasan

simetris

Pergerakan pernafasan

simetris

Pergerakan pernafasan

simetris

Palpasi Fremitus vokal Kiri = kanan

Fremitus vokal kiri = kanan

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi Suara nafas Bronkovesik

ulerRonkhi basah

halus nyaring (+)

Wheezing (-)

Suara nafas Bronkovesi

kulerRonkhi basah

halus nyaring (+)

Wheezing (-)

Suara nafas Bronkovesik

ulerRonkhi basah

halus nyaring (+)

Wheezing (-)

Suara nafas Bronkovesi

kulerRonkhi basah

halus nyaring (+)

Wheezing (-)

• JANTUNG• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS

V linea mid klavikula sinistra• Perkusi :

Batas atas sela iga II linea parasternal sinistraBatas jantung kanan sela iga IV linea parasternal dextraBatas jantung kiri sela iga V linea midklavikula sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium tanggal 13 Oktober 2011• Hb : 12,5 gr/dl• Hematokrit : 50%• Leukosit : 13.600/ ul• LED : 50 mm/jam• Diff count : • Limfosit : 39.7 (5.4)• Monosit : 6.1 (0.8)

Granulosit : 54.2 (7.4)• Trombosit : 160.000/ ul• Pemeriksaan Rongten Thorax tanggal 13 Oktober 2011

Kesan : bronkopneumonia• Pemeriksaan USG tanggal 15 Oktober 2011 • Kesan : pyelonefritis sinistra

• Pemeriksaan Urinalisa 18 Oktober 2011• Warna : Kuning• Kejernihan : Jernih • Bau : Amonia• Berat jenis : 1.025• Reduksi : (-)• Protein : (-)• Bilirubin : (-)• Sedimen urin : Leukosit : 0 - 1/LPB• Eritrosit : 0 – 1/LPB• Silinder : -• Kristal : -• Epitel : +

• ABDOMEN• Inspeksi : Datar, simetris• Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar & lien tak teraba

• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+) normal• REGIO FLANK• Inspeksi : Datar• Palpasi : Nyeri tekan kiri (+), ballotement (-)• Perkusi : Nyeri ketuk kiri (+)• GENITALIA EXTERNA• - Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan• EKSTREMITAS • Superior : Oedem (-),sianosis (-)• Inferior : Oedem (-),sianosis (-)

R E S U M E

• I. Anamnesis• Anak Laki-laki, 8 tahun, BB 20 kg, datang dengan keluhan dispneu yang timbul

tanpa dipengaruhi cuaca, aktivitas dan posisi, wheezing (-), tersedak (-) Sebelumnya pasien mengeluh batuk, pilek dan febris, keringat malam (-), dan kejang (-). Pasien juga mengeluh colic renalis dekstra. Colic tidak dipengaruhi waktu miksi. Riwayat oligouria (+)dan panas di genetalia ketika miksi Pasien juga mengeluh sakit kepala dan muntah.

• Riwayat atopi (-), riwayat kontak dengan penderita TBC disangkal. Riwayat hematuria disangkal. Riwayat miksi berpasir disangkal. Riwayat oedem dianggota tubuh disangkal

• II. Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : Tampak sakit sedang • Kesadaran : Compos Mentis • Nadi : 90x/menit• Respirasi : 24 x/menit• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Suhu : 36,6 ºC• BB : 20 kg

ParuANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris

Pergerakan pernafasan simetris

Pergerakan pernafasan simetris

Pergerakan pernafasan

simetris

Palpasi Fremitus vokal Kiri = kanan

Fremitus vokal kiri = kanan

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi Suara nafas Bronkovesikuler

Ronkhi basah halus nyaring (+)

Wheezing (-)

Suara nafas Bronkovesikuler

Ronkhi basah halus nyaring (+)

Wheezing (-)

Suara nafas Bronkovesikuler

Ronkhi basah halus nyaring (+)

Wheezing (-)

Suara nafas Bronkovesikule

rRonkhi basah halus

nyaring (+)Wheezing (-)

• REGIO FLANK

• Inspeksi : Datar

• Palpasi : Nyeri tekan kiri (+), ballotement (-)

• Perkusi : Nyeri ketuk kiri (+)

• Laboratorium tanggal 13 Oktober 2011•• - Leukosit : 13600/ ul• - LED : 50 mm/jam• - Diff count.• Limfosit : 39.7 (5.4)• Monosit : 6.1 (0.8)

Granulosit : 54.2 (7.4)

• Pemeriksaan Rongten Thorax tanggal 13 Oktober 2011• Kesan : bronkopneumonia

• Pemeriksaan USG tanggal 15 Oktober 2011• Kesan : pyelonefritis kiri • Pemeriksaan Urinalisa 18 Oktober 2011• Dalam batas normal

Diagnosis Kerja

• Bronkopneumonia + Pielonefritis Sinistra

Diagnosis Banding

• Asma Bronkhial + Nefrolithiasis Sinistra

• Penatalaksanaan• Bed rest• Pemberian O2 1 - 2 liter/mnt• IVFD D5% + Aminophilin 5 cc xv gtt/mnt (makro drip)• Diet makanan biasa • Medicamentosa• Nebulizer • Dexametason 5mg/8jam/iv• Ampicilin 700mg/8jam/iv• Gentamicin 50 mg/12jam/iv• Antipiretik : Paracetamol 3 x 250 mg (jika demam)

• Pemeriksaan Anjuran– Foto BNO

Prognosis

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : ad bonam

• Quo ad sanationam : ad bonam

………………Terima kasih